Resúmenes de Neuropinamar 2004
Presentación en Panel

RESÚMENES DE TRABAJOS DE PRESENTACIÓN EN PANEL

Patología tumoral

Craneofaringiomas retroquiasmáticos. Abordajes quirúrgicos
C. URBINA, A. CERVIO. F. MORELIA, G. PIROLO, J.C. SALABERRY

Objetivo.. Evaluar las ventajas y desventajas de los abordajes quirúrgicos empleados para la resección de los craneofaringiomas con extensión retroquiasmática y cisterna interpeduncular. Descripción. Presentarnos dos pacientes quienes se presentaron con signos de hipertensión endocraneana, trastornos visuales, endocrinológicos. En estudios de imágenes con TC y RM , se detectaron tumores que de características sólido-quísticas, calcificados, que ocupaban la cisterna quiasmática, con extensión supra - retroquiasmática y fosa interpeduncular.
Intervención. Se emplearon en el primer caso un abordaje frontal basal interhemisférico, para un tumor que preferentemente medial, calcificado, que ocupaba la cisterna prequiasmática y fosa frontal anterior. Se logró una resección radical, con evolución postoperatoria satisfactoria. En el segundo caso se planifica un abordaje pterional combinado con un temporal anterior, para un tumor con una porción sólida a nivel de la cisterna supraselar y una porción quística en la cisterna interpeduncular. Se logra un resección radical, con buena evolución postoperatoria
Conclusión. Para la resección de los craneofaringiomas con extensión retroquiasmática, y cisterna interpeduncular, se deben considerar las características del tumor, sólido-quística, su extensión medial, lateral, posterior hacia la cisterna interpeduncular y fosa posterior, debiendo realizar abordajes combinados, de manera de maximizar las ventajas de cada uno de estos.

Neoplasias primarias del sistema nervioso central en mujeres con SIDA
M. VALERGA, A. THWAITES, C. VIOLA, C. YAMPOLSKY, R. MARINO

Objetivo.s. Analizar la prevalencia, características clínicas, métodos diagnóstico -terapéuticos y la evolución de mujeres con sida y NP-SNC.
Método. Se revisaron las historias clínicas de todas las pacientes admitidas en la Unidad XVI desde el 1 de enero de 1990 hasta el 1 de enero de 2004.
Resultados. Durante el período de estudio, fueron ingresadas en la sala 4.200 pacientes, de las cuales 8 presentaron NPSNC (0,19%). Cinco fueron linfomas, y hubo tres blastomas primarios (astrocitoma, meduloblastoma y oligodendroglioma). Las pacientes con linfoma tuvieron un recuento de linfocitos T CD y una sobrevida menor que las pacientes con blastomas primarios4.
Conclusión. 1) Baja prevalencia de NP-SNC en mujeres con sida; 2) En concordancia con la literatura médica, los linfomas presentan menor sobrevida y se asocian a inmunodeficiencia grave.

Glioblastoma multiforme con resección quirúrgica total: comunicación de un caso y revisión de la literatura
A. CALANI, R. MOYA, L. HUAYHUA
Objetivo.. Presentar un paciente con glioblastoma multiforme.
Descripción. Paciente de 38 años, sexo masculino consulta por convulsiones tónico-clónica generalizada. Al examen neurológico Glasgow 15/15 sin evidencias de foco motor ni sensitivo deficitario. TAC de cerebro que evidencia imagen hipodensa de bordes irregulares en polo temporal izquierdo con edema perilesional, se complementa con IRM, con y sin gadolinio.
Intervención. Resección total de la lesión por vía pterional izquierda. Anatomía patológica glioblastoma multiforme, recibió radioterapia holocraneana (dosis total 60 Gy).Muy buena evolución clínico-neurológica. Sobrevida actual 10 meses.
Conclusión. Una resección completa de la lesión aumenta significativamente la sobrevida y la calidad de vida.

Glioma múltiple. Presentación de un caso
J. ALFARO LIO, M. LORENZO, P. ITURRIETA, D. MARTÍNEZ, G. DEL GIUDICE

Objetivo.. Presentar un caso de glioma
Descripción. Paciente de sexo masculino de 57 años que copnsulta por desorientación témporo-espacial, hemiparesia izquierda y vómitos. Inestabilidad de 20 días de evolución. TAC e IRM de cerebro que evidenciaron múltiples lesiones expansivas. Sospecha diagnóstica presuntiva: metástasis cerebral. Se realizó screening oncológico completo, siendo negativo. Se completaron los estudios con espectroscopia.
Intervención. Se intervino quirúrgicamente realizándose exéresis de lesión parietoccipital izquierda, con evolución favorable postoperatoria. Diagnóstico anatomopatológico: glioma grado III o Astrocitoma. Continuó con tratamiento coadyuvante oncológico. Sobrevida de 6 meses.
Conclusión. Si bien la causa más frecuente de lesiones expansivas múltiples cerebrales son las metástasis, debe tenerse en cuenta el glioma múltiple dentro de los diagnósticos diferenciales en el caso de tumor cerebral con primario desconocido.

Patología vascular

Pseudoaneurisma carotídeo postraumático: resolución mediante técnica endovascular
G. MASENGA, L. FIGUEROA, F. LATORRE, J. CASCARINO

Objetivo.. Describir una complicación poco frecuente de las heridas penetrantes maxilofaciales y su resolución mediante técnica endovascular.
Descripción. Paciente masculino, de 20 años de edad que ingresa por presentar tumoración en región parotídea derecha posterior a herida de arma de fuego (HAF) a nivel maxilofacial de 15 días de evolución. Al examen: lúcido, orientado en tiempo y espacio, GCS 15/15, tumoración pulsátil parotídea derecha, estigma cutáneo de HAF a nivel de región malar derecha, parálisis facial periférica derecha, miosis paralítica de ojo derecho, dificultad respiratoria leve, disfagia para sólidos y líquidos, disfonía, resto del examen físico normal. Es estudiado con Rx y TAC que evidencian un proyectil en región derecha occipitocervical con múltiples esquirlas metálicas en la periferia, tumoración en espacio maxilo-vertebrofaríngeo derecho de aproximadamente 5 x 5 x 5 cm. Con compresión de rinofaringe y orofaringe. Se realiza angiografia cerebral evidenciándose pseudoaneurisma a nivel de ACI en su porción cervical alta.
Intervención. Se decide la terapéutica endovascular, previa realización de test de oclusión, colocándose balones desprendibles bajo neuroleptoanalgesia. El paciente evoluciona favorablemente sin presentar cambios al examen neurológico. Previo al alta se realiza video deglución constatándose trastorno deglutorio, por lo que continúa con sonda K108.
Conclusión. En los traumatismos por HAF en cuello, la formación de pseudoaneurismas es una patología que debe ser tenida en cuenta. La técnica endovascular demostró ser una posibilidad terapéutica eficaz y segura para la resolución de esta patología.

