Título
Artritis Reumatoidea del Raquis Cervical. Algoritmo de Tratamiento.
Autor
Jorge A. Shilton
Nilda E Goldenberg
Alberto Zilio
José Carlos Morales
Fecha
Septiembre 2003
Lugar de Realización
Hospital General de Agudos "Dr. Cosme Argerich", Ciudad de Buenos Aires y Fundación Científica del Sur, Lomas de Zamora, Pcia. de Buenos Aires.
Texto
Artritis Reumatoidea del Raquis Cervical. Algoritmo de Tratamiento.
Jorge A. Shilton, Nilda E Goldenberg, Alberto Zilio, José Carlos MoralesHospital General de Agudos "Dr. Cosme Argerich", Ciudad de Buenos Aires y Fundación Científica del Sur, Lomas de Zamora, Pcia. de Buenos Aires.
Correspondencia: Alte. Brown 240, (1122) Ciudad de Buenos Aires
E-mail: shiltonjorge@hotmail.com
ABSTRACT
Objective: To describe an algorithm for surgical management of cervical spine RA. Methods: RA cases treated by the senior authors from 1978 to 2003 have been analyzed. An algorithmfor surgical management of the different forms of this pathology is proposed.
Results: Cervical spine involvement by RA includes atlantoaxial subluxation, settling of the odontoid process, and subaxial subluxatíon. Surgícal treatment should be established immediately after its radiological diagnosis. The optimal approach is a posterior one in e very case, followed by an anterior approach when periodontoid pannus, superior migration of the odontoid process, or subaxial subluxation are associated with an anterior compression.
Conclusion: This algorithm is a useful guide to the treatment of spine RA
Key Words: rheumatoid arthritis, spinal instability, cervical spine surgery, algorithm, decompression, cervical spine stabilization.
Palabras clave: artritis reumatoide, inestabilidad vertebral, cirugía espinal cervical, algoritmo
INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoidea (AR) es un proceso inflamatorio que afecta principalmente la sinovial que recubre las cápsulas articulares. Además del fenómeno erosivo-destructivo a nivel del cartílago y hueso subcondral, el compromiso de la superficie de inserción y los microdesgarros ligamentarios pueden derivar en laxitud e incompetencia de estas estructuras.
La localización cervical es frecuente y de consecuencias devastadoras, en particular aquélla que se produce a nivel de la unión craneovertebral (especialmente C1-C2) y, en menor medida, de la región subaxial. Entre el 17 y el 88% de los pacientes con AR presentan anomalías radiológicas, y entre el 11 y el 70%, déficit neurológico asociado.
De acuerdo con el grado de destrucción ósea, la laxitud ligamentaria y el fenómeno productivo (pannus), la repercusión neurológica en AR puede resultar por mecanismos de compresión, de inestabilidad o incluso por una asociación de ambos. Estos cuadros pueden llevar a severas complicaciones y elevada mortalidad, habiéndose diagnosticado por estudios autópsicos que hasta un 10% de estos pacientes muere por compresión bulbomedular no diagnosticada.
El tratamiento de la AR cervical suscita controversias: existen puntos de vista conservadores que sólo indican intervenir los casos sintomáticos; otros sólo aquellos con déficit progresivo. Finalmente, existen quienes, de manera más agresiva, tratan la inestabilidad, aún sin expresión clínica, recomendando la resolución quirúrgica para prevenir el desarrollo de mielopatía.
Si bien no es posible predecir la evolución de la AR en un caso particular, la historia de la enfermedad es la de un proceso progresivo. Conforme a esta última postura, nuestra estrategia incluye la fijación quirúrgica, aún para aquellos casos de erosión severa de la odontoides sin luxación ni compresión por pannus, ya que la posibilidad de fractura, con la consiguiente luxación y riesgo potencial, justifica plenamente esta conducta.
MATERIAL Y MÉTODO
Se toma la experiencia hospitalaria y privada de los autores en el tratamiento de la afectación del raquis cervical por AR, durante el período comprendido entre los años 1978 y 2003. Se propone un algoritmo terapéutico para la toma de decisiones quirúrgicas en las diversas formas de presentación de esta patología.
RESULTADO
Tratamiento de luxación atloideaxoidea. Si la LAA es reductible, el tratamiento de elección consiste en la fijación atloideaxoidea por vía posterior con injerto óseo, por diversas técnicas (Gallie, Brooks, Sonntag, etc.). Si existe una buena calidad de hueso, la combinación de estas técnicas con el atornillado posterior de las masas laterales de C1 -C2 o la utilización de cables de titanio y atornillado lateral de las masas laterales, puede proveer una fusión quirúrgica más sólida. La fijación occipitocervical (FOC) queda reservada para casos de inestabilidad occípitoatloidea, TO o LSA asociada a LAA. Se podrá utilizar placas occipitocervicales con tornillos facetarios si la calidad del hueso lo habilita, o bien un marco de Hartshill-Ransford con cables sublaminares.
