El uso de la neuromodulación para el tratamiento del temblor

EL USO DE LA NEUROMODULACION PARA EL TRATAMIENTO DEL TEMBLOR

Damian Bendersky, Pablo Ajler, Claudio Yampolsky

Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires, CABA, Argentina

RESUMEN

Objetivo. Revisar las indicaciones y el resultado del tratamiento del temblor mediante estimulación cerebral profunda.
Material y método. Este artículo es una revision no sistemática de las indicaciones, resultados, parámetros de programación y técnica quirúrgica de la ECP del Vim para el tratamiento del temblor.
Resultados. Aunque los resultados clínicos son similares usando la talamotomía o la ECP del Vim, la primera causa más efectos adversos que la última. Además, la ECP puede ser usada bilateralmente, mientras que la talamotomia tiene un alto riesgo de causar disartria cuando se realiza de ambos lados. La ECP del Vim logró una adecuada mejoria del temblor en varias series de pacientes con temblor causado por temblor esencial, enfermedad de Parkinson o esclerosis multiple. Además del Vim, hay otros blancos que están siendo usados por varios autores, tales como la zona incierta y las radiaciones prelemniscales.
Conclusion. La ECP del Vim es un tratamiento útil para el temblor incapacitante refractario al tratamiento medico. Es esencial realizar una precisa seleccion de pacientes, asi como utilizar una técnica quirúrgica correcta. Aún se desconoce el mejor blanco estereotáctico para el temblor, aunque el Vim es el más usado.
Palabras clave: temblor esencial, Parkinson, esclerosis multiple, estimulación cerebral profunda, núcleo ventral intermedio.

ABSTRACT

Background. Tremor may be a disabling disorder and pharmacologic treatment is the first-line therapy for these patients. Nevertheless, this treatment may lead to a satisfactory tremor reduction in only 50% of patients with essential tremor. Thalamotomy was the treatment of choice for tremor refractory to medical therapy until deep brain stimulation (DBS) of the ventral intermedius nucleus (Vim) of the thalamus has started being used. Nowadays, thalamotomy is rarely performed. Material and Method. This article ís a non-systematic review of the indícations, results, programming parameters and surgical technique of DBS of the Vim for the treatment of tremor.
Results. In spite of the fact that it is possible to achieve similar clinical results using thalamotomy or DBS of the Vim, the former causes more adverse effects than the latter. Furthermore, DBS
can be used bilaterally, whereas thalamotomy has a high risk of causing disartria when it is performed in both sides. DBS of the Vim achieved an adequate tremor improvement in several series ofpatients with tremor caused by essential tremor, Parkinson's disease or multiple sclerosis. Besides the Vim, there are other targets, which are being used by some authors, such as the zona incerta and the prelemniscal radiatíons.
Conclusion. DBS of the Vím is a useful treatment for disabling tremor refractory to medical therapy. It is essential to carry out an accurate patient selection as well as to use a proper surgical technique. The best stereotactic target fortremoris still unknown, although the Vím is the most used one.
Key words: essential tremor, Parkinson's disease, multíple sclerosis, deep brain stimulation, ventral intermedius nucleus

Correspondencia:
damianbendersky@hotmail.com

Recibido: diciembre 2012.
Aprobado: febrero 2013.

INTRODUCCIÓN

El temblor es un movimiento ritmico, involuntario y oscilatorio que puede afectar uno o varios segmentos del cuerpo, resultando en una contracción alternante de grupos musculares opuestos.^1,2 La clasificación más utilizada es aquella que se basa en la situación en que aparece el temblor. De esta forma, el temblor puede ser: postural, de reposo, cinético, de intención, isométrico¬ de acción. El temblor de reposo, un tipico signo extrapiramidal, aparece cuando la parte afectada del cuerpo permanece apoyada, sin activación voluntaria del músculo esquelético. El mismo tiende a mejorar con la acción o la postura. El temblor postural ocurre cuando una parte del cuerpo intenta ser sostenida contra la gravedad, por lo que se puede evaluar pidiéndole al paciente que extienda sus miembros superiores en forma horizontal o mediante alguna maniobra similar si el temblor afecta otro segmento corporal. El temblor cinético ocurre durante movimientos voluntarios. El tipo isométrico es aquel que se desencadena durante la contracción muscular contra un objeto rigido estático, como al empujar una pared. El temblor de intención o temblor en movimientos orientados a un objetivo, un tipo de temblor cinético, tiene lugar al mover voluntariamente una parte del cuerpo desde y hacia un blanco, incrementándose cuando el miembro afectado se está aproximando al blanco final del movimiento, como ocurre en la prueba dedo-nariz. El temblor de acción es un tipo más complejo, que ocurre durante la contracción muscular voluntaria, pudiendo ser cualquier combinación de temblor postural, cinético, de intención e isométrico Afecta habitualmente los segmentos proximales y se asocia principalmente con lesiones cerebelosas, que pueden localizarse en los pedúnculos cerebelosos superiores, el vermin o el núcleo cerebeloso lateral, siendo la esclerosis multiple (EM) un origen común de las mismas.^2-7 El temblor de reposo es típico de la enfermedad de Parkinson (EP), mientras que el temblor esencial (TE) es generalmente postural y/ o cinético, aunque hasta un 20% de los pacientes, más comúnmente aquellos con enfermedad severa o de larga evolución, pueden tener además temblor de reposo2,7-9 Por otro lado, el temblor se puede clasificar según su frecuencia en: lento (3 a 5 Hz), intermedio (6 a 8 Hz) o rápido (9 a 12 Hz).⁵
La Sociedad Internacional de Neuromodulación (International Neuromodulation Society) define a la neuromodulación como la alteración terapéutica de la actividad en el sistema nervioso central, periférico o autónomo, ya sea eléctrica o farmacológica, por medio de dispositivos implantables.¹⁰ El principio básico de la neuromodulación es cambiar la permeabilidad a los iones de las neuronas, quimica o eléctricamente, aumentando o disminuyendo asi la posibilidad de generarse un potencial de acción por tales neuronas. La aplicación de corriente eléctrica a baja frecuencia produce un efecto excitatorio, mientras que la estimulación a alta frecuencia produce inhibición neuronal. Para el tratamiento del temblor y el resto de los movimientos anormales, se utilizan altar frecuencias de corriente eléctrica, en general mayores a los 100 Hz^11-12. En este articulo se revisará la utilización de la neuromodulación para el tratamiento de diferentes tipos de temblor.
El tipo de neuromodulación que se utiliza corrientemente para el tratamiento del temblor es la estimulación cerebral profunda (ECP), al igual que en otros tipos de movimientos anormales. La ECP es un método no ablativo y reversible, cuyos blancos son los mismos que aquellos utilizados para realizar las lesiones estereotácticas. Mientras éstas últimas destruyen un volumen de tejido cerebral, la ECP genera un campo eléctrico reversible alrededor de los contactos activos del electrodo, con un minimo efecto microlesional durante su colocación. Debe tenerse en cuenta que se trata de un tratamiento sintomático y no curativo, al no solucionar la condición patológica subyacente^13-15. El dispositivo que se utiliza es similar a un marcapaso cardiaco y cuenta con 3 elementos: uno o dos electrodos (ya que la estimulación puede realizarse en forma uni o bilateral), el cable extensor y el generador de impulsos implantable (GII), que en general se coloca en la región subclavicular. Los parámetros de estimulación se ajustan mediante un dispositivo de programación externo de forma transdérmica e inalámbrica, tecnologia conocida como telemetria ^11,14,16. A pesar de ser un procedimiento aparentemente seguro y efectivo, la ECP para el tratamiento del TE se encuentra subutilizada. Esto es aim más llamativo si se tiene en cuenta la gran proporción de pacientes con TE refractario al tratamiento médico, muchos de ellos inhabilitados para realizar tareas laborales y de la vida diaria debido a la
presencia de éstos movimientos^14,17.
Louis y Gillman, en una serie de 146 casos, analizaron las características de los pacientes con TE que se asociaban con la aceptación de la colocación de un estimulador, obteniendo sorpresivamente que la severidad del temblor no alcanzó la significancia estadística en ese estudio Por el contrario, hallaron que la vergüenza, los sintomas depresivos y la distimia se asociaban a una mayor adherencia al tratamiento con ECP¹⁷. Como ocurre previamente a cualquier implante de un dispositivo de neuromodulación, es esencial que tanto el paciente como su familia tengan expectativas realistas acerca de los posibles logros y limitaciones de la cirugia. Deben comprender que la ECP no detendrá el avance de la enfermedad^14,15.