Aneurisma tipo blister de carótida interna como hallazgo intraoperatorio
H. COCA (H), J.C. DE BATISTA, V.A. MUÑOZ, G. CAMPOS, H. COCA

Objetivo.. Reconocimiento y técnica microquirúrgica en el tratamiento de aneurismas tipo blister.
Descripción. Mujer de 24 años con antecedentes de aneurismas intracraneanos en familiares de primer grado, que ingresa por guardia externa con cefalea intensa de inicio súbito de 6 días de evolución y síndrome meníngeo. Se realiza TAC que no muestra HSA. Punción lumbar compatible con HSA. La angiografia cerebral muestra aneurisma comunicante cerebral posterior (ACP) derecho de 3 x 8 mm y ACP izquierdo de 2,5 x 3 mm.
Intervención. Se realiza embolización del ACP derecho en agudo. La evolución clínica no presenta complicaciones. Quince días después es rehospitalizada e intervenida quirúrgicamente por su ACP izquierdo. Se realizó craneotomía pterional izquierda, con disección del valle de Silvio, exposición de la carótida interna supraclinoidea (ACI-SC) y nervio óptico. En el procedimiento, además de los hallazgos anunciados por la AC se evidenció un aneurisma tipo Blister sin signos de complicaciones en cara anteromedial de ACI-SC. Se procedió al clipado directo del aneurisma de la ACP izquierda con clip de Yasargil FI' 722. Luego se colocó SurgicelC sobre el aneurisma tipo Blister y la ACI-SC fue envuelta en toda su circunferencia con una banda de GoretexeC cuyos extremos fueron fijados sobre la cara anterior de la carótida con clip de Yasargil FT 722 reconstituyendo la pared. La AC postoperatoria mostró la exclusión completa de todos los aneurismas. Presentando recuperación íntegra sin déficit, la paciente fue dada de alta a los 7 días.
Conclusión. Aunque muy poco frecuentes, los aneurismas tipo Blister son causa de HSA de muy dificil manejo. Debe recordarse que pueden no evidenciarse en la AC, o bien hacerlo de forma hemisférica o sacular. En el intraoperatorio, la fragilidad de sus paredes hace imposible el clipado directo,por lo que se optó en este caso por banda de material sintético alrededor de ACI-SC más clip, técnica factible en nuestro medio y descripta como segura y de bajo índice de fracaso.

Incidencia de los aneurismas cerebrales en el Hospital Vicente López de Gral. Rodríguez
L. HUAYHUA, A. MOYA, M. MIRÓN, G. SEGVIC, J. BERTOLI

Objetivo.. Analizar los resultados del diagnóstico, evolución, tratamiento médico-quirúrgico y complicaciones de pacientes con aneurisma cerebral ingresados en UTI y Neurocirugía en un periodo de cuatro años.
Método. Se incluyeron todos los pacientes con aneurisma cerebral ingresados en UTI. y Neurocirugía entre el 1/1/98 y el 31/8/04. Se registraron datos epidemiológicos, Glasgow, H.H., Escore de Fisher, estudios complementarios (PL), TAC., angiografia cerebral, angioRM, Doppler transcraneano, monitoreo de PIC., microscopio.
Resultados. En el periodo de estudio ingresaron 115 pacientes; edad promedio de 50 años , femeninos 49 (57,64%); masculinos 36 (42,35%). La localización de los aneurismas: A.Co.Ant. 28 (24,3%); A.Co.Post. 29 (25,2%); Silviano 35 (30,7%);Carotídeo 6 (5,2%); PICA. 5 (4,3%); Carótido-oftálmico 4 (3,4%); tope de la basilar 1 (0,8%); Angio(-) 7 (6,0%); Glasgow ingreso 13,83; H.H. 1,84; Escore de Fisher 2,48; promedio días de HSA a cirugía 21,25 días; Glasgow de salida 14,18. Complicaciones neurológicas 27 (31,76%) (Isquemia 14, resangrado 7, hidrocefalia 6); complicaciones no neurológicas 7 (8,23%) (Neumonia 6, hiponatremia 1); mortalidad total 15 (13,0%) (resangrado 7, isquemia 4, hidrocefalia 2, sepsis 2); mortalidad quirúrgica 4 (3,0%) (vasoespasmo, hidrocefalia, hiponatremia 1; isquemia bifrontal, neumonia 1; isquemia frontal, sepsis 1, isquemia en territorio Silviano 1).
Conclusión. La mortalidad global del 13,0% lo consideramos como positivo en comparación con el 26 % reportado por Kassell et. al. (J. of Neurosurgery 73:18-36,1990). La causa del fallecimiento de pacientes clipados (4) fue por isquemia cerebral asociada a complicaciones clínicas (sepsis, neumonia e hiponatremia), no así por resangrado. El tiempo quirúrgico prolongado (21,25 dias) depende de las condiciones clínicas del paciente y en especial de la disponibilidad de los insumos hospitalarios.

Patología infecciosa

Epidema subdural y absceso intramedular. Presentación de un caso
M. AMAOLO, V. PASSANTE, D. DESOLE, L. GÁLVEZ„ J. ALINEZ

Objetivo.. Presentar un paciente con epiema subdural y absceso intramedular.
Descripción. Masculino, 43 años antecedente de teratocarcinoma retroperitoneal operado que recibió quimioterapia adyuvante. Refiere fiebre intermitente, dolor lmbar y rápida progresión a síndrome de compresión medular torácico.
Intervención. Se realiza laminectomía T12 a L2 con evacuación de colección purulenta, evolucionando con cuadriparesia e intenso dolor cervical, se realiza IRM que muestra colección subural espinal cervical asociado a absceso intramedular por lo que se reinterviene y se realiza laminectomía de C3 a C6 drenaje profuso y mielotomía longitudinal evacuándose material purulento.
Conclusión. Consideramos que el empiema subdural espinal es una entidad rara (3%) que debe ser sospechada en todo paciente con dolor lumbar y fiebre que requiere de rápido diagnóstico con 1RM, drenaje quirúrgico y antibiótico terapia específica, convirtiéndose en una emergencia quirúrgica.

