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Abordajes Quirúrgicos A La Bifurcación Basilar: Estudio Anatómico de las Diferentes Vías de Acceso Presentación En 3D
Conrado Rivadeneira1, Álvaro Campero1,2, Carolina Martins2, Alexandre Yasuda2, Jairo Fernández1, Jorge Holguin1, Mariano Pallavicini1, Antonio Carrizo11División Neurocirugía, Instituto de Neurociencias Aplicadas, Hospital de Clínicas "José de San Martín, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. 2Department of Neurological Surgery, University of Florida, Gainesville, Florida.
Correspondencia: Anchorena 1836, 7 A, 1425, Ciudad de Buenos Aires.
e-mail: alvarocampero@yahoo.com.ar
ABSTRACT
Objective: This study was conducted to show the different ways to approach the basilar bifurcation.
Methods: Fourformalin-fixed adults heads were examined using X 6 to X 40 magnification. The vessels were filled with colored silicon.
Results: The dfferent approaches to the basilar bifurcation are: 1) subtemporal approach; 2) transylvian approach; 3) pretemporal approach; 4) transcavernous approach; 5) anterior transpetrosal approach and; 6) trans third ventricle approach. Conclusion: The knowledge of the different approaches to the basilar bifurcation is important in the management of the lesions in this region.
Key words: aneurysms, basilar bifurcation, surgical approach.
Palabras clave: abordajes, aneurismas, bifurcación basilar.
INTRODUCCIÓN
Los dos abordajes quirúrgicos clásicos usados para aneurismas de la bifurcación basilar son el abordaje subtemporal primeramente descripto por Drake en 19611 y el abordaje pterional descripto por primera vez por Yasargil en 19692. En los últimos 30 años surgieron diferentes técnicas microquirúrgicas para abordar esta dificil patología, muchas de las cuales propusieron pequeñas modificaciones a los dos abordajes clásicos antes mencionados3. Una bifurcación basilar alta o baja representa un verdadero desafío para los abordajes quirúrgicos convencionales, de allí que surgieron abordajes especiales para este tipo de situaciones anatómicas4-6.
El objetivo de este trabajo es mostrar, en una presentación en 3D, las diferentes técnicas microquirúrgicas de abordar la bifurcación basilar.
MATERIAL Y MÉTODO
Se estudiaron cuatro cabezas de cadáveres adultos, fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada, utilizando microscopio quirúrgico con magnificación X 6 a X 40. Las disecciones fueron realizadas con los especímenes en posición quirúrgica, de acuerdo al tipo de abordaje.
RESULTADOS
Las diferentes vías de abordaje a la bifurcación basilar son:
1. Abordaje subtemporal (Fig 1): con la cabeza totalmente lateralizada hacia el lado contralateral al abordaje, se realiza una craneotomía temporal. Se reclina el lóbulo temporal, accediendo a las cisternas perimesencefálicas. Abriendo la aracnoides de la cisterna interpeduncular, se accede a la bifurcación basilar.
2. Abordaje transilviano (Fig 2): con la cabeza lateralizada hacia el lado contralateral al abordaje, se realiza una craneotomía pterional. Luego de la apertura dural se realiza la apertura de la fisura silviana. Por esta vía se puede acceder a la bifurcación basilar (cisterna interpeduncular) de tres maneras: a) a través del triángulo opticocarotídeo; b) a través del intervalo entre la bifurcación carotídea y el tracto óptico; y c) a través del intervalo entre la arteria carótida y el tercer par.
Fig. 1. Abordaje subtemporal derecho. 1) arteria basilar• 2) arteria cerebelosa superior izquierda; 3) arteria cerebe losa superior derecha; 4) arteria cerebral posterior dere cha; 5) tercer nervio craneano; 6) tracto óptico derecho.
Fig 2. Abordaje transilviano derecho. 1) arteria carótida interna derecha; 2) arteria cerebral media derecha; 3) arteria cerebral anterior derecha; 4) arteria cerebelosa superior izquierda; 5) arteria cerebral posterior izquierda.
Fig. 3. Abordaje pretemporal derecho. 1) arteria basilar; 2) arteria cerebelosa superior derecha; 3) arteria cerebral posterior derecha; 4) arteria comunicante posterior derecha; 5) tercer nervio craneano derecho; 6) tercer nervio craneano izquierdo.
3. Abordaje pretemporal (Fig 3): con la cabeza lateralizada hacia el lado contralateral al abordaje, se realiza un abordaje orbitocigomático. Se procede a abrir la fisura silviana. A partir de allí se puede utilizar la vía transilviana, la vía subtemporal o reclinando la punta del lóbulo temporal hacia atrás y arriba, la vía temporopolar.
4. Abordaje transcavernoso (Fig 4): con la cabeza lateralizada hacia el lado contralateral al abordaje, se realiza un abordaje orbitocigomático. Luego de abrir la fisura silviana, se procede a realizar la clinoidectomía anterior. Se libera el segmento clinoideo de la arteria carótida interna seccionando ambos anillos durales. Se abre el techo del seno cavernoso desde el segmento clinoideo de la carótida hasta la apófisis clinoides posterior. Se drila la apófisis clinoides posterior y parte del dorso selar y así se accede a la cisterna prepontina.
Fig. 4. Abordaje transcavernoso izquierdo. 1) arteria carótida interna izquierda; 2) arteria cerebral anterior izquierda; 3) arteria cerebral media izquierda; 4) arteria basilar; 5) arteria cerebelosa superior izquierda; 6) tercer nervio craneano izquierdo.
5. Abordaje transpetroso anterior (Fig 5): con la cabeza lateralizada hacia el lado contralateral al abordaje, se realiza una craneotomía frontotemporal. Se procede a la disección extradural de la fosa media hasta reconocer el nervio petroso superficial mayor y la eminencia arcuata. Luego se realiza la petrosectomía anterior (medial al conducto auditivo interno, posterior al segmento petroso de la arteria carótida interna y superior al seno petroso inferior). Completada la etapa extradural, se abre duramadre y reclinando el lóbulo temporal se accede a las cisternas perimesencefálicas. Por último, se incide el tentorio siguiendo dos líneas perpendiculares entre sí, para así poder acceder a la cisterna prepontina.
Fig. 5. Abordaje transpetroso anterior derecho. 1) arteria basilar; 2) arteria cerebelosa superior derecha; 3) arteria cerebral posterlor derecha; 4) tercer nervio craneano derecho: 5) cuarto nervio craneano derecho; 6) quinto nervio craneano derecho.
6. Abordaje transtercer ventrículo (Fig 6): con el paciente en posición supina, se realiza una craneotomía bifrontal. La fisura interhemisférica es abierta para acceder a la cisterna de la lamina terminalis. Así, la lamina terminalis es abierta y entrando al tercer ventrículo, a través de su piso, se llega a la cisterna interpeduncular.
Fig. 6. Abordaje transtercer ventrículo. 1) arterla basilar; 2) arteria cerebral posterior izquierda; 3) arteria carótida interna derecha; 4) arteria cerebral media derecha; 5) arteria cerebral anterior derecha; 6) arteria carótida interna izquierda; 7) arteria cerebral anterior izquierda.
DISCUSIÓN
Los dos abordajes clásicos (subtemporal y transilviano), conjuntamente con el abordaje pretemporal, siguen siendo hoy día las vías de acceso microquirúrgicas más utilizadas para abordar un aneurisma de la bifurcación basilar. La vía transilviana permite una mejor visualización de las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior contralaterales, a la vez que puede tratar por el mismo abordaje otros aneurismas de la circulación anterior; presenta como desventajas la pobre visualización de las ramas talamoperforantes posteriores y la imposibilidad de tratar aneurismas de una bifurcación basilar muy alta o muy baja. El abordaje subtemporal presenta como ventajas una mejor visualización de las arterias talamoperforantes posteriores y un mejor acceso que la vía transilviana a una bifurcación alta o baja; las desventajas son una pobre visión de las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior contralaterales. Por su lado, el abordaje pretemporal reúne las ventajas de ambos abordajes (subtemporal y transilviano), de acuerdo a como se lo utilice.
Con respecto a los aneurismas de bifurcación basilar con ubicación muy alta o baja en relación con el dorso selar, en los últimos años surgieron nuevos abordajes quirúrgicos para tratar estos casos. Así, para una bifurcación basilar baja se puede utilizar el abordaje transcavernoso, en el cual se logra una ventana a través de la apófisis clinoides posterior y el dorso selar drilados, o el abordaje transpetroso anterior (la ventana se logra a través del drilado de la parte anterior del hueso petroso). En el caso de un aneurisma basilar alto (a nivel del piso del tercer ventrículo), una posibilidad es abordar esta lesión a través del tercer ventrículo.
CONCLUSIÓN
El conocimiento de las distintas vías de abordaje a aneurismas de la bifurcación basilar es de importancia en el manejo de esta patología.
Bibliografía
1. Drake CG. Bleeding aneurysms of the basilar artery. Direct surgical management in four cases. J Neurosurg 1961; 18: 230-8.
2. Heros RC, Lee SH. The combined pterional/anterior temporal approach for aneurysm of the upper basilar complex:technical report. Neurosurgery 1993; 33: 244-51.
3. De Oliveira E, Tedeschi H, Siqueira G, Peace D. The pretemporal approach to the interpeduncular and petroclival regions. Acta Neurochir (Wien) 1995; 136: 204-11.
4. Seoane E, Tedeschi H, de Oliveira E, Wen HT, Rhoton AL Jr. The pretemporal transcavernous approach to the interpeduncular and prepontine cisterns: microsurgical anatomy and technique application. Neurosurgery 2000; 46: 891-8.
5. MacDonald JD, Antonelli P, Day AL. The anterior
subtemporal, medial transpetrosal approach to the upper basilar artery and ponto-mesencephalic junction. Neurosurgery 1998; 43:84-9.
6. Kodama N, Sasaki T, Sakurai Y. Transthird ventricular approach for a high basilar bifurcation aneurysm. J Neurosurg 1995; 82: 664-8.