TEMBLOR ESENCIAL

El TE es el tipo más común de temblor patológico Los términos "esencial" o "idiopático" hacen referencia a la naturaleza primaria de esta entidad. Su prevalencia aumenta con la edad hasta alcanzar valores superiores al 5% en mayores de 60 años, superando asi a la EP. Afecta a ambos sexos por igual y puede existir una historia familiar de TE, con un patrón mendeliano dominante. Es tipicamente un temblor postural y/o cinético que mejora con el consumo de alcohol en la mayor parte de los pacientes. Sin embargo, como ya se aclaró previamente, ciertos pacientes también tienen un componente de temblor de reposo El TE puede empeorar con la ansiedad, el estrés y el consumo de cafeína. Mientras que el temblor fisiológico cede al cargar peso en la extremidad afectada, el TE no se modifica y puede incluso empeorar. El tono muscular es normal y no hay bradiquinesia o ataxia significativa. Se desarrolla en forma insidiosa y progresa lentamente con el paso de los años, aunque se desconozca a ciencia cierta la causa subyacente de tal progresión. Aunque afecta más frecuentemente los miembros superiores (aproximadamente 95% de los casos), puede involucrar también a otras partes del organismo como la cabeza (34%), la voz (12%), la cara (5%), el tronco (5%) y los miembros inferiores (20%). El TE puede ser asimétrico, pero raramente es unilateral, como ocurre en los estadios más tempranos de la EP. Presenta una frecuencia de 4-12 Hz en miembros superiores y de 2-8 Hz en su forma cefálica. Esta última forma es del tipo lado a lado ("no-no"). La frecuencia del temblor disminuye con la edad, mientras que la amplitud del mismo tiende a aumentar. El diagnóstico de TE es básicamente clínico El TE puede incapacitar al paciente para realizar las actividades de la vida diaria, conduciendo asi a una disminución en la calidad de vida. Debe tenerse en cuenta que además de los sintomas motores, el paciente sufrirá una limitación en su vida social, produciendo consecuentemente un desgaste psicológico; esta reacción estará modulada por la visión e interpretación que el paciente tiene de su enfermedad y sus limitaciones. Se vio que más del 70% de los pacientes con TE yen afectada su calidad de vida, pero solo el 10% reciben algún tipo de tratamiento Hasta la fecha, no existe tratamiento curativo para el TE, sino que se cuenta únicamente con tratamientos paliativos, no por esto poco efectivos. ^{1-3,7-9,11,16,18,19-23}
La etiologia del TE es desconocida. Se cree que estarian involucrados en su fisiopatologia el cerebelo, el tálamo y áreas corticales frontales, interconectadas a través de un circuito cerebelo-tálamo-cortical. Aparentemente, la ECP del núcleo ventral intermedio del tálamo (Vim) excitaria esta via en lugar de inhibirla. Probablemente exista un marcapaso del temblor dentro del sistema nervioso central de los pacientes con TE. Se considera que estas células generadoras del temblor (células tremorigénicas) estarían en el Vim. Estas neuronas producirian una red sincronizada de descargas tanto en la frecuencia del temblor como al doble de ésta, es decir en el primer armónico^7,9,15,20,24. Air et al hallaron que la ECP del Vim, pero no la talamotomia, reducia significativamente la actividad oscilatoria alfa en el area motora primaria de pacientes con TE. Esto indicaría que esta desincronización no seria esencial para el efecto terapéutico de la ECP del Vim, ya que los pacientes sometidos a talamotomia también experimentaron mejoria clínica²⁵. En animales de experimentación, se generaron temblores de caracteristicas semejantes al TE mediante la administración de harmalina. Se evidenció que esta sustancia produciria una descarga ritmica y sincronizada en la oliva inferior, que luego se transmite por vias cerebelosas generando las manifestaciones clínicas del temblor. Por lo tanto, la oliva inferior actuaria como un marcapaso del temblor y, quizás, éste mismo mecanismo podria ser el responsable del TE en humanos^7,26. No existe un marcador anatomopatológico especifico de TE, pero se encontró una pérdida de células de Purkinje en el cerebelo Además, existe una variante de TE en la cual se hallan cuerpos de Lewy en el cerebro, especialmente en el locus coeruleus^7,23,27.
Como ya se dijo previamente, el tratamiento actual del TE es netamente sintomático Todos los pacientes deben ser aconsejados acerca de la disminución del consumo de cafeína, evitar las situaciones de estrés y mantener un sueño adecuado El tratamiento farmacológico deberia iniciarse cuando el temblor genera incapacidad funcional y dificultad en las actividades de la vida diaria, ya que no es libre de efectos adversos. En algunos casos, al principio puede utilizarse la medicación a demanda si los sintomas aparecen únicamente en situaciones de estrés o ansiedad. Los armacos de primera linea son el propanolol (un (3-bloqueante) o la primidona (un anticonvulsivante), que tienen un nivel de evidencia A, es decir, está establecido que son efectivos. Si no se logran buenos resultados, pueden asociarse ambas drogas o agregar una droga de segunda linea como: topiramato, gabapentin, benzodiacepinas o levetiracetam. Lo mismo puede hacerse cuando uno o ambos fármacos de primera linea se encontrasen contraindicados o no fuesen tolerados por el paciente. En casos refractarios, también pueden probarse fármacos de tercera linea como la clozapina o la mirtazapina. La inyección de toxina botulinica es más útil para formas focales de temblor como el temblor de la voz, cefálico o de tareas especificas. Hay que considerar que esta toxina produce como efecto adverso la debilidad de los músculos implicados, por lo que se vio mejoria del temblor de la mano en pacientes con TE, pero sin mejoria del estado funcional^{3,7,18,28,29-32}. Sin embargo, a pesar de los diferentes fármacos disponibles para el tratamiento del TE, sólo el 50% de los pacientes, aproximadamente, logran una mejoria satisfactoria con el mismo, que en general tampoco es completa. ^{3,7,17,18,20,22,29,33,34} Aquellos pacientes que no se viesen beneficiados por el tratamiento médico seran los posibles candidatos para el tratamiento quirúrgico del TE.
