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Rev. argent. neurocir. v.21 n.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2007
Aneurismas de la arteria cerebral anterior distal. Revisión de 17 casos operados
Marcelo Platas1, Martín Sáez2, Jorge Lambre3
1 Servicio de Neurocirugía , HIGA Presidente Perón, Avellaneda.
2 Servicio de Neurocirugía HIGA Luisa C de Gandulfo, Lomas de Zamora.
3 Hospital Español de La Plata, Argentina
Correspondencia: E-mail: mhplatas@ciudad.com.ar
Recibido: julio 2007; aceptado: agosto 2007
RESUMEN
Objetivo. Comunicar nuestra experiencia con 17 casos operados de aneurismas de la arteria cerebral anterior distal (ACAD) entre 1994 y 2006, en nuestros centros de trabajo en la provincia de Buenos Aires.
Material y método. Sobre 425 aneurismas intracraneanos operados entre 1994 y 2006 , correspondieron a la ACAD 17 casos, un 4% de los aneurismas tratados en dicho lapso. De ellos, hallamos 15 en la bifurcación pericallosa-callosomarginal (PC-CM), en la rodilla del cuerpo calloso, y 2 correspondían a la topografía pericallosa-frontopolar (PC-FP) o subcallosos. En tres pacientes se asociaron malformaciones vasculares incidentales (un aneurisma silviano, un comunicante anterior y una MAV frontal).
Resultados. Los enfermos fueron operados entre los días 3 y 30 postHSA. Todos los aneurismas fueron clipados, mediante abordaje paramediano frontal unilateral, utilizándose en dos (variante frontopolar-subcallosa) un abordaje frontobasal bilateral. Diez pacientes fueron dados de alta sin secuelas, cuatro presentaron secuelas motrices y psíquicas leves a moderadas y tres fallecieron en el postoperatorio mediato o inmediato, tratándose en dos casos de pacientes operados en grado III de Hunt y Hess, con hematomas asociados. La mortalidad fue del 17,7%
Conclusiones. Resaltamos la infrecuencia de estas malformaciones, asociándose su dificultad técnica a la estrechez del campo operatorio y al hallazgo del fondo de saco en el camino del operador. Nuestra mortalidad fue comparable con la de la mayoría de las series publicadas en la literatura.
Palabras clave: Abordaje paramedial; Aneurismas de la cerebral anterior distal; Microcirugía
ABSTRACT
Objective. To share our experience with 17 cases of distal anterior cerebral artery (DACA) aneurysms operated between January 1994 and December 2006 ,in three different surgical centers in Buenos Aires.
Materials and method. Over a total number of 425 intracranial aneurysms operated upon by the autors during twelve years,4% of cases corresponded to DACA aneurysms. Fifteen of them were located at the pericallosal-callosomarginal (PC-CM) junction (genu corpus callosum),and two were considered as subcallosal ones, located at the frontopolar-pericallosal(FP-PC) junction. We have not recorded cases beyond PC-CM bifurcation. In three patients,other malformations coexisted (MCA aneurism in one, ACoA in other, and frontal AVM in other).In no case the asociated malformation was responsible for the patient's bleeding.
Results. Surgery was performed between 3 and 30 days after SAH. All aneurysms were clipped,using a frontal paramedian approach except in two cases (frontopolar aneurysms),in which a frontobasal para median approach was performed. Full recovery was achieved in 10 cases. Moderate and mild motor and psichological sequelae were observed in four patients. Three patients died in the inmediate or late postoperative period,with two cases coresponding to grade III of Hunt and Hess scale,and harboring intracerebral hematomas.
Conclusions. DACA aneurysms are uncommon (4% in our series of 425 cases). Surgical difficulties were asociated to a typically narrow surgical field, and the surgeon's finding of the aneurysm dome before completing microsurgical dissection. Mortality in our cases(17.7%) was comparable to most surgical series previously published.
Key words: DACA anurysms; Microsurgery; Paramedian approach.
INTRODUCCIÓN
La arteria cerebral anterior es el sitio de mayor incidencia de aneurismas intracraneanos1.
Aproximadamente un 30% de estas malformaciones se hallan en algún punto de su trayecto anatómico, predominando netamente a nivel del segmento comunicante anterior2.