Neurocisticercosis: diagnóstico diferenciales utilizando IRM
A. CERVIO, F. MORELLO, C. FUSTER, G. PIROLO, S. CONDOMI ALCORTA, J. SALVAT
Objetivo.. Reportar un caso de neurocisticercosis corticosubcortical occipital izquierda adyacente al esplenio del cuerpo calloso, con manifestaciones poco frecuentes en 1RM (DW), en un paciente de sexo masculino de 35 años de edad.
Descripción. La neurocisticercosis es una infección del SNC, causada por la larva del parásito Taenia Solium. Nuestro paciente debutó con cefalea retroocular, seguido de crisis tónico-clónicas generalizadas. Los resultados negativos para parásitos en la serología y el análisis del LCR, junto a los hallazgos inusuales en la IRM: DW negativa, el patrón de localización y extensión, hicieron dificultoso el diagnóstico diferencial, con los angiomas, cavernomas y los procesos neoplásicos primarios cerebrales.
Intervención. Se decidió abordar la lesión a cielo abierto por un abordaje occipital paramediano. E1 diagnóstico de neurocisticercosis (tipo racemosa) fue confirmado con los hallazgos intraoperatorios e histopatológicos. El tratamiento se completó con albendazol 400mg cada 12 hs durante x meses.
Conclusión. Las manifestaciones clínicas y radiológicas son altamente variables, resultando en ocasiones muy dificil hacer diagnóstico, utilizando solamente técnicas convencionales de 1RM o el análisis del LCR y/o suero. Las técnicas más actuales de 1RM tales como la espectroscopia (incrementó en el pico de lactato, alanina y colina, con la disminución del NAA y la creatina) la reconstrucción 3D y la DWI, podrían ayudar con el diagnóstico preoperatorio, a pesar de las controversias existentes en la bibliografía respecto a la intensidad generada por el quiste de la neurocisticercosis en algunas secuencias. La neurocisticercosis a diferencia de la mayoría de los procesos infecciosos cerebrales puede generar imágenes de difusión negativa.

Absceso cerebral ventriculizado
G. BULACIO, J. CIGOL, S. CRISCI

Objetivo.. Se muestra la pésima evolución de un paciente con diagnóstico de absceso cerebral con ruptura hacia el sistema ventricular, a pesar del tratamiento médico y quirúrgico realizado.
Descripción. Paciente de 51 años de edad que ingresa derivado por médico de cabecera por cuadro de 4 días de evolución caracterizado por cefalea progresiva y fiebre acompañada de catarro de VAS. Por dicho cuadro fue medicado en forma empírica con macrólidos. A1 ingreso vigil, orientado, colabora con el interrogatorio, rigidez nucal leve, con una hemiparesia BC izquierda +4/5. TAC de cráneo: lesión hipodensa talámica derecha con edema perilesional. 1RM de encéfalo: lesión profunda talámica derecha de 3 x 3 cm. de diámetro, heterogénea que refuerza periféricamente con el contraste en íntimo contacto con el ventrículo lateral y con realce de contraste a
nivel del epéndimo. Probable absceso ventriculizado. Comienza tratamiento con ceftriaxona más metronidazol. A las 48 hs del ingreso deprime el sensorio por lo que se decide tratamiento quirúrgico.
Intervención. Se realizó un abordaje estereotáctico a la lesión con punción-aspiración del proceso infeccioso. Se obtiene en primera instancia 20 cc de un líquido fétido amarronado seguido luego de un líquido xantocrómico turbio. El examen microbiológico detectó un Estreptococo Viridans. En el POP inmediato el paciente mejora su sintomatología y sensorio persistiendo febril. A las 72 hs deprime paulatinamente el sensorio por lo que se realiza TAC de cráneo que evidencia una lesión talámica de similares características a la TAC de ingreso. Se decide una nueva punción-aspiración donde se obtiene un líquido turbio amarillento sin olor. A las 72 lis de la segunda punción-aspiración el paciente presenta una falla multiorgánica con el posterior deceso.
Conclusión. Los avances que se han producido el los últimos años en el campo de las neuroimágenes, de las nuevas técnicas bacteriológicas y de los nuevos antibióticos, en combinación con procedimientos neuroquirúrgicos minimamente invasivos como la estereotaxia, han mejorado enormemente la evolución de los abscesos cerebrales. A pesar de estos datos la ruptura intraventricular de un absceso cerebral muestra una evolución catastrófica en todas las series revisadas. Se ha descrito una mortalidad del 80 % para estos casos. Es importante tener en cuenta que la aparición de signos meníngeos junto con un aumento o aparición de cefalea intensa son datos sugestivos de ruptura de un absceso al sistema ventricular.

Patología de columna

Quistes sinoviales
P. MARINO, C. FUSTER, N. ROURA, J. SALVAT

Objetivo.. Relatar los hechos anatomopatológicos y clínico-quirúrgicos de los quistes sinoviales diagnosticados y operados entre 1993 y 2003,
Método. Los quistes sinoviales lumbares constituyen una causa poco frecuente de lumbalgia o dolor radicular. En nuestro servicio fueron intervenidos quirúrgicamente por el mismo cirujano 60 pacientes (40 de sexo femenino y 20 de sexo masculino). En un paciente los síntomas remitieron luego del tratamiento conservador. Tanto la localización más frecuente (L4 - L5) como la predominancia del sexo femenino fueron coincidentes con las descriptas en la literatura. Los pacientes fueron estudiados con Rx , TAC y IRM. Creemos que el método de elección para estudiar estos pacientes es la 1RM. En 18 pacientes el diagnóstico fue preoperatorio. En dos el diagnóstico preoperatorio fue síndrome del receso lateral siendo el quiste un hallazgo intraoperatorio.
Resultados. La indicación quirúrgica se realizó ante el fracaso del tratamiento médico para la remisión de la sintomatología. Dicha indicación consistió en la resección del quiste. En un paciente se realizó artrodesis debido a la coexistencia de espondilolistesis degenerativa en el mismo nivel. La planificación es fundamental debido a que la resección parcial de las facetas articulares necesaria para resecar el quiste puede incrementar la inestabilidad en dicho espacio.
Conclusión. Cuando se asocian signos de inestabilidad, las Rx dinámicas son fundamentales para el trazado del plan terapéutico. La sintomatología presentada por los pacientes es similar a la de toda compresión radicular. Rx, TAC y 1RM son los métodos diagnósticos complementarios fundamentales. El tratamiento conservador habitualmente no ofrece solución al paciente, y en estos casos el tratamiento quirúrgico está indicado, siendo éste la resección quirúrgica con facetectomía medial parcial que permita la liberación radicular.La artrodesis debe considerarse cuando la inestabilidad es manifiesta.