Si bien existen diferentes tratamientos quirúrgicos disponibles para el TE, como la talamotomia (estereotáctica por radiofrecuencia o radioquirúrgica) y la ECP del Vim o las radiaciones prelemniscales / área subtalámica posterior (RPL / ASP), en este texto nos centraremos en la ECP. La selección de los candidatos para cirugia es, probablemente, el paso más importante del procedimiento Por lo tanto, el paciente debe ser evaluado por un equipo multidisciplinario, con el fin de optimizar los resultados. El paciente con temblor severo, incapacitante, que afecta la calidad de vida y es refractario al tratamiento médico será candidato para cirugia. En algunos casos, un temblor que luzca leve para el examinador puede ser extremadamente incapacitante para el paciente debido a su estilo de vida u ocupación. Si se utiliza la escala de Fahn-Tolosa-Marin (0=sin temblor, l=leve, 2= moderado, 3= severo, 4= muy severo), los grados 3 y 4 se consideran más plausibles de requerir cirugia.^{11,14,15,18,29-39}Hay determinados factores que deben tenerse en cuenta al realizar la selección de pacientes para el tratamiento quirurgico, tales como: la edad del paciente, las caracteristicas del temblor en cada paciente en particular y la ausencia de contraindicaciones quirúrgicas. Entre estas últimas, podemos destacar la alteración del estado cognitivo, la presencia de enfermedad psiquiátrica incapacitante o no trataday el riesgo quirúrgico elevado por comorbilidades. Aunque todos los pacientes corren riesgo de empeorar su estado cognitivo luego de la cirugia, se considera que aquellos con déficit cognitivo previo tienen aún mayor riesgo, además de una menor "reserva fisiológica" para perder. Sin embargo, los candidatos con déficit cognitivo leve o sindrome disejecutivo frontal podrian aun someterse al tratamiento quirúrgico. Es fundamental establecer previamente la ausencia de depresión u otra patologia psiquiátrica asociada, por lo que debe realizarse una evaluación neuropsiquiátrica de rutina durante la selección de pacientes. La indicación quirúrgica depende básicamente del análisis entre posibles riesgos y beneficios de la cirugia. Deben explicarse los mismos al paciente y su familia, asegurándose su correcta comprensión. Además, deben tener expectativas realistas acerca de los posibles logros del procedimiento, ya que de otra forma resultará imposible cumplirlas. A su vez, el paciente y su familia deben estar dispuestos a realizar los controles postoperatorios periódicos que requiere toda colocación de un sistema de neuroestimulación. La habilidad para utilizar el programador también debe ser tenida en cuenta.^{1,11,14,15,21,35,36,39} En cuanto a las caracteristicas del temblor, el distal es más fácil de tratar que el proximal, asi como el temblor de intención es más dificil de resolver que el postural o de reposo Es más dificultoso obtener buenos resultados quirúrgicos con el temblor cefálico, en el cuello o en miembros inferiores, en comparación con el temblor de miembros superiores. Además, el temblor en regiones axiales, cefálico o en cuello requiere generalmente ECP bilateral. El paciente ideal para ECP seria joven, en buen estado general y tendria temblor distal de miembros superiores, severo, incapacitante y refractario a propranolol, primidona y otras medicaciones para el TE.^{14,15,35,39,40}
Aunque en el pasado la talamotomia estereotáctica del Vim fue el procedimiento de elección para el tratamiento quirúrgico del TE, actualmente fue reemplazada por la ECP del mismo núcleo Mientras que la talamotomia produce una lesión irreversible, la ECP es reversible y permite ajustar los parámetros de estimulación para optimizar los resultados. Además, la primera es riesgosa cuando se realiza en forma bilateral, mientras que la ECP podria llevarse a cabo en ambos lados a la vez con menor riesgo, teniendo en cuenta que los efectos adversos producidos por la estimulación pueden revertirse rápidamente con la programación. La talamotomia bilateral tiene alto riesgo de producir hipofonia, disartria y déficit cognitivo Debido a esto, si se desea tratar el temblor en forma bilateral, debe optarse por la ECP. Si ya se realizó una talamotomía de un lado y se desea tratar el otro, debe colocarse un electrodo en el nuevo lado a tratar. Por otro lado, el costo de la ECP es mayor y tiene las complicaciones propias de un dispositivo implantable, además de requerir recambios de bateria cada 3 a 5 años en promedio y controles del sistema de por vida. Actualmente, se encuentran disponibles en el mercado baterias recar - gables que tienen una mayor duración. Una forma de prolongar la duración de la batería es apagar el GII durante la noche, disminuyendo asi el consumo de corriente eléctrica. La diferencia entre la talamotomia y la ECP radica principalmente en el mayor riesgo de complicaciones neurológicas graves (como debilidad contralateral, disartria y confusión) en la primera, ya que los resultados en cuanto al control del temblor son semejantes en ambos procedimientos. Según los resultados reportados en la literatura, aproximadamente el 70-90% de los pacientes sometidos a talamotomia logran controlar el temblor del miembro superior contralateral de distintas etiologias. El déficit motor contralateral que puede encontrarse en algunos casos posteriormente a la talamotomia es una complicación que probablemente se deba a que la lesión es justo medial a la región de la cápsula interna donde transitan las fibras motoras del miembro inferior del lado opuesto^{11,14,18,29,31,36,39,41-51}. Ambas técnicas tienen un nivel de evidencia C, es decir que son posiblemente efectivas, según las guias de la Academia Americana de Neurologia³². Schuurman y col llevaron a cabo un estudio en el cual randomizaron pacientes con temblor refractario de distintas etiologías entre 2 grupos: talamotomia unilateral y ECP uni o bilateral del Vim. A los 2 alms, ambos procedimientos lograron una mejoria similar en el temblor (27 de 34 pacientes sometidos a talamotomia y 30 de 33 casos en los cuales se realizó ECP alcanzaron una mejoria completa o casi completa del temblor), pero el grupo de la ECP obtuvo una mejoria mayor en su capacidad funcional y una menor incidencia de complicaciones⁵⁰. Esta diferencia se mantuvo a los 5 años de seguimiento, aunque disminuyó levemente el control del temblor en la mitad de los pacientes del grupo de la ECP que padecian de TE o temblor de la EM, pero no el causado por la EP⁵² .Actualmente, la talamotomia se utiliza en pacientes con indicación quirúrgica, pero que no son candidatos adecuados para ECP debido a: necesidad de multiples resonancias magnéticas (IRM), comorbilidades que produzcan intolerancia al dispositivo y sus materiales, inmunocompromiso, infección, imposibilidad de cumplir con los multiples controles postoperatorios e imposibilidad de afrontar los costos de la ECP. A veces, la talamotomia también puede realizarse con éxito luego de fallar la ECP^39,49,53,54.
