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Rev. argent. neurocir. v.21 n.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./sep. 2007
Biopsia estereotáctica con marco de Zamorano-Dujovny. Nuestra experiencia en el hospital Juan A. Fernández
Francisco A. Mannará1, Santiago Driollet Laspiur1, Silvia Figurelli2
1División Neurocirugía,
2División Patología, Hospital de Agudos Juan A. Fernández, Buenos Aires, Argentina
Correspondencia: fmannara@hotmail.com
ABSTRACT
Objective: To analize 41 stereotactic biopsies outcomes in The Fernandez Hospital during a seven years period. To compare our results with the bibliography.
Method: Retrospective Descriptive Study. A pubmed researh have been done and compared with the outcomes obtained in this study.
Results: Forty one clinical charts from patients with mass lesions which required stereotactic biopsies have been analized. The histopatological diagnostic was made in 90% of the cases. 66% had neoplasic lesions. The morbility was 4%, represented by intracerebral hematomas, that required emergency surgical treatment. The mortality was 2%.
Conclusion : In our experience the stereotactic biopsies CT guided whith the Zamorano Dujovny stereotactic system is a practical and relatively easy method, with low morbility and mortality, and whith a high accuracy in the diagnosis.
key words: Stereotactic biopsies Zamorano Dujovny; Tumor
INTRODUCCIÓN
Las intervenciones neuroquirúrgicas estereotácticas (del griego estéreo: tridimensional y taxis: orden)1, circunscriben estructuras cerebrales, usualmente subcorticales, que son biopsiadas, estimuladas o destruidas, sin causar daño a la función de regiones vecinas importantes. El cirujano opera en las profundidades del cerebro sin un control visual del "target", siendo por lo tanto necesarias coordenadas que guíen sus instrumentos durante la cirugía1-4.
El primer reporte de un aparato de estereotaxia fue publicado por Horsely y Clarke en 1908 ("Acceso al núcleo dentado del cerebelo del mono")1. No fue hasta 40 años después que la técnica estereotáctica empezó a ser utilizada en humanos. Fueron Spiegel y Wicys quienes inauguraron la era de la estereotaxia en humanos para procedimientos neuroquirúrgicos ablativos.
Se puede agrupar la utilidad de los procedimientos estereotácticos para los siguientes grupos1-4:
• Tumores: utilidad diagnóstica (biopsia estereotáctica), evacuación del componente quístico de ciertos tumores, braquiterapia y radiocirugía.
• Craniotomía guiada por estereotaxia.
• Neurocirugía funcional: movimientos anormales, desórdenes psiquiátricos, dolor.
• Otras: evacuación de abscesos o hematomas. A continuación describiremos los procedimientos biópsicos bajo guía estereotáctica que hemos realizado en nuestro Servicio en un lapso de 7 años. Siendo la biopsia estereotáctica un procedimiento mínimamente invasivo, presenta la finalidad de establecer el diagnóstico de una lesión, en general ubicada en territorio profundo, área elocuente, o de tratarse de lesiones múltiples.
MATERIAL Y MÉTODOS
La metodología del siguiente estudio se encuadra en un trabajo descriptivo retrospectivo. Se analizaron 41 historias clínicas, fichas de consultorio y del archivo de Anatomía patológica, de pacientes con lesiones que requirieron diagnóstico por medio de estereotaxia. Las indicaciones de biopsia estereotáctica seguida por nuestro Servicio fueron las siguientes:
1) Pacientes con masas múltiples, HIV, que no respondieron al tratamiento antitoxoplasmosis.
2) Pacientes que presentan masa expansiva única ubicada en sector profundo del cerebro (tálamo, ganglios basales), con efecto de masa.
3) Pacientes con lesiones en área elocuente.
4) Todos los pacientes incluidos deben presentar valores normales en cuanto a recuento plaquetario y coagulograma normal.