Síndrome de Maigne por infección postinstrumentación pedicular
J.J. MEZZADRI, G. Di MASI

Objetivo.. Describir un caso de síndrome de Maigne secundario a una espondilodiscitis postinstrumentación dorso-lumbar. Descripción. Una paciente de sexo femenino y 64 años de edad fue intervenida 2 años antes por dolor lumbar mecánico causado por una escoliosis degenerativa dorso-lumbar. Se efectuó una laminectomía D 12-L4 con artrodesis y fijación con barras y tornillos pediculares desde L1 al sacro. La paciente no mejoró su dolor en el postoperatorio. Fue tratada médicamente y 3 meses antes de su internación en nuestro hospital sus dolores se incrementaron. En el examen se comprobó que el dolor se irradiaba a la cresta ilíaca posterosuperior. La palpación de esta zona era dolorosa y tenía el signo del pliegue, configurando un síndrome de Maigne. La resonancia magnética mostró signos de espondilodiscitis en el interespacio D12-L1.
Intervención. Se realizó una cirugía por vía posterior, retirando los implantes. Por el orificio dejado por el tornillo superior derecho se introdujo una pituitaria y se tomó abundante material discal para cultivo. Se aisló un estafilococo áureo meticilino sensible. Fue tratada durante 6 meses con antibióticos de acuerdo a la sensibilidad del germen. La escoliosis recidivó por la falta de implantes. Actualmente su dolor se ha reducido considerablemente.
Conlcusión. El síndrome de Maigne puede ser producido por una espondilodiscitis dorsolumbar y su tratamiento con antibióticos da resultados satisfactorios

Compresión radicular C7 de presentación atípica
J. DE BATTISTA, A. COCA, A. MUÑOZ, H. COCA, G. CAMPOS

Objetivo.. Descripción del síndrome radicular C7 de presentación atípica. Revisión de la literatura.
Descripción. Las manifestaciones clínicas de la hernia de disco cervical, dependen de los elementos neurales que sean comprometidos. Estas incluyen radiculopatía, mielopatía, o radiculomielopatía. Independientemente de la causa de la compresión, los síntomas y signos radiculares son similares: dolor cervical asociado a dolor radicular en la distribución correspondiente. La radiculopatía C7 presenta dolor en territorio tricipital descripto como penetrante e hipoestesia en los dedos índice y mayor de la mano. El dolor subescapular, asociado a dolor toráxico pocas veces es reconocido como de origen radicular C7. Se presenta un paciente varón de 32 años que consultó con dolor toráxico y cervicalgia asociado a una hernia de disco C6-C7; debido al carácter atípico de la distribución del dolor, estudios e interconsultas con otros profesionales a fin de descartar probable patología cardiotoráxica, fueron iniciados. Una Rx de tórax, un ECG, un ecocargiograma y una ergometría de esfuerzo fueron negativos.
Intervención. El tratamiento quirúrgico de la hernia cervical, mediante un abordaje cervical anterior, discectomia y hernictomia fue seguido de la resolución de los síntomas.
Conclusión. El dolor torácico (tipo angina de pecho) asociado o no a dolor subescapular, puede ser debido a una compresión radicular C7 hasta en un 15% de los casos.
El diagnóstico diferencial de este síndrome debe ser incluido dentro de las de causas posibles de dolor cardiotoráxico y los neurocirujanos, deben así mismo, reconocer este tipo de presentación para adecuar el tratamiento.

Lesiones de Romanus evaluadas por TC e IRM R.
ROMÁN, J. GONZÁLEZ, E. MARTIN, F. DE LUCAS, A. DONNET

Objetivo.. Evaluar las características imagenológicas por TC y 1RM de las lesiones de Romanus en un caso de espondilitis psoriásica confirmada por anatomía patológica.
Descripción. El caso que reportamos es el de una paciente de 38 años, que consultó por dorso-lumbalgia de un año de evolución. Como datos relevantes de la paciente en el laboratorio presentaba una VSG 28 mm/h, proteína C reactiva de 5,2 mg/1(VN 0-5 mg/1) y antígeno de histocompatibilidad HLA B27 positivo.
Intervención. Se la estudió con TC helicoidal con cortes axiales y reconstrucciones en los planos sagital y coronal, como así también con 1RM de columna lumbar ponderada en secuencias sagitales T1, T2 y axiales T2, asimismo se le realizó SPECT óseo total con Tecnecio 99 con MDP. Las imágenes por TAC mostraron a nivel de la vértebra D12-L1 una imagen osteolítica que compromete la plataforma inferior de D12 rodeada por esclerosis difusa y disminución en altura del disco a dicho nivel, mientras que la 1RM evidenció un área hipointensa en secuencias T1 e hiperintensa en T2 con un borde hipointenso en ambas secuencias demostrando el área de esclerosis periférica. El SPECT mostró hipercaptación a nivel de D12-D 10 y D8.
Conclusión. Las imágenes obtenidas por 1RM de nuestra paciente son características de las llamadas lesiones de Romanus en las etapas iniciales de las espondiloartropatías seronegativas, siendo las mismas claramente visualizadas tanto por TAC como 1RM expresando el proceso inflamatorio entre el anillo fibroso y el complejo ligamentario longitudinal anterior con extensión a las plataformas óseas de los cuerpos vertebrales adyacentes.