Al respecto, una de las decisiones más importantes es el número de niveles a fijar. En principio, si no existe LSA asociada, una fijación occípito-C3 sería suficiente. Sin embargo, es preferible una fijación a múltiples niveles para poder distribuir la carga más adecuadamente, especialmente si el hueso es osteoporótico. Se ha demostrado que una vez que C1 ha sido incluida en la fijación, la pérdida de movilidad adicional es mínima por cada nivel agregado hasta la unión cervicotorácica. Otra cuestión, a la hora de decidir el procedimiento, es la calidad del hueso: si éste es osteoporótico no admite ningún tipo de fijación con tornillos. El sector posterior, particularmente las láminas, constituye la estructura más preservada en la AR, por lo cual la utilización de cables sublaminares es preferible a la de tornillos facetarios.
Si la LAA es irreductible y existe un pannus exuberante retroodontoideo, o una compresión ósea anterior, la indicación será un abordaje transoral, seguido por una fijación posterior occipitocervical en el mismo acto quirúrgico.
En los casos en que el estado del paciente o la posibilidad de complicaciones contraindiquen una vía anterior, puede utilizarse una laminectomía C1 y fijación occipitocervical.
Aunque se ha demostrado que el pannus pedodontoideo puede disminuir luego de la fijación posterior, la compresión anterior persistiría durante varios meses, con lo cual el riesgo de daño neurológico e, inclusive, de muerte súbita subsisten. A pesar de tratarse de un procedimiento técnicamente más dificil, es recomendable la descompresión anterior, ya que no debe contradecirse un principio básico de la cirugía espinal: debe conseguirse la descompresión previa a cualquier fijación quirúrgica.
Tratamiento de translocación odontoidea. Esta lesión exige una conducta quirúrgica precoz y agresiva. Dado que el componente más importante de la compresión es óseo, la indicación quirúrgica es aún más fuerte. La tracción cervical no sólo no reduce la impactación, sino que expone al paciente a complicaciones innecesarias.
El tratamiento de elección es la cirugía por vía anterior (transoral) con resección del arco anterior del atlas, de la odontoides y de la porción inferior del clivus; la descompresión anterior debe combinarse con una fijación occipitocervical mediante un marco de Ransford-Hartshill y cables de titanio o, eventualmente, placas y tornillos transarticulares.
Tratamiento de luxación subaxial. Debido a la mala calidad del hueso en la mayoría de los casos de inestabilidad subaxial, la fijación posterior es el procedimiento de elección. Si la luxación es irreductible o predomina la compresión anterior, la indicación consiste en la descompresión anterior (discectomía o corporectomía e injerto) seguida de alguna forma de fijación posterior.
La estabilización del raquis cervical superior aumenta las fuerzas axiales sobre el sector inferior, favoreciendo evolutivamente una inestabilidad subaxial. Debido a esto es imprescindible el seguimiento de todo caso de fijación de la charnela para detectar signos radiológicos de LSA. Si al momento de realizar una fijación cervical superior existen signos de LSA, es preferible extender la fijación posterior para incluir los segmentos subaxiales afectados.
En el Cuadro 1 se presenta el algoritmo de tratamiento propuesto.
Cuadro 1. Algoritmo de tratamiento
DISCUSIÓN
La AR constituye una respuesta inflamatoria crónica, de tipo autoinmune, dirigida contra las células sinoviales. Esta sinovitis erosivo-destructiva es, en la mayoría de los casos, un proceso evolutivo, caracterizado por una poliartropatía degenerativa en la cual el raquis cervical representa el segundo lugar de afectación luego de las articulaciones distales de los miembros.
En la columna cervical afectada por AR pueden encontrarse tres tipos de lesiones :
1. Luxación atloideaxoidea.
2. Translocación odontoidea o pseudoinvaginación basilar.
3. Luxación subaxial.
siendo mucho menos frecuente la dislocación occipitoatloidea.
Luxación atloideo-axoidea (LAA). Es la forma más frecuente de inestabilidad en la AR. Puede ocurrir hasta en el 49% de los pacientes. La laxitud ligamentaria determina una luxación habitualmente anterior, generada por incompetencia del ligamento transverso y del complejo apical-alar. No obstante, existen casos de LAA posterior, más raros, favorecidos por la destrucción del arco anterior del atlas o por fractura de la apófisis odontoides; o también de casos de luxación lateral e incluso rotatoria, en relación con la afectación asimétrica de las superficies articulares de C1 y C2.