La mejoria del temblor con la ECP del Vim es generalmente mayor al 70%, pudiendo llegar hasta más del 90%, con una duración de al menos 5 a 7 años^{15,20, 31,33,38,39,40,42,49,55-69}. Los resultados de la ECP del Vim en diferentes estudios reportados en la literatura pueden verse en la Tabla 1. Existen varias series publicadas, pero es dificultoso comparar sus resultados debido a las amplias diferencias en su estructura, organización, composición y métodos de evaluación y análisis. A su vez, el nivel de evidencia de estas series es bajo³¹. La pérdida de la eficacia de la ECP del Vim, que puede verse en algunos pacientes con el paso del tiempo, probablemente no se deba a la generación de tolerancia a la ECP en todos los casos, sino que en la mayoria de éstos podria deberse en realidad a la misma progresión de la enfermedad. Para diferenciar estas dos entidades se debe evaluar el estado del temblor con la estimulación apagada, realizar imágenes para evaluar la posición del o los electrodo/s y analizar los umbrales para lograr el efecto terapéutico o desencadenar efectos adversos durante los controles de los parámetros de estimulación⁷⁰. Los electrodos para tratar el TE mediante ECP del Vim pueden ponerse de forma unilateral, bilateral o en un esquema escalonado, es decir: primero en un lado y luego en el otro, en una segunda interventión. En la mayoria de los casos, la ECP del Vim se realiza para tratar el TE en el miembro superior dominante, por medio de la estimulación unilateral del Vim contra-lateral a tal miembro En el esquema escalonado, el implante de un electrodo en el otro lado se le ofrece a los pacientes que continúan con una calidad de vida limitada debido al temblor en el lado no tratado Debe tenerse en cuenta que la colocación de este segundo electrodo puede producir disartria, pero su incidencia es francamente menor que con la realización de una talamotomia bilateral. En la ECP bilateral también pueden desarrollarse incoordinación, disfagia y somnolencia. Como ya se aclaró previamente, los temblores de linea media como el cefálico, facial, de la voz o de la lengua generalmente tienen una mejoria adicional con la estimulación bilateral ^{11,14,15,36,58,62,64} Sin embargo, según Zappia et al, se deberia limitar el use de la ECP bilateral del Vim debido a la falta de estudios controlados al respecto y la mayor incidencia de efectos adversos que acarrea³¹. Aunque el Vim es el blanco tradicional para la ECP en el tratamiento del TE, aim hay pacientes que no se benefician con este tratamiento Esto llevó a buscar nuevos blancos estereotácticos, como el núcleo subtalámico (NST) y el ASP, que incluye la zona incerta (ZI), el campo de Forel H2 y las RPL. La ZI es un agregado de neuronas diencefálicas, mientras que las RPL son axones localizados frente al lemnisco medial, lateralmente al núcleo rojo, posteromediales al NST y por debajo del tálamo Entre estas fibras se destacan las reticulotalámicas y las pedunculopontinas, entre otras. El campo de Forel H2 es un haz de fibras eferentes del globo pálido que luego de cruzar la cápsula interna pasan entre la ZI y el NST, ascendiendo después hacia el tálamo ^22,71-76. Sandvik y col realizaron un estudio sobre 36 pacientes con TE, comparando 17 con ECP en el Vim y 19 en el ASP. El temblor se redujo el 48,4% en el grupo del Vim y 58,2% en el del ASP. Al evaluar el mejor contacto en cada paciente, es decir aquel que producia el mejor efecto clinico con menor estimulación, observaron que en el grupo del ASP, el 59% de los pacientes lo tenian en la ZI o RPL y ninguno en el Vim, mientras que en el grupo del Vim el 47% lo tenian en la ZI o RPL y el 26% en el Vim. En el resto de los casos, el mejor contacto del electrodo se encontraba en otras estructuras. En ese estudio, las coordenadas promedio de los contactos que lograron una reducción mayor al 90% en el temblor de la mano contralateral, medidas desde el punto mediocomisural, fueron: x = 12,1 ± 1,8, y = -5,5 ± 1,9 y z = -1,2 ± 2,9⁷⁶. El ASP pareceria ser un muy buen blanco para el tratamiento del temblor. Los efectos sobre el temblor de la ECP en el NST en los pacientes con EP llevó) a probar este blanco en el tratamiento del TE. Aparentemente el NST es un buen blanco para tratar el TE, aunque falta más evidencia al respecto, además de una correcta comparación con la ECP del vim^{71,72,73,77,78}. Según Lind y col, la ECP del Vim sería más recomendable para los mayores de 70 años, debido a los efectos adversos de la ECP del NST en ese grupo etario78. Blomstedt y col implantaron 2 electrodos ipsilaterales en 4 pacientes: uno en el NST y otro en la ZI caudal. Obtuvieron el mismo efecto en ambas localizaciones, pero con menor consumo de energía en la ZI caudal⁷². Es probable que muchas veces en las que se considera que el contacto utilizado está localizado en el Vim, en realidad está en el ASP. De hecho, cuando se apunta al Vím como blanco estereotáctico, si se avanza más en profundidad se colocará el electrodo, o al menos los primeros contactos, en el ASP. Aim no existen estudios randomízados comparando estas dos localizaciones. Cuando se coloca un electrodo en el ASP, es difícil saber qué estructura dentro de esta área contribuye al efecto clíníco, como ser la ZI, las RPL, los campos de Forel, las fibras cerebelo-talámícas u otras estructuras circundantes. Esto mísmo ocurre con la ECP del NST y las estructuras adyacentes, como las fibras cerebelo-talámicas^71,72,74,76.

Tabla 1. Resultados de la ECP del Vim en pacientes con TE

Otra alternativa a la ECP del Vim es la talamotomía radioquirúrgica (TR) del mismo núcleo, que estaría indicada en aquellos pacientes que no pudiesen tolerar la talamotomia estereotáctica por radiofrecuencia o la colocacíón de electrodos para ECP debido al ríesgo quirúrgico elevado por edad muy avanzada o comorbilidades, como por ejemplo: enfermedad cardíaca o pulmonar severa, coagulopatiasy use de anticoagulantes. Aunque carece de las complicaciones de un dispositivo implantable como ocurre en la ECP, la TR tíene sus propías e ínfrecuentes complicaciones, generalmente causadas por una reacción excesíva a la radiación que puede desencadenar un nuevo daño neurológico Una lesión de mayor tamaño a la deseada o no ubícada correctamente puede dañar la cápsula interna así como también los núcleos talámicos sensítivos. Las complicaciones pueden aparecer incluso meses después del procedimíento, requiríendo entonces un seguimiento a largo plazo Por el contrario, la falla de la TR comúnmente se relaciona con una lesión de tamaño menor a la necesaria. Debe tenerse en cuenta que la TR no tíene ríesgo de hemorragia ní meningitis postoperatoria. Otra ventaja sobre la ECP es su menor costo Dentro de las desventajas de la TR podemos destacar la imposibilídad de confirmar el sitio de lesión intraoperatoriamente con neurofisiologia y el efecto clínico no inmediato del procedimiento (1 a 6 meses en general). Seria una opción viable para pacientes que igualmente no toleran la estímulación intraoperatoria. Luego de la TR, la secuencia T1 de IRM muestra típicamente una lesión de unos 4 mm que realza en forma anular con gadolinio La misma se ve hiperintensa en T2, involucrando un área mayor. Esta imagen en T2 probablemente no representa necrosis, sino edema^{18,37,49,79,80-82}. Young y col realizaron TR unilateral en 119 pacíentes y bilateral en otros 42, logrando una mejoria del temblor en la escritura del 58%. El 77% de los pacientes mostraron mejoría para la escrítura y el 81% para el dibujo Como es esperable, el temblor de línea media mostró una mejoría mayor con la TR bilateral. La lesión bilateral no aumentó las complicacíones, que tuvieron correlación con el volumen de la lesión⁸². Kondziolka y col realizaron TR del Vim en 31 pacientes con TE, aplicando una dosis de 130 o 140 Gy en ese blanco con un isocentro de 4 mm. De los 26 pacíentes que tuvíeron un seguímíento promedío de 36 meses, el 69% tuvieron una mejoría tanto del temblor como de la escritura y el 23% sólo del temblor. El 12% no mejoraron nínguna de estas 2 variables³⁷.

Temblor en la enfermedad de Parkinson

El temblor de la EP se caracteriza por ser asimétrico, aparecer luego de permanecer algunos segundos en reposo y extinguirse con el inícío del movimiento, con una frecuencia de 4-8 Hz. Algunos pacientes pueden tener un componente de temblor postural o cinétíco, que puede tener la misma frecuencia (tipo 1) o superior (tipo 2) que el de reposo Es típico que el temblor desaparezca al cambiar el míembro de posición y luego reaparezca luego de un corto intervalo de tiempo (temblor reemergente). Puede notarse el temblor de la mano afectada durante la marcha. El temblor cefálico y de la voz es más común en el TE que en la EP. Míentras que el temblor de reposo en general responde adecuadamente al tratamiento médico, el componente postural o cinétíco asociado no muestra una respuesta tan favorable. Sin embargo, la respuesta del temblor a los diferentes tipos de fármacos utilízados para este fin es impredecible. Los fármacos más utilizados son los siguientes: levodopa, pergolida, pramipexol, selegilina, rasagílína, bromocriptina, cabergolina, amantadina y anticolinérgicos^8,9,83,84.
Los pacientes con la forma de EP en la cual predomina el temblor y que a su vez éste es refractario al tratamiento médico, pueden ser sometidos a ECP del Vim. Así como ocurre con los pacientes con TE, el temblor de la EP puede ser incapacitante para las actividades de la vida diaria o el estilo de vida del sujeto El candidato ideal para ECP del Vim en la EP es aquel con la variante en la cual predomina el temblor, con el componente en reposo como síntoma principal y que sea refractario al tratamiento médico; tampoco deben ser significativos ni fuente de discapacidad los otros síntomas de la EP o de su tratamiento farmacológico como: rigídez, bradiquinesía, alteración en la marcha, fluctuaciones motoras o disquinesias. Frecuentemente, los pacientes con esta variante de la EP tienen una mínima progresión del resto de los síntomas de la EP con el paso del tiempo Sin embargo, el Vim es un blanco poco utilizado para la EP, ya que su modulación no tíene efectos significativos sobre la bradiquinesia, la rigidez o la marcha. Además debe tenerse en cuenta que los blancos típicos para la ECP en la EP, el globo pálido interno o el NST, también mostraron efectividad en la reducción del temblor, por lo que algunos autores los consideran como los blancos más adecuados aún en aquellos pacientes con la variante de la EP con temblor predominante. Sin dudas el Vim no debe ser utilizado en pacientes que no padezcan de esta variante de EP. El resto de las consideraciones preoperatorias son similares a las descriptas para el TE^{9,14,15,39,84-87}.
Los resultados de la ECP del Vim en diferentes series publícadas en la literatura pueden verse en la Tabla 2. También fueron publicados resultados óptimos en el control del temblor con la ECP del ASP. La mejoría también pudo objetivarse en la rigidez y la bradiquinesía^78,84,91-96. Los resultados de distintas series en las cuales se utilizó este blanco estereotáctico pueden verse en la tabla 3.

Tabla 2. Resultados de la ECP del Vim en pacientes con EP

Tabla 3. Resultados de la ECP del ASP en pacientes con EP

Temblor en la esclerosis multiple

El temblor en la EM tiene una prevalencia de 25-60%, aunque debe aclararse que la misma no es fácil de establecer debido a los picos y remisiones en la sintomatología de esta enfermedad. Como en los otros tipos de temblor, éste puede ser refractario al tratamiento médico, convirtiéndose en una causa mayor de discapacidad^98-103. La EM es la causa más común de temblor de acción y el mismo puede deberse a lesiones que involucren los pedúnculos cerebelosos superiores, el núcleo cerebeloso lateral, el vermis o cualquier sitio de las vias cerebelo-talámicas. Las lesiones en el vermis pueden causar temblor apendicular bilateral o temblor axial, en cabeza y tronco El temblor predominante es de accíón (con componente postural y de intención), tiene una frecuencia de 2,5-7 Hz, es dificultoso para tratar farmacológicamente y afecta principalmente a la región proximal de los miembros superíores. Se reporto la disminución marcada del temblor de la EM con el enfriamíento de los miembros superiores. El temblor en reposo es inusual en la EM. El tratamiento médico se realiza con isoniazida en altas dosís, carbamazepina, propanolol o glutetimida, entre otros fármacos. Asimismo, se íntentó el tratamiento con 9-tetrahidrocannabinol, el componente activo de la marihuana, no evidenciándose efecto terapéutico^{6,98,101 103-106} En un estudio sobre 100 pacientes con EM, Alusi y col. detectaron en 58 la presencia de temblor. De ellos, el 56% afectaba los miembros superiores, el 10% los miembros inferiores, el 9% la cabeza y el 7% el tronco; los 58 casos presentaban temblor de acción y en el 15% era moderado o severo⁹⁸. La indicación de tratamiento quirúrgico estaría reservada para aquellos en quienes el temblor es incapacitante y refractario al tratamiento médico y el resto de los déficit neurológicos no producen un deterioro significativo de la calidad de vida. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los resultados de la cirugía son menos predecibles y probablemente más inefectivos que en el TE^14,102. La talamotomía estereotáctica y la ECP para el temblor de la EM refractario al tratamiento médico mostraron una efectividad variable en diferentes estudios, aunque similar entre ambas; las diferencias entre estos tipos de tratamiento quirúrgico ya fueron expuestas previamente. Los resultados de la ECP del Vim en diferentes estudios reportados en la literatura pueden verse en la Tabla 4.

Colocación de electrodos en el Vim

El objetivo del procedimiento es colocar uno o dos electrodos (sí es bilateral) de 4 contactos en el Vim, conectándolos con un cable extensor al GII, que se ubícará en la región infraclavicular. Un mismo GII puede ser conectado a ambos electrodos en el caso de ser un procedimiento bilateral. Como ya se mencionó prevíamente, el implante bilateral puede hacerse en un mismo tiempo quirúrgíco o escalonado en dos círugias diferentes. La cirugia consta básicamente de 2 tíempos: un primer momento con el paciente despierto en el cual se colocan los electrodos bajo anestesia local y un segundo tiempo bajo anestesia general para la colocación del GII en el bolsillo subcutáneo. Ambos tiempos se realizan secuencialmente durante un mismo procedimiento ^11,14,15,39. Para lograr una correcta estimulación íntraoperatoria, el tratamiento farmacológico es discontinuado 12 horas antes del procedimíento¹¹³.

Tabla 4. Resultados de la ECP del Vim en pacientes con EM

Las coordenadas estereotácticas se pueden obtener mediante estereotaxia con o sin aro El aro debe ser colocado paralelo a la línea orbitomeatal (desde el canto lateral de la órbíta hasta el trago) para poder luego disponer del piano de la línea intercomisural, que une la comisura anterior (CA) con la posterior (CP), ya que de otra forma no quedará esta linea en un mismo corte axial. Luego se realiza una tomografia computada o IRM con el aro o los fiduciarios del sistema de neuronavegación colocados. En la era pretomográfica, esto se realizaba mediante ventriculografía. Es una práctica común realizar la tomografía en esa ínstancía y luego fusionarla mediante un sistema informático con la IRM del pacíente realízada previamente sin el aro o los fiduciaríos. Las imágenes obtenidas se utilizan para marcar el blanco estereotáctico por visión directa del mismo (método directo), por medio de fórmulas o fusionándolas con un atlas estereotáctico (métodos indirectos)^{11,14,15,39,113}. Las coordenadas del Vim y el ASP pueden verse en la tabla 5. Éstas tienen algunas variaciones entre los distintos estudios publicados en la literatura. El Vim de la nomenclatura de Hassler se corresponde con el núcleo ventral lateral posterior de la nomenclatura de Hirai y Jones⁹. El Vim tiene una organización somatotópica, con la representacíón de la cara más medial, y yendo lateralmente encontramos secuencialmente la representación del miembro superior y luego del miembro inferior¹¹⁵. Anatómicamente, el Vim está rodeado por detrás por el núcleo ventroposterolateral o ventrocaudal del tálamo (que recibe aferencias sensitivas del lemnisco medial y del haz espinotalámíco) y por delante por los núcleos ventral oral anterior, ventral anterior y ventrolateral anterior, que reciben aferencias de los ganglios basales. Por fuera del Vim se encuentra el brazo posterior de la cápsula interna. Por debajo del mismo encontramos las estructuras del ASP. Por encima se encuentra el núcleo dorsal intermedio El electrodo debe colocarse 3-4 mm por delante del borde anterior de los núcleos sensitivos del tálamo para evitar las parestesias en el lado contralateral del cuerpo con la ECP^15,115,116.