Descompresión lumbar por espinotomía y laminotomía
P. NEGRI
Objetivo.. Describir la técnica y analizar los resultados obtenidos utilizando la espinotomía y laminotomía para la descompresión quirúrgica como tratamiento del canal estrecho lumbar.
Método. En 6 pacientes con signosintomatología y correlación de imágenes de canal estrecho lumbar se realizó el tratamiento quirúrgico a través de la disección unilateral del músculo paravertebral, osteotomía de las espinosas adyacentes al interespacio a liberar y laminotomía a dicho nivel con resección de los elementos hipertróficos degenerativos que comprometían el canal raquídeo.
Resultados. La técnica requirió poco tiempo quirúrgico, todos los pacientes se movilizaron en el postoperatorio inmediato, se fueron de alta a las 24 h., obtuvieron rápido alivio del dolor y mejoraron funcionalmente la marcha y la fuerza muscular. Como complicaciones surgieron dos pacientes con sacroileitis unilateral al modificar su patrón de marcha (remitieron con
infiltración y antinflamatorios respectivamente).
Conclusiones. La técnica que combina la espinotomía y laminotomía permite una disección muscular unilateral con exposición bilateral de las láminas, favoreciendo una mínima e indispensable resección de los elementos patológicos que comprometen el canal. Se conserva indemne la musculatura contralateral y la banda ligamentaria supraespinosa e interespinosa. Permite una rápida y efectiva recuperación del paciente.

Angiolipoma extradural espinal. Reporte de un caso
M. SANNA, M. GENESIO, J. SEVERO, D. BUETI, H. DILLON
Objetivo.. Presentación y revisión de la literatura de un caso poco frecuente de compresión medular severa por angiolipoma espinal dorsal durante el puerperio inmediato.
Descripción. Paciente femenino de 35 años, secundigesta, con antecedente de cesárea anterior por embarazo y miomatosis uterina. En semana 30 de embarazo actual presenta lumbalgia bilateral a predominio derecho. Recibió tratamiento con corticoides con escasa respuesta. Hacia la semana 35 se intensifica cuadro irritativo acompañado de sintomatología de compresión medular, realizándose cesárea de urgencia. En puerperio inmediato progresan los síntomas y se instala paraplejía con nivel T4-T6 con compresión de estructuras neurales con ocupación del 80% del canal, sin cambios de señal del tejido medular.
Intervención. Abordaje posterior, laminectomia de 3 niveles (T4-T6) visualf zandose neoformación extradural amarillo-rojiza de consistencia elástica con plano de clivaje. Se realiza excéreses completa de la misma. Evolución favorable sin complicaciones posoperatorias, con restitución ad integrum de la función motora a los 60 días y compromiso residual de columnas posteriores. El resultado anatomopatológico fue el de un angiolipoma.
Conclusión. Los angiolipomas espinales son lesiones benignas muy poco frecuentes y aún menos frecuentes como productores de paraplejía completa, siendo el tratamiento de elección la cirugía, con mínima tasa de recidiva y sin transformación maligna.

Absceso epidural cervical: comunicación de un caso
F. LUPETTI, G. SEGVIC, A. CALANI, S. CERNEAZ

Objetivo.. Presentar un caso raro de absceso epidural a nivel cervical a punto de partida foco dentario y revisión bibliográfica. Descripción. Paciente de 55 años, sexo masculino, que ingresa con cuadriplegia severa, síndrome febril y mal estado general. Al examen neurológico presenta incontinencia esfinteriana, compromiso de la sensibilidad superficial y profunda con nivel sensitivo C7-C7, Glasgow 15/15, laboratorio GB: 12.000, Hto. 34, urocultivo y hemocultivo negativos. La resonancia magnética (IRM) mostró compresión medular por colección extradural a nivel C6-C7.
Intervención. Primer tiempo: descompresión por vía posterior con laminectomía de C5 a D1 y drenaje de colección purulenta que se envía para cultivo, identificándose Staphilococcus aureus sensible a vancomicina y Bactrin. Segundo tiempo: fijación por vía anterior C6-C7 con placa tornillo.
Conclusión. Esta patología debe ser tenida en cuenta en pacientes con deterioro progresivo de sus funciones medulares. La IRM es el estudio de elección por su mayor sensibilidad en la detección precoz de colecciones en especial en columna vertebral.

Patología degenerativa de la columna vertebral: tratamiento quirúrgico en 321 casos. Nuestra experiencia
S. CERNEAZ, S. MELGAREJO, N. CANÁS, J. BERTOLI, M. MIRÓN

Objetivo.. Evaluar los resultados del diagnóstico, evolución, tratamiento quirúrgico y complicaciones de un grupo de pacientes con patologia degenerativa en columna vertebral (hernia discal).
Metodo. En este estudio incluimos las historias clínicas de aquellos pacientes operados en el periodo 1998-2003. Se registraron datos epidemiológicos, signosintomatologia de ingreso, nivel de lesión, exámenes complementarios Rx simple, mielografia, TAC, IRM, técnica quirúrgica y complicaciones postoperatorias.
Resultados. En este periodo ingresaron 321 pacientes de los cuales 300 correspondian a columna lumbar (93,4 %), edad promedio 44,6 años, 160 masculino (53,26%) y 140 femenino (46,73), 238 pacientes tenian afectado un solo nivel (79,34%), dos niveles 62 casos (20,65 %), espacio L5-S1 más frecuente 192 pacientes (64,13 %), L4-L5. La signosintomatologia mas frecuente Lumbociatalgia 53,26. Lasegue 28,26%. hiporreflexia 11,95 %, en el 82,60 % se realiza hemisemilaminectomia, en el 5% hemilaminectomia, 12.4 % laminectomia, se complementó con foraminotomia en el 47,82. Con respecto a las complicaciones se constató 13 pacientes (4,37%) con fibrosis post-quirúrgica, 6 pacientes (2,17 %) con hematoma post-quirúrgico, 3 pacientes (1,08 %) desgarro dural. Columna Cervical 21 pacientes (6,63%) masculino 11(54,4%), femenino 10 (45,6 %). Nivel C6-C7 el más frecuente 7 pacientes (53,29%). luego C4-05 (29,4%) 6 pacientes. La sintomatologia mas frecuente déficit motor 9 (45,45%), déficit sensitivo 9 (45,45%), cervicalgia 7 (27,27%) siendo a predominio derecho 9 (45,4%), izquierdo 6 (27,2), bilateral 6 (27,2%). Del total de las cirugias cervicales 20 fueron resueltos por vía anterior (95,26%) y 1 por vía posterior (4,76%).
Conclusiones. Una cirugia mas conservadora como la hemisemilaminectomia y modernamente la microlaminotomía lumbar es capaz de descomprimir adecuadamente las raices lumbares y el saco dural, mejorar los sintomas compresivos y preservar la estabilidad espinal. El tratamiento elegido dependerá más de una postura personal ante lo que representa la columna vertebral y lo que debería ser la cirugía.

