Nuevo Reparo Anatómico para la Identificación del Núcleo Dentado en el Abordaje Suboccipital

RESUMEN
Introducción: El abordaje suboccipital constituye una de las vías de acceso más frecuentes a la fosa posterior.
Objetivo: La finalidad del presente estudio es definir un reparo anatómico reproducible en la superficie suboccipital del cerebelo que permita ayudar a localizar el núcleo dentado (ND) del mismo.
Material y Métodos: Quince cerebelos de adulto fueron estudiados, previa fijación con formol y congelación. Se realizaron cortes axiales y sagitales, con medición de las relaciones entre la fisura horizontal (FH) y el ND.
Resultados: La proyección en profundidad de la FH permitió identificar el núcleo dentado en casi todos ellos. Conclusión: La identificación del ND en la cirugía a partir de la FH puede ser considerada un método rápido y confiable. Su utilización pre y perioperatoria podría disminuir las complicaciones derivadas de la lesión de dicho núcleo cerebeloso.

Palabras clave: Fisura Horizontal, Núcleo Dentado, Abordaje Suboccipital.

ABSTRACT
Introduction: The suboccipital approach is one of the most common surgical routes to the posterior fossa.
Purpose: The aim of this study was to define a reproductible anatomic landmark in the suboccipital surface of the cerebellum, allowing to localize the dentate nucleus (DN).
Material and methods: Fifteen cadaveric specimens (adult brains) were studied, previously fixed with formaldehyde and frozen. Sagittal and axial cuts were performed in the specimens, measuring the relationships between the horizontal fissure (HF) of the cerebellum and the DN.
Results: The projection in depth of the HF allowed to identify the DN in almost all of them.
Conclusion: The identification during surgery of the DN  using the HF maybe a safe and quick method and its usage pre and intraoperatively can lower complications related to lesions of the DN.

Key Words: Horizontal Fissure, Dentate Nucleus, Suboccipital Approach.

INTRODUCCIÓN

El cerebelo es una estructura ovoide, localizada en la fosa posterior, dorsalmente a la protuberancia y al bulbo raquídeo.
Se halla separado de estas dos estructuras anteriormente por el IV ventrículo, y esta unido al tronco encefálico por tres pares de pedúnculos cerebelosos, superior medio e inferior, que contienen fibras eferentes y aferentes provenientes de los núcleos dentado, emboliforme, globoso y fastigial. 
El núcleo dentado (ND) es el de mayor importancia funcional.1
El cerebelo consta de 3 superficies: tentorial, petrosa y suboccipital, constituyendo esta última la vía de abordaje más frecuente al mismo.
La superficie suboccipital está ubicada entre el marco creado por los senos transverso y sigmoide, y se encuentra dividida en la línea media por la incisura cerebelosa posterior (dependiente de la hoz del cerebelo), y las fisuras vermohemisféricas, en 2 lóbulos cerebelosos lateralmente y el vermis medialmente (Fig. 1).
Este último está compuesto rostralmente por el ápex (formado por el  folium y el túber) y la pirámide, y en su porción inferior por la úvula y el nódulo que se continúa  lateralmente con el flóculo y hacia abajo con la vallecula cerebelosa, formada entre las amígdalas y el foramen de Magendie.

En cada hemisferio se observan los lóbulos semilunar superior e inferior (divididos por la fisura horizontal), el lóbulo digástrico y las amígdalas.
Se aprecian 4 cisuras, la cisura mayor, la cisura suboccipital, la cisura tonsilobiventral y la fisura horizontal (FH), también llamada surco circunferencial de Vick D´Azyr2-6 (Fig. 2).

MATERIAL Y MÉTODO
Se utilizaron 15 hemisferios cerebelosos obtenidos del servicio de verificación de óbitos (S.V.O.), fijados con formol al 10% por 4 semanas y luego congelados a -10° C por 21 días.
Se realizaron cortes axiales paralelos a la FH y cortes sagitales cada 5 mm, con ayuda de microscopio operatorio y magnificación 16x en el laboratorio de microcirugía del Hospital de la Beneficencia Portuguesa de Sao Paulo, Brasil.
Se efectuaron las siguientes mediciones:
Profundidad de la FH.
Distancia desde la porción más profunda de la FH al borde posterior del ND.
Distancia desde la línea media hasta el extremo lateral del ND.
Se compararon, además, estos parámetros con estudios imagenológicos (RMN ponderada en T1 y T2 con cortes sagitales cada 3 mm en resonador cerrado de 1.5 T) y fotos intraoperatorias con máquina Sony Nex-5 lente 18-55.

RESULTADOS

La FH pudo habitualmente ser identificada desde la superficie suboccipital, teniendo en cuenta las siguientes características:
Dirección paralela al borde tentorial (Fig. 3).
Ausencia de interrupciones en su trazado.
Relación en general con vasos venosos de la superficie suboccipital del cerebelo (Fig. 4).
Observamos que la proyección anterior de la FH permite, en la gran mayoría de los casos, establecer la ubicación del ND, ya que la misma mantiene una relación constante con el polo inferior de dicho núcleo.
En el 93% de los casos estudiados el núcleo dentado se hallaba por encima de la proyección anterior de la FH (Fig. 5).
Realizamos las siguientes mediciones: profundidad de la FH, distancia desde la porción más profunda de la FH al borde posterior del ND y distancia desde la línea media hasta el extremo lateral del ND, arrojando los siguientes promedios: 19,8 mm, 5 mm y 18 mm, respectivamente.
Observamos que tanto en los estudios imagenológicos mediante RMN como en las  fotografías  intraoperatorias la FH  fue fácilmente identificable (Figs. 6 y 7).