Entre enero de 2000 y diciembre de 2006, un total de 7 años, se realizaron 41 biopsias estereotácticas en el Hospital de Agudos Juan A. Fernández.
Se utilizó para dicho procedimiento marco de Zamorano Dujovny (F.L. Fisher, Freiburg, Germany). La técnica utilizada1-3 consistió en la colocación del marco de estereotaxia (Fig 1), fijado con "pins" en la tabla externa del calvario, paralelo al plano órbitomeatal, utilizando anestésico local en el sitio de fijación de los pins. Luego de la fijación de dicho marco, se realizó TAC de cerebro con contraste. (Toshiba W450 3a. generación). Una vez evidenciada la imagen patológica se realizó cálculo de coordenadas en 3 ejes: vertical, anteroposterior y laterolateral , (z, y, x, respectivamente). Posteriormente, en quirófano, bajo neuroleptoanestesia o anestesia general, se realizó un orificio de trépano, una apertura dural y la colocación de una guía con aguja de punción en el blanco calculado (Fig 2). Se realizaron tomas diferentes que fueron evaluadas en quirófano por neuropatólogo. Las tomas se realizaron con aguja de Sedan.
Fig. 1. Marco de estereotaxia de Zamorano-Dujovny, pines de fijación y jeringas con xilocaína al 1% sin epinefrina.
Fig. 2. El marco con el arco colocado. Puede apreciarse aguja de Sedan.
El número de tomas biópsicas en el target no estuvo protocolizada, se realizaron de acuerdo a la representatividad de la lesión, evaluado por un neuropatólogo en el momento intraoperatorio, o a criterio del cirujano. El control intraoperatorio se realizó con aplastados coloreados con Hematoxilina floxina. Luego se fijó el material en formol buffer y se realizó la técnica histológica de rutina con coloración de Hematoxilina eosina y coloraciones especiales: PAS, Ziehl Neelsen, Retículo y Luxol Fast Bleu.
En los casos necesarios se realizaron técnicas de inmunohistoquímica: GFAP (proteína ácida gliofibrilar), marcadores linfoides e histiocitarios (CD20; CD3 y HAM 56).
No realizamos TAC de cerebro control de rutina. Sólo se realizaron estudios imagenológicos en aquellos pacientes con deterioro neurológico.
Las variables estudiadas fueron;
• el porcentaje de diagnóstico histológico;
• la morbilidad del procedimiento;
• mortalidad;
• localización de las lesiones.
Se realizó búsqueda por Pubmed y se compararon nuestros resultados con los descriptos en la bibliografía.
RESULTADOS
De 41 biopsias estereotácticas realizadas con el marco de Zamorano Djovny en un período de 7 años se obtuvo un diagnóstico histopatológico en 37 casos (90,2%), no obteniéndose diagnóstico en 4 pacientes (9,7%); 27 pacientes presentaron diagnóstico de patología tumoral (66%), de los cuales 24 (89%), fueron malignos y el 11% restante de bajo grado de malignidad
Cinco pacientes presentaban asimismo HIV y lesión neoplásica. Se constató en 10 casos patología no tumoral (inflamatoria o infecciosa).
Los diagnósticos obtenidos en este grupo, fueron: toxoplasmosis en 3 pacientes, patología desmielinizante en 2 casos, absceso en 1 paciente; quiste neuroglial simple en 1 paciente; chagoma 1 paciente; vasculitis en 1 paciente y un caso de infarto; 2 pacientes presentaron necrosis (5%), uno de ellos con diagnóstico diferido de glioblastoma multiforme y el restante con linfoma de células B (confirmado por citometría de flujo).
El promedio de edad fue de 48,3 años (19-72 años) Con respecto al número de la/s lesión/es se obtuvo como resultado que la lesión única se halló en 90%, siendo múltiples en el 10 % restante.
La localización más frecuentemente encontrada fue:
• Lóbulo frontal en 12 pacientes ( 44%).
• En sector profundo (tálamo y ganglios basales) en 11 pacientes (41%).
• Periventricular en 5 pacientes (18,5%).
• Lóbulo Temporal en 5 pacientes (18,5%).
• Lóbulo parietal en 2 pacientes (7%).
• Cuerpo calloso en 3 pacientes (11%).
• Lóbulo de la ínsula en 2 pacientes (7%).
• 3er. ventrículo en 1 paciente (4%).
Consideramos morbilidad al evento consecuencia de la biopsia estereotáctica que determine la implementación de conductas médico-quirúrgicas urgentes, tales como hematomas sintomáticos, convulsiones postoperatorias, neumoencéfalo, infección, fístula de líquido cefalorraquídeo, entre otras.
Con respecto a la morbilidad del procedimiento se presentaron 2 hematomas (5%) que requirieron tratamiento quirúrgico de urgencia (craniotomía y evacuación de hematomas). No se constataron infecciones quirúrgicas, así como tampoco ninguna de las mencionadas en el párrafo anterior.
La mortalidad postoperatoria se define como la que se produce dentro de los primeros 30 días postcirugía. En nuestra serie la mortalidad postoperatoria fue del 2%.
DISCUSIÓN
A pesar de que nuestra población estudiada fue cuantitativamente menor que lo publicado en la bibliografía, ya que es una muestra de un hospital de agudos, los datos obtenidos en nuestra serie en cuanto a diagnóstico definitivo, topografía de la lesión y morbimortalidad comparativamente son similares4-10.
Como hemos relatado en los resultados, el diagnóstico se realizó en el 90% de los casos.
No se obtuvo diagnóstico en el 10% restante, correspondiendo a 4 pacientes, cuyas muestras fueron rotuladas por la neuropatóloga como material inespecífico (gliosis e infiltrado inflamatorio crónico)
Seliem et al8 han publicado en sus resultados muestra no específica hasta en el 25% de sus casos, Woodworth et al en el 9%6. En nuestra serie de 41 casos hemos coincidido con el último autor en cuanto a ese aspecto. Asimismo Ferreira et al, en un estudio publicado sobre 172 pacientes, han podido realizar diagnóstico en el 92% (157 pacientes)11.
La morbilidad de este procedimiento en nuestros casos fue del 5%. Estos resultados son comparables a los publicados por Hall et al12, Woodworth et al6,13 y por Mc Girt, quien en una serie de 270 pacientes presentó morbilidad postoperatoria en el 5% de sus casos y posibilidad de hematoma en el 9%9. Hemos observado una mortalidad del 2% (1 paciente).
Con respecto a la mortalidad publicada en la bibliografía la misma se encuentra entre el 0,2 y el 9%10. A pesar de que lo publicado en la bibliografía en cuanto a la mortalidad en general es por debajo del 1%5,6,9,11,13, Bernstein et al7 publicaron una mortalidad del 3% en una serie de 300 pacientes.
La topografía de la lesión biopsiada con mayor frecuencia correspondió al lóbulo frontal, coincidiendo con lo publicado por Ferreira et al11, siguiendo en frecuencia el sector correspondiente a los ganglios basales.
En lo que respecta al estudio imagenológico control de rutina, algunos autores lo avalan, mientras que otros están en desacuerdo. Warnick et al14, en un estudio comparativo que evaluaba la decisión de la solicitud imagenológica postoperatoria en neurocirujanos de Estados Unidos de América, miembros de la AANS/CNS, encontraron que el 59% de ellos solicitaban de rutina TAC control, mientras que los restantes, sólo lo hacían en caso de deterioro neurológico postoperatorio, llegando a la conclusión de solicitar estudios en los casos indicados.
CONCLUSIÓN
En nuestra experiencia, la realización de biopsia estereotáctica con marco de Zamorano-Djovny con guía tomográfica para lesiones intracraneales, es un método práctico, fácil de realizar, que presenta baja morbimortalidad, con un aceptable grado de confirmación diagnóstica.
Bibliografía
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