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Dirección del Crecimiento de un Adenoma de Hipófisis de Acuerdo a la Anatomía del Diafragma Selar
Alvaro Campero1,2, Mariano Socolovsky1, Rafael Torino11Servicio de Neurocirugía, Hospital Brítánico de Buenos Aires, 2Primera Cátedra de Anatomía, Facultad de Medicína, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
Correspondencia: Congreso 330, 8 D, 4000 Tucuman
E-mail: alvarocampero@yahoo.com.ar
ABSTRACT
Objective: To determine if the differences of the diaphragm a sellae anatomy could explain the direction of pituitary tumor growth.
Methods: 20 cadaveric heads were studied and the anatomy of the diaphragma sellae was analyzed.
Results: The diaphragma sellae was composed of two layers of duramater. It presented a great variability in its opening. The average anteroposterior distance of its opening was 7.26 mm± 1.99 nun, and the average ofthe lateral distance of its opening was 7.33 mm± 2.79 mm. Conclusion: The variability of the diameter of the opening of the diaphragma sellae may explain why some pituitary tumors grow through the cavernous sinus and why others grow to the suprasellar region.
Key words: cavernous sinus, diaphragma sellae, pituitary adenomas.
Palabras clave: adenomas de hipofisis, diafragma selar, seno cavernoso.
INTRODUCCION
La glándula hipófisis, ubicada cerca del centro de la cabeza, se encuentra apoyada sobre la silla turca. Está rodeada por duramadre y hueso en sus caras anterior, inferior y posterior, mientras que ambas caras laterales y la cara superior están en relación solo con duramadre. Una sola hoja de duramadre cubre las caras laterales de la glándula hipofisis, mientras que el resto de sus caras están recubiertas por dos hojas. La duramadre que cubre la cara superior de la glándula hipófisis se denomina diafragma selar y tiene la particularidad de presentar una abertura en el medio que da paso al tallo pituitario. Numerosos trabajos anatómicos tratan sobre las paredes durales del seno cavernoso1-5, sin embargo, existe un deficit de estudio del diafragma selar.
Los macroadenomas hipofisarios que crecen más allá de los limites de la silla turca, lo hacen generalmente hacia el costado (seno cavernoso) o hacia arriba (cisterna quiasmática), sin que exista una explicación de por qué algunos tumores se expanden hacia el seno cavernoso y otros hacia la region supraselar. El objetivo de este trabajo fue determiner si las diferencias anatómicas que presenta el diafragma selar pueden ser la causa de la dirección de crecimiento de un adenoma de hipófisis.
MATERIAL Y MÉTODO
Los diafragmas selares de veinte cabezas de cadáveres adultos, fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada, fueron estudiados. Las calotas craneanas y los cerebros de las cabezas fueron extraidos para exponer la base de cráneo. Los limites del diafragma selar fueron establecidos de la siguiente manera: a) limite anterior: inserción de la duramadre a nivel del tuberculo selar, b) limite posterior: inserción de la duramadre en el dorso selar, y c) limites laterales: donde la pared medial del seno cavernoso se une con su pared superior. Se realizaron mediciones con un calibre de precisión.
RESULTADOS
El diafragma selar es una estructura dural compuesta por dos hojas. Hacia delante, las dos hojas se continuan con la duramadre que recubre el piano esfenoidal y la fosa craneana anterior, y hacia atrás se continuan con la duramadre que recubre el dorso selar y el clivus (Fig. 1A). La hoja externa, también llamada dura propia, se continua lateralmente con la hoja externa del techo y la pared lateral del seno cavernoso, mientras que la hoja interna, denominada dura perióstica, se desdobla y continua por un lado con la hoja interna del techo y la pared lateral del seno cavernoso y por otro lado con la pared medial del seno cavernoso (Figs. 2). El diafragma selar se extiende desde el tubérculo selar por delante hasta el dorso selar por detrás. El limite lateral de cada lado corresponde al nivel donde la pared medial del seno cavernoso se une con su pared superior. En el centro, el diafragma selar presenta una abertura por donde pasa el tallo pituitario. El diametro de dicho orificio varia ampliamente entre un individuo y otro (Cuadro 1) (Figs. 1B y 3). En promedio, la distancia anteroposterior de la abertura del diafragma selar es de 7,26 mm ±1,99 mm, siendo la menor distancia 2,8 mm y la mayor distancia 14,1 mm. La distancia lateral, en promedio, del orificio del diafragma selar es de 7,33 mm ± 2,79 mm, siendo la distancia menor 3,4 mm y la distancia mayor 10,7 mm. Cuando mayor es el diámetro de la abertura del diafragma, mayor es la cantidad de glándula hipófisis en contacto directo con la aracnoides de la cisterna quiasmática, sin cubierta dural (Fig. 3C).
