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Artículo original
El Tallo Temporal. Descripción de su Estructura Anatómica
Flavio Requejo, Horacio Fontana, Héctor Belziti, Mario Recchia
Servicio de Neurocirugía. Hospital Central de San Isidro.
Correspondencia: Bartalomé Mitre 3665. 4° p. "A" 1201 Buenos Aires.
E-mail: hfontana@arneteom.ar
RESUMEN
Objetivo. El tallo temporal es un puente de sustancia cerebral que une el lóbulo temporal anterior y medio, al resto de cerebro. Nuestra intención es precisar las estructuras que lo constituyen.
Métodos. Se estudiaron seis cerebros disecados con el método de Klingler. Se utilizó una figura del atlas de De Armond et al e imágenes de resonancia magnética.
Resultados. Se describen cuatro componentes en el tallo temporal: 1) El fascículo uniforme, 2) la comisura anterior, 3) las fibras amígdalo-temporales y 4) la porción sublenticular de la cápsula interna, con sus componentes. El tapetum también forma parte de este contingente en su parte posterior. La amígdala, especialmente su porción intraventricular, es parte constituyente del tallo desde nuestro punto de vista. El tallo es más grueso en su parte anterior que en la posterior
Conclusiones. La neocorteza temporal constituye un área de procesamiento tardío de información visual y auditiva, y en el polo, de convergencia multimodal. Por otro lado, parece comportarse como un punto nodal para el acceso a vivencias pasadas desde las áreas prefrontales, produciendo su destrucción amnesia episódica retrógrada. Lesiones del tallo temporal podrían producir un déficit en el acceso a estos recuerdos, pero el síndrome amnésico post amígdalo hípocampectomía es mejor explicado por la "teoría de los dos sistemas" de Mischkin.
Palabras clave: amnesia, lóbulo temporal, tallo temporal
ABSTRACT
Objective: The temporal stem contitutes a bridge between the anterior and médium temporal lobe and the rest of the brain. We try to describe the structure of the temporal stem.
Methods: we have studied six brains dissected with Klingler's technique to demonstrate the fibers, figures of the atlas of De Armond et al and images of coronal and sagittal RMI sections.
Results: Four components are described: 1) The unciformfascicle, 2)the anterior commisure, 3) the amigdalotemporalconnections, 4) the sublenticular portion of the internal capsule with its different components. The tape-
tum is part of this contingent in its posterior zone. The stem ís wider anteriorly than posteriorly.
Conclusion: The temporal neocortex constitutes an area of late processing of visual and auditory information and in the pole, of multimodal convergence. On the other hand, it seems to be a nodal point for the access to post experiences from the prefrontal areas. Its bilateral destruction produces retrograde, episodic amnesia. Temporal stem lesions could produce access déficit to those memories , but the arnnestic syndrome is better explained by Mischkin's " two system theory".
Key words: amnesia, temporal lobe, temporal sten
INTRODUCCIÓN
El tallo temporal es un puente de sustancia cerebral que une al lóbulo temporal en su porción anterior y media con el resto del encéfalo. Es nombrado con cierta frecuencia en los textos anatómicos y neuroquirúrgicos pero su conformación está escasamente descripta.
Habitualmente se lo señala en los cortes coronales encefálicos, donde se visualiza una porción de sustancia cerebral que transcurre entre el surco insular inferior y el ventrículo (Figs. 1 y 2).
Su importancia proviene de que se lo ha relacionado con las funciones mnésicas1 en especial en la cirugía de la epilepsia. La amigdalohipocampectomía realizada por vía transilviana2 requiere la transección del tallo a través del surco insular inferior para llegar al asta temporal del ventrículo lateral y así resecar la amígdala y el hipocampo. Algunos autores3 proponen una resección de estas estructuras a través de la corteza temporal (T2) con el fin de preservar el tallo.
Fig. 1. Corte coronal de una resonancia magnética donde se aprecia el tallo temporal, que es la estructura que se encuentra entre el surco inferior de la ínsula y el asta temporal del ventrículo lateral.
V: ventrículo. A: amígdala.
Fig. 2. Corte sagital de una resonancia magnética donde se aprecia el tallo temporal, entre la cisura de Silvio (extremo anterior del surco insular inferior) y el asta temporal del ventrículo lateral.