Vertebroplastia e instrumentación por vía posterior como tratamiento quirúrgico combinado de fractura traumática de L3. Reporte de un caso.
M.A. ROTT, A.H. MONTI, J.F. GRUARÍN

Objetivo.. Comunicar un tratamiento alternativo para fracturas de columna lumbar que comprometan el cuerpo vertebral. Descripción. Paciente de sexo femenino de 47 años de edad que cayó de una altura aproximada de cinco metros y como consecuencia de ello presentó una fractura de columna lumbar. Clínicamente la paciente presentaba lumbalgia intensa, paraparesia leve, anestesia en silla de montar, e incontinencia miccional.
Intervención. Los estudios complementarios de diagnóstico: radiología simple de columna lumbar frente y perfil, tomografia computada de columna lumbar y resonancia nuclear magnética de columna lumbar sin gadolinio evidenciaron fractura aplastamiento del cuerpo de la tercera vértebra lumbar con compromiso del conducto raquídeo. La misma fue tratada quirúrgicamente por abordaje posterior consistiendo la cirugía en laminectomia de L3 y L4, plástica de duramadre, vertebroplastia e instrumentación transpedicular. La plástica dural se debió realizar dado que intraoperatoriamente se comprobó desgarro lineal de la duramadre a la altura de la vértebra fracturada, extendiéndose por debajo de las láminas de L2 y L4, a través de la brecha dural se observaba la salida espontánea de algunas raíces seccionadas pertenecientes a la cola de caballo.
Conclusión. Hemos logrado estabilizar la columna traumatizada por un abordaje posterior innovador, el cual nos permitió detectar un desgarro de la duramadre que no se observaba en los estudios complementarios. Por otro lado realizamos una cirugía menos traumática que con el abordaje anterior, observándose una muy buena evolución postoperatoria de la paciente.

Patología raquimedular de resolución compleja
J.C. MARTINEZ, A. CORRALES

Objetivo.. Presentar en el ámbito académico casos de patología espinal completa y su resolución.
Descripción. Se tomaron 3 casos: una fractura luxación de C2-3, una fractura aplastamiento L1 y un mal de Pott D5-6 en una paciente embarazada.
Intervención. En el 1 caso se efectuó una cervicotomía submaxilar con artrodesis y osteosíntesis C2-3 con placa tornillo y una cervicotomía posterior y alambrado interespinoso C2-3. En el segundo paciente se efectuó una lumbotomía con resección del cuerpo de L1, osteosíntesis y artrodesis de D12 a L2 con sistema de placas y barras. En el tercer caso se efectuó una costotransversectomía con descompresión del canal en un primer tiempo quirúrgico y una artrodesis y osteosíntesis vía posterior en el segundo tiempo con sistema de barras y ganchos de D2 a D9.
Conclusión. La resolución de la patología espinal compleja requiere del trabajo en equipo y de un profundo análisis de cada caso en particular, teniendo en cuenta los medios con los que se dispone en cada centro de asistencia.

Patología traumática

Fístula de LCR por herida de arma blanca
B. TARSIA, J.C. ROMAN

Objetivo.. Demostrar la importancia de realizar en forma precoz estudios neuroimagenológicos ante la sospecha de fistula de LCR producida por una lesión de base de cráneo por un traumatismo cráneo-facial penetrante.
Descripción. Varón de 33 años que ingresa a nuestro servicio derivado de institución pública donde había sido intervenido de urgencia para la extracción de arma blanca (cuchilla) de región cráneo-facial. A1 ser evaluado en nuestra institución se encontraba vigil, orientado, sin déficit focal motor ni de lateralidad. Se observó una herida cortante por fuera de la órbita izquierda con tumefacción bipalpebral. E1 globo y la motilidad ocular extrínseca se encontraban conservados. Se constató una severa disminución de la agudeza visual con un reflejo fotomotor débil. E1 fondo de ojo mostraba una papila pálida. E1 paciente no refería signos indirectos de fístula de LCR pero presentaba una gran congestión mucosa asociada a la trayectoria del arma. Debido a la fuerte sospecha de fistula de LCR por lesión de base de cráneo se solicitó 1RM de encéfalo con gadolinio y estudio dinámico para LCR. La misma mostró una fistula con líquido en narina izquierda, con lesión basal frontal. No se observaron procesos infecciosos localizados.
Intervención. Se realizó un abordaje bifrontal, apertura dural bilateral, retracción cerebral y exploración intradural de la base del cráneo. Se exponen ambos techos orbitarios a cada lado de la apófisis cristagali. Se observa una lesión dural en relación con la lámina cribosa del etmoides del lado izquierdo con salida de LCR. Se realizó una plastia del defecto óseo y dural con músculo y Tissucol.
Conclusión. Las fístulas de LCR pueden ser espontáneas (poco frecuentes) o postraumáticas (67-77%), dentro de las que se cuentan que incluyen las postoperatorias. Las fístulas aparecen en un 2 a 3 % luego de un TEC cerrado y en el 95% de los casos éstas se manifiestan clínicamente dentro de los 3 primeros meses luego del trauma. En los casos en que se manifiestan por rinorraqia la misma se auto limita dentro de la primera semana. En los casos de traumatismos penetrantes la probabilidad de fistula es más alta (9%) y es muy importante la sospecha de la misma para realizar un tratamiento temprano ya que el índice de infección es más alto.

Pediatría

Trombosis venosa cerebral en pediatría
M. FERREYRA, M. D'AGUSTÍNI, D. DEMARCHI, J. EMMERICH, B. TORNESELLO

Objetivo.. Presentar nuestra experiencia en un período de cinco años en nuestro hospital.
Método. La metodología de estudio incluyó en todos los casos: 1) Hemostasia; 2) Estudio Hematológico; 3) Imágenes y 4)Examen oftalmológico. El tratamiento se centra en la causa si la hubiere y fuera posible, anticoagulación con heparina de bajo peso molecular y anticoagulantes orales. El tratamiento neuroqurúrgico se indica para eventuales complicaciones de la enfermedad o por el tratamiento anticoagulante (colecciones intraparenquimatosas o subdurales e hidrocefalia).
Resultados. Se presentan 11 pacientes (8 mujeres y 3 varones) en un período de 5 años (1999-2004). Los senos venosos involucrados fueron: seno transverso 10 casos; seno sigmoideo 7 casos; seno longitudinal superior 3 y seno recto 2 pacientes. Los principales factores predisponentes fueron otomastoiditis (4/11) y síndrome anticuerpos antifosfolipidicos (2/11). Las formas de presentación más comunes fueron: crisis convulsivas (5/11), cefaleas (3/11), vómitos (3/11) y depresión del sensorio (3/11). Dos pacientes de esta serie tuvieron complicaciones neuroquirúrgicas; uno hidrocefalia con colocación de DVP y otro de ellos colección subdural bilateral que se drenó por orificios de trépano y lavado.
Conclusiones. Se presenta una serie de 11 pacientes de edad pediátrica con diagnóstico de trombosis venosa, el algoritmo diagnóstico y la forma de presentación.

Disrafismo craneal complejo
S. CRISCI, J. CIGOL. J. ROMAN

Objetivo.. Se muestra la conducta adoptada con un neonato nacido con lesiones cutáneas craneales. Al realizar estudios imagenológicos se detecta un disrafismo craneal asociado a encefaloceles laterales frontoparietales, aplasia cutis congénita y esquisencefalia de labios abiertos.
Descripción. BB RNTBPEG, con controles prenatales no adecuados que es evaluado por el servicio de Neurocirugía por
presentar 2 lesiones craneanas sobreelevadas con un importante defecto de piel adyacente. Se realizó una TAC de cráneo que mostró una anomalía en el desarrollo de la hemibóveda craneana izquierda asociada a una dismorfia ventricular y una esquisencefalia de labios abiertos. Las zonas de piel sana no mostraban tensión.
Intervención. Se realizó la reparación plástica del defecto cutáneo con el cierre de los encefaloceles y la corrección del defecto cutáneo. Se utilizó sustituto dural sintético para las lesiones que mostraban un defecto de la duramadre importante.
Conclusión. Los disrafismos craneales producen una lesión con salida de los tejidos por fuera de la cavidad craneana. Dependiendo del tejido contenido dentro de la lesión es que se clasifican los distintos tipos de disrrafismos: encefalocele (contiene LCRy tejido cerebral), meningocele craneal (contiene LCR), cefalocele atrésico (encefalocele que ha involucionado y contiene tejido neuroglial) y heterotopia (donde existe tejido neuroglial extracraneano sin que exista un defecto óseo). Todas estas formas de anomalías pueden existir solas o asociadas y el tratamiento va a depender de la gravedad del defecto y de su pronóstico. Es importante conocer y aclarar a los padres aquellas que son incompatibles con la vida.

Anatomía

Microanatomía del tercer par craneal
R.O.LANGARD, C.E. GAGLIARDI, L.M. CUELLO, W.A. VILLAFAÑE

Objetivo.. Realizar la descripción del recorrido y las relaciones del nervio motor ocular común, desde su emergencia del neuroeje hasta su terminación.
Método. Se examinaron 6 cabezas cadavéricas bajo control microscópico a 4X, 6X, 10X, 16Xy 25X, 2 especímenes fueron inyectados a nivel de su lecho arterial y venoso para mejor identificación de los elementos vasculares. Se registró el recorrido y las relaciones del tercer par craneal a nivel de su recorrido extra-axial completo.
Resultados. E1 tercer par se origina en la fosa interpeduncular, desde la cisterna homónima se dirige al techo del seno cavernoso. Una vez dentro del seno lo recorre en el espesor de su pared externa contrayendo relaciones complejas con los pares cuarto, quinto, y sexto. Previo a perforar la hendidura esfenoidal se divide en sus ramas terminales. En la órbita, éstas pasan por el agujero de Zinn; la rama superior brinda múltiples filetes al recto superior terminando en el elevador del párpado superior. La división inferior, se trifurca dando un nervio para el recto interno, uno para el recto inferior y el nervio del oblicuo inferior, el cual emite la raíz parasimpática del ganglio' ciliar.
Conclusión. E1 tercer par posee en recorrido intracraneal extenso, sus relaciones son complejas. E1 conocimiento de éstas, tiene gran importancia, tanto para el tratamiento quirúrgico de las lesiones que en torno a él se alojan, como para explicar la fisiopatología de los síndromes clínicos que afectan a las distintas regiones por donde discurre.

Disección de las fibras blancas de la superficie basal de encéfalo en 3D
R. RECALDE, I. ORTIZ, M. KOHAÑOFF, A. RAMOS, C. POLO, E. DE OLIVEIRA

Objetivo.. Disecar la cara basal del encéfalo para lograr unamejor comprensión de la disposición espacial de las fibras blancas en la cara basal del encéfalo.
Método. Se utilizaron 20 cerebros frescos en los cuales la técnica de Klinger fue usada para su preparación. Para la disección se utilizaron espátulas de madera, intrumental microquirúrgico y microscopios de luz con aumentos de 4 20X.
Resultados. En todos los casos fue posible identificar las fibras del fascículo uncinado y occípito frontal en la cara basal del lóbulo frontal en su mitad externa mientras que en la parte media se observó la íntima relación con las fibras del forceps minor al igual que con los núcleos septales. En el lóbulo temporal los pedúnculos de los giros localizados en esta superficie se constataron depender del temporal stem. La identificación del fascículo longitudinal inferior no fue posible determinarla claramente en todos los especímenes. Las estructuras del sistema límbico pudieron ser disecados tanto sus estructuras aferentes como eferentes.
Conclusión. La disección de las fibras del encéfalo es de gran utilidad para lograr una cabal comprensión de la anatomía tridimensional del encéfalo.

