Título
Presentación de una Serie de Casos
Autor
Fecha
Lugar de Realización
Correspondencia
Texto
Misceláneas
Craneoplastias.
Presentación de una Serie de Casos
Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
SUMMARY
Objective. To describe our experience in cranioplasty and analize pros and cons of the different materials used.
Methods. We present a series of 41 patients (31 males and 10 females) with 42 cranioplasties performed during the period 2001-2005. The etiology of the osseous defect was: traumatic, cerebrovascular, tumoral or infectious. The materials used were autologous bone, titanium, metylmetacrylate and porous polyethylene. Fixation was made using silk threads or titanium microplaques.
Results. The materials used were autologous bone in 5 cases, metylmetacrylate in 17 cases, bone and metylmetacrylate in 2 cases, titanium in 13 cases and porous polyethylene in 5 cases. The global rate of complications was 7.14%, which consisted in infection in 4.76% (one with autologous bone and one with metylmetacrylate and autologous bone and wound collection in 2.3% (with met ylmetacrylate).
Conclusion. Even though we believe the ideal graft is autoplastic, sometimes alloplastic materials must be used. Porous polyethylene has the lowest rate of complications and has very few disadvantages. Autologous bone is not without complications; in our series two patients suffered infections with this material. To prevent complications the timing between craniectomy and cranioplasty was very important, mainly when there has been a previous infection.
Key words: autologous bone, alloplastic materials, craneoplasty
Palabras clave: craneoplastia, hueso autólogo, material aloplástico
Correspondencia: Gascón 450 (1181) Buenos Aires
Email: natalia.spaho@hospitalitaliano.org.ar
INTRODUCCION
Las técnicas de reconstrucción craneal se remontan a tiempos antiguos. Según estudios arqueológicos en algunas poblaciones prehistóricas del Pacífico sur se utilizaban cocos para reparar defectos craneales y los Incas usaban plaquetas de oro. Esta última técnica fue reintroducida por Falloppio y más tarde por Paré en 1634. El primer intento de utilizar hueso para la reconstrucción craneal fue realizado por Van Meekren en 1670, quien reparó el defecto óseo de un soldado ruso usando hueso canino. Debido a que el paciente fue excomulgado por este procedimiento Van Meekren le retire, el injerto dos años más tarde para que el paciente pudiera volver a su iglesia. En 1821 Von Walther realizó el primer injerto de hueso autólogo. Entre 1917 y 1919 Sicard y Roger realizaron craneoplastias con hueso cadavérico y Babcock utilizó hueso heterólogo de vacas y ovejas. El hueso heterólogo fue dejado de lado al mejorar el conocimiento sobre procesos inmunológicos, como la histocompatibilidad y la transmisión de enfermedades1.
Fue durante el siglo XX el mayor desarrollo de materiales aloplásticos para reparar defectos craneales. El metilmetacrilato fue introducido en 1940. El titanio fue usado por primera vez por Simpsom para una craneoplastia en 19652.
En la antiguedad el material de elección para las craneoplastias dependía de las clases sociales. Los nobles recibían metales preciosos y los plebeyos calabazas. Hoy en día los materiales más utílizados son hueso, metilmetacrílato y titanío. Durante el trabajo discutiremos las ventajas y desventajas de los materiales utilizados por nuestro servicio, las índícaciones según el caso a tratar y las complicaciones asociadas.
MATERIAL Y METODOS
Se presenta una serie de 41 pacientes con 42 craneoplastias realizadas en el período 20012005 por el Servicío de Neurocírugía del Hospital Italíano de Buenos Aires. Dentro de este grupo se hallan 31 pacíentes de sexo masculíno y 10 de sexo femenino, cuya edad varía en un rango de 20 a 77 años, media 28 años. Las craneoplastias fueron realizadas para reparar defectos óseos secundarios a diversas etiologías; 13 craniectomías descompresívas por trauma, 7 craníectomias secundarías a ACV hemorrágíco, 7 craniectomías por fractura hundimiento, 2 secundarias a herídas de arma de fuego, 1 craníectomía para evacuatión de hematoma subdural y 1 para evacuación de hematoma extradural, 2 por tumores óseos benignos (1 osteoma y 1 tumor orbitario), 1 por granuloma eosinófilo, 1 por quiste dermoide y 7 secundarias a ínfección de plaqueta. Los materiales utilizados fueron hueso autólogo, metilmetacrilato, malla de titanio y polietileno poroso. La fijación se realizó con hilos de seda o con placas y tornillos de títanio.
RESULTADOS
De las 42 craneoplastias se realízaron 5 con hueso autólogo, 17 con metilmetacrílato, 2 se realizaron con hueso autólogo y metilmetacrilato, 13 con titanio y 5 con políetileno poroso. El tiempo promedio (media) entre la injuria y la craneoplastia fue de 327 días (rango de 0 días a 1.460 días). En los tumores benignos la craneoplastia se realizó en el mismo acto operatorio yen los pacientes infectados el tiempo minimo de espera fue de 1 año con un máximo de 4 años. Las complicaciones más frecuentes fueron infección 4.76% (una con hueso autólogo y otra con hueso y metilmetacrilato) y colección de la herida 2.3% (con metilmetacrilato). Siendo la tasa de complicación global del 7.14%.
