Título
Comparación de Técnicas de Reconstrucción Empleadas en Cirugía de Plexo Braquial entre las Lesiones Supra e Infraclaviculares
Autor
Mariano Socolovsky
Alvaro Campero
Jorge Holguín
Rafael Torino
Antonio Carrizo
Armando Basso
Fecha
Septiembre 2004
Lugar de Realización
División Neurocirugía, Instituto de Neurociencias Aplicadas, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Servicio de Neurocirugía, Hospital Británico, Buenos Aires
Correspondencia
socolovsky@ciudad.net.ar
Texto
Rey. Argent. Neuroc. 2004, 18: 129
Nervio periférico
1División Neurocirugía, Instituto de Neurociencias Aplicadas, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina.
2 Servicio de Neurocirugía, Hospital Británico, Buenos Aires,
Correspondencia: socolovsky@ciudad.net.ar
ABSTRACT
Objective: To compare the technical procedures used for reconstruction in different groups of traumatic brachial plexus lesions (TBPL): supra and infraclavícular. Methods: All cases of brachial plexus lesions operated between September 2002 and March 2004 were included. Each case was analyzed separately and included in one of the two groups.
Results: A total of 12 lesions were included in this presentation. Out of these, 8 were supraclavicular lesions, wich required neurorraphy in 4 nerves or trunks, neurotization in 11, and neurolisis in one. There were 4 infraclavicular lesions: 4 required neurolisis, and 2 neurorraphy
Conclusion: Each group of TBPL required a different surgical reconstruction technique.
Key words: Brachial plexus, Infraclavicular, Supraclavicular.
Palabras clave: infraclavicular, plexo braquial, supraclauicular.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones traumáticas del plexo braquial poseen diferentes etiologías y localización. Los traumatismos con tracción cefálica lateral extrema y descenso del hombro producen generalmente afectación supraclavicular, con avulsión de las raíces cervicales del plexo de la médula. En cambio, las heridas penetrantes, ya sean por arma blanca o de fuego, suelen acompañarse de déficits de los troncos secundarios o terminales del plexo, y son más frecuentes a nivel infraclavicular.
A su vez, las técnicas de reconstrucción empleadas en la cirugía de plexo son la neurotización, la neurolisis y la neurorrafia con o sin injerto interpuesto.
El objetivo de esta presentación es comparar, en una serie de 12 casos, las diferentes técnicas reconstructivas que fueron necesarias, en función de la localización de la lesión y su mecanismo de producción.
Cabe aclarar que, si bien prácticamente ninguna lesión es sólo supraclavicular o infraclavicular, la mayor parte de ellas predominan en una región y son menores en la otra. Los traumatismos que afectan la totalidad del plexo en ambas localizaciones son infrecuentes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se analizó la casuística tratada entre septiembre de 2002 y febrero de 2004 en los servicios donde se efectuaron las cirugías de referencia. Se incluyeron la totalidad de las lesiones de plexo abordadas quirúrgicamente y se las dividió para su mejor análisis en supraclaviculares e infraclaviculares.
Los pacientes fueron analizados una vez referidos para convenir la fecha adecuada para la exploración, en función de los hallazgos clínicos y electromiográficos. Generalmente la cirugía se difería entre 3 y 6 meses si el traumatismo era de data reciente o se desaconsejaba si la lesión llevaba más de 18 meses de instituida.
En todos los casos, se confeccionó un registro intraoperatorio de las lesiones halladas una vez realizada la exploración, y los procedimientos técnicos llevados a cabo para efectuar la reparación lo más completa que fuere posible en función del daño encontrado.
Un total de 12 casos conforman la siguiente presentación. De los 12 casos, 8 fueron lesiones catalogadas como primordialmente supraclaviculares. La población analizada, al igual que lo que ocurre en el trauma cerebral y espinal, se encontraba conformada en su mayoría por pacientes de sexo masculino (5:3) en edad económicamente activa (edad media 31,75 años).
En las tablas se resumen los hallazgos clínicos y antecedentes de los pacientes.
Las lesiones supraclaviculares fueron todas de origen traumático cerrado, siendo las técnicas reconstructivas empleadas al cabo de efectuada la exploración (en cada caso se utilizó más de una y hasta cuatro diferentes): neurotización espinal accesorio-supraescapular en 7 oportunidades, anastomosis término-terminal de troncos primarios en dos, neurolisis de troncos primarios y secundarios en dos, neurotización con cubital en dos (técnica de Oberlin); y neurotización con intercostal y con hipogloso en una oportunidad cada una.
Tabla 1 Lesiones supraclaviculares
Tabla 2: Lesiones infraclaviculares
Fig 1: Paciente #6: lesión C5-C6-C7 y tronco primario superior prereoperación: parálisis tipo Duchenne-Erb (hombro y codo, en especial bíceps)
Fig 2: Paciente #6 postoperatorio alejado: neurotización musculocutáneo-cubital, reinervación bicipital.
Respecto a las lesiones infraclaviculares (3:1 en hombres, edad promedio 42,25 años), todas provocadas por trauma abierto, tres lesiones por arma de fuego y una por arma blanca, se debió efectuar una neurolisis completa de ramas secundarias y terminales en cada una de ellas, y fue necesaria asimismo una neurorrafia término-terminal del mediano en dos de los 4 casos. Se constataron asimismo lesiones vasculares asociadas, en tres casos venosas y en el restante de arteria y vena. Fue necesario en todos ellos efectuar una reconstrucción vascular con técnica microquirúrgica.
DISCUSIÓN
Las lesiones del plexo braquial no siempre son completamente supraclaviculares o infraclaviculares, pero creemos que dividirlas en esa forma para su estudio brinda la oportunidad de un mejor análisis pre, intra y postoperatorio.
El mecanismo fisiopatológico en ambas es sumamente diferente: en las primeras se produce muchas veces un estiramiento y en los casos más graves una avulsión de las raíces cervicales del plexo braquial, en el contexto de un trauma cerrado por accidente automovilístico. Por supuesto que existen las heridas por arma blanca o de fuego a nivel supraclavicular, pero en nuestra casuística analizada, no tenemos ningún caso. Una vez efectuada la exploración quirúrgica, si es posible efectuar una reconstrucción con injerto interpuesto de los troncos primarios del plexo afectados, ello está indicado. De lo contrario, en caso de comprobarse una avulsión radicular, no será posible efectuar una neurorrafia, por lo que se deberá recurrir a técnicas de neurotización de las ramas terminales del plexo, ya sea con nervio espinal accesorio, con intercostales, con cubital (técnica de Oberlin), con hipogloso, con frénico, etcétera.
Las lesiones infraclaviculares en cambio son generalmente secundarias a traumatismos abiertos por arma blanca o arma de fuego, y suelen asociarse a lesiones vasculares tanto arteriales como venosas. La exploración en todos los casos requiere tener esto en cuenta, ya que la sola disección de las ramas del plexo braquial suele asociarse a sangrados de dicho origen, en vasos previamente lesionados, que deben ser reparados quirúrgicamente en el momento de producidos, buscando preservar la indemnidad y función del vaso afectado. Asimismo, es importante señalar que fue necesaria una neurolisis en los 4 casos presentados y una neurorrafia termino-terminal en dos de ellos. Dada la existencia de ramas proximales y terminales, nunca se efectuó una neurotización en una lesión infraclavicular.
CONCLUSIÓN
1. Las lesiones del plexo braquial a nivel supraclavicular suelen deberse a trauma cerrado y requieren, generalmente aunque no en forma exclusiva, de neurotizaciones con nervios dadores adyacentes.
2. Las lesiones infraclaviculares se asocian a trauma abierto y afectación vascular. En general no requieren neurotizaciones, aunque sí neurorrafias término-terminales y neurolisis.
Nervio periférico
Comparación de Técnicas de Reconstrucción Empleadas en Cirugía de Plexo Braquial entre las Lesiones Supra e Infraclaviculares
Mariano Socolovsky1.2, Alvaro Campero1.2, Jorge Holguín1, Rafael Torino2, Antonio Carrizo1, Armando Basso11División Neurocirugía, Instituto de Neurociencias Aplicadas, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina.
2 Servicio de Neurocirugía, Hospital Británico, Buenos Aires,
Correspondencia: socolovsky@ciudad.net.ar
ABSTRACT
Objective: To compare the technical procedures used for reconstruction in different groups of traumatic brachial plexus lesions (TBPL): supra and infraclavícular. Methods: All cases of brachial plexus lesions operated between September 2002 and March 2004 were included. Each case was analyzed separately and included in one of the two groups.
Results: A total of 12 lesions were included in this presentation. Out of these, 8 were supraclavicular lesions, wich required neurorraphy in 4 nerves or trunks, neurotization in 11, and neurolisis in one. There were 4 infraclavicular lesions: 4 required neurolisis, and 2 neurorraphy
Conclusion: Each group of TBPL required a different surgical reconstruction technique.
Key words: Brachial plexus, Infraclavicular, Supraclavicular.
Palabras clave: infraclavicular, plexo braquial, supraclauicular.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones traumáticas del plexo braquial poseen diferentes etiologías y localización. Los traumatismos con tracción cefálica lateral extrema y descenso del hombro producen generalmente afectación supraclavicular, con avulsión de las raíces cervicales del plexo de la médula. En cambio, las heridas penetrantes, ya sean por arma blanca o de fuego, suelen acompañarse de déficits de los troncos secundarios o terminales del plexo, y son más frecuentes a nivel infraclavicular.
A su vez, las técnicas de reconstrucción empleadas en la cirugía de plexo son la neurotización, la neurolisis y la neurorrafia con o sin injerto interpuesto.
El objetivo de esta presentación es comparar, en una serie de 12 casos, las diferentes técnicas reconstructivas que fueron necesarias, en función de la localización de la lesión y su mecanismo de producción.
Cabe aclarar que, si bien prácticamente ninguna lesión es sólo supraclavicular o infraclavicular, la mayor parte de ellas predominan en una región y son menores en la otra. Los traumatismos que afectan la totalidad del plexo en ambas localizaciones son infrecuentes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se analizó la casuística tratada entre septiembre de 2002 y febrero de 2004 en los servicios donde se efectuaron las cirugías de referencia. Se incluyeron la totalidad de las lesiones de plexo abordadas quirúrgicamente y se las dividió para su mejor análisis en supraclaviculares e infraclaviculares.
Los pacientes fueron analizados una vez referidos para convenir la fecha adecuada para la exploración, en función de los hallazgos clínicos y electromiográficos. Generalmente la cirugía se difería entre 3 y 6 meses si el traumatismo era de data reciente o se desaconsejaba si la lesión llevaba más de 18 meses de instituida.
En todos los casos, se confeccionó un registro intraoperatorio de las lesiones halladas una vez realizada la exploración, y los procedimientos técnicos llevados a cabo para efectuar la reparación lo más completa que fuere posible en función del daño encontrado.
Un total de 12 casos conforman la siguiente presentación. De los 12 casos, 8 fueron lesiones catalogadas como primordialmente supraclaviculares. La población analizada, al igual que lo que ocurre en el trauma cerebral y espinal, se encontraba conformada en su mayoría por pacientes de sexo masculino (5:3) en edad económicamente activa (edad media 31,75 años).
En las tablas se resumen los hallazgos clínicos y antecedentes de los pacientes.
Las lesiones supraclaviculares fueron todas de origen traumático cerrado, siendo las técnicas reconstructivas empleadas al cabo de efectuada la exploración (en cada caso se utilizó más de una y hasta cuatro diferentes): neurotización espinal accesorio-supraescapular en 7 oportunidades, anastomosis término-terminal de troncos primarios en dos, neurolisis de troncos primarios y secundarios en dos, neurotización con cubital en dos (técnica de Oberlin); y neurotización con intercostal y con hipogloso en una oportunidad cada una.
Tabla 1 Lesiones supraclaviculares
Tabla 2: Lesiones infraclaviculares
Fig 1: Paciente #6: lesión C5-C6-C7 y tronco primario superior prereoperación: parálisis tipo Duchenne-Erb (hombro y codo, en especial bíceps)
Fig 2: Paciente #6 postoperatorio alejado: neurotización musculocutáneo-cubital, reinervación bicipital.