Consideraciones sobre la variabilidad del tercer ventrículo en el plano sagital
R.O. LAÑGARD, C.E. GAGIARDI, L.M. CUELLO, W.A. VILLAFAÑE

Objetivo.. Evaluar las diferentes medidas sagitales del tercer ventriculo y establecer distintas relaciones entre ellas.
Método. Se registraron las medidas de los ejes vertical (eje A), ántero-posterior (eje B), del eje oblicuo dirigido hacia abajo y atrás (eje C) y de aquel orientado hacia delante y atrás (eje D) en un total de 12 especimenes. Se establecieron, la media aritmética, la mediana, el modo, la desviación standard. Se graficaron las curvas de dispersión para los ejes A y B; y para los ejes C y D, apareados por número de inventario de muestra. Se establecieron las correspondientes funciones de regresión lineal y se calcularon los r de las mismas.
Resultados. Las medias aritméticas para los ejes A, B, C y D, fueron de 25,33; 18,83; 27, 66 y 27; 16 mm. respectivamente. Las medianas dichos ejes fueron 25,5; 18,83; 28 y 26,5 mm respectivamente. los valores modales para los mismos fueron de 25; 18; 27y 33 mm. Los r para los gráficos de correlación entre los ejes A y B y los ejes B y C fueron de 0,350318305 y 0,350318305 respectivamente.
Conclusión. 1) las medidas de los ejes A y B resultan relativamente regulares; 2) se encuentra un mayor grado de dispersión en las medidas de los ejes; 3) los ejes A y B presentan una escasa agregación en torno de la curva de regresión lineal; 4-los ejes C y D presentan un mayor grado de correlación entre sí que los ejes A y B.

Misceláneas

Neurocirugía y reforma curricular en el pregrado
J. L. GARDELLA

Objetivo.s. Exponer un plan de trabajos prácticos de neurocirugía aplicable en el curso regular de la materia y durante el internado rotatorio en cirugía (IAR). Fortalecer el concepto de la identidad de la especialidad en el pregrado.
Método. Se ha evaluado la información con que comenzaba el alumno la cursada de neurocirugía y las destrezas al primer día de T.P. Se siguió el progreso de alumnos que cursaron neurocirugía en el IAR.
Conclusión. Se fundamenta la razón por la que la clínica neuroquirúrgica debe ser dictada por neurocirujanos. Se enuncian los conocimientos, habilidades y destrezas que debería adquirir el alumno en la idea de la formación de un médico no especializado. Se establecieron temas a integrar.
Objetivos generales del aprendizaje son: 1) Que el estudiante adquiera destrezas y habilidades en el plano de la semiología y la interpretación de estudios. 2) Que sintetice una estructura sindromática y una presunción diágnóstica etiológica. 3) Que genere la consulta o derivación correspondiente ante la certeza o la duda razonable. 4) Que activamente evite el daño secundario del sistema nervioso. 5) Que tenga visión del horizonte de la especialidad, que sepa distinguir indicaciones terapéuticas correctas de bizarras.

Aplicación de la microcirugía experimental como complemento para la formación en neurocirugía
J.C. DOBARRO, S. GONZÁLEZ ABBATI. A. CAMPERO, P. JALON, M. SOCOLOVSKY, A. CARRIZO

Objetivo.. Ejemplificar los distintos procedimientos micro-quirúrgicos realizados en animales de experimentación y rescatar su importancia como pilar en la formación del neurocirujano.
Método. Se utilizaron diez ratas Wister macho, criadas en bioterio, de entre 300 y 350 gramos, vivas, anestesiadas con hidrato de cloral al 7% intraperitoneal en dosis de 3,3 cc/ 100gr de peso, instrumental de microcirugía y microscopio quirúrgico con magnificación de 10-60x. Se realizó en forma rutinaria traqueostomía para manejo de la vía aérea. Se realizaron en todos los animales: A) Abordaje y disección de arteria carótida con anastomosis término-terminal. B) Abordaje y disección de arteria aorta abdominal con anastomosis término-terminal. C) Abordaje y disección de nervio ciático con anastomosis término-terminal. Se tomaron fotografías digitales con microscopio quirúrgico.
Resultados. Los procedimientos ejemplificados en este trabajo fueron realizados en el laboratorio de anatomía del servicio de neurocirugía el cual está montado con recursos accesibles para nuestro medio. Estas prácticas pueden ser realizadas en cualquier institución dado el bajo costo de las mismas y la necesidad de material quirúrgico básico para su aplicación. Conclusión. El aprendizaje en forma sistemática de los procedimientos aquí ilustrados resulta ser un pilar funda-
mental en la formación del neurocirujano joven así como permite mantener y mejorar las habilidades del neurocirujano experimentado.

Anatomía microquirúrgica del cuarto ventrículo
S. GONZÁLEZ ABBATI, Á. CAMPERO, J. C. DOBARRO, P. JALON, FERNÁNDEZ PISANI , A. CARRIZO

Objetivo.. Es el objetivode este trabajo describir los aspectos anatómicos del cuarto ventrículo, utilizados por el neurocirujano durante los abordajes transvermiano y telovelar. Se describen también las zonas de entrada seguras a través del piso del cuarto ventrículo.
Método. Fueron estudiadas cuatro cabezas de cadáveres adultos, fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada. Se realizó la disección bajo la guía de un microscopio quirúrgico con magnificación 6X a 20X.
Resultados. Techo del cuarto ventrículo: posee una parte superior (fisura cerebelomesencefálica, velo medular superior, língula, y pedúnculos cerebelosos superior e inferior) y una porción inferior (fisura cerebelobulbar, tela coroidea, velo medular inferior y nódulo). Piso del cuarto ventrículo: Se reconocen: surco mediano, surco limitante, área vestibular, eminencia media, colículo facial, triángulos del hipogloso y del vago, área postrema, estrías medulares. Recesos laterales: bolsillos laterales formados por la unión del piso con el techo del cuarto ventrículo. Se extienden en el ángulo pontocerebeloso a lo largo de la fisura pontocerebelosa y, mediante el foramen de Luschka se abren en la cisterna del ángulo pontocerebeloso. Plexo coroideo: nacen de la tela coroidea y en conjunto adoptan la forma de la letra "T". El cuarto ventrículo posee relaciones vasculares con la ACAI, ACPI, ASC, y con las venas de la fisura cerebelomesencefálica, cerebelobulbar y cerebelopontina. El cuarto ventrículo puede ser abordado a través de una vía transvermiana o a través de una vía telovelar, permitiendo esta última además el acceso a los recesos laterales y a los forámenes de Luschka. El abordaje para lesiones intrínsecas del tronco cerebral implica el conocimiento de zonas de entrada seguras en la fosa romboidea (triángulos supra e infrafacial).
Conclusión. El conocimiento anatómico de la región del cuarto ventrículo resulta de vital importancia para el neurocirujano con el objetivo de abordar lesiones ubicadas dentro de la cavidad ventricular o en el tronco cerebral a través de las zonas seguras de la fosa romboidea.