Título
Fijación Lumbopelvica en un Caso de Tumor Sacro de Células Gigantes
Autor
Ricardo Mario Schillaci
Rubén Mormandi
Carlos Mariano Calas
Gustavo Sevlever
Emilio Batagelj
Fecha
Septiembre 2017
Lugar de Realización
Sanatorio Mitre, Buenos Aires.
Correspondencia
ricardoschillaci@hotmail.com
Texto
Fijación Lumbopelvica en un Caso de Tumor Sacro de Células Gigantes
Ricardo Mario Schillaci1, Rubén Mormandi1, Carlos Mariano Calas1, Gustavo Sevlever2, Emilio Batagelj3
1Servicio de Neurocirugía, 2Anatomía Patológica, 3Oncología. Sanatorio Mitre, Buenos Aires.
Correspondencia: Ayacucho 257 P.B. "3", Buenos Aires.
E-mail: ricardoschillaci@hotmail.com
ABSTRACT
Objectives: To describe a spinal-pelvicfixation sy stem in apatient with a primary sacral neoplasm that caused spinal-pelvic instability
Description: A 26 years old female patient harboring a sacral tumor was treated two years before by surgery with a good clinical outcome.
Intervention: The tumor recurred and it was successfully resected in a second surgery that required fixation by using a modified Galveston technique and bony fusion. Two years later, she suffered a new recurrence without neurological deficit.
Conclusion. In patients harboring sacral neoplasms associated to spinal pelvic instability, tumor resectionfollowed by modified Galveston technique is the best way to achieve stabilization and symptomatic relief
Key words: spinal fixation, spine, giant-cell tumor, lumbosacral.
Palabras clave: columna lumbosacra, fijación espinal, tumor de células gigantes.
INTRODUCCIÓN
La fijación lumbopélvica se utiliza para tratar la inestabilidad lumbosacra. En esta comunicación describimos el caso de un tumor de células gigantes tratado con fijación espinopélvica.
DESCRIPCION DEL CASO
Paciente de 26 años, de sexo femenino, que consultó por dolor sacro con irradiación a miembro inferior izquierdo de 8 meses de evolución. El examen neurológico fue normal y los estudios por imágenes demostraron un tumor sacro con destrucción ósea local (Fig. 1). El screening no mostró eventuales metástasis. Se decidió exéresis quirúrgica.
Bajo monitoreo neurofisiológico se realizó exéresis microquirúrgica total del tumor. La paciente evolucionó sin dolor y sin déficit neurológico. La biopsia confirmó osteoclastoma (Fig. 2).
Al segundo año de control evolutivo se diagnosticó recidiva tumoral con compromiso de la articulación sacroilíaca izquierda (Fig. 3); se planificó la resección tumoral y fijación lumbopélvica. La exéresis del tumor fue muy laboriosa y con una importante pérdida hemática (dicho sangrado era del tipo "en napa" originado del mismo tumor y de los márgenes óseos), reponiéndose más de la mitad de la volemia. Finalizada la exéresis se rellenó la cavidad con acrílico y se difirió la fijación la cual se realizó, una vez compensada la enferma, al sexto día según la técnica de Galveston modificada (Fig. 4). En el postoperatorio la paciente continuó sin dolor, ni déficit neurológico. Dos años después, se detectó nueva recidiva tumoral con crecimiento detenido, sumado a la aparición de dolor continuo en la región perineal. Con actitud expectante frente al crecimiento tumoral detenido, la paciente se encuentra bajo tratamiento alternativo del dolor. El screening sigue demostrando ausencia de metástasis.
Fig. 1. TAC preoperatoria y TAC-3D postoperatoria. Nótese la osteólisis y los límites de la resección respectivamente.
Fig. 2. Células gigantes multinucleadas con compromiso óseo. HE 400 X.
Fig. 3. TAC y IRM: recidiva tumoral. Nótese la osteólisis y el compromiso de la articulación sacroilíaca
Fig. 4. Radiografía postoperatoria: se observan elposicionamiento de los tornillos transpediculares y las barras.
DISCUSIÓN
La fijación lumbopélvica está indicada en algunas escoliosis toracolumbares, oblicuidad pélvica y fracturas complejas de la región, agenesia sacra; como así también, en tumores sacros que atenten contra la estabilidad de la charnela lumbo-sacro-pélvica (LSP)1.
Los tumores sacros pueden ser primarios o secundarios, siendo los más frecuentes el de células gigantes u osteoclastoma, los tumores malignos de bajo grado como el condrosarcoma y los cordomas (baja capacidad de generar metástasis y resistentes a la radioterapia-quimioterapia), y las metástasis generalmente de riñón, próstata, testículo, mama y colon2,3.
Estos tumores representan un verdadero desafio para nosotros los especialistas, porque debemos aliviar el dolor (síntoma más frecuente), mejorar eventuales déficit neurológicos y permitir el retorno a la deambulación. El dolor de los tumores óseos puede ser de tres tipos4: el dolor local por efecto de masa e infiltración del periostio (no se modifica con los movimientos o el reposo); el dolor radicular por compresión o infiltración radicular. Estos dos tipos de dolor mejoran con la exéresis del tumor. Por último, el dolor espinal axial que aparece y exacerba con los movimientos, producto de la inestabilidad mecánica de la columna y que mejora con la estabilización.