Cuadro 1. Mediciones del diafragma selar
Fig. 1. A. Vista superolateral de region selar y del seno cavernoso del lado derecho. La apófisis clinoides anterior y la pared lateral del seno cavernoso han sido resecados. B. Medidas del diafragma selar (ver cuadro 1). Clin: clinoides; Diafr: diafragma; Hipof: hipofisario; NC: nervio craneano; Post: posterior.
Fig. 2. A. El contenido del seno cavernoso del lado derecho ha sido resecado parapoder observar su pared medial desde lateral. B. La glandula hipofisis ha sido reclinada hacia la derecha, pudiendo observar asi la pared medial del seno cavernoso izquierdo desde medial. Diafr: diafragma; Hipof: hipofisario; NC: nervio craneano; S: seno.
DISCUSION
La glándula hipaisis se encuentra alojada en la silla turca, envuelta por duramadre. Las caras anterior, inferior y posterior de dicha glándula se encuentran rodeadas por dos hojas de duramadre y por el hueso de la silla turca, presentando asi una fuerte barrera para la expansion de un tumor selar. Ambas caras laterales de la glándula hipofisis, y su cara superior, se encuentran recubiertas solo por duramadre, no teniendo asi la barrera ósea para una posible expansión tumoral, que si presentan sus caras anterior, inferior y posterior. A su vez, ambas caras laterales de la glándula están cubiertas por solo una hoja de duramadre, que a su vez representa la pared medial del seno cavernoso. Por otro lado, si bien el diafragma selar está compuesto por dos hojas durales (teóricamente más resistente que la única hoja dural que recubre la cara lateral de la glándula), presenta una abertura en su centro por donde pasa el tallo pituitario que varia notablemente en tamaño entre un individuo y otro (Fig. 3).
Fig. 3. Vista superior de diferentes formas de diafragma selar. A. Abertura del diafragma pequeña. B. Abertura del diafragma de tamaño intermedio. C. Gran abertura del diafragma. Por la presión del LCR por el gran orificio del diafragma, la glándula hipófisis probablemente ha sido aplastada y desplazada hacia ambos costados (flechas).
Asi, de las estructuras que recubren a la glándula hipofisis y servirian como barrera al crecimiento de un tumor selar, el único sector que presenta variaciones anatómicas es el diafragma selar, con individuos que presentan una abertura muy pequeña (imposibilitando que el tumor crezca hacia arriba, y logrando que dicha lesión se expanda hacia la zona más débil, es decir, el seno cavernoso), y otros individuos que presentan una gran abertura, prácticamente hasta los limites del diafragma, posibilitando asi que el tumor selar se expanda hacia arriba, ya que no presenta la barrera dural habitual de dicho diafragma (Fig. 4).
Fig. 4. A. IRM de un paciente con un tumor de hipófisis que creció hacia la region supraselar. El diafragma selar con una supuesta abertura grande ha sido resaltado. B. IRM de un paciente con un tumor de hipófisis que creció hacia el seno cauernoso izquierdo. El diafragma selar con una supuesta abertura pequeña ha sido resaltado.
Utilizando el mismo razonamiento, otros autores propusieron que una abertura exagerada del diafragma selar puede ocasionar el desarrollo de un sindrome de silla turca vacia6 (Fig. 3C).
De este modo, cuando el diafragma selar está completamente formado, sirve como una barrera de protección contra la acción pulsátil del liquido cefalorraquideo sobre el contenido selar6.
CONCLUSION
La variabilidad en el diámetro del diafragma selar podria ser la causa anatómica del crecimiento de algunos tumores selares hacia el seno cavernoso y de otros hacia la region supraselar.
Bibliografia
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