DISCUSIÓN

El ND del cerebelo, situado en la profundidad de los hemisferios cerebelosos, es el área más elocuente de dicho órgano,5 de allí el interés del estudio anatómico de sus relaciones al efectuar abordajes a lesiones intrínsecas del cerebelo, evitando lesionar dicha estructura.6-9
Clásicamente las relaciones anatómicas mejor descritas son la que el ND mantiene por delante con el pedúnculo cerebeloso superior, cuyas fibras terminan en el ND, lateralmente con el pedúnculo cerebeloso medio y en la porción inferior con el polo superior de la amígdala, no habiéndose descripto aún un reparo anatómico útil desde la superficie posterior o suboccipital (Figs. 8 y 9).^1-3,11,12 Las características de la FH, su dirección, profundidad marcada y relación constante con el polo inferior del ND permiten considerarla como un nuevo reparo anatómico, y en la práctica un corredor quirúrgico natural para la localización de dicho núcleo (Figs. 10, 11, 12).

CONCLUSION

La Fisura Horizontal puede ser considerada como un reparo anatómico fiable y de fácil identificación, para la localización del núcleo dentado en la superficie suboccipital del cerebelo.
La FH puede ser usada en abordajes suboccipitales para la localización anatómica indirecta del ND, así como para la  identificación preoperatoria mediante el análisis de las imágenes en RMN de esta región.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Feres Chaddad Netto del Laboratorio de Microcirugía, Hospital de la Beneficencia Portuguesa-Sao Paulo-Brasil.; y al Dr. Jorge Lambre del Servicio de Neurocirugía, Hospital El Cruce. Pcia de Buenos aires, por su gran colaboración en la realización de este trabajo.

BIBLIOGRAFÍA
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Albert L. Rhoton, Jr., M.D. Department of Neurological Surgery, University of Florida, Gainesville, Florida Cerebellum and Fourth Ventricle.

COMENTARIO
Este trabajo efectúa una detallada y cuidadosa descripción de la anatomía del cerebelo, con especial énfasis a sus estructuras profundas, de gran importancia funcional, como son los Núcleos Dentado Cerebelosos.
A la detallada descripción, suma el señalar la importancia desde el punto de vista quirúrgico la proyección en superficie de estructuras profundas, utilizando como principal referencia la incisura cerebelosa posterior y las incisuras vermianas hemisféricas, con una detallada descripción de las mismas.
El estudio anátomo patológico se basa en el análisis de 15 hemisferios cerebelos estudiados por diferentes cortes espaciales bajo el microscopio quirúrgico, detallando la ubicación de los mismos y su relación con otras estructuras profundas, como los Núcleos Dentados y estructuras vasculares. Establece asimismo la correcta ubicación de estos últimos con respecto a la fisura horizontal.
El correcto conocimiento anatómico y de sus relaciones, permite evitar lesiones durante el abordaje quirúrgico de los mismos.
El trabajo, asimismo, alerta sobre la proyección en superficie de importantes estructuras anatómicas profundas y busca evitar sus  lesiones quirúrgicas, muchas veces irreversibles.
Asimismo puede servir como referencia, no solamente para jóvenes neurocirujanos, sino alertar también a quienes a pesar de contar con mayor experiencia, sobre la importancia de conocer la anatomía topográfica de superficie y de proyección de estructuras cerebelosas no siempre bien conocidas en la práctica.    

Jorge D. Oviedo

1. Dandy WE: The Brain. Hagerstown, WF Prior Co., 1966, pp 452–458.
2. Carpenter MB. Neuroanatomía Fundamentos. 4ª ed. Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana, 1998.
3. Haines DE. Principios de Neurociencia. 2ª ed. Madrid, Elsevier Science España, 2003: pp 423 - 434.
4. Cingolani HE, Houssay AB y colaboradores. Fisiología Humana de Houssay. Buenos Aires, El Ateneo, 2006: pp 966 -972.
5. Vittorio M. Morreale, M.D., Michael J. Ebersold, M.D., Lynn M. Quast, R.N., B.S.N., and Joseph E. Parisi, M.D. Cerebellar astrocytoma: experience with 54 cases surgically treated at the Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, from 1978 to 1990. Journal of Neurosurgery Aug 1997 / Vol. 87 / No. 2, Pages 257-26.
6. Fulton JF, Dow RS: The cerebellum: A summary of functionallocalization. Yale J Biol Med 10:89–119, 1937.
7. Dietze DD, Mickle JP: Cerebellar mutism after posterior fossa surgery. Pediatr Neurosurg 16:25–31, 1990–1991.
8. Kempe LG: Operative Neurosurgery. New York, Springer-Verlag, 1970, vol 2, pp 14–17.
9. Larsell O: The cerebellum: A review and interpretation. Arch Neurol Psychiatry 38:580–607, 1937.
10. Lechtenberg R, Gilman S: Speech disorders in cerebellar disease. Ann Neurol 3:285–290, 1978.
11. Vittorio M. Morreale, M.D., Michael J. Ebersold, M.D., Lynn M. Quast, R.N., B.S.N., and Joseph E. Parisi, M.D. Journal of Neurosurgery Aug 1997 / Vol. 87 / No. 2, Pages 257-26
12. Albert L. Rhoton, Jr., M.D. Department of Neurological Surgery, University of Florida, Gainesville, Florida Cerebellum and Fourth Ventricle.