Laminoplastia Cervical Expansiva por Descompresión Insuficiente, luego de Cirugía Por Vía Anterior: Presentación de 3 Casos

Título

Laminoplastia Cervical Expansiva por Descompresión Insuficiente, luego de Cirugía Por Vía Anterior: Presentación de 3 Casos

Autor

Juan Jose Mezzadri
Daniel D'Osvaldo

Fecha

Diciembre 2005

Lugar de Realización

Sección de Cirugía de Columna, Division de Neurocirugía, Hospital de Clinicas "Jose de San Martin", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

Texto

Rev. Argent. Neuroc. 2005: 19: 231

Laminoplastia Cervical Expansiva por Descompresión Insuficiente, luego de Cirugía Por Vía Anterior: Presentación de 3 Casos

Juan Jose Mezzadri, Daniel D'Osvaldo

Sección de Cirugía de Columna, Division de Neurocirugía, Hospital de Clinicas "Jose de San Martin", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
RESUMEN
Objetivo: Presentar los resultados de la laminoplastia cervical expansiva (LE) en 3 casos previamente operados por via anterior.
Descripción: Se realizaron en el caso 1 (M, 51 años) una corpectomia C4+C5, en el caso 2 (F, 50 años) una corpectomia C5 y en el caso 3 (F, 65 años) una discectornia anterior C5-6. En todos se empleó un injerto autólogo de cresta iliaca y placa atornillada anterior. La resonancia magnética mostró una compresión anterior residual en todos y lesiones medulares en los casos 1 y 3. Tenian clínica persistente de mielopatia (grados 4, 2 y 2 de Zeidman-Ducker respectivamente).
Intervención: se realize) una LE con técnica de apertura lateral y estabilización con miniplacas en 3 niveles (caso 1), 4 niveles (caso 2) y 5 niveles (caso 3). No hubo complicaciones en el postoperatorio. Las resonancias de control mostraron una adecuada descompresión medular. A los 3 meses sólo mejoró el caso 2. En los otros no hubo cambios, probablemente por la presencia en las resonancias de lesiones intramedulares previas.
Conclusión: La LE fue efectiva en descomprimir la médula pero sólo hubo mejoria en el caso sin lesión medular previa.

Palabras clave: cirugia cervical anterior, imágenes por resonancia magnética, laminoplastia cervical expansiva, mielopatia cervical.

ABSTRACT
Objective: to present the results of expansive cervical laminoplasty (EL) performed in 3 cases operated previously by the anterior approach.
Description: case 1 (M, 51 years old) had a C4+C5 corpectomy, case 2 (F, 50 years old) had a C5 corpectomy and case 3 (F, 65 years old) had a C5-6 anterior cervical discectomy. In all cases an autologous graft from the iliac crest and an anterior cervical plate were used. Magnetic resonance showed residual anterior compression in all arid intramedullary lesions in cases 1 and 3. Clinically they had signs of myelopathy (grades 4, 2 and 2 of Zeidman- Ducker respectively).
Intervention: we performed a EL (lateral open-door & stabilization with miniplates) in 3 levels (case 1), 4 levels (case 2) and 5 levels (case 3). There were no postoperative complications. Control magnetic resonance showed adequate medullar decompression. After 3 months only case 2 improved. In the other cases there were no clinical changes, probably because of the presence of previous intramedullary lesions.
Conclusion: EL was effective to decompress anteriorly the spinal cord, but there was improvement only in those cases without intramedullary lesions.

Key words: anterior cervical spine surgery, cervical myelopathy, expansive cervical laminoplasty, magnetic resonance imaging.

