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Artículo original
Vertebroplastia Percutánea en Fracturas Osteoporoticas y Tumores de Cuerpo Vertebral. Nuestra Experiencia
Gustavo Barreiro, Cosme ArgerichServicio de Neurocirugía. Sanatorio del Sol- Hospital Privado Regional, Bariloche, Rio Negro.
Correspondencia: Av. Benito Boock 460- Barrio Melipal (8400) Bariloche, Río Negro. E-mail: gbarreiro@infovia.com
RESUMEN
Objetivo. Mostrar la seguridad, posibilidad y eficacia de la vertebroplastia percutánea (VTP) y compararla con otros trabajos publicados.
Método. Se estudiaron retrospectivamente, un grupo de 50 pacientes (33 mujeres, 17 varones; edad media 66 años), con fracturas osteoporóticas (FO) y tumores de cuerpo vertebral (TCV) con dolor refractario al tratamiento médico. El procedimiento fue realizado bajo control radioscópico , a través de un abordaje uni o bipedicular, con anestesia local y sedación controlada. Las escalas de valoración utilizadas pre y pos tratamiento fueron: la escala visual análoga (VAS) y la escala de Frankel (EF). De acuerdo a la respuesta final al tratamiento, los pacientes fueron clasificados en: resultados muy buenos, buenos, regular, igual y malo.
Resultados. Las vértebras lumbares tratadas fueron 59(67%), las dorsales 28 (32%) y sacra 1 (menos del 1%). El VAS y la EF pretratarniento fueron distintos para pacientes con P19 que para aquellos con TCV: 8 / 8,8. Lo mismo ocurrió en el postratamiento, 3 / 3,36. La totalidad de los pacientes mostró algún tipo de mejoría luego del procedimiento y en más del 90% de los casos fue muy buena para pacientes osteoporóticos y en 70% muy buena o buena para oncológicos. No se presentaron complicaciones mayores y las menores fueron del 10%, en todos los casos reversibles entre la 2° y 4° semana posterior al procedimiento.
Conclusión. La VTP ofrece excelentes resultados a bajo costo. Alivia considerablemente el dolor en pacientes con FO y TCV. Constituye una herramienta terapéutica complementaria que debe ser tenida en cuenta .
Palabras clave: fracturas osteoporóticas, tumores vertebrales, vertebroplastia percutánea
ABSTRACT
Objective: To assess the safety, feasíbility and outcome of PTV comparing it with other studiies.
Method: We retropectively reviewed a group of 50 patients (33 women, 17 men; median age 66: years) with 35 osteoporoticfractures (OF) and 15 vertebral tumors (VBT) undergoing PTV with refractory pain. The procedures were done under radioscopic control, through uní or bipedicular approach. Outcome scores included analogous visual scale (AVS) and Frankel scale (FS), they were
considered pre and post treatment. According to the treatment response the patients were classified as: very good, good, regular, equal and bad.
Results: We treated 88 vertebrae through 96 approaches. Lumbar vertebrae treated were 59 (67%, dorsal : 28 (32%) and sacral: 1 (less than 1%). AVS and FS pre treatment were different for patient with OF than for those with VBT (8/8.8). The same occurred in the postreatment score: 3 / 3.36. All the patients showed some type of improvement after the procedure and in more (han 90% of the OF it was very good and in 70% of the VBT was very good or good. There were no major complications. 10% had minor complications, that were reversible after 2 on 4 subsequent weeks.
Conclusions: PTV provides significant relief of pain in patient with OF and VBT. It constítutes a complementary therapeutic tool that must be considered in selected cases.
Key words: osteoporotic fractures, vertebroplasty, vertebral bocly tumors.
INTRODUCCIÓN
La vertebroplastia percutánea transpedicular (VTP) es un procedimiento mínimamente invasivo, que ha demostrado una gran eficacia en el tratamiento de tumores de cuerpo vertebral y fracturas osteoporóticas, en pacientes con dolor refractario al tratamiento con drogas analgésicas e inestabilidad de columna vertebral1. Las fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales son frecuentes en pacientes con osteoporosis, o con tratamientos prolongado con corticoides y en pacientes con enfermedad neoplásica maligna.