La LAA se desarrolla en un estadio habitualmente precoz de la AR cuando ya existe lesión ligamentaria pero las estructuras óseas y cartilaginosas se hallan relativamente preservadas (Figs. 1 y 2).
La LAA puede ser reductible, total o parcialmente, o fija, dependiendo de los tejidos inflamatorios que rodean la odontoides, siendo este dato fundamental a la hora de planear la táctica quirúrgica. La LAA "estable" es excepcional en ausencia de translocación odontoidea. La impactación de la odontoides en la extremidad cefálica puede limitar la LAA previa, la cual puede "fijarse" también por el pannus periodontoideo.
Translocación odontoidea (TO). También conocida como "settling", impactación atloideoaxoidea o pseudoinvaginación basilar. Representa un descenso relativo del cráneo y no una migración de la odontoides, y se la halla en estadios más tardíos de la evolución de la enfermedad. La erosión de las masas articulares de C1 -C2 (y en menor medida de las del occipital-C1) reduce la distancia vertical entre el tronco encefálico y la odontoides. E1 ascenso relativo de la odontoides a través del foramen magnum depende del grado de erosión de las superficies articulares, de la existencia de fracturas odontoideas y de la erosión o desaparición de la misma. La odontoides, previamente móvil, puede "fijarse" o impactarse, dando una falsa impresión de estabilidad. Sin embargo, representa una situación más riesgosa que la LAA, ya que determina una compresión directa del tronco y microtraumatismos repetidos de aquel contra la odontoides en cada movimiento cefálico.
Fig. 1. Rx de columna cervical perfil: destrucción odontoidea y luxación anterior C1-C2.
Fig. 2. TAC C I -C2: luxación anterior C I -C2 con preservación odontoidea.
Luxación subaxial (LSA). Presente en un 10 al 20% de las AR de larga evolución, se halla habitualmente en múltiples niveles, resultando en cifosis, osteólisis y tendencia a la anquilosis. Es frecuente observar el colapso del espacio discal de uno o más segmentos, las fusiones intersomáticas espontáneas y la subluxación en los espacios discales restantes (Fig. 3).
Fig. 3. IRM cervical: múltiples lesiones por AR, luxación subaxial y destrucción odontoidea.
A nivel subaxial se pueden generar fenómenos de compresión anterior por pannus o granulomas,
o de compresión posterior por tejido inflamatorio o engrosamiento ligamentario. La tendencia a la anquilosis del raquis cervical inferior junto con la movilidad aumentada del raquis superior favorecen la LAA y la consiguiente formación de tejido reactivo (pannus), los cuales a su vez, pueden generar compresión medular directa. Los micro-traumatismos iterativos crónicos, en relación con los movimientos cefálicos, pueden condicionar la evolución hacia la atrofia medular.
Tratamiento. Dado que el curso clínico es progresivo pero impredecible para cada caso particular, el momento oportuno para la cirugía es aquél en el cual se realiza el diagnóstico radiológico de las lesiones, independientemente de las manifestaciones sintomáticas. En presencia de inestabilidad y/o compresión, el manejo conservador no modifica la evolución natural de la enfermedad. Muchos enfermos son derivados en forma tardía al cirujano, con signos de mielopatía severa y en un estadio en el cual la operación necesaria es más extensa, más riesgosa y con menos posibilidades de regresión sintomática.
Los objetivos de la cirugía son esencialmente dos: evitar el desarrollo de un déficit mayor e irreversible y prevenir la muerte súbita.
CONCLUSIONES
1. La AR cervical puede generar síntomas por inestabilidad, por compresión o por ambos mecanismos asociados.
2. Los tipos principales de lesión reumatoidea cervical son la luxación atloideaxoidea, la translocación odontoidea y la luxación subaxial.
3. El tratamiento conservador no modifica la evolución natural de la enfermedad.
4. La fijación debe hacerse en el momento del diagnóstico radiológico de inestabilidad y/o compresión, e independientemente de las manifestaciones sintomáticas, a fin de evitar el desarrollo de lesiones irreversibles.
5. El abordaje quirúrgico posterior es de elección. El abordaje transoral se reserva para los casos de LAA irreductible, TO o presencia de pannus exuberante, siempre asociado a un abordaje posterior. En el raquis subaxial, la fijación posterior requiere distribuir la carga sobre varios niveles y, de ser necesaria una descompresión anterior, deberá acompañarse de una fijación posterior concomitante.
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