Correspondencia: Juan Jose Mezzadri, Pte. Jose E. Uriburu 1089, 7B: 1114 Buenos Aires.
E-mail:jmezzadri@intramed.net.ar
Recibido: marzo 2005; aceptado: julio 2005

INTRODUCCIÓN

La laminoplastia cervical expansiva (LE) fue ideada para decomprimir la médula espinal, tratando de evitar las desventajas de la laminectomia1. Su efecto benéfico se obtendría cuando la médula migra dorsalmente. Por este motivo, sí después de una cirugía por vía anterior, el paciente continua con síntomas, y en las imágenes por resonancia magnética (IRM) postoperatorias, se observa una compresíón anterior residual, la LE podría ser una alternativa al permitir la descompresión anterior por migratión posteríor de la médula espinal. En esta comunicacíón describimos y analizamos 3 casos de LE previamente operados por vía anterior.

DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS

El grado de compromiso neurológico preoperatorío y su evolutión postoperatoria fueron evaluados con la Escala de Zeidman-Ducker2 (Tabla 1). En las IRM sagitales ponderadas en T2 se evaluó la compresión anterior preoperatoria y su variatión postoperatoria, siguiendo los criterios de Nagata y col.3 (Tabla 2). La técnica de LE empleada fue una variante con apertura lateral (open-door) y estabilización con miniplacas de titanio4,5. (Figs. 1 y 2 ).

Caso 1

Un paciente de sexo masculino y 51 años de edad fue operado previamente por vía anterior (corpectomia C4 y C5 + injerto autólogo de cresta iliaca + placa cervical) con el díagnóstico de mielopatía por discopatía cervícal multiple. Consultó por persistencia de sus síntomas mielopáticos 5 meses después. Presentaba una mielopatía grado 4. Las IRM mostraron compresión residual grados 2 y 3 en C4-5 y C5-6 respectivamente y una imagen hiperintensa intramedular (C5-6) en T1 y T2. Las radiografias simples mostraron evidencias de estenosis congénita, observándose hipoplasia laminar. Se realizó LE en 4 niveles (C4 a C7). No hubo complicaciones postoperatorias pero luego de 12 meses de seguimiento no presentó mejoría en sus síntomas mielopáticos, a pesar de haberse logrado una apropiada descompresión en los controles de IRM (Fig. 3).

Caso 2

Una paciente de sexo femenino y 50 años de edad fue operada previamente por via anterior (corpectomía C5 + injerto autólogo de cresta ilíaca + placa cervical) con el diagnóstico de mielopatia por discopatía cervical. Consultó por persistencia de sus síntomas mielopáticos 11 meses después. Presentaba una mielopatia grado 2. Las IRM mostraron compresión residual grado 1 en la parte superior e inferior de la corpectomia por restos de osteofítos (Fig. 4A). Las radiografias simples mostraron evidencias de estenosis congénita, con hipoplasia laminar entre C4 y C6 (Fig. 5). La paciente rehusó una reexploración por vía anterior, por lo que, al tener una estenosis congénita se realize) una LE en 4 niveles (C4 a C7). No hubo complicaciones postoperatorias y luego de 12 meses de seguimiento mejoró1 grado. La descompresión en los controles con IRM fue adecuada (Fig. 4B).

Caso 3

Una paciente de sexo femenino y 65 años de edad, fue operada previamente por vía cervical anterior (discectomía C5-6 + injerto autólogo de cresta iliaca + placa cervical) con el diagnóstico de míelopatía por discopatía cervical. Consult() por persistencia de sus síntomas mielopáticos 13 meses después. Presentaba una mielopatía grado 2. Las IRM mostraron una compresión residual dudosa grado 1 (por presencía de artefactos del implante) a la altura de la cirugía previa (Figura 6) por restos de osteofitos y una imagen hiperíntensa intramedular a la altura de C6 en T1 y T2. Las radiografías simples y la tomografía axíal computada mostraron evidencías de estenosis congenita (Figura 7). Por esto últímo y su profesión (soprano), se decidió no reoperar por vía anteríor (por el riesgo de lesionar el recurrente) y realizamos una LE en 5 níveles (C3 a C7). No hobo complicaciones postoperatorias y luego de 12 meses de seguimiento tampoco mejoría, a pesar que, la descompresión en los controles con IRM fue adecuada (Fig. 8).

Tabla 1. Escala de Zeidman-Ducker

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Tabla 2. Escala de Nagata et al modificada

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Fig. 1. Dibujo que muestra los pasos de la técnica de apertura lateral y estabilización con miniplacas (Modificado de O'Brien y col., 1996).

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Fig. 2. Caso 3: Radiografía simple de frente que muestra la placa del abordaje previo y las cinco miniplacas de la laminoplastia.

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Fig. 3. Caso 1: IRM sagital ponderada en T2 postoperatoria que muestra la descompresión de la cara anterior medular y la lesion intramedular.

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Fig. 4. A. Caso 2: IRM sagital ponderada en T2 preoperatoria que muestra la compresión de la cara anterior medular. B. Caso 2: IRM sagital ponderada en. T2 postoperatoria que muestra la descompresión de la cara anterior medular.

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Fig. 5. Caso 2: Radiografía simple de perfíl que muestra la placa del abordaje previo y la hipoplasia de las láminas.

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Fig. 6. Caso 3: IRM axial ponderada en T2 que muestra la estrechez del canal desdibujada por los artefactos metálicos de la placa anterior.

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Fig. 7. Caso 3: TAC cervical con reconstrucción sagital que muestra un canal estrecho.

DISCUSIÓN

Las causas de persístencia de los síntomas preoperatorios en pacientes operados por vía anterior cervical por patología degenerativa son múltiples. Las reoperaciones tempranas generalmente son por complicaciones y suelen tener una peor evolución que las reoperaciones tardías6, generalmente realizadas por compreskin residual o enfermedad del segmento adyacente7. En los 3 casos presentados la persistencia de los sintomas parecian ser por compresión residual.

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Fig. 8. A. Caso 3: IRM sagital ponderacla en T2 que muestra La compresión de la cara anterior modular y la lesión in tramedular. B. IRM sag/tat portderada en T2 que muestra la descompresión de la cara anterior medular y Ia lesión intramedular.

La compresión residual puede ser secundaria a la resección incompleta de los osteofitos. Fue Robinson quien comunicó por primera vez que, luego de la artrodesis, los osteofitos se reabsorbian espontáneamente8. Esto podria no ser así. En un estudio reciente, realizado con mielo-tomografia en 41 pacientes, se demostró que entre 3 meses y 3,6 años despues de la cirugia por via anterior, los osteofitos resecados incompletamente no se habían reabsorbido o remodelado9. Otras causas de descompresión inadecuada serían la exposición limitada en las microdiscectomías y la poca amplitud en las corpectomías10. En los 3 casos la compresión residual pareció obedecer a la suma de restos de osteofitos y estrechez congénita del canal.
Hoy en dia las IRM muestran, con muy buena definición, los cambios postoperatorios, existiendo relación entre la desaparición de las imágenes compresivas y la adecuada recuperación neurológica postoperatoria 11 Wu et al, en un análisis retrospectivo, evaluaron con IRM Spin-Echo a 40 casos con mielopatia, radiculopatia o mieloradiculopatía y una evolución postoperatoria poco satisfactoria12. Las IRM mostraron que la causa más comim de dicha evolución fue la estenosis por: hipertrofia de la artrodesis en 5, osteofitosis residual en 4, enfermedad del segmento adyacente en 9, cifosis en 1 e hipertrofia del ligamento amarillo en 1. No hicieron referencias a como fueron resueltas quirúrgicamente.
La forma de resolver la sintomatología residual, progresiva o no, seria a través de una reoperación por vía anterior o posterior. Shinomiya et al, en un análisis retrospectivo sobre 443 casos (mielopatia o radiculopatia), encontraron que en 53 casos (espondilosis 35, osificación del ligamento vertebral posterior 16 y hernias de disco 2) se necesitó una segunda operación13. Los casos con descompresión insuficiente fueron 5: en 3, como empeoraron inmediatamente después de la cirugía, fueron reoperados por vía anterior con resulta - dos satisfactorios y en 2, que mostraron una recuperación postoperatoria insuficiente, fueron estudiados con mielografia y mielo-tomografia y reoperados por vía anterior o laminectomia con una recuperación minima. Los autores atribuyeron la causa de la descompresión insuficiente a la imposibilidad de realizar un estudio preoperatorio adecuado, al faltarles la tomografia axial computada (TAC) en el momento del diagnóstico inicial. Los autores no aclararon el por qué del abordaje utilizado en la segunda operación. Baba et al realizaron una LE en 18 pacientes por estenosis estática y/o dinámica, 7,8 años después de haber sido operados por vía anterior14. La evolución fue satisfactoria en 10 casos. Wang et al realizaron una LE en 24 casos, por estenosis progresiva en 15 y descompresión inicial inadecuada en 9, despues de una cirugia por via anterior15. Luego de un seguimiento medio de 16 meses la mejoria, medida con la escala de Nurick, fue del 83%. En nuestros casos se demostró que la LE efectivamente amplió el canal y descomprimió la medula.
Las lesiones medulares preoperatorias pueden impedir una adecuada recuperación postoperatoria. En el estudio de Shinomiya et a113, 7 casos estaban seriamente deteriorados neurológicamente antes de su primera cirugía; se observó poco o ningun cambio luego de la segunda operación: 1 anterior y 6 posteriores (laminectomia o laminoplastia -no aclaran tipo-). En todos, la mielografía y la mielo-tomografia mostraron una adecuada descompresión pero además, una médula muy delgada que indicaba atrofia, pareció explicar la falta de respuesta a la reoperación. Hoy en dia en las IRM con patologia degenerativa se pueden observar imágenes intramedulares (IM) hipoíntensas en T1 e hiperintensas en el T2 compatibles con dario medular. Tendrian relación con el tiempo y la gravedad de la compresión y, en aquellos casos en que después de la cirugía no desaparecen, la mejoria postoperatoria seria menor16- 18. Estos estudios tienen el defecto de ser retrospectivos. En un estudio prospectivo reciente, Sun et al, encontraron correlación estadística entre la evolución postoperatoria y las IM. En los pacientes sin IM o con IM sólo en T2 tuvieron una mejor evolución que aquellos pacientes con IM en T1 y T2; no hubo correlación entre la regresión de las IM y la clinica19. Sin embargo, por razones económicas, en este estudio no se hicieron IRM postoperatorias en todos los casos (n:44/146). Por lo tanto, al no saber si en algunos la descompresión fue adecuada, no se podria asegurar la importancia relativa de las IM en la evolución. Creemos que sigue siendo un tema controversial. Esto se relacionaria con lo observado en una presentación anterior, en donde la liberación de la cara anterior medular por la LE no guardó relación con la mejoría postoperatoria20 pudiendo, entonces, estar involucrados otros factores como, por ejemplo, las lesiones intramedulares previas.

CONCLUSIÓN

La LE fue efectiva para descomprimir la cara anterior medular después de una cirugía por vía anterior con compresión residual, pero sólo mejoró el caso sin lesión intramedular previa en las IRM.

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COMENTARIO

La casuistica presentada no es suficiente para determinar pautas.
Lo que aporta el presente trabajo es la confirmación de que una mielopatia establecida por una compresión prolongada, que conlleva fenómenos vasculares isquemicos, se torna irreversible a pesar de las medidas terapeuticas adoptadas.
El planteo terapeutico primario, abordaje anterior y fijación con placa y tornillo, no parece ser el mas adecuado, ya que en los trey casos se trataba de estenosis cervical multisegmentaria, planteándose aqui la indicaeión de la laminoplastia descompresiva (open-door); con el agregado, en caso de tratarse de una médula fija ventralmente, la sección de los ligamentos dentados, lo que posibilitaria la movilización del cilindro medular dorsalmente, alejándolo de los puntos de contacto (osteofitosis), hecho que sumado a la liberación posterior redundaria en la liberación real de la mdula.
Si nos limitamos al hecho de la eficiencia de la tecnica de "open-door", los autores demostraron a través de las imágenes de control (IRM), que dicho procedimiento logra el fin propuesto.

Alberto Luis Gidekel

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