La VTP demostró mejorar el dolor en más del 80% de los casos publicados, a través de la inyección de cemento acrílico dentro del cuerpo vertebral. Esta técnica fue descripta por primera vez hace 20 arios, y desde entonces viene siendo utilizada con mayor frecuencia, debido a los excelentes resultados que brinda.
El objetivo principal de este trabajo fue mostrar la seguridad, posibilidad y eficacia de la VTP en nuestra experiencia en 50 casos , en los últimos 2 años y poder compararlos con los trabajos publicados hasta la fecha.
MATERIAL Y MÉTODOS
Este trabajo se realizó retrospectivamente en 50 pacientes con FO y TCV y con dolor refractario al tratamiento médico. Se utilizó un cemento de PMMA producido en el país con un kit de aplicación específico. Antes de la intervención, todos nuestros pacientes fueron estudiados mediante radiología (Rx), tomografia computada (TAC) o resonancia magnética (IRM), laboratorio y cardiología.
Se realizaron todos los procedimientos a través de un abordaje transpedicular uni o bilateral bajo control radioscópico, con anestesia local y sedación endovenosa controlada y monitoreo continuo.
Los criterios de inclusión estuvieron dados por las indicaciones precisas del procedimiento sin límite de edad ni sexo. Las escalas de valoración utilizadas fueron:a) para el dolor la escala visual análoga (VAS) y b) para la actividad física motora la escala de Frankel (EF) previo y 24 horas posterior al tratamiento.
La mayoría de nuestros pacientes permanecieron internados por 24 horas antes del alta. Todos fueron reevaluados 7 y 30 días después. Se los clasificó en 5 grupos de acuerdo a la respuesta final al tratamiento en : muy bueno (VAS:0-1-2) , bueno (VAS: 3-4-5), regular (VAS: 6-7-8),igual (igual VAS que al ingreso) , malo (VAS:9-10).
De 50 pacientes tratados, 33 fueron del sexo femenino y 17 masculino. La edad promedio fue de 66 años y un rango etario entre los 35 y los 90 años. Quince pacientes presentaron TCV y treinta y cinco FO. Se realizaron 96 abordajes sobre 88 vértebras.
RESULTADOS
Las vértebras tratadas fueron: lumbares 59 (67%), dorsales 28 (32%) y sacra 1 (menos del 1%). La charnela dorsolumbar (D12-L1) y las 3 siguientes vértebras lumbares (L2-L3-L4) fueron las más tratadas tanto en pacientes osteoporóticos como en pacientes oncológicos (Tabla 1).
El promedio del VAS pretratamiento en pacientes con FO fue de 8 mientras que en pacientes con TCV fue de 8,8. El VAS pos tratamiento fue de 2 en pacientes con FO y de 3,36 en pacientes con TCV.
La escala de Frankel pretratamiento en pacientes con FO fue la siguiente: D (80%), C (20%) mientras que en los pacientes con TCV fue: C (20%), B (70)% y A (10%).
El resultado pos tratamiento en pacientes con FO fue: E (95%), y D(5%) y en aquellos con TCV fue: D (10%), C (70%), B (20%) (Tabla 2).
Independiente de los resultados para cada escala el 100% de los pacientes presentó algún tipo de mejoría. Ninguno empeoró ni se mantuvo igual, y en más del 90% de los casos el resultado final fue muy buena para pacientes osteoporóticos y muy buena o buena en el 70% de los pacientes oncológicos (Tabla 3).
No se presentaron complicaciones mayores y las complicaciones menores observadas fueron del 10% (Tabla 4).
Tabla 1. Distribución topográfica de las lesiones en cuerpos vertebrales
Tabla 2. Escalas de valoración pre y postratamiento
Tabla 3. Respuesta final al tratamiento
Tabla 4. Complicaciones
La totalidad de las complicaciones menores se resolvieron en el lapso de 2 a 4 semanas posteriores al procedimiento. En cuatro pacientes (2 oncológicos y 2 FO) la VTP fue parte complementaria de la fijación posterior.