En relación al tratamiento quirúrgico los tumores sacros plantean dos problemas:
1. la exéresis con intenciones curativas en los tumores primarios o paliativa en los tumores secundarios con o sin sacrectomía total;
2. la estabilización de la charnela LSP.
La exéresis total es uno de los objetivos principales en el tratamiento de los tumores sacros, especialmente los primarios. La sacrectomía total produce déficits generalmente definitivos, en la esfera urogenital y esfinteriana, por lo que aconsejamos reservar esta modalidad como última opción quirúrgica o después de previos intentos de exéresis total.
La estabilización lumbopélvica está indicada cuando el paciente tiene una inestabilidad LSP preoperatoria confirmada por las imágenes, o cuando se cree que con la exéresis del tumor se generará inestabilidad (debido al gran volumen tumoral y compromiso de una o ambas articulaciones sacroilíacas). En la actualidad existen numerosos sistemas de fijación, con o sin participación de la columna lumbar, con o sin cierre del anillo pelviano; ganchos (alambres y/o cables sublaminares); tornillos transpediculares para el anclaje lumbar. En el caso presentado utilizamos el Sistema de Galveston modificado, porque brinda adecuado anclaje a cada una de las estructuras donde se inserta y, desde el punto de vista biomecánico, permite adecuada inmovilización en los 3 planos del espacio.
Los sistemas sublaminares proveen menos rigidez en su unión con el hueso y brindan menos estabilidad a la torsión y menor resistencia a la extensión.
En el caso específico de los tumores sacros, la resección necesaria de las láminas sacras para el abordaje, impide contar con las mismas para la fijación sublaminar. Además, de ser necesaria la laminectomía descompresiva lumbar, se reduce aún más la superficie para el amarre sublaminar.
Los sistemas de fijación con tornillos transpediculares permiten la inclusión del Sacro en la inmovilización.
El sistema de Luque, utilizado en la fijación lumbopélvica (barras sujetas a la columna lumbar con alambrado sublaminar dobladas a 90° sobre S1 y con inserción en cresta ilíaca posterior contralateral)5, es un adecuado sistema de fijación, pero brinda menor estabilidad en el plano sagital, sumado además a las características negativas ya comentadas en los sistemas con anclado sublaminar.
En este caso clínico para la fijación lumbopélvica utilizamos la técnica de Galveston modificada debido a dos aspectos básicos de importancia para todo tipo de fijación:
1. El anclaje mediante tornillos transpedicula res provee mayor firmeza a la columna lumbar, permite la inclusión del sacro, aumentando la superficie de anclaje de las barras y por último, la forma, orientación y longitud de la barra inserta en el hueso ilíaco, agrega una importante superficie ósea a la fijación total del sistema.
2. Desde el punto de vista biomecánico, el sistema respeta las lineas de fuerza lumbo-sacropélvicas permitiendo una adecuada redistribución de la carga, lo que sumado a la artrodesis, brinda una adecuada estabilidad ante todos los movimientos en los 3 planos del espacio, incluida la carga axial.
CONCLUSIÓN
Los tumores de células gigantes son lesiones de bajo grado de malignidad, localmente agresivos y altamente recidivantes, con escasa respuesta a la radio y quimioterapia. El objetivo oncológico de la cirugía es la exéresis total.
En los casos de inestabilidad de la unión lumbo-sacro-pélvica aconsejamos el sistema de fijación de Galveston modificado, debido a que brinda la mayor superficie ósea de anclaje y consideramos que es el más estable ante las fuerzas generadas en los movimientos de los tres planos del espacio para finalmente permitir una adecuada artrodesis. La exéresis tumoral seguida de la fijación puede reducir el dolor, disminuir los déficits neurológicos y mantener o recuperar la capacidad de deambulación.
Bibliografía
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2. Gokaslan ZL, Romsdahl MM, Kroll SS, Walsh GL, Gillis TA, Wildrick DM, Leavens ME. Total sacrectomy and Galveston L-rod reconstruction for malignant neoplasms. J Neurosurg 1997; 87: 781-7.
3. Sundaresan N, Hughes JEO, Di Giacinto GV. Surgical management of primary and metastatic tumor of the spine. En: Schmidek HH and Sweet WH, editors. Operative Neurosurgical Techniques. 3 ° edición. Philadelphia: W.B Saunders Company, 1995; Vol 1. pp 1981-96
4. Jackson RJ, Gokaslan ZL. Spinal-pelvic fixation in patients with lumbosacral neoplasms. J Neurosurg (Spine 1) 2000; 92: 61-70.
5. Bauer R. Escoliosis. En: BauerR, Kerschbaumer F, Poisel S, editors. Columna. Cirugía ortopédica. 1° edición. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 1998. pp. 132-48