Tabla 5. Coordenadas de blancos estereotácticos^{9,15,39,94,113,114}

Luego se planifica la trayectoria del electrodo, que debe evítar pasar a través de vasos corticales y subcorticales. También es fundamental obtener una gran superficie de contacto entre el electrodo y la estructura blanco^15,39. Dado que se trata de un implante, es fundamental asegurar una correcta antisepsia y mantener una estricta esterilidad durante todo el procedimiento, así como limitar la circulacíón de personas en el quiró- fano A continuación se procede a realizar la incisión en piel bajo anestesia local, cuya longítud dependerá de la uni o bilateralidad del procedimiento, seguido de la realización del agujero de trépano de 14 mm, en general a 3 cm de la línea media justo por delante de la sutura coronal, aunque su ubicación exacta depende de la trayectoria trazada durante la planificación. Durante estos primeros pasos, hasta la exposición de la duramadre, puede utilizarse sedación. Luego, durante la estimulación, el paciente deberá permanecer despierto Debe recordarse que la inserción del electrodo no es dolorosa^{11,15,38,39,113,117}. Antes de la colocación del electrodo puede utilizarse un sistema de microrregistro con el objetivo de ubicar con mayor precisión el blanco deseado Por medio de los microelectrodos se mapea la actividad eléctrica de las células adyacentes al punto elegido como blanco Además se realiza microestimulación a través de los mismos; los parámetros comün-mente usados son: frecuencia de 20-300 Hz, amplitud de corriente de hasta 100 µA (por la baja tolerancia del aislamiento del electrodo) y ancho de pulso de 0,2-0,7 ms. Aunque se puede llegar a evaluar el beneficio clínico con la microestimulación, es más útil para determinar si se evocan efectos adversos durante la misma. Habítualmente, el registro se inicia 10 o 15 mm por encima del blanco deseado En el caso del Vim, debe buscarse el borde entre los núcleos sensitivos del tálamo y el Vím, con el fin de evitar las parestesias durante la estimulación. Para lograr esto se debe colocar el electrodo por lo menos 3 mm por delante de los núcleos sensitivos. Puede evaluarse la respuesta de las células a estimulos cutáneos, visuales o propioceptivos. La utilización del microrregistro es rutinaria, aunque debe tenerse en cuenta que no está líbre de ríesgos, incluyendo la posibilidad de producir hemorragia intracerebral. Abordando el Vim con un ángulo antero-posterior de 60-80 grados e iniciando el microrregistro 10-15 mm dorsal al blanco, la primera actividad neuronal que se obtiene en general no responde a la microestimulación ni tiene campos receptivos claramente identificables y corresponde al núcleo oral posterior o al núcleo dorsal intermedio Avanzando el electrodo en dirección ventrocaudal se obtiene activídad neuronal que responde
a los movimientos voluntarios, pero no tiene respuesta a la microestimulación, excepto que estas unidades descarguen junto al temblor; en ese caso la microestimulación puede reducir el temblor. Esta actividad se ve generalmente en los núcleos ventral oral posterior y anterior. Si se avanza más el electrodo, las neuronas responden a los movimientos pasivos de las articulaciones y a los movimientos voluntarios, pero por estímulos propioceptivos. Se asume que estas neuronas están en el área talámica que recíbe las aferencias cerebelosas y esta localización corresponderia al Vim. Si el paciente padece de temblor en el área del cuerpo que se corresponde con los campos receptivos de las células que se están monitoreando, éstas descargarán su potencial de acción sincrónicamente con el temblor. En general, el temblor se reducirá al estimular estas neuronas, aunque debe tenerse en cuenta que también disminuirá por el efecto microlesional del electrodo ^{11,14,15,38,39,113,115}. El electrodo se coloca normalmente bajo guía radioscópica, guiándose por los diferentes objetivos que tienen los diferentes marcos de estereotaxia disponibles en el mercado, visibles adecuadamente durante la radioscopia de perfil estricto Es común la realización de macroestimulación a través del mismo electrodo para probar su correcta posición, así como para determinar también el umbral de efectos adversos. Ésta seria más útil para este fin que la microestímulación, ya que difunde mayor corriente alrededor del electrodo definitivo, pudiendo alcanzar estructuras adyacentes y desencadenar efectos adversos. Además, la menor amplitud de corriente utilizada para la microestimulación no permite evocar respuestas terapéuticas con la misma probabilidad que estimulando a través del electrodo de ECP. Sin embrago, la estimulación intraoperatoria no muestra el máximo potencial terapéutico que se puede lograr en ese paciente. Los 4 contactos del electrodo son estimulados en forma uni o bipolar. Si el electrodo está colocado en el Vim y a una distancia segura (2-3 mm) del núcleo ventrocaudal, las parestesias en el lado contralateral desaparecen a los 10 segundos de iniciada la macroestimulación. Si no se logra la reducción del temblor en ausencia de parestesias sostenidas, se debe recolocar el electrodo 2 mm más anterior para evítar la activatión del núcleo sensitívo Finalmente, los electrodos se fijan y se dejan guardados por debajo del colgajo, que debe ahora cerrarse. Luego, con el paciente bajo anestesia general, se reabre esta herida y se pasa el cable extensor hacia un bolsillo subcutáneo que normalmente se realiza infraclavicular. Allí se conecta al GII ^{11,14,15,39,113,115}.
El seguimiento postoperatorío es muy relevante en estos pacientes, tanto por la posibilídad de desarrollarse complicaciones como por la programación adecuada del GII, que consiste en obtener la máxíma reducción del temblor con el más bajo consumo de corriente eléctrica posible, pero minimizando los efectos adversos. La programación puede llevarla a cabo el mismo neurocírujano o un neurólogo especializado en movimientos anormales. La medicación debe ít ajustándose a la nueva condicíón clínica. En general, la programación del GII se inicia 2 a 4 semanas luego del implante, cuando la funcíón neuronal vuelve a su actividad cotídiana luego del trauma inicial de la círugía, que genera edema alrededor del electrodo; sin embargo, puede también iniciarse la ECP más tempranamente^39,113,118. En cuanto a los parámetros de estimulación, en la mayoría de los pacientes con TE, el mayor beneficio se obtíene con frecuencias entre 100 y 130 Hz.¹¹⁹ Limousin et al reportaron que la mayoría de los pacientes utílizaron una frecuencía de 130 Hz al princípío y de 185 Hz un año después. Una vez que lograron la reducción del temblor, utilizaron estimulación bipolar (con al menos un contacto positivo y otro negativo), la cual produce menos efectos adversos que la monopolar. En ese estudio, los contactos 0 y 1 (los más distales) fueron colocados en el área más adecuada durante la cirugía. En el grupo de pacientes con TE, la frecuencia, el ancho de pulso y la amplitud iniciales fueron de 151 Hz, 92 µs y l,93 V en promedío En los pacientes con EP, los parámetros íniciales utilizados en promedio fueron similares: frecuencia = 147 Hz, ancho de pulso = 89 y amplitud = 1,97 V.⁽³⁸⁾ Cooper y col. observaron que en pacientes con TE, con una estimulación menor a 90 Hz, el temblor aumentaba al aumentar el voltaje, mientras que con una frecuencía mayor a 90 Hz, el mísmo disminuía al aumentar el voltaje hasta llegar a los 2 V, a partir de donde comenzaba a aumentar nuevamente. Estos efectos no fueron dependientes del ancho de pulso y se considera que este parámetro tiene poco efecto sobre la reducción del temblor, a diferencia de la frecuencía y la intensidad^1,129. En la estímulación bipolar, un contacto es el negativo o cátodo míentras que el otro es el positivo o ánodo. Los electrones corren del cátodo al ánodo a través del tejido estimulado Durante la estimulación monopolar, los electrones corren desde el cátodo hacia todas las direcciones, ya que el ánodo es muy lejano (en general el GII actúa como tal), haciendo menos predecible el área de estimulación¹²¹. Sí surgen efectos adversos durante la estimulación bipolar, una posíbilidad es revertir la polarídad de los contactos utilizados, antes de cambiar por otro par. Esto puede aumentar la amplítud de estimulación tolerada por el paciente. Se vio que la activatión es mayor alrededor del ánodo¹²². Velasco y col. utilizaron para la ECP de las RPL en pacientes con EP: 130 Hz de frecuencia, 90 a 450 us de ancho de pulso y 1,5 a 3 V de amplitud⁹⁶.
Como todo procedimíento quirúrgico, la ECP no está libre de complicaciones. Dentro de las complicaciones típicas de la colocación de electrodos profundos en general podemos encontrar: hemorragia intracerebral, infección, mal funcionamiento del dispositivo, fractura o mígración del electrodo, erosión de la piel y dolor en el sitio de implante del GII. Además, están los efectos adversos relacionados con la estimulación, principalmente ocasionados por la estimulación conjunta de estructuras adyacentes al blanco Su frecuencia varía según el procedimiento sea uni o bilateral, como ya fue expuesto previamente.^11,14,15,123 Baizabal Carvallo et al reportaron un 8,6% de complicaciones relacionadas con el dispositivo en una seríe de pacientes que se sometieron a ECP. Estuvieron compuestas por: fractura del electrodo (2,5%), infección (1,9%), mal posicionamiento del electrodo (1,9%), migración del electrodo (l,75%) y otras¹²³. Cuando el resultado de la ECP del Vim es subóptimo debido al mal posicionamiento del electrodo, está indicada la reoperación para el reemplazo y correcta colocación del electrodo Otra opción de rescate para electrodos que producen efectos adversos con la estimulación podría ser la colocación de otro electrodo medial y anterior al ya colocado con el fin de conducír la corriente eléctríca entre ambos y así alejar el campo eléctrico de las estructuras adyacentes que producen los efectos adversos^39,124.
La realización de una IRM en pacientes con un sistema de ECP implantado puede producir daño, príncipalmente por la generación de calor en el electrodo El GII debe ser apagado y programado en 0,0 V previo a la IRM. Luego del estudio, el GII debe ser encendido y programado nuevamente. Si estos pacientes requieren posteriormente una círugía, el GII debe ser apagado previamente para una utílización segura del electrobísturí, ya que el monopolar puede producir injuria térmica del cerebro, reprogramación del GII y daños en el dispositivo. Debe tenerse en cuenta también que el GII puede producir artificios durante la realización de un electrocardiograms. Cuando un mismo paciente requiere un marcapaso y un sistema de ECP, la estimulación bipolar de ambos dispositivos disminuye la interferencia entre ellos. Si el paciente ya tenía un marcapaso colocado, el mismo debe colocarse previamente en modo bípolar y las sesiones de programación postoperatorías deben realizarse bajo monitoreo cardíaco La utilízación de diatermia de onda corta (por microondas o ultrasonído) usada comúnmente en fisioterapia se encuentra contraindicada en los pacientes implantados con un dispositivo de ECP^{39, 117}.