Diferentes estudios anatómicos3-5 establecen sectores bien diferenciados en la cerebral anterior, denominándose arteria cerebral anterior distal (ACAD), al sector que se halla mas allá de la comunicante anterior. Desde el punto de vista neuroquirúrgico, es útil considerar en la ACAD tres segmentos:
a) infracalloso, rostral o subcalloso;
b) geniano (a nivel de la rodilla del cuerpo calloso);
c) supracalloso. (Fig. 1).
Fig. 1. Segmentos quirúrgicos de la ACAD A. Subcalloso B. geniano C. distal
En cualquiera de estos tres sectores podemos encontrar aneurismas de la ACAD, predominando los mismos en el sector de la rodilla del cuerpo calloso, a nivel de la bifurcación pericallosa-callosomarginal (PCCM), (Fig. 2) y en frecuencia netamente decreciente, podemos hallarlos también en los sectores subcalloso o rostral y supracalloso, porción más distal de la arteria.
Fig. 2 Aneurisma pericalloso-callosomarginal (sector geniano) angiografía de perfil
Diversos autores6-14 han publicado su experiencia quirúrgica con este tipo de malformaciones, reconociéndose en líneas generales su infrecuencia, lo cual hace que la experiencia operatoria se limite a un numero restringido de pacientes, salvo excepciones5,11,15,16.
Este hecho, sumado a la topografía particular de estas lesiones, ha generado cierta aprehensión para el tratamiento quirúrgico de las mismas.
Hemos revisado una serie de 17 pacientes portadores de esta clase de aneurismas que operamos en los últimos doce años, los cuales representaron un 4% del total de aneurismas cerebrales tratados en nuestros tres centros de trabajo en dicho lapso.
MATERIAL Y MÉTODOS
Sobre un total de 425 aneurismas intracraneanos operados entre enero de 1994 y diciembre de 2006, 17 pacientes presentaron aneurismas de la ACAD responsables de la HSA motivo de la hospitalización (Tabla 1). En cuanto a la edad y sexo, fueron 12 mujeres y cinco varones, con promedio de 43,5 años (edades extremas 33 y 64 años).
Tabla 1. Pacientes con aneurismas de la ACAD
De ellos, encontramos quince casos a nivel de la rodilla del cuerpo calloso (bifurcación PC-CM).
En dos casos, el aneurisma se hallaba a nivel subcalloso (emergencia de la arteria frontopolar).
En tres pacientes encontramos malformaciones vasculares asociadas: un aneurisma silviano (Caso 5), un aneurisma comunicante anterior (Caso 3) y una MAV frontal (Caso 9)
La TAC cerebral fue la herramienta básica del diagnostico en 16 de los 17 casos, mostrando una colección hiperdensa interhemisférica anterior o un hematoma supracalloso o frontobasal, dependiendo de la topografía precisa de la malformación (Fig. 3).
Fig. 3. TAC sin contraste. Hemorragia supracallosa.
En uno de los pacientes el diagnóstico se basó en una PL hemorrágica al ingreso.
La angiografía digital mostró la dilatación aneurismática claramente en todos los casos.
Correspondieron a aneurismas de entre 5 y 10 mm tres casos.
En doce de ellos, el saco medía entre 10 y 12 mm en su diámetro máximo. Dos pacientes eran portadores de aneurismas de 13 y 15 mm, respectivamente, no habiéndose registrado casos de aneurismas gigantes en esta topografía particular.
El saco aneurismático invariablemente ofreció su domo apuntando hacia arriba o en dirección posterosuperior. Observamos en un caso, la presencia de un aneurisma sobre una ACAD en disposición ácigos (Fig. 4).
Fig. 4. Angiografia de frente. Aneurisma de la ACAD (arteria en variante acigos)
Los pacientes fueron operados entre los días 3 y 30 postHSA, la mayoría de ellos en grados I y II de la escala de Hunt y Hess. Tres pacientes fueron intervenidos precozmente en estadios III de esta clasificación, falleciendo dos de ellos en los que se asoció un hematoma intracerebral que definió el timing operatorio.
Se efectuó un abordaje unilateral parasagital precoronal de unos 4 por 4 cm en 15 pacientes (Fig. 5), en aneurismas de ubicación PC-CM (genú del cuerpo calloso).
Fig. 5. Abordaje paramediano frontal precoronal
Salvo circunstancias particulares (aneurisma o hematoma asociado contralateral, arteria pericallosa ácigