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Rev. argent. neurocir. v.21 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2007
Macroadenomas de hipófisis con extensión supraselar: resultados quirúrgicos en 26 casos operados por vía endonasal transesfenoidal
Álvaro Campero
Servicios de Neurocirugía, Sanatorio Modelo & Hospital Zenón Santillán, San Miguel de Tucumán, Tucumán; Servicio de Neurocirugía, Hospital Británico de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Correspondencia: Av. Sarmiento 45, 3 "C" (4000) Tucumán - Argentina alvarocampero@yahoo.com.ar
RESUMEN
Objetivo. Evaluar los resultados del abordaje endonasal transesfenoidal (AET) en el tratamiento de los adenomas hipofisarios con extensión supraselar.
Método Desde enero de 2004 hasta diciembre de 2006 fueron operados por el AET 26 pacientes adultos (17 mujeres, 9 varones - edad promedio: 53.19 años) con macroadenomas hipofisarios con extensión supraselar (22 no funcionantes, 5 acromegalias y 1 prolactinoma) . Se empleó la clasificación de Hardy para dividir a los tumores: 6 grado A, 14 grado B, 5 grado C y 1 grado D. Todos fueron sintomáticos: 16 con síntomas visuales, 3 endocrinos, 5 visuales y endocrinos y 2 misceláneos.
Resultados. En 20 casos la resección fue total y en 6 subtotal. El promedio de tiempo quirúrgico fue de 116,54' (rango: 90'- 150'). Todos los pacientes con déficit visuales mejoraron luego de la cirugía; 2 pacientes presentaron diabetes insípida postoperatoria que desapareció en 2 semanas. Luego de un mes de la cirugía sólo 5 pacientes requerían hidrocortisona sustitutiva. Nueve mujeres estaban en edad fértil, 6 recuperaron la menstruación y 1 se embarazó. Dos varones que presentaban impotencia sexual e infertilidad antes de la cirugía, mejoraron en el postoperatorio.
Conclusión. La AET fue un procedimiento efectivo para tratar los macroadenomas hipofisarios con extensión supraselar, con pocas complicaciones.
Palabras clave: Abordaje endonasal transesfenoidal; Adenoma de hipófisis; Extensión supraselar.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the results of the endonasal transsphenoidal approach (ETA) for the treatment of pituitary tumors with suprasellar extension.
Method: From January 2004 to December 2006, 26 adult patients (17 female, 9 male- mean age: 53.19 years) with pituitary macroadenomas and suprasellar extension (22 nonfunctioning, 5 acromegaly and 1 prolactinoma) were operated by a ETA. Hardy's classification was used to divide the tumors: 6 were grade A, 14 grade B, 5 grade C, and 1 grade D. All were symptomatic: 16 had visual symptoms, 3 endocrine, 5 visual and endocrine and 2 miscellaneous.
Results: In 20 cases resection was total and in 6 cases resection was subtotal. The average surgical time was 116.54' (range: 90'-150'). All patients with visual deficits improved after surgery; 2 patients presented postoperative diabetes insipidus that disappeared after 2 weeks. After one month of surgery only 5 patients required substitutive hydrocortisone. Nine women were in fertile age, 6 of them began to menstruate and 1 became pregnant. Two men showed sexual impotence and infertility before surgery; both improved after surgery.
Conclusion. ETA was an effective procedure to treat pituitary macroadenomas with suprasellar extension and had a low rate of complications.
Key words: Endonasal transsphenoidal approach; Pituitary adenoma; Suprasellar extension.
INTRODUCCIÓN
Los adenomas de hipófisis son tumores biológicamente benignos que se originan en la adenohipófisis1.
La incidencia varía según los centros de estudio, pero consisten en aproximadamente el 10% de los tumores intracraneanos2. Esta incidencia subestima la actual prevalencia que, según algunas series de necropsias, alcanza niveles del 25% de la población3,4.
Se han utilizado varios criterios para clasificar a los adenomas hipofisarios5-7. La clasificación funcional distingue aquellos tumores que no son funcionantes, y por lo tanto no presentan un cuadro endocrinológico más que un panhipopituitarismo, de aquellos hiperfuncionantes que producen un aumento en la secreción de alguna hormona pituitaria.
A su vez, existen varias clasificaciones de acuerdo al tamaño y extensión del adenoma1,5,6,8. Tumores de 10 mm o menores en diámetro son considerados microadenomas, mientras que macroadenomas son aquellos de más de 10 mm. Además, algunos macroadenomas crecen más allá de los límites de la silla turca, expandiéndose generalmente hacia arriba (cisterna quiasmática) o hacia el costado (seno cavernoso)9.
El objetivo del trabajo es evaluar los resultados del abordaje endonasal transesfenoidal para tratar los macroadenomas de hipófisis con extensión supraselar.
MATERIAL Y MÉTODO
Desde enero de 2004 a diciembre de 2006, fueron operados por el autor por vía endonasal transesfenoidal 61 pacientes con adenomas de hipófisis. Sólo 26 pacientes presentaron macroadenomas con extensión supraselar. La edad, sexo, tipo de tumor y cuadro clínico sobresaliente están resumidos en el Cuadro 1.
Cuadro 1. Características de los 26 pacientes con macroadenomas con extensión supraselar
Los 26 tumores fueron agrupados, de acuerdo a su extensión supraselar, utilizando las imágenes por resonancia magnética (IRM) preoperatoria, en 4 grados, utilizando la clasificación de Hardy10,11: 1) Grado A, extensión supraselar hasta 10 mm por arriba del plano esfenoidal; 2) Grado B, extensión supraselar entre 10 y 20 mm; 3) Grado C, extensión supraselar entre 20 y 30 mm; y 4) Grado D, extensión supraselar mayor a 30 mm.
La técnica quirúrgica utilizada por el autor ya fue descripta previamente12. Todos los pacientes fueron estudiados en el postoperatorio con IRM; las mismas fueron realizadas después de transcurridos 3 meses o más de la cirugía. Los casos con tumores funcionantes (5 acromegalias y 1 prolactinoma), fueron además evaluados endocrinológicamente luego de la cirugía. Se ilustra el presente trabajo con 6 casos (Figs. 1 a 6).
Fig. 1. Paciente mujer, acromegálica, con macroadenoma grado A. A-B.IRM preoperatoria. C-D. IRM postoperatoria.
Fig. 2. Paciente mujer, acromegálica, con macroadenoma grado B. A-B. IRM preoperatoria. C-D. IRM postoperatoria.
Fig. 3. Paciente mujer, acromegálica, con macroadenoma grado B. Mientras realizaba tratamiento con lanreotido, presentó un cuadro de apoplejía pituitaria. A-B. IRM preoperatoria. C-D. IRM postoperatoria.
Fig. 4. Paciente mujer, con macroadenoma no funcionante grado B. A-B. IRM preoperatoria. c-D. IRM postoperatoria.
Fig. 5. Paciente mujer, con macroadenoma no funcionante grado B. Además de la extensión supraselar, el tumor invadió el seno cavernoso derecho. A-B. IRM preoperatoria. C-D. IRM postoperatoria.
Fig. 6. Paciente mujer, con macroadenoma no funcionante grado C. A-B. IRM preoperatoria. C-D. IRM postoperatoria.
RESULTADOS
De los 14 tumores grado B, 12 fueron adenomas no funcionantes y 2 presentaron acromegalia. De los 12 tumores no funcionantes, en 10 casos se pudo realizar una resección total; 1 presentó un tumor fibroso y el otro caso de resección subtotal fue un paciente que presentaba invasión del seno cavernoso (Fig. 5). Los 2 casos grado B con acromegalia mostraron una resección total por IRM, aunque en 1 las pruebas hormonales postoperatorias dieron alteradas (Fig. 2). Los 5 casos grado C y el único caso grado D fueron tumores no funcionantes. En 3 casos la resección fue completa, siendo necesarias dos cirugías por vía endonasal en uno de ellos (Fig. 6). En los 3 enfermos restantes la resección fue subtotal. Así, de los 26 enfermos, en 20 casos (76,9%) la resección fue total y en 6 casos (23,1%) la resección fue subtotal.
Veintiún pacientes presentaron déficit visual preoperatorio, los que consistieron en cuadrantanopsias o hemianopsias bitemporales, ceguera de un ojo, y/o disminución de la agudeza visual. Todos mejoraron en el postoperatorio, excepto en un caso en que el ojo con ceguera total preoperatoria no mejoró luego de la cirugía.
Con respecto a la función hipofisaria luego de la cirugía, sólo 2 pacientes presentaron diabetes insípida en el postoperatorio inmediato, que fue resuelta al cabo de unas semanas. Si bien de rutina en el postoperatorio inmediato se dio a todos los pacientes hidrocortisona, después de un mes de cirugía sólo 5 pacientes requirieron hidrocortisona sustitutiva. De las 17 mujeres operadas, 9 se encontraban en edad fértil; de ellas, 6 volvieron a menstruar en forma normal, logrando el embarazo una de ellas (Fig. 1). Con respecto a los varones, 2 de ellos presentaban impotencia sexual e infertilidad antes de la cirugía, mejorando dichos síntomas luego de la resección del adenoma.
En relación con el abordaje sólo en una oportunidad fue necesario utilizar radioscopia. El tiempo promedio de la cirugía fue de 116,54', con un mínimo de 90' y un máximo de 150'. Cinco pacientes refirieron molestias para respirar luego de la cirugía. Dichos pacientes fueron evaluados por un colega otorrinolaringólogo. Así, una enferma mostró una perforación del tabique (Fig. 1), mientras que dos pacientes presentaron sinequias nasales. Además, un paciente presentó un mes después de la cirugía una epistaxis importante. Se realizó una angiografía digital, no observándose lesiones a nivel de las arterias carótidas internas. Por otro lado, ningún enfermo presentó fístula de líquido cefalorraquideo (LCR) ni meningitis.
Cuadro 2. Clasificación según el grado de extensión supraselar (de acuerdo a Hardy)
DISCUSIÓN
La experiencia internacional de los últimos 30 años ha establecido que el abordaje transesfenoidal es el procedimiento de elección para el tratamiento de la mayoría de los adenomas hipofisarios13. No obstante, el tratamiento de tumores pituitarios grandes, con extensión supraselar, es controvertido14-17. Tanto la vía transesfenoidal como la transcraneana algunas veces son insuficientes11. Sin embargo, en comparación con un abordaje transcraneano, la cirugía transesfenoidal produce menos lesión de la glándula hipófisis, ofreciendo una rápida mejoría de la visión y de la función pituitaria11,18. Además, la cirugía nasal representa menos horas de quirófano y menos días de internación que una cirugía craneana, dando mejor calidad postoperatoria al paciente al mismo tiempo que reduce los costos perioperatorios.
El principal problema técnico de la cirugía transesfenoidal para macroadenomas con extensión supraselar es la resección del componente superior. Dicha porción tumoral se encuentra fuera de la visión del microscopio, y muchas veces, cuando la extensión es alta, fuera del alcance de la cureta. Así, los métodos más utilizados para "descender" el tumor, buscando un aumento de la presión intracraneana, son la compresión de ambas venas yugulares a nivel cervical19, la introducción de aire o solución salina a través de un catéter subaracnoideo lumbar16,20, o la maniobra de Valsalva21. Otra técnica que ayuda a la resección del componente supraselar, especialmente si no ha descendido, es la asistencia de un endoscopio, ya que con dicho aparato se logra ver en lugares donde el microscopio no lo permite22.
Saito et al16, en 1995, publicaron un trabajo sobre cirugía transesfenoidal en dos tiempos. Los autores sugierieron, para adenomas con extensión supraselar y donde la parte superior del tumor no descendió, una primera cirugía sin cierre del piso selar y colocando un drenaje intraselar, para promover el descenso del adenoma. Luego, una segunda cirugía, con la resección de la porción restante, que con los días, de supraselar pasaba a ubicarse a nivel intraselar.
Alleyne y Barrow23 presentaron en 2002, un trabajo sobre cirugía combinada transesfenoidal y transcraneana para tumores hipofisarios gigantes. Sugirieron realizar, en forma simultánea, con dos equipos quirúrgicos, un abordaje transesfenoidal y un abordaje pterional transsilviano. Sobre 10 pacientes operados con esta modalidad, en 4 se realizó una resección total, en 2 una resección casi total (>90%), y en 4 una resección subtotal.
En 2006, Nimsky et al24 propusieron el uso de IRM intraoperatoria de alto campo (1,5T), como método para aumentar el porcentaje de resección total de macroadenomas no funcionantes. Así, dichos autores demostraron que, gracias a dicho método, la tasa de remoción tumoral total mejoró del 58% al 82%. Sin embargo, por el costo, la IRM intraoperatoria de alto campo se encuentra disponible en muy pocos quirófanos25. Incluso, el gasto de 6 a 7 millones de dólares para un equipo de IRM de alto campo puede ser difícil de justificar para procedimientos hipofisarios26.
Es difícil saber cuál adenoma va a descender y cuál no. Fundamentalmente va a depender de la consistencia tumoral. Así, cuanto más blando el adenoma, más posibilidades de descenso. Es importante que las IRM de control se realicen luego de por lo menos 3 meses de realizada la cirugía. Kremer et al27 demostraron que debido a los cambios postquirúrgicos, es difícil interpretar una IRM en el postoperatorio inmediato. Así, en relación con la regresión tardía del contenido selar luego de la cirugía, la interpretación de las imágenes para detectar adenoma residual mejoró notablemente luego de 3 meses de pasado el procedimiento.
La conducta seguida por el autor, para macroadenomas con extensión supraselar, sin importar el tamaño de la lesión, es la siguiente: resección por vía endonasal transesfenoidal como primera opción e IRM a los 3 meses. Si hay persistencia tumoral y ha descendido, recirugía por vía endonasal transesfenoidal. Si el tumor que quedó no descendió y el paciente mejoró la visión, control con IRM. Si el tumor que quedó no descendió y el paciente continúa con déficit visual, cirugía transcraneana.
De la serie presentada en este trabajo, en un caso fueron necesarias dos cirugías por vía endonasal para la resección completa del tumor (Fig. 6). La primera cirugía duró 120' y la paciente estuvo internada 3 días. La segunda cirugía duró 90' y la paciente estuvo internada otros 3 días. Así, la duración de las dos cirugías fue de 210' y los días de internación fueron 6. Por lo tanto, dos cirugías por vía transesfenoidal, en el caso de que sea necesario, presentan características similares en cuanto a tiempo de internación y horas de quirófano que una cirugía por vía transcraneana.
La principal limitación de la vía endonasal transesfenoidal es cuando el tumor presenta crecimiento lateral. La pared medial del seno cavernoso separa la glándula hipófisis del contenido del seno cavernoso28.
Inmediatamente lateral a dicha pared dural, se encuentra el segmento cavernoso de la arteria carótida interna, con sus ramas. Así, una expansión del adenoma más allá de la arteria carótida cavernosa representa, desde un punto de vista anatómico, la imposibilidad de una resección completa. Si bien está descripto acceder al componente tumoral cavernoso por vía transesfenoidal29, o incluso el tratamiento de lesiones del seno cavernoso por vía transesfenoidal con la ayuda del endoscopio30, el problema no es sólo la visión sino el control del sangrado arterial ante una eventual ruptura de la arteria carótida o alguna de sus ramas. Por lo tanto, para adenomas con extensión supraselar y lateroselar (Fig. 5), es recomendable la vía transesfenoidal sólo para la parte selar y supraselar de la lesión. El remanente tumoral del seno cavernoso puede ser controlado31, abordado por una vía extradural transcraneana32 o tratado con radiocirugía33,34.
CONCLUSIÓN
La vía endonasal transesfenoidal es un procedimiento efectivo para el tratamiento de los adenomas de hipófisis con extensión supraselar, presentando una muy baja tasa de complicaciones.
Bibliografía
1. Nistor R. Pituitary tumours. En Palmer JD, editor. Neurosurgery 96. Manual of Neurosurgery. New York: Churchill Livingstone, 1996, pp 264-72.
2. Molina HA, Chimelli L. Histopatología de neoplasias adenohipofisarias. En Stalldecker G, editor. Hipófisis. Fisiopatología. Buenos Aires: Mediciencia SA, 2004, pp 1-25.
3. Costello RT. Subclinical adenoma of the pituitary gland. Am J Pathol 1936; 12: 205-16.
4. Tomita T, Gates E. Pituitary adenomas and granular cell tumors. Incidence, cell type, and location of the tumor in 100 pituitary glands at autopsy. Am J Clin Pathol 1999; 111: 817-25.
5. Giacomini D, Carbia Nagashima A, Arzt E. Tumores hipofisarios. En Stalldecker G, editor. Hipófisis. Fisiopatología. Buenos Aires: Mediciencia SA, 2004, pp 175-95.
6. Hardy J: Transsphenoidal microsurgery of the normal and pathological pituitary. Clin Neurosurg 1969; 16: 185-217.
7. Thapar K, Kovacs K, Laws ER: The classification and molecular biology of pituitary adenomas. Adv Tech Stand Neurosurg 1995; 22: 3-53.
8. Hardy J, Somma M. Acromegaly: surgical treatment by transsphenoidal microsurgical removal of the pituitary adenoma. En Tindall GT, Collins WF, editors. Clinical Management of Pituitary Disorders. New York: Raven Press, 1979, pp 209-17.
9. Campero A, Socolovsky M, Torino R. Dirección del crecimiento de un adenoma de hipófisis de acuerdo a la anatomía del diafragma selar. Rev Argent Neuroc 2005; 19: 123-5.
10. Mohr G, Hardy J, Comtois R, Beauregard H. Surgical management of giant pituitary adenomas. Can J Neurol Sci 1990; 17: 62-6.
11. Zhang X, Fei Z, Zhang J, Fu L, Zhang Z, Liu W, Chen Y. Management of nonfunctioning pituitary adenomas with suprasellar extensions by transphenoidal microsurgery. Surg Neurol 1999; 52: 380-5.
12. Campero A, Dobarro JC, González Abbati S. El punto esfenoselar: ubicación anatómica y utilidad en 34 casos operados por vía endonasal transesfenoidal. Rev Argent Neuroc 2006; 20: 7-12.
13. Basso A, Campero A, Previgliano I: Cirugía de los tumores hipofisarios. En Stalldecker G, editor. Hipófisis. Fisiopatología. Buenos Aires: Mediciencia SA, 2004, pp 1-25.
14. Symon L, Jakubowski J, Kendall B. Surgical treatment of giant pituitary adenomas. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1979; 42: 973-82.
15. Van Lindert EJ, Grotenhuis JA, Meijer E. Results of follow-up after removal of non-functioning pituitary adenomas by transcranial surgery. Br J Neurosurg 1991; 5: 129-33.
16. Saito K, Kumayama A, Yamamoto N, Sugita K. The transsphenoidal removal of nonfunctioning pituitary adenomas with suprasellar extensions: The open sella meted and intentionally staged operation. Neurosurgery 1995; 36: 668-76.
17. Youssef AS, Agazzi S, van Loveren HR. Transcranial surgery for pituitary adenomas. Neurosurgery 2005; 57(ONS Suppl 1): ONS- 168-ONS-75.
18. Black PM, Zervas NT, Candia G. Management of large pituitary adenomas by transsphenoidal surgery. Surg Neurol 1988; 29: 443-7.
19. Guiot G, Derome P. Surgical problems of pituitary adenomas. Adv Tech Stand Neurosurg 1976; 3: 3-33.
20. Spaziante R, De Divitiis E. Forced subarachnoid air in transsphenoidal excision of pituitary tumors (pumping technique). J Neurosurg 1989; 71: 864-7.
21. Ciric I, Mikhael M, Stafford T, Lawson L, Garces R. Transsphenoidal microsurgery of pituitary macroadenomas with long-term followup results. J Neurosurg 1983; 59: 395-401.
22. Jho HD, Alfieri A. Endoscopic endonasal pituitary surgery: evolution of surgical technique and equipment in 150 operations. Minim Invasiv Neurosurg 2001; 44: 1-12.
23. Alleyne CH, Barrow L. Combined transsphenoidal and pterional craniotomy approach to giant pituitary tumors. Surg Neurol 2002; 57: 380-90.
24. Nimsky C, von Keller B, Ganslandt O, Fahlbusch R. Intaoperative high-field magnetic resonance imagin transsphenoidal surgery of hormonally inactive pituitary macroadenomas. Neurosurgery 2006; 59: 105-14.
25. Post KD. Intaoperative high-field magnetic resonance imaging transsphenoidal surgery of hormonally inactive pituitary macroadenomas. Neurosurgery 2006; 59: 113-4 (Comentario).
26. Mayberg MR. Intaoperative high-field magnetic resonance imagin transsphenoidal surgery of hormonally inactive pituitary macroadenomas. Neurosurgery 2006; 59: 114 (Comentario).
27. Kremer P, Forsting M, Ranaei G, Wuster C, Hamer J, Sartor K et al. Magnetic resonance imaging after transsphenoidal surgery of clinically non-functional pituitary macroadenomas and its impact on detecting residual adenoma. Acta Neurochir (Wien) 2002; 144: 433-43.
28. Yasuda A, Campero A, Martins C, Rhoton AL Jr, Ribas GC. The medial wall of the cavernous sinus: microsurgical anatomy. Neurosurgery 2004; 55: 179-90.
29. Goel A, Nadkarni T, Muzundar D, Desai K, Phalke U, Sharma P. Giant pituitary tumors: a study based on surgical treatment of 118 cases. Surg Neurol 2004; 61: 436-46.
30. Alfieri A, Jho HD. Endoscopic endonasal cavernous sinus surgery: an anatomical study. Neurosurgery 2001; 48: 827-37.
31. Dekkers OM, Pereira AM, RoelfsemaF, Voormolen JHC, Neelis KJ, Schroijen MA et al. Observation alone after transsphenoidal surgery for nonfunctioning pituitary macroadenoma. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 1796-801.
32. Yasuda A, Campero A, Martins C, Rhoton AL Jr, de Oliveira E, Ribas GC. Microsurgical anatomy and approaches to the cavernous sinus. Neurosurgery 2005; 56 (ONS Suppl 1): ONS-4-ONS-27.
33. Sheehan JP, Kondziolka D, Flickinger J, Lunsford LD. Radiosurgery for nonfunctioning pituitary adenoma. Neurosurg Focus 2003; 14(Article 9): 1-6.
34. Witt TC. Stereotactic radiosurgery for pituitary tumors. Neurosurg Focus 2003; 14(Article 10): 1-12.
COMENTARIO
El autor muestra su experiencia personal en el tratamiento quirúrgico endonasal transesfenoidal en 26 macroadenomas hipofisarios con buenos resultados confirmados en los seis pacientes presentados en las imágenes pre y postquirúrgicas
Observo una falta de coincidencia en la casuística de 26 pacientes. Esta referencia no concuerda en el resumen ni en el cuadro 1 donde se lee 22 no funcionantes, 5 acromegalias y 1 prolactinoma (sumarían 28). Además no queda claro cuando se refiere a los síntomas: describe 3 pacientes con cuadro endocrino y 5 con cuadro endocrino y neurooftalmologico, siendo 8 y no 6 los pacientes con cuadro de hipersecreción.
En la casuística del autor de 61 adenomas operados 41 son intraselares o microadenomas. En la literatura y en nuestra casuística, la relación es inversa. En el mismo período se intervinieron en el Hospital Santa Lucía 219 adenomas y el 63% fueron macrotumores
Es importante recalcar que el tratamiento de los adenomas hipofisarios es complejo y requiere ser realizado por un equipo interdisciplinario formado por el neurocirujano, endocrinólogos, neurooftalmólogos, neurorradiólogos, neuroanestesistas, neurointensivistas, neuropatólogos y radioterapeutas que trabajando en conjunto proveen la mejor alternativa terapéutica a cada paciente.
Está ampliamente demostrado en la literatura mundial1 que el abordaje descripto, realizado por cirujanos experimentados, es la primera elección en el tratamiento de los macroadenomas, por sus ventajas: baja morbilidad y posibilidad de alta precoz.
La clasificación anatomopatológica de los AH se basó inicialmente en características tintoriales, que presentaban una pobre correlación con la forma de presentación clínica. Actualmente se los clasifica por la ultraestructura y la inmunohistoquímica hormonal que han permitido el desarrollo de clasificaciones funcionales con significado clínico. La inmunohistoquímica ha puesto de manifiesto, en los adenomas llamados no funcionantes o no secretantes, que en realidad son en gran proporción gonadotropimomas, adenomas silentes (que inmunomarcan PRL, ACTH; GH prolactinoma, corticotropinoma somatropinoma silentes) que es necesario conocer y realizar seguimientos periódicos por la posibilidad de recurrencia o de transformación en tumores funcionantes. Además su conocimiento abre una puerta a la posibilidad de terapéuticas farmacologicas. Menos frecuentemente son plurihormonales, o adenomas null cells, estos últimos son adenomas no funcionantes que no presentan signos de diferenciación en el estudio ultraestructural pero la inmunohistoquímica y las técnicas de hibridación in situ para ARN mensajero han demostrado expresión de hormonas gonadotropas en la mayoría de los casos, por lo que en la actualidad se encuadrarían dentro de los adenomas gonadotropos silentes2,3.
Las tinciones con citoqueratinas o con marcadores de proteínas mitocondriales permiten la valoración de aspectos en los estudios basados en la microscopía electrónica. Además, el estudio de la actividad proliferativa con Ki-67 o de la expresión de determinadas proteínas codificadas por genes tumor supresores como p53 también ha aportado información de interés. Finalmente las técnicas moleculares pueden ayudar a entender la patogénesis de algunas de estas variedades de adenoma
El autor refiere en sus resultados la suspensión de la hidrotisona al mes del postoperatorio, pero no explica la función adrenal previa ni posterior. Este resultado no concuerda con la literatura4 ni con la experiencia del Hospital Santa Lucía, donde sobre todo en los macroadenomas grados 3 y 4 muchas veces el primer síntoma es la falla del eje adrenal, así como del eje tiroideo y ambos deben ser corregidos. Para suspender los corticoides, se deben realizar pruebas endocrinas para corroborar la función adrenal, pero además se debe instruir a todos los pacientes que han sido intervenidos quirúrgicamente en lo que llamamos las reglas de Stress (en caso de fiebre, infección, trauma, otras cirugías), puede ser necesaria la utilización de hidrocortisona, debido a que esas circunstancias pueden producir falla adrenal en estos pacientes.
La diabetes insípida en los macro tumores en nuestra experiencia se manifiesta frecuente las primeras 48-72 hs post- cirugía, se compensa con la ingestión de agua y si no alcanza requiere tratamiento, con bajas dosis de desmopresina durante ese periodo, después del cual desaparece. En pocos casos este síntoma perdura y requiere tratamiento permanente. En este trabajo se muestran las ventajas del abordaje endonasal transesfenoidal, con las dificultades y complicaciones descriptas en la literatura con una casuística con buenos resultados .
Silvia Berner
REFERENCIAS
1. Jane JA, Laws ER. The management of non-functioning pituitary adenomas Review article 2003; 51: 461-5.
2. Saeger et al. Pathohistological classification of pituitary tumors: 10 years of experience. Endocrine. 2005; 28: 27-35.
3. Kovacs K, Horvath E,Vidal S. Classification of pituitary adenomas J Neurooncol 2001; 54 121-7.
4. Vance ML. Treatment of patients with a pituitary adenoma: one clinician's experience. Neurosurg Focus 2004; 16: 1.