Las investigaciones anatómicas de los últimos decenios han mostrado un notable avance en el conocimiento de la microanatomía de las arterias cerebrales y de las estructuras de la base del cráneo. Sin embargo, salvo excepciones4,5 es sorprendente que el estudio de los haces nerviosos que forman el esqueleto del encéfalo haya despertado poco interés entre los neurocirujanos contemporáneos.
Los avances en los software de los mas modernos equipos de imágenes por resonancia magnética (IRM) permiten actualmente mediante un sistema de código de colores6,7,8 discriminar los diferentes haces de fibras de la sustancia blanca "in vivo" y seguir su trayecto. Esto abrirá mayores posibilidades de reconocer más precisamente la localización de estas estructuras y estudiar sus alteraciones en los diferentes procesos patológicos. Por eso se hace cada vez más importante el conocimiento de su detalle anatómico.
Nuestra intención es conceptualizar anatómicamente el complejo de estructuras que constituyen el tallo temporal, en base a las disecciones de nuestros preparados y a la recopilación bibliográfica.
MATERIAL Y MÉTODO
Se utilizaron para este estudio seis hemisferios cerebrales, estos fueron preparados siguiendo estrictamente la técnica descripta por Klingler9. Con la ayuda del microscopio quirúrgico y mediante pinzas de relojero, microtijeras, microdisectores e hisopos de algodón, se procedió a eliminar la corteza cerebral, ubicar los haces y seguirlos cuidadosamente. De esa manera se pudieron exponer muchas de las estructuras que conforman el tallo temporal.
Se utilizaron además, una figura del atlas de De Armond et al10 y varias IRM encefálica para correlacionarlas con los hallazgos anatómicos.
RESULTADOS
El tallo temporal o albo es un conjunto de fibras que nacen o llegan a la corteza temporal uniendo al lóbulo temporal en su porción medial y anterior con el lóbulo frontal, la amígdala y el tronco cerebral homolaterales y el lóbulo temporal y otras estructuras contralateralesl.
Estas fibras pueden dividirse en cuatro grupos:
1. El fascículo unciforme y frontoccipital inferior que se ubican en un plano cuasi sagital y pasan por debajo de la corteza que forma el pliegue falciforme de la ínsula.
2. La comisura blanca anterior que transita en la profundidad del espacio perforado anterior, en el plano coronal y se abre en abanico por fuera del núcleo lenticular para alcanzar la corteza temporal anterior9,11.
3. Fibras que unen la amígdala a la corteza temporal. Tienen un trayecto aproximadamente horizontal y llegan a la amígdala desde adelante, afuera y atrás12,13.
4. Las fibras que pertenecen a la porción sublenticular de la cápsula interna y el tapetum que siguen un plano horizontal inicialmente, para penetrar luego en el mesencéfalo, transcurren por debajo del surco insular inferior formando el techo del asta temporal del ventrículo lateral.
La figura 3, tomada y modificada de un trabajo previo nuestro11, muestra en forma esquemática el recorrido de los principales haces en el lóbulo temporal, que forman parte del tallo, como así también un resumen de las conexiones de la amígdala que actúa como centro de enlace en la parte anterior del lóbulo temporal al conectarlo con diversas estructuras encefálicas de la línea media.
Fascículo uniforme
Al abrir la cisura de Silvio, se identifica la ínsula y en su porción más anterior y profunda limitando con el espacio perforado anterior se encuentra el limen o pliegue falciforme14.
Removiendo la corteza de la porción orbitaria y la convexidad del lóbulo frontal, del limen de la ínsula y la porción anterior del lóbulo temporal, aparece un conjunto de haces que unen la base y la segunda circunvolución del lóbulo frontal con la parte anterior de la corteza temporal y la amígdala9,14,15,16,17. Estas fibras con forma de gancho forman el fascículo unciforme. Por detrás, sin un límite preciso se ubica el fascículo frontooccipital inferior cuyos haces comunican entre sí los lóbulos frontal y occipital (Figs. 4 y 5).
Estas dos estructuras forman el segmento anterior y externo del tallo temporal y tal como se dijo, tienen una orientación en el plano sagital hasta que penetran en el tallo temporal, en que se hacen horizontales (Fig. 6).
Las fibras más laterales y altas en la porción sagital se entrelazan con la porción anteroinferior del claustro, en el momento en que se concentran con el resto, para pasar por el pliegue falciforme. Estas fibras son las que provienen de la convexidad del lóbulo frontal.