DISCUSIÓN
La VTP es un procedimiento seguro y eficaz capaz de mejor rápidamente el dolor y dar estabilidad a la columna.
Las fracturas compresión osteoporóticas en la población de edad tienen una alta prevalencia. Se estima que 1 de cada 6 mujeres postmenopáusicas tendrán una fractura de este tipo a lo largo de su vida.
En el caso de los pacientes oncológicos, se estima que aproximadamente un 30% de estos desarrollarán metástasis espinal durante el curso de su enfermedad y el dolor es el síntoma predominante. Por ello la VTP permite disminuir el dolor sin necesidad de cirugía y/o radioterapia3.
Nuestros resultados en este trabajo son comparables al resto de los trabajos publicados hasta la fecha2-6.
La extravasación de cemento, clínicamente asintomática, a venas lumbares (peridurales, cava inferior, perirradiculares) espacio epidural, foramen o disco, no debe ser considerada una complicación menor5, pero sí debe ser tenida en cuenta.
El uso de la vertebrografía durante el procedimiento es un tema de discusión, ya que ha sido cuestionada por varios autores5-6, aunque en nuestra experiencia fue muy útil y permitió reconsiderar nuestro abordaje en más de una oportunidad.
La VTP permite solucionar satisfactoriamente y a bajo costo dos patologías que demandan tiempo, altos gastos y bajos beneficios cuando se los resuelve por métodos tradicionales.
Si bien es un procedimiento invasivo, es poco agresivo y altamente eficaz. Las indicaciones son muy precisas y otros campos de aplicación (fracturas traumáticas, efecto oncolítico local, etc.) aún deben ser estudiados.
CONCLUSIÓN
En nuestra experiencia a lo largo de 24 meses comprobamos que esta técnica ofrece resultados duraderos, confiables y seguros, a bajo costo y con alto beneficio. Nuestros resultados son comparables al resto de la literatura internacional.
Esta técnica alivia considerablemente el dolor en pacientes con FO y TCV y constituye una herramienta terapéutica complementaria que debe ser tenida en cuenta.
El manejo de esta técnica puede ser rápidamente aprendida con un adecuado entrenamiento y empleo de materiales apropiados.
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COMENTARIO
Los autores comunicaron retrospectivamente su experiencia en la vertebroplastia percutánea transpedicular (VTP). Esta técnica fue empleada en 50 casos: 35 fracturas osteoporóticas (FO) y 15 tumores vertebrales (TV), con dolor refractario al tratamiento médico. Los casos fueron estudiados con radiología simple, tomografía axial computada e imágenes por resonancia magnética (IRM). Los resultados fueron evaluados con la Escala de Análogos Visuales para el dolor y con la Escala de Frankel para la actividad motora. La evolución posterior fue favorable en la mayoría de los pacientes. Estos resultados reafirmarían la aparente utilidad de la VTP para tratar aquellos dolores vertebrales por FO y TV que no mejoran con analgésicos. Los autores indicaron el procedimiento en las FO sólo por la presencia de dolor refractario. Tendrían que haber considerado además las secuencias flair en las IRM. En éstas, la hiperintensidad ósea revela cuál es la vértebra sintomática, que es la que hay que tratar. Esto es imprescindible saberlo, sobre todo cuando las fracturas son múltiples. La VTP no está indicada en las vértebras que no son hiperintensas porque son asintomáticas1. Otro aspecto no mencionado, fue la integridad del muro posterior. Aunque no siempre es una contraindicación absoluta, hubiera sido interesante que se hicieran consideraciones al respecto, sobre todo en los TV. La experiencia realizada por los autores fue interesante, demostraron dominio de la técnica por el bajo número de complicaciones menores y la ausencia de complicaciones mayores. La VTP es una técnica que, seguramente permanecerá entre nosotros, se utilizará cada vez más y seguirá desarrollándose debido a los adelantos tecnológicos.
J.J. Mezzadri
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