Respecto a las lesiones infraclaviculares (3:1 en hombres, edad promedio 42,25 años), todas provocadas por trauma abierto, tres lesiones por arma de fuego y una por arma blanca, se debió efectuar una neurolisis completa de ramas secundarias y terminales en cada una de ellas, y fue necesaria asimismo una neurorrafia término-terminal del mediano en dos de los 4 casos. Se constataron asimismo lesiones vasculares asociadas, en tres casos venosas y en el restante de arteria y vena. Fue necesario en todos ellos efectuar una reconstrucción vascular con técnica microquirúrgica.
DISCUSIÓN
Las lesiones del plexo braquial no siempre son completamente supraclaviculares o infraclaviculares, pero creemos que dividirlas en esa forma para su estudio brinda la oportunidad de un mejor análisis pre, intra y postoperatorio.
El mecanismo fisiopatológico en ambas es sumamente diferente: en las primeras se produce muchas veces un estiramiento y en los casos más graves una avulsión de las raíces cervicales del plexo braquial, en el contexto de un trauma cerrado por accidente automovilístico. Por supuesto que existen las heridas por arma blanca o de fuego a nivel supraclavicular, pero en nuestra casuística analizada, no tenemos ningún caso. Una vez efectuada la exploración quirúrgica, si es posible efectuar una reconstrucción con injerto interpuesto de los troncos primarios del plexo afectados, ello está indicado. De lo contrario, en caso de comprobarse una avulsión radicular, no será posible efectuar una neurorrafia, por lo que se deberá recurrir a técnicas de neurotización de las ramas terminales del plexo, ya sea con nervio espinal accesorio, con intercostales, con cubital (técnica de Oberlin), con hipogloso, con frénico, etcétera.
Las lesiones infraclaviculares en cambio son generalmente secundarias a traumatismos abiertos por arma blanca o arma de fuego, y suelen asociarse a lesiones vasculares tanto arteriales como venosas. La exploración en todos los casos requiere tener esto en cuenta, ya que la sola disección de las ramas del plexo braquial suele asociarse a sangrados de dicho origen, en vasos previamente lesionados, que deben ser reparados quirúrgicamente en el momento de producidos, buscando preservar la indemnidad y función del vaso afectado. Asimismo, es importante señalar que fue necesaria una neurolisis en los 4 casos presentados y una neurorrafia termino-terminal en dos de ellos. Dada la existencia de ramas proximales y terminales, nunca se efectuó una neurotización en una lesión infraclavicular.
CONCLUSIÓN
1. Las lesiones del plexo braquial a nivel supraclavicular suelen deberse a trauma cerrado y requieren, generalmente aunque no en forma exclusiva, de neurotizaciones con nervios dadores adyacentes.
2. Las lesiones infraclaviculares se asocian a trauma abierto y afectación vascular. En general no requieren neurotizaciones, aunque sí neurorrafias término-terminales y neurolisis.
Bibliografía
1. Millesi H. Brachial plexus injuries. Clin Plastic Surg 1984; 11: 115-20.
2. Narakas AO. Thoughts on neurotization or nerve transfers for irreparable nerve lesions. Clin Plastic Surg 1984; 11: 153-9.
3. Kline D. Perspectives concerning brachial plexus injury and repair. Neurosurg Clin N Am 1991; 2: 151-64.
4. Oberlin C, Béal D, Leechavengvongs S, Salon A, Dauge MC, Sarcy JJ. Nerve transfer to the biceps muscle using a part of the ulnar nerve for C5-C6 avulsion of the brachial plexus: anatomical study
and report of four cases. J Hand Surg 1994; 19A: 232-7.
5. Socolovsky M. Conceptos actuales en la cirugía de los nervios periféricos. Parte I: Lesiones del plexo braquial (artículo de revisión). Rey Argent Neuroc 2003; 17: 71-8.
6. Merrell GA, Barrie K, Katz DL, Wolfe SW. Results of nerve transfer techniques for restoration of shoulder and elbow function in the context of a metaanalysis of the English literature. J Hand Surg 2001; 26A: 303-14.