Historia de la Cirugía de los Nervios Perifericos, con Especial Interés en la Influencia que tuvieron los Conflictos Armados

Título

Historia de la Cirugía de los Nervios Perifericos, con Especial Interés en la Influencia que tuvieron los Conflictos Armados

Autor

Mariano Socolovsky
Jaime Bortz

Fecha

Diciembre 2005

Lugar de Realización

Hospital de Clínicas "Jose de San Martin"
Departamento de Humanidades Médicas, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
Hospital Británico de Buenos Aires

Correspondencia

socolovsky@ciudad.com.ar

Texto

Rev. Argent. Neuroc. 2005; 19: 237

Historia de la Cirugía de los Nervios Perifericos, con Especial Interés en la Influencia que tuvieron los Conflictos Armados

Mariano Socolovsky1, Jaime Bortz2

1Hospital de Clínicas "Jose de San Martin" y Hospital Británico de Buenos Aires. 2Departamento de Humanidades Médicas, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia: La Pampa 1175, Torre 2, 5° A (1426) Buenos Aires.
E-mail: socolovsky@ciudad.com.ar
Recibido: marzo 2005; aceptado: agosto 2005

RESUMEN
La historia de la cirugia de los nervios periféricos, al igual que la del resto del conocimiento humano, ha sufrido notables avances, pero también importantes retrocesos, a lo largo de su existencia. A diferencia de otras subespecialidades, que suelen generar sus novedades y ampliar sus perspectivas terapéuticas en épocas de paz, el campo que nos ocupa ha vinculado dicho desarrollo en especial a la existencia de diversos conflictos bélicos. Tal es asi, que durante la Primera Guerra Mundial, entre otros avances, se dejaron de lado técnicas de reconstruction de las lesiones de los nervios que no tenían resultados favorables. pero igualmente eran comunmente empleadas, y se estableció la importancia de evitar la tension en el sitio de sutura nerviosa, A su vez. la Segunda Guerra Mundial coincidió con el desarrollo definitivo de los injertos autólogos. la clasificación fisiopatológica de Seddon y el establecimiento del tiempo quirúrgico adecuado a las lesiones agudas. El presente trabajo intenta analizar la historia de las técnicas de reparación de los nervios y la influencia que ejercieron sobre ella las guerras.

Palabras clave: nervios periféricos, historia, trauma agudo, injertos autólogos

ABSTRACT

In peripheral nerve surgery history, as well as in the history of the rest of human knowledge, remarkable developments have alternated with deep backwards. What makes this issue different to a big number of medical specialities, is that it developed during war time, and stabilized between wars. The objective of this article was to analyze the history of peripheral nerve surgery, and the influence of war in its development.

Key words: acute traume, autologous graft, history peripheral nerve surgery-history.

INTRODUCCION
La reparación quirúrgica de las lesiones de los nervios periféricos conforman hoy en día una serie de procedimientos tecnico-quirúrgicos empleados en los casos en que diversos grados de trauma en las extremidades afecta a los nervios periféricos, los plexos que los constituyen, o las inserciones medulares de las raíces nerviosas que dan origen a los mismos.
Existen un número limitado de técnicas de reparación corrientemente empleadas y que han demostrado utilidad verdadera, habiendo sido la totalidad de dichas técnicas desarrolladas durante el siglo XX1-6.
A su vez, siendo las lesiones que merecen la reconstrucción quirúrgica de los nervios de etiología eminentemente traumática, los conflictos armados han generado y lamentablemente generan aún grandes cantídades de individuos que presentan este tipo de patología, provocado ya sea por lesiones de armas de fuego, por esquirlas de explosiones, o por lesiones de armablanca.
El propósito del presente trabajo es analizar la historia de la cirugía de las lesiones de los nervios periféricos y la relación que tuvieron los conflictos armados con la misma.

EVOLUCION HASTA EL SIGLO XIX

La primera descripción de una sutura entre los extremos separados de un nervio fue realizada por Gabielle Ferrara en 16087. Nacido en Milán, este notable cirujano (según la definición de la época, ya que no fue verdaderamente medico, sino solo "cirujano-barbero") trabajo durante su larga vida en su ciudad natal, y también en Venecia, Praga, Cracovia Neuburg y Viena, donde finalmente murió. Testimonio de su trabajo, la Nova Selva di Cirugia Divisa in Tre Parti, constituyó un avanzado compendio sobre las enfermedades quirúrgicas, las médicas y los mecanismos de fabricación de diversas drogas, y le valió el reconocimiento de la sociedad culta de su época.
Específicamente el pasaje donde se detalla la técnica que se emplea para realizar una neurorrafia, sorprende por la actualidad que poseen algunos de los conceptos enunciados: se debían, según Ferrara, identificar los cabos distal y proximal del nervio lesionado, a continuación, se embebían en una solución de vino y rosas (Lprecursor de la antisepsia!?) y se procedía a afrontarlos mediante una aguja curva, intentando no lesionarlos con el hilo de sutura. Finalmente, se rodeaba la sutura con aceite, y se inmovilizaba la articulación por unos meses.
Pese a la descripción realizada por Ferrara, y a algunas otras algo posteriores, la comunidad médica de los siglos XVII y XVIII no adhirió con frecuencia a este procedimíento7. Tal es así que, en el siglo XIX, los medicos ingleses de los ejércitos que luchaban contra Napoleón, recomendaban no efectuar ningún tipo de intento de reparar un nervio transectado.
Weir Mitchell célebre medico y cirujano norteamericano, tuvo la oportunidad de trabajar en Filadelfia a cargo de los heridos resultantes de la guerra civil norteamericana (1861- 1865). Sus trabajos fueron muy importantes: logró determinar con precisión la evolución natural de una lesión de un nervio, estableciendo en qué porcentaje la curación o mejoría espontánea era esperable; también logró desmitificar la idea de que un nervio se regenera en forma espontánea cualquiera sea el tipo de lesión que lo afecte.
El trabajo de Mitchell, si bien no incluyó el desarrollo de ninguna técnica quirürgica reparatoria, permitio la comprension de muchas de las caracteristicas de estas lesiones y su importancia radica en haber constituido una base para el desarrollo terapéutico ulterior.

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Gabriel Ferrara (1543-1627)

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Weir Mitchell (1829-1914)

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Jules Tinel (1879-1952)

Muchas de las técnicas quirúrgicas descriptas durante el siglo XIX, evaluadas a la luz de los conocimientos actuales, resultan sumamente inapropiadas. El francés Jean J. Letievant8, quien exitosamente realizara importantes observaciones sobre el dolor neuropático y el tacto protopático, describió en 1872 una técnica que dio en llamar "flap nervioso" que implicaba la section longitudinal del extremo distal de un nervio, llevándolo hacia proximal, repitiendo lo mismo a nivel distal. Con esta técnica, hoy obsoleta pero lamentablemente muy popular entre los cirujanos de finales del siglo XIX y principios del XX, en realidad solo se aseguraba que la totalidad de los axones destinados a reinervación no pudieran alcanzar el objetivo perseguido (Fig 1).
Otra técnica descripta en esa época fue la de Assaky (1886)8 quíen sugirio realizar la "sutura a distancia", de ausente valor terapéutico dada la falta de coaptación ente ambos extremos del nervio seccionado (Fig. 2).
Como queda expuesto hasta aquí, resulta indudable concluir que hacia principios del siglo pasado, la cirugía de los nervios se encontraba aún en una fase muy atrasada de su existencia. La Gran Guerra cambiaria radicalmente esta concepción.

PRIMERA GUERRA MUNDIAL

El conflicto mundial que se sucedió entre los años 1914 y 1918, generó un gran número de muertos y heridos de todas las nacionalidades, muchos de los cuales presentaban lesiones de los nervios periféricos.
Fue el medico norteamericano G. Carl Huber (18871934), asignado por la Universidad de Michigan para coordinar el manejo y atención de las lesiones de los nervios periféricos que se produjeran en el ejército norteamericano, a quien debemos la primera extensa y profusa comunicación sobre estas entidades, así como el hecho de haber fundado hospitales y centros especialmente dedicados al tema. En estos centros, aim en los difíciles tiempos de la guerra, se llegaron a realizar investigaciones de laboratorio, algunas de las cuales otorgarían sustento al uso de los injertos autólogos. Huber cosechó numerosos discípulos, que también contribuyeron con observaciones novedosas y desarrollos ulteriores. Un libro de texto de su autoria, publicado por el ejército norteamericano y llamado A Manual of Neurosugery, contribuyó a formar a muchos neurocirujanos generales9,10.

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Fig. 1. La técnica de Letievant del "flap nerve".

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Fig. 1. Técnica de "suture en distance"

En un modelo animal muy bien desarrollado para la época 11, Huber utilizó injertos extraídos del mismo paciente (autoinjertos), de cadáveres (homoinjertos), o de otros animales (heteroinjertos), determinando que los primeros eran los que daban mejores resultados. Está claro que las bajas producidas en el conflicto dieron gran material, sobre todo respecto al uso de cadáveres frescos, para estudiar en profundidad el tema.
Sin embargo, los resultados clínicos fueron pobres en cuanto a recuperación funcional, probablemente debido a la falta de desarrollo de la inmunología tal cual la conocemos hoy en día, sumada a la deficiente técnica quirúrgica empleada en la reconstrucción. A tal punto fue esto cierto, que, pese a la demostración de su utilidad en laboratorio, el empleo de injertos en la sutura de los nervios fue dejado de lado hasta que el siguiente gran conflicto los pusiera nuevamente en boga.
Uno de los neurocirujanos más brillantes que trabajo con Huber en el ejército norteamericano, a la vez que realizó experiencia simultáneamente con las tropas inglesas, fue Byron Stookey (1887-1966). Educado en Harvard, recibió su grado en 1913 y viajó a Europa para trabajar en el conflicto mundial. En 1919, en base a la experiencia obtenida, Stookey logró refutar el principio tan arraigado de la utilidad del "neural flap". Su libro, publicado en 1922 y titulado Surgical and Mechanical Treatment of Peripheral Nerves, se mantuvo durante décadas como el texto de consulta básico en la material12. Luego de la guerra, Stookey se estableció hasta su retiro en la Universidad de Columbia, donde dirigió un servicio de neurocirugía, y se destacó en otras ramas de la especialidad13.
Otro neurocirujano que trabajó con Huber durante la guerra, Charles Elsberg, estableció la utilidad de seccionar los neuromas de amputación hasta encontrar fibras sanas, y de realizar la sutura nerviosa desde el perineuro, de manera de disminuir la generación de fibrosis9. Estos dos principios son reglas básicas de las técnicas quirúrgicas sobre los nervios, en pleno uso en la actualidad. Elsberg también descollaría en la neurocirugía general, siendo jefe de su Servicio en Nueva York hasta su retiro.
Fue el mismo Elsberg quien reconoció la importancia de otro principio fundamental de la cirugia de los nervios periféricos: la imperiosa necesidad de evitar la tension entre los cabos de un nervio sometido a neurorrafia. Las heridas de artilleria producidas durante la Primera Guerra Mundial involucraban muchas veces pérdida de sustancia de los tejidos blandos de los miembros, por lo cual la mayor parte de las suturas no podian ser realizadas sin tensión, solamente liberando ambos extremos, proximal y distal, del nervio. Es por ello que se desarrollaron diversas técnicas para evitar la tensión a nivel de la neurorrafia, las cuales si bien no fueron exitosas, permitieron replantear el problema y otorgaron un gran impulso para la solución definitiva del problema que se obtuvo mediante el empleo de los injertos de nervio.
Uno de los mecanismos iniciales en vistas de disminuir la tensión en la sutura fue realizar la misma con el miembro en flexión, y luego inmovilizarlo en esa posición mediante un yeso por un periodo aproximado de tres meses. Al cabo del mismo, se efectuaban extensiones graduales y paulatinas mediante nuevos yesos periódicamente cambiados, hasta lograr la extension total de la articulación (Fig. 3).

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R. Glenn Spurting (1894-1968)

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Barnes Woodhall (1905-1984)

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Sir Herbert Seddon (1903-1977)

Otro método, más radical y menos utilizado, era el acortamiento del miembro mediante osteotomía.
Otra de las observaciones originales que el primer gran conflicto armado mundial permitió realizar, fue el estudio en profundidad de la verdadera historia natural de las lesiones de los nervios, ya sea que fueran reparadas quirúrgicamente o no.
Los médicos del ejército francés fueron en este sentido los más activos, estando dirigido por el cirujano Henri Delageniere (1858-1930), creador luego de Ia guerra de la primera clínica quirúrgica privada de Francia, y por el neurólogo Jules Tinel, discípulo de célebre Dejérine en París, y de activa participación en la Primera y la Segunda Guerra (como medico de la resistencia francesa contra el ejército nazi). Delageniere fue quien determinó que la reinervación era posible si no existia separación completa de los cabos14 y Tinel dio su apellido al famoso signo que permite, mediante una ligera percusión en la zona adecuada, precisar el sitio exacto donde los axones se encuentran transcurriendo su carrera de 1 mm de avance por día, hacia la placa neuromuscular a reinervar.
En resumen, la Primera Guerra Mundial generó, debido a la gran casuística de lesiones de nervios a que dio lugar, diversas observaciones respecto al tema, que fueron completamente originales y permitieron avances sumamente veloces, en comparación a las décadas previas, en esta rama de la neurocirugia: el uso de los injertos autólogos, la inutilidad del "neural flap", el manejo de los neuromas de amputación, la sutura epineural, la importancia de la falta de tension a nivel de la sutura, y la historia natural de las lesiones de los nervios.

 

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Fig. 5. Flexión de las articulaciones para disminuir la tension a nivel de las suturas, Fuente: Babcock WW A standard technique for operations on peripheral nerves. Surg Gynecol Obstet 45:364. 1927

Ya se ha dicho que muchos de los destacados neurocirujanos que participaron activamente en estos descubrimientos y descripciones originales, luego de la guerra se dedicaron activamente a dirigir servicios en sus países, y sobre todo realizaron una destacada carrera en la neurocirugía general, que como toda especialidad naciente planteaba grandes desafíos. La cirugia de los nervios quedó entonces relegada a un segundo piano, y tal vez por eso, su progreso no siguio en forma tan efectiva hasta que la Segunda Guerra Mundial expusiera nuevamente a los neurocirujanos a un gran número de lesiones, que determinó esta vez si los lineamientos definitivos de esta especialidad.

SEGUNDA GUERRA MUNDIAL

Las técnicas básicas de sutura con las que un cirujano de nervios estaba familiarizado al final de Ia Primera Guerra Mundial, no eran muy diferentes de las del comienzo de la segunda. Tal vez las contribuciones más importantes que aparecieron a partir de este último conflicto fueron la utilización de nuevas técnicas para realizar suturas sin tensión con un intervalo entre cabos extremadamente largo, y el establecimiento de las clasificaciones de las lesiones agudas de los nervios que se emplean en la actualidad.
Una vez más, al igual que con su predecesora, la Segunda Guerra sorprendió a las tropas de ambos bandos sin una gran estructura dedicada al tratamiento de las lesiones de los nervios. La catarata de casos nuevos generados por el conflicto obligó a reestablecer el sistema que habia sido desmantelado luego de la Primera Guerra9. Hacia el final de la guerra, se evaluaron cerca de 25.000 lesiones de los nervios solo por el ejército norteamericano. La importancia que tuvo en la coordinación de un cuerpo especializado en lesiones de este tipo durante la Primera Guerra Mundial, en la persona de G. Earl Huber, tuvo su contraparte en la segunda en el coronel Glen Spurling.
El coronel Spurling, discipulo en Harvard de Harvey Cushing, recibió su doctorado en 1923 y en 1926 fundó el primer servicio de neurocirugia de la ciudad de Lousianna. Fue uno de los fundadores en 1931 de Ia Sociedad Norteamericana de Neurocirugia y ya durante la guerra fue el organizador de la neurocirugía del ejército norteamericano, siendo el primer jefe de Servicio del Walter Reed General Hospital, el más importante de dicho cuerpo armado. Finalizada la guerra, en 1945, y volviendo a Lousianna, fue llamado en consulta para atender al General Patton, por el accidente automovilistico que le quitara la vida. Luego de ello, finalizó su carrera con grandes honores en 1960. Numerosos I rabajos en el campo de la cirugía de los nervios, publicados en base a su experiencia durante la guerra, fueron una de las tantas contribuciones de este médico a la neurocirugía14.
En 1944, el generalato norteamericano ordenó el análisis del registro de las lesiones de los nervios producidas durante el conflicto, quedando a cargo el Dr. Barnes Woodhall (1905-1984) (Fig 7), del establecimiento de un archivo, y del seguimiento ulterior de los pacientes. Un detallado estudio, titulado originalmente Peripheral Nerve Regeneration: A Follow-up Study of 3656 World War Injuries 15 , fue una completa base de datos que permitió establecer un gold standard, con el cual se deben comparar todos los desarrollos novedosos de la subespecialidad.
El Dr. Woodhall, otro destacaclo neurocirujano que participó activamente junto a Spurling en el Walter Reed General Hospital, continuo su carrera en la Duke Univerity, donde fue jefe de servicio hasta su retiro en 1960.
La contraparte británica de la actividad norteamericana en la cirugía nerviosa fue llevada a cabo por el neurólogo George Riddoch y el neurocirujano J.R. Learmonth. Solo en un centro específicamente dedicado a las lesiones de los nervios situado en Oxford, 2.500 lesiones fueron evaluadas y reparadas9. Producto del estudio detallado de la semiología de estas lesiones, el libro intitulado Aids in the examination of the Peripheral Nerve System. aim al día de hoy subsiste como fuente de consulta habitualmente utilizada sobre el tema. Asimismo, como se verá más adelante, fue de este centro en Oxford de donde surgiría el más importante cirujano de nervios de la guerra, Herbert Seddon.
Volviendo a las técnicas analizadas durante el conflicto, se mencionó antes que la sutura a través de un intervalo entre dos cabos fue revolucionada en este conflicto. Se describió también anteriormente cómo los neurocirujanos establecían contacto entre dos cabos nervios separados por gran distancia, durante la Primera Guerra Mundial, mediante la flexion de las articulaclones. Highet y Holmes estudiaron durante la Segunda Guerra los nervios estirados con esta técnica y desarroIlaron un modelo en perros17 que dio por tierra definitivamente con estos métodos. Estos autores hallaron extensa fibrosis y falta de regeneration axonal en todos los nervios analizados.
Pero... cómo reparar el defecto entre dos cabos nerviosos separados, sin tension y sin utilizar flexiones articulares? Cabe el gran mérito de responder a esta cuestión, reintroduciendo la utilización de los injertos autólogos estudiados por C. Earl Huber en la Primera Guerra, a Sir Herbert Seddon.
Sir Herbert Seddon fue inicialmente un cirujano ortopedista, abrazando luego la cirugía de los nervios. Desarrolló buena parte de su carrera en Londres, en el Royal National Orthopaedic Hospital, donde creara en 1948 la Unidad de cirugía de los nervios periféricos y plexos. Su experiencia bélica se encuentra descripta en los 669 casos que le tocó atender en Oxford durante el conflicto17. Basada en ella, Sir Herbert Seddon comenzó a utilizar una técnica depurada para extraer los injertos autólogos del donante, obteniendo buenos resultados en muchos de sus intentos de reinervación19.
Sin embargo, tal vez la mayor contribución de Seddon al campo de la cirugía de los nervios haya sido su
clasificación de las lesiones en neurapraxia, axonotmesis y neurotmesis20. Esta sencilla e inteligente clasificación permite no solo comprender la fisiopatología de las lesiones, sino también establecer criterios terapéuticos básicos en función de los hallazgos clínicos y electromiográfícos. Es hasta el día de hoy que este aporte genuino es utilizado corrientemente.
Como premio a su extraordinaria trayectoria, la Reina Isabel le otorgó el título de "Sir" de la corona inglesa, en mérito a su actividad durante y después de la guerra.
Otra clasificación de importancia y gran actualidad asomó en la posguerra, en el año 1951, y fue introdu-
cida por Sydney Sunderland. Este cirujano, nacido en
Melbourne, trabajó en su país natal durante el conflicto, en el Australian Military Hospital y la Repatriation
Clinic, ambos en Melbourne. Una vez más, las influencias sociales y geográficas nos dan un ejemplo más de cómo afectan el desarrollo de la ciencia.
Debido a la situation lejana de Australia respecto del frente de combate, los pacientes que atendía Sunder-
land en Australia llevaban meses de evolución de la lesión que los había alejado del servicio activo. Sunderland observó recuperación espontánea en muchos de los pacientes que inicialmente habían tenido un déficit completo (de 339 evaluados, el 68% tuvieron algún grado de mejoría)21. Es por ello, que sugirió aguardar unos meses antes de operar una lesión de nervio, concepto novedoso en la época ya que generalmente la cirugía se efectuaba lo más pronto que fuere posible. De hecho, aún si el nervio era explorado tempranamente,
y se encontraba una lesión en continuidad, ésta no debía ser seccionada, y se aguardaba un tiempo de recuperación antes de reoperar. Estos conceptos, que actualmente rigen las indicaciones de exploración nerviosa (la mayoría se hacen en forma diferida, entre tres y seis meses luego de establecida la injuria) en su momento fueron revolucionarios, v tuvieron su causa, como ya se ha mencionado, en la lejanía de Australia respecto al frente europeo.

CONFLICTOS ARMADOS ACTUALES

Luego de la Segunda Guerra, y a diferencia de la primera, los cirujanos dedicados durante el conflicto a las heridas en los nervios continuaron dedicándole atención al tema en la posguerra, de manera que el interés por esta patología no tuvo un decaimiento tan marcado a partir de 1945, como sí había ocurrído luego de la Gran Guerra.
Una posible explicación para este hecho es que existieron desde los años '50 en adelante una serie de conflictos bélicos (Corea, Vietnam, Granada, Nicaragua, etc), lo cual sumado al notable incremento del uso de armas civiles y de guerra en las ciudades, continuaron nutriendo de nuevos casos a los especialistas en lesiones nerviosas periféricas.
Es por ello que a partir de 1945, y sobre la base de los conocimientos adquiridos con anterioridad a esos años, se produjo un refinamiento de las técnicas empleadas para reparar los nervios, incluyendo sobre todo el aporte que significo la utilización de técnicas de microcirugia, entre ellas el uso de microscopio quirúrgico, instrumental especifico y las microsuturas 9.0 y 10.0.
El gran Hanno Millesi, nacido en Austria, cirujano plástico, dedicó su carrera entera a determinar la utilidad del empleo de estas técnicas microquirúrgicas, Sobre la base de estudios como los de Huber y Seddon, obtuvo excelentes resultados al utilizar injertos autólogos extraidos del nervio safeno externo22.
En resumen, el desarrollo de la especialidad continue), en ocasiones directamente relacionado con conflictos armados, y en otras no tanto. Nuevos ejemplos, bien actuales, de series publicadas recientemente incluyen 104 pacientes con lesiones de nervios operados en Belgrado durante el conflicto en la ex-Yugoslavia en 199223,24, o la serie de 11 lesiones aisladas de nervios sucedidas en la reciente guerra de Irak25.
Es probable que el desarrollo futuro de nuevas técnicas de resolver estos viejos problemas, provenga en parte de pacientes cuyas lesiones se originen en conflictos armados. Esta será. una más de las tantas paradojas a que nos somete el conocimiento humano: alli donde se destruyen vidas, se puede generar el germen de su misma reconstrucción.

CONCLUSION

Como se ha visto, el desarrollo de las técnicas de reconstrucción quirúrgica de los nervios lesionados corre paralelamente a la existencia de grandes conflictos armados que generaron a lo largo de la historia casuistica e interés por resolver estas lesiones. El caso especifico de los dos grandes conflictos armados que sacudieron la primera mitad del siglo XX, y los conocimientos que impulsaron estas guerras, son un acabado ejemplo de la estrecha relación existente entre ambos.

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