DISCUSION
El objetivo de realizar una plástíca de craneo es proteger el cerebro subyacente y restaurar la estética. Las causas mas frecuentes de los defectos craneales son los traumatísmos. Otras etiologias incluyen los tumores benígnos como los granulomas eosinófilos, osteomas, y meningiomas, los tumores malignos como los sarcomas y carcinomas con extensión a los senos paranasales, infecciones óseas, craniectomías descompresivas y malformaciones congénitas. La mayoría de los autores coinciden con esperar de 3 a 6 meses para el replaquetamiento en traumatismos, por el riesgo de infección y el edema postraumático con la consecuente hípertensíón endocraneana que contraindícaría el procedimiento. El material utílizado no sería tan importante como el tíempo de espera entre ambas cirugías. La tasa de infeccíón reportada en la bibliografía es del 2,7% al 5%. Aumentando la mísma dos veces si se halla en la region frontal, ocho veces ante ínfección de plaqueta prevía y 14 veces sí presentó infección al momento de la primera cirugía (Gráfico 1). Se vío que la incídencia de infecciones disminuye sí el tiempo entre la injuria y el replaquetamiento es mayor o igual a un año. Es importante evidencíar comunicación entre el endocráneo y los senos paranasales. Síendo la indicación en estos casos la utilización de hueso como material protésíco y la desfuncionalización del seno3.
El material ideal debería ser viable (capacídad de crecimiento y resistencia a la infección), radio-lúcido, no conductor del calor, no ionizante, no corrosivo, estable, inerte, maleable, económíco, con propiedades biomecánicas similares a las del cráneo y esterilizable.
Gráfico 4.
Dentro de los injertos tenemos los aloplásticos y aloplásticos. De todos modos los materiales alopláticos no son la mejor solución porque presentan varias desventajas y complicaciones principalmente relacionadas con la manera en la cual el material responde al estrés mecánico, térmico y eléctrico; la necesidad de manipular el material para adaptarlo al defecto óseo en forma individual, el riesgo de infección; y la necesidad de inercia y atoxicidad biológica absoluta. La ventaja de los primeros es el menor indice de infección al incorporarse al tejido vivo con capacidad reparativa, mientras que los segundos en general se comportan como cuerpos extraños avasculares. Hoy en dia los materiales más utilizados son hueso y acrílico4.
El hueso craneal autólogo es uno de los mejores materiales para la reconstrucción craneal ósea por sus propiedades mecánicas e inmunoló- gicas, junto con la repercusión psicológica, ya que no requiere dador y coapta adecuadamente sin riesgo de transmitir enfermedades a diferencia del hueso heterólogo, con buenos resultados estéticos de manera económica sin necesidad de nuevas incisiones. En cuanto a las desventajas, encontramos la propiedad de resorción ósea como principal complicación sin hallarse exento de riesgo de infección. Dentro de los factores que favorecen la resorción ósea se hallan la esterilización por autoclave del material, la edad de paciente y la presencia de fracturas multiples en la plaqueta, mientras que si se logra en la cirugia una adecuada coaptación de los hordes se logra revascularizar el flap óseo disminuyendo así la resorción4.
En cuanto al metilmetacrilato, dentro de las ventajas de este material encontramos que no se requiere donante, es maleable, liviano, fuerte, inerte, radiolúcido, no ferromagnético y estable. Respecto a las desventajas es exotérmico, presenta poca adherencia, causa reacción tisular como colecciones subcutáneas, no resultando ideal para grandes defectos óseos craneales debido a que no reproduce perfectamente la curvatura original, a su vez puede producir efecto de masa en regiones como el reborde orbitario y algunos autores creen que es más susceptible a infecciones2,4.
Las desventajas de los metales son la radioopacidad, la termoconductividad, su alto peso y la dificultad para el moldeado. Se los ha asociado también a convulsiones. El titanio es relativamente radiolúcido y liviano con respecto a otros metales como el tantalio, es fuerte, biocompatible, esterilizable, no corrosivo, no ferromagnético, no presenta reacciones de hipersensibilidad y no es necesario disecar la duramadre para su colocación. Se lo recomienda solamente para defectos pequeños2.
Otro material es el polietileno poroso. Dentro de las ventajas de este material encontramos que es altamente biocompatible, presenta buenos resultados cosméticos, es maleable, fuerte y se ha reportado una menor tasa de infección con respecto a los anteriores, buena tolerancia, no antigénico, no carcinogénico, no tóxico, esterilizable, radiolúcido, no ferromagnético, no corrosivo, no ionizable, no conductor del calor y menor tiempo de implante con respecto al metilmetacrilato ya que no requiere moldeado intraoperatorio. Debido a la presencia de porosidades permite por un lado la revascularización y por el otro el potencial crecimiento tisular circundante reforzando el implante5,6.
En nuestra serie de craneoplastias utilizamos hueso autólogo siempre que éste se hallara en condiciones de ser injertado (con adecuada coaptación de los bordes), o en su defecto utilizamos metilmetacrilato en la mayoria de los casos y en casos seleccionados según el lugar y el tamaño del defecto optamos por el titanio (pequeños defectos óseo ubicados en áreas que no presenten prominentes curvaturas). En los casos de infección de la plástica de cráneo se colocó en la segunda plástica polietileno poroso (Fig. 1), debido a sus ventajas; observando muy buen resultado cosmético (Fig. 2) .
Figura 1. Plaqueta acrilicafijada con miniplacas.
CONCLUSION
Si bien creemos que el injerto ideal es el auto-plástico en determinadas ocasiones es necesario utilizar el aloplástico. Siendo el implante de polietileno poroso el que posee menores desventajas y menor índice de complicación. Por ello para optar por un determinado material para las plásticas de cráneo es necesario analizar cada caso en particular. En nuestra serie tuvimos infecciones en craneoplastias que tenian en común la utilización de hueso autólogo con lo cual vemos que aunque este material es el elegido generalmente, no está exento de complicaciones. Es de gran importancia tener en cuenta el factor tiempo de espera entre ambas cirugias para disminuir las complicaciones, especialmente cuando hubo infección previa.
Bibliografia
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