CONCLUSION

A pesar de la ausencia de evidencia clase A, la ECP del Vim es un procedimiento para el manejo del temblor incapacitante y refractario al tratamiento médico, causado por dístintas etiologías. Es fundamental la adecuada elección del paciente y una correcta localización del electrodo mediante una técnica quirúrgica óptima. Aún se desconoce cuál es el blanco que produce mayor reducción del temblor con menor incidencia de efectos adversos.

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COMENTARIO

El trabajo de revision presentado acerca del tratamiento neuroquirúrgico del temblor por ECP del pequeño núcleo talámico VIM contralateral al signo síntoma temblor, es también una interesante actualización avalada con abundante bibliografia.
Es llamativa -y quizás sea uno de los propósitos de los autores- la importancía de le dan en el texto a la indicación de ECP del TE (temblor esencial irreductible), procedimiento sin duda subutilizado pero aprobado por la FDA, si se la compara con los clásicos temblores del Parkinson.
El punto de encuentro basal talámíco (con el VIM como "centro tremogénico" sincrónico con el temblor) del "continuum" eferente pálido-(subtálamo)-tálamico con el componente cerebeloso contralateral junto al núdeo VOP favorece otras indicaciones de tratamiento quirúrgico del temblor por ECP o lesíonal por radiofrecuencia/ radíocirugía (temblor rubral, cerebeloso, inducido por drogas, distónico etc.), son señaladas correctamente coincidiendo que hasta la fecha no hay estudios concluyentes en cuanto a su indicación y resultados alejados .
En conclusión: interesante revisión y puesta al día del tratamiento de este invalidante signo-síntoma, señalando que sí bien la ECP es el tratamiento de elección no resulta excluyente hoy día indícar procedimientos lesionales en muy seleccionados casos. Quedapor saber cuáles son los mejores resultados en otros blancos para el tratamiento estereotáctico del temblor: exceptuando la moderada re spue sta al temblor por palidotomia, sobresalen el NST, el ASP y el PPN pero impresiona que por su topografia y volumen indudablemente la probabílidad de lesionar o ECP selectivamente a los mismos dísminuye así como pueden aumentar sus complicaciones.