Las fibras más mediales son las que provienen de la cara orbitaria del lóbulo frontal y constituyen un grueso contingente, que al pasar junto a la porción anteroinferior de la cara externa del putamen, se encuentra con las fibras de la comisura anterior, que se va a entremezclar con ellas para alcanzar juntas, la neocorteza temporal anterior (ver figura 9 en pág. 5).
La comisura blanca anterior
La comisura blanca anterior es un conjunto de fibras que cruzan la línea media a nivel de la región septal (Fig. 7). Es la mas antigua de las comisuras, considerando que une a los componentes del rinencéfalo15. En la vecindad de la línea media, se encuentra en un plano más profundo que la vía amigdalófuga ventral (ver figura 10, pág. ).
Está formada por dos componentes: la pars interhemisférica y la pars olfatoria.
La pars interhemisférica interconecta ambas amígdalas, la corteza piriforme, el área entorrinal y la corteza de las circunvoluciones temporales media e inferior de ambos hemisferios.
La pars olfatoria une los núcleos anteriores de la cintilla olfatoria de ambos lados, ocupa una posición ventral con respecto a la pars interhemisférica y es proporcionalmente menor en los humanos debido al desarrollo preponderante de las relaciones neocorticales9,16,17,18.
La figura 8 muestra el origen de la comisura blanca anterior en el lóbulo temporal y la amígdala, se puede ver la relación de esta estructura con el fascículo unciforme, la vía amigdalófuga ventral, el tálamo, los tubérculos mamilares, el putamen, el brazo anterior de la cápsula interna y el núcleo caudado. Estas relaciones se pueden verificar desde otra proyección en la figura 9 (ver también figura 14).
Durante la disección, la parte superior de la comisura es lisa y fácilmente despegable del canal de Gratiolet, porque no hay fibras comisurales que terminen en las estructuras que están por encima, sino que todas están dirigidas hacia abajo.
Una vez que emerge del canal de Gratiolet, las fibras de la comisura se encuentran con el fascículo unciforme con el que se entremezclan para alcanzar la corteza temporal formando parte ambos del tallo temporal, en esta parte de su recorrido (Fig. 9).
Hay un grupo de fibras pseudocomisurales que proviniendo de las mismas zonas de la corteza temporal que las comisurales y viajando con ellas, van a desprenderse de las mismas quizá en su trayecto sublenticular, para unirse al pedúnculo talámico extracapsular, que forma parte de la vía amigdalófuga ventral, como vimos, y terminar en el núcleo dorsomediano del tálamo1,19 (ver esquema de la figura 17). Otras terminarían en el estriado y pálido ventral.
La figura 10, muestra una disección del espacio perforado anterior revelando el recorrido de la vía amigdalófuga ventral y la comisura blanca anterior que se ubica en un plano mas profundo.
Fibras amigdalotemporales
La amígdala está conectada con la corteza del polo temporal por un fuerte haz de fibras, posiblemente recíproco o aferente9, que mostramos en la figura 11.
Otras conexiones posiblemente provengan de áreas de procesamiento monomodal tardío de las distintas sensaciones13. Estas zonas pertenecen al tercio anterior y medio de la neocorteza temporal lateral y basal, y también de la corteza insular anterior13. Las fibras que provienen de la ínsula, forman un haz que se cruza perpendicularmente con el fascículo unciforme a nivel del límen9 y que corre más superficialmente (Fig. 5) Las que provienen de la neocorteza temporal llegan a través del tallo desde afuera.
Pero la amígdala también recibe proyecciones de áreas de procesamiento multimodal, como el surco temporal superior12,20. Es posible que buen número de las mismas lleguen a través del tallo temporal.
Entre las fibras que viajan hacia la amígdala, un contingente termina en la cola del núcleo caudado, que como vimos es prácticamente continua con aquella.
Fibras de la porción sublenticular de la cápsula interna y tapetum
La porción sublenticular de la cápsula interna, transcurre por encima del asta esfenoidal del ventrículo lateral, de la cola del núcleo caudado, de la estría terminal y de la cintilla óptica (Figs. 12 y 13).
El haz temporopontino o de Türck se origina en la amígdala, polo y primera circunvolución temporal y en partes del lóbulo occipital y parietal., se dirige al segmento dorsolateral del pedúnculo cerebral, por fuera de la vía piramidal, para terminar en los núcleos protuberanciales que darán origen al pedúnculo cerebeloso medio contralateral.
El haz temporotegmentario es dorsal al anterior, sus fibras tienen idéntico origen y se dirigen al tegmento mesencefálico para terminar en los núcleos de la formación reticular9,14.
El haz temporopulvinar de Arnold conecta la porción anterior del lóbulo temporal con el pulvinar del tálamo, es el "verdadero" pedúnculo tala-mico inferior ya que pertenece a la porción sublenticular de la cápsula interna a diferencia del haz amigdalohipotalámico que es extracapsular9,14. Es una estructura dorsal al haz de Türck y al temporotegmentario, pero se sitúa aproximadamente en el mismo plano de profundidad.
Existe un conjunto de fibras que se dirigen desde el lóbulo occipital hasta los tubérculos cuadrigéminos superiores, se denominan corticotectales. Se las divide en dos grupos.
Las internas mas mielinizadas nacen en el área 18 de Brodmann, las externas menos numerosas y distinguibles nacen en el área 19. Se cree que participan en la regulación de los movimientos oculares de seguimiento15.
El tapetum es un conjunto de fibras formado por las radiaciones del cuerpo calloso en su trayecto desde la corteza del lóbulo temporal hacia el rodete21. Envuelven como un manto al asta esfenoidal y occipital en su parte interna ( fórceps major) y externa y superior (fórceps minor de Testut o medio según Edinger)14,16, es por lo tanto parte del techo del asta temporal en su porción mas posterior.
Se encuentra tal como lo muestra la figura 13 en un plano más profundo a las radiaciones ópticas, inmediatamente por debajo del epéndimo.
Cabe destacar que las fibras del tapetum no solo pertenecen al cuerpo calloso; en la parte externa del ventrículo, junto al fórceps major participan haces del fascículo frontoccipital inferior y en la parte interna con el fórceps medio las fibras del fascículo longitudinal inferior14-16.
La radiación auditiva une la circunvolución de Heschl con el cuerpo geniculado interno, no es posible su detección con los métodos clásicos de disección de fibras, su identificación es posible con técnicas de tinción como el método de Marchi.
Las radiaciones ópticas que nacen del cuerpo geniculado externo se encuentran de paso en un plano más profundo que el haz de Türck, de Arnold y del temporotegmentario y están separadas del epéndimo del asta esfenoidal por el tapetum (Figs. 13 y 14). Pueden ser consideradas como participando en la conformación del tallo pero no tienen origen en el lóbulo temporal.
DISCUSIÓN
En 1978 Horel, generó una hipótesis que negaba importancia al hipocampo en los fenómenos mnésicosl. Estudios de esa época y más recientes, demostraron que esa neocorteza temporal anterior es el lugar de procésamiento tardío es decir más elevado13, de sensaciones auditivas y visuales y que el polo temporal, sería lugar de convergencia multimodal, especialmente en su cara medial y basal22.
Si bien la amígdala es una estructura temporal, y por lo tanto las fibras que la conectan al resto del cerebro deberían contarse en sentido estricto, por definición, entre las que constituyen el tallo temporal, la vía amigdalófuga ventral está situada más medialmente, a nivel del espacio perforado anterior, mezclada con la sustancia innominata y no es encontrada quirúrgicamente durante las intervenciones que habitualmente interesan al tallo temporal. La resección amigdalina durante la amígdalo hipocampectomía, debería dejarla, por ejemplo, intacta, por dentro. En la figura 10 vemos una disección que muestra los haces que la componen: banda diagonal de Broca, fibras amígdalo-hipotalámicas y pedúnculo talámico extracapsular, y junto a ellas, el asa lenticular, con la que constituyen el asa peduncular.
Las fibras témporo-talámicas son alcanzadas antes de llegar al asa peduncular, en las lesiones del tallo temporal.
La que mecánicamente sí parece formar parte del tallo, es la misma amígdala, especialmente en su porción intraventricular, más lateral, aunque no estemos habituados a considerarla así, ya que tanto por aflorar a la corteza en la parte más ancha del uncus, como por sus conexiones con la neocorteza temporal de un lado y la vía amigdalófuga ventral por el otro, y por su continuidad con los ganglios basales constituye un verdadero puente entre el resto del cerebro y el lóbulo temporal (Figs. 15, tomada de Duvernoy23 y 16).
Desde el punto de vista quirúrgico, la extensión de la resección de la amígdala debe ser posiblemente variable.
Las estructuras se disponen siguiendo un orden anteroposterior en el tallo temporal, pero con cierta superposición: primero el fascículo unciforme, luego la comisura anterior entremezclada con las fibras intermedias y posteriores del ese fascículo, después la amígdala, que se entremezcla con la comisura y el fascículo unciforme, y emite el haz témporo amigdalino, hacia delante , que se dispone por dentro de las fibras del fascículo unciforme en el polo temporal9, mientras que las otras fibras amigdalotemporales penetran lateralmente, y luego los haces de la porción sublenticular de la cápsula interna, formando una delicada lámina que se extiende hacia atrás, sobre el techo del asta temporal.
La aglomeración de estructuras en la parte anterior del tallo, hace que ésta sea más gruesa que sus porciones posteriores, como se puede apreciar en la figura 14.
Una vez cortados los haces unciforme y la comisura anterior, la resección de la amígdala, deja completamente libre al polo temporal de sus conexiones transversales, pero no totalmente afuncional, ya que preserva sus conexiones longitudinales, esenciales en el procesamiento avanzado de información visual y auditiva13 y sus conexiones hipocámpicas20,24, si esta estructura no ha sido resecada, como en los experimentos de Horel. Si la incisión se extiende más atrás, existe riesgo de lesionar la radiación óptica , como se puede apreciar en la figura 14.
Las clásicas observaciones de Penfield25 demostraron que la estimulación de la corteza temporal producía en muchos pacientes una evocación de hechos de su vida, con el mismo tono emotivo que en su momento tuvieron y se ha encontrado que el daño bilateral de esta corteza genera una amnesia retrógrada, pero no alteraría la capacidad de aprendizaje, ni la memoria anterógrada22,26,27.
Por las importantes conexiones que tiene con el área prefrontal a través del fascículo unciforme, y la importancia que se le atribuye a esta última zona en la evocación del recuerdo, tenderíamos a pensar que en módulos de la neocorteza temporal se almacena la forma de circuitos corticales distribuidos que fueron implicados en el momento de la vivencia, con sus asociaciones. Esta forma, sería seleccionada desde las áreas prefrontales, junto con algún tipo de marcador temporal para la correcta evocación del recuerdo. Por lo tanto, el daño bilateral y extenso de los fascículos unciforme y frontoccipital inferior durante la cirugía podría producir trastornos mnésicos de tipo "frontal", es decir, alteración de la evocación por dificultad de acceso, pero preservación del reconocimiento, cosa que no sucede más que muy parcialmente en los síndromes amnésicos por lesión de las estructuras mediales.
El daño a las fibras que conectan la amígdala con el lóbulo temporal, podría producir una falta de respuesta emocional a las vivencias, lo mismo que favorecer una alteración del aprendizaje por condicionamientol1,28.
Desde el punto de vista quirúrgico, por cualquiera de las vías convencionales de abordaje, la amígdalo- hipocampectomía produce un daño inevitable de las porciones anteriores del tallo temporal, contribuyendo quizá a los trastornos mnésicos de estos pacientes, en los casos en que se presentan, pero debemos recordar que se les realiza también una amígdalo hipocampectomía.
En el mismo año y tiempo después de publicado el trabajo de Horel, Mishkin emitió su teoría de los dos sistemas basada en extensos estudios experimentales, que explicaría mejor los trastornos mnésicos de estos pacientes29,30.
CONCLUSIÓN
La neocorteza temporal anterior y medial parece ser una zona de convergencia multimodal, mientras que más atrás, y en las porciones anteriores de la ínsula, se mantiene un encapsula-miento monomodal de la información. Finalmente, en el surco temporal superior, y quizá en el hombre en el lóbulo parietal inferior, encontramos de nuevo convergencia multimodal de la información. Estas áreas temporales comunican con la amígdala y el núcleo dorsomediano del tálamo, con estructuras simétricas contralaterales y con la corteza prefrontal orbitaria y de la convexidad, a través de las porciones anteriores del tallo temporal.
Nosotros pensamos que la amígdala por su ubicación anatómica y por ser interesada en las lesiones quirúrgicas del tallo temporal, forma parte del mismo.
La superposición de estructuras en las porciones anteriores de tallo y su tamaño importante, hace que éstas zonas sean más amplias que las posteriores.
Por otro lado, la corteza temporal parece constituir una "zona noda1"2227 para el acceso a las áreas corticales y subcorticales que permiten la recuperación del recuerdo de vivencias pasadas, por lo que lesiones de las porciones anteriores del tallo temporal podrían producir una dificultad del acceso a esos recuerdos, pero no alteraciones en el reconocimiento ni en el aprendizaje o la adquisición de nueva información, como sucede en el síndrome amnésico. Este síndrome es mejor explicado por la "teoría de los dos sistemas", que implica una lesión del hipocampo y de la amígdala, o de alguna estructura que forma parte de ambos circuitos cerebrales que de ellos se generan.
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COMENTARIO
El tallo temporal constituye uno de los hilios del lóbulo homónimo. De esta manera, en su constitución se encuentran una gran cantidad de elementos de diferente significación anatómica y funcional. La información bibliográfica referida a su constitución está en su mayor parte dispersa en textos realizados con otros fines. De esta forma, el trabajo aquí presentado resulta de indiscutible interés.
Los autores, después de definir el tallo temporal, hacen una meticulosa sistematización del mismo. Se realiza para esto, una cuidadosa descripción de cada uno de los haces de fibras que discurren dentro de él. Por otra parte, es interesante destacar la inclusión del complejo nuclear amigdalino dentro del tallo temporal. De hecho, la subdivisión corticomesial de este conglomerado nuclear se extiende hacia mesial a través del núcleo de la estría lateral. La amígdala presenta estrechas relaciones con el putamen, el núcleo caudado y la sustancia innominada, de manera que algunos elementos amigdalinos forman parte del prosencéfalo basal. Esto último, está reforzado por el hecho que la amígdala , al igual que el globo pálido y el estriado, son derivados filogénicos del striatum primordial de los vertebrados inferiores. En función de lo antedicho, en los estudios de RM de alta resolución, se puede apreciar cómo la señal de sustancia gris del complejo amigdalino, se extiende a la región de la sustancia perforada anterior. De esta forma, se concluye que este trabajo facilita la comprensión de una región cuya organización y significación, no suelen ser analizadas en conjunto.
Resta agregar algunos aspectos netamente quirúrgicos:
1. La primera imagen de la amígdala que tiene el cirujano, al "destechar" el ventrículo, para abordar las estructuras mesiales temporales, es la de un cuerpo abollonado ubicado por delante, arriba y mesial, respecto de la cabeza del hipocampo. Esa visión microquirúrgica transforma al núcleo amigdalino en una estructura "independiente" del tronco del lóbulo temporal.
2. Lo antedicho tiene que ver con la necesidad, indispensable, de la resección de toda la "formación hipocampal" (amígdala - hipocampo - corteza enthorrinal y parahipocampo) para tratar adecuadamente la epilepsia, cuya área epileptogénica primaria (AEP) asienta en las estructuras mesiales temporales. Dicha resección puede lograrse por cualquiera de las técnicas descriptas para tratar la epilepsia temporal, léase lobectomía temporal anterior estándar (LATS) o su variante, respetando Ti (Spencer), o resecciones selectivas, a saber: trans Ti (Olivier), trans T2 (Niemeyer) o transilviano (Yasargil). Estas últimas no han de- mostrado ventajas ni menor morbilidad comparadas con las resecciones estándares mencionadas. Sí, por el contrario, la revisión de la literatura avalaría el concepto de que su utilización llevaría a un mayor número de reoperaciones para lograr el objetivo del control de la epilepsia. Personalmente (Pomata), considero que el abordaje transilviano (Yasargil) lo es, como todos los demás, transcortical. Esto unido al hecho de que lleva al cirujano al innecesario "manoseo" de las arterias del valle (al violar el plano pial de la cara mesial del lóbulo temporal), hacen que la misma sea la menos recomendable de todas, salvo que prioricemos el alarde de nuestras habilidades neuroquirúrgicas por sobre las necesidades del paciente.
3. Respecto a los trastornos mnésicos a los que se alude a lo largo del artículo, vale recordar que habitualmente los mismos están presentes antes del evento quirúrgico, en los pacientes que padecen una epilepsia temporal, siendo excepcional su empeoramiento. Una adecuada evaluación prequirúrgica de la memoria (tests neuropsicológicos y de Wada, incluidos) da siempre una acabada idea de cuál es la memoria (verbal/ visual) más deficitaria, y en qué porcentaje en cada paciente en particular. Obviamente esta información condiciona la selección de técnica y táctica quirúrgicas, para evitar, como ya se ha dicho, el empeoramiento postquirúrgico de la memoria del paciente.
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Dres. Hugo Pomata y Mariano Cuello