Quiste Sinovial Lumbar: Nuestra Experiencia

Presentación de casos

Quiste Sinovial Lumbar: Nuestra Experiencia

Heraldo R. Pares, Gabriel A. Pauletti, Iván Aznar, Francisco R. Papalini, Matías Berro, Alejandro H. Pauletti, Eduardo A. Pauletti, Pedro D. Pauletti, Gustavo L. Ascorti

Servicio de Neurocirugía del Hospital Pasteur y Centro Neuroloógico del Sudeste, Villa Maria, Córdoba. Instituto Medico Rio IV, Córdoba. Hospital Cordoba, Córdoba.

RESUMEN
Objetivo. Describir nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico y conservador del quiste ganglión intraespinal.
Descripción. Presentamos 8 casos admitidos en nuestros Servicios, con el diagnóstico de quiste sinovial, desde octubre del 2000 hasta mayo del 2002.
Intervención. En el grupo que recibió tratamiento quirurgico se observó la remisión de la sintomatología, mientras que en el grupo de tratamiento médico los resultados no fueron óptimos.
Conclusión. En esta patología es de elección el tratamiento quirúrgico.

Palabras clave: ganglión, lumbalgia, quiste sinovial.

ABSTRACT
Objective: To describe 8 cases of spinal synovial cysts
Description: Patients underwent medical or surgical treatment according to their symptomatology.
Intervention: Patients treated surgically had better outcome than those treated without surgery. Conclusion: Surgery ís the treatment of choice for symptomatic spinal synovial cysts

Key words: ganglion cyst, low-back-pain, synovíal cyst.

INTRODUCCIÓN
Desde la primera descripción de un quiste ganglión intraespinal en 1880 hecha por Von Gruker en una autopsia, varios reportes de esta patología han sido publicados. Esta es una lesión poco frecuente que produce compresión del saco dural o de una raíz nerviosa⁵, con la consecuente sintomatología.
Presentamos nuestra experiencia con 8 casos, los cuales recibieron 2 tipos de tratamiento: 4 quirúrgico y en 4 tratamientos conservadores.

DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS
Caso 1
Paciente de sexo femenino y 71 años con lumbociatalgia de un año de evolución, sin déficit motor, con Laségue positivo a 45°. Se realiza IRM que muestra lesión de masa ocupante unida a la articulación de L4-L5 del lado derecho, hipointensa en T1 y levemente hiperintensa en T2. Se realiza un abordaje microquirúrgico con resección total de la lesión, con desaparición total de los síntomas. La evolución a 1 año y medio de la cirugía continua siendo sin sintomatología.

Caso 2
Paciente de sexo masculino y 63 años que presenta dolor radicular L4 derecho, parestesias en pie derecho y parálisis tibial anterior derecha. Las IRM muestran lesión expansiva yuxtaarticular L3-L4 derecha que comprime la raíz del lado derecho, hipointensa en T1, e hiperintensa, con un borde hipointenso en T2 (Figs. 1 y 2). Se realiza un abordaje microquirúrgico derecho con resección total de la lesión y recuperación de las funciones normales luego de la rehabilitación. La evolución a un año es excelente, sin déficit, con actividad plena de su trabajo.


Fig 1. Caso 2: IRM: corte axial en T2


Fig. 2. Caso 2. IRM: corte sagital en T2.

Caso 3
Paciente de sexo masculino y 86 años que se presenta a la consulta con 2 meses de evolución de dolor radicular L5 derecho, sin déficit neurológico. Los IRM muestran lesión de gran tamaño yuxtaarticular L5-S1 derecha. El paciente decide no operarse. Se le realiza tratamiento médico con analgésicos y masoterapia. A los 6 meses de su primera consulta continúa con dolor, sin déficit motor. Debido a su edad, persiste en su negativa a la cirugía.

Caso 4
Paciente de sexo femenino y 65 años de edad que presenta en la primera consulta 25 días de evolución de dolor lumbar, que inicialmente fue radicular L5 derecho, para luego localizarse lumbar. Las IRM muestran una lesión dorsal a la articulación, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, compatible con quiste sinovial de la articulación L4-L5 derecha. (Fig. 3) Se le indica tratamiento médico con analgésicos y masoterapia. A 2 meses de la primera consulta, la paciente continúa con dolor lumbar y ,algunos días, radicular.


Fig. 3. Caso 4. IRM: corte axial en T2.

Caso 5
Paciente de sexo femenino y 61 años de edad que se presenta a la consulta con 4 anos de evolución de dolor lumbar irradiado a pierna izq. con distribución radicular L5, no permanente, sin déficit motor. Se le realiza IRM que muestran lesión yuxtaarticular L4-L5 izquierda, hipointensa en T1 e hiperintensa con halo de hipointensidad en T2, compatible con quiste sinovial. (Fig. 4) Se realiza tratamiento médico, con analgésicos y masoterapia. A un año y 3 meses de la primera consulta, la paciente está sin sintomatología.


Fig. 4. Caso 5. IRM: corte axial en T2.

Caso 6
Paciente de sexo masculino y 61 años de edad, que se presenta con dolor radicular L5 izquierdo de 3 meses de evolución, sin déficit motor. En las IRM se observa una lesión expansiva yuxtaarticular L5- S1 izquierda, que en T1 se observa hipointensa yen T2 hiperintensa con un halo hipointenso (Figs. 5 a 7). Se realiza una laminectomía Si bilateral (ésta es realizada en otro centro) mejorando su sintomatologia. A los 8 meses de esta cirugía comienza nuevamente con síntomas, agregándosele una parálisis tibial anterior izquierda. Se efectúa IRM de control observándose la persistencia del quiste, por lo que se lo reinterviene realizándosele una laminectomía del espacio superior al realizado previamente. El paciente mejora su sintomatologia. A los 15 días de evolución de su segunda cirugía se encuentra sin sintomatología.


Fig. 5. Caso 6. IRM: corte axial en TI.


Fig. 6. Caso 6. IRM: corte sagital en T2.


Fig. 7. Caso 6. IRM: corte sagital en T1.

Caso 7
Paciente de sexo femenino y 61 años de edad, que se presenta con lumbociatalgia de 6 meses de evolución con distribución radicular L5 derecho, sin déficit motor. Se realiza IRM que muestran lesión yuxtaarticular L4-L5 derecha hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. (Figs. 8 y 9) Se realiza abordaje microquirúrgico. La paciente, a 4 meses de evolución, se encuentra sin sintomatología.


Fig. 8. Caso 7. IRM: corte axial en T1.


Fig. 9. Caso 7. IRM: corte coronal en T1.

Caso 8
Paciente de sexo masculino y 65 años de edad, que presenta lumbociatalgia de 3 meses de evolución con distribución radicular L5 izquierda. Al examen muestra leve paresia tibial anterior izquierda. Se realiza IRM que muestra lesión yuxtaarticular L4-L5 izquierda, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 (Figs. 10 y 11) Se propone tratamiento quirúrgico, pero el paciente se niega por lo que se indica tratamiento médico. Aun mes y medio de evolución, continúa con su paresia tibial, pero sin dolor. Persiste en su negativa a la cirugía.


Fig. 10. Caso 8. IRM: corte axial en T1.


Fig. 11. Caso 8. IRM: corte axial en T2.

DISCUSIÓN
La fisiopatogénesis propuesta para la formación del quiste sinovial incluye la ruptura de la membrana sinovial con extrusión de líquido y células, proliferación de células mesenquimales no especificas, degeneración mixoide en el tejido conectivo y aumento de producción de ácido hialurónico por fibroblastos^1-12.
El denominador común es la presencia de cambios degenerativos, en los cuales hay una proliferación de células inflamatorias, incluyendo células sinoviales, con formación de cavidad quística². La discusión continúa en cuanto a si esto es debido a trauma^4,10,13-21 o relacionada a una inestabilidad segmental^{9,12,15,21-23}.
Por otro lado, la diferencia entre quiste sinovial (presenta membrana sinovial) y ganglión (no presenta membrana sinovial), es sólo de interés de anatomía patológica, como lo advirtieran Rosenberg y Schiller, ya que la presentación clínica, el tratamiento y el pronóstico es similar^24-26. Aparentemente la IRM podría diferenciar estos 2 estados, ya que el quiste sinovial es isointenso en T1 e hiperintenso en T2 y el ganglión, de contenido más denso, es levemente más hiperintenso en T1 y T2^7,26-29.
Esta patología es más frecuente después de los 50 arios, siendo excepcional antes de los 40, no teniendo prevalencia por el sexo^3,5,25. Aunque la mayoría de los autores están de acuerdo en que los quistes sinoviales sintomáticos no son raros, la verdadera incidencia y prevalencia es desconocida².
En los casos presentados se observa una prevalencia de edad por arriba de los 60 años. El espacio mas comprometido fue el L4-L5, como lo muestra la mayoría de las publicaciones^9,12,18, De los 4 pacientes operados, a 3 se los resolvió por abordaje microquirúrgico y tuvieron una excelente evolución.
El otro paciente fue operado en otra institución con una laminectomía, pero, aunque mejoró su sintomatología por un período de 8 meses, tuvo que ser reintervenido en el espacio superior con una hemilaminectomía. De los 4 casos con tratamiento conservador, 2 tuvieron una evolución favorable, pero uno de ellos presenta debilidad tibial anterior por lo que creemos que es de tratamiento quirúrgico. Los otros 2 pacientes no han tenido buena evolución.

CONCLUSIONES
Los quistes sinoviales son una patología poco frecuente en la columna lumbar, pero cuando se presentan ventral a la articulación son de sintomatología florida. Aunque se han propuesto varios tratamientos, como reposo e inmovilización, inyección intraarticular de corticoides, aspiración guiada por TAC, etc, el mejor tratamiento es la cirugía con un abordaje microquirúrgico^8,26,30,32.

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COMENTARIO
Los autores reúnen en este trabajo un número interesante de casos de una patologia relativamente poco frecuente. Existe consenso acerca de la microcirugía como terapeutica de eleccion del quiste sinovial lumbar. Dicho tratamiento provee un inmediato alivio de síntomas y está gravado por un bajo número de recurrencias. Sin embargo, en ocasiones la edad, factores de riesgo incrementados o la negativa del paciente a la intervención quirúrgica, han determinado el surgimiento de alternativas terapéuticas menos invasivas, aunque con mayor incidencias de recidivas, tales como:
1. Inyección intraarticular de corticoides a nivel de las facetas.
2. Aspiración del contenido quístico guiado por TC seguido de la inyeccion de corticoides
3. Aplicación intralesional de hialuronidasa, aspiración del contenido líquido y luego inyección de corticoides
4. Inyeccion local de fibrinógeno, etc.
El tratamiento médico, inmovilización, analgésicos, kinesioterapia y reposo no suelen brindar una mejoría duradera sobre los factores mecánicos involucrados en la sintomatología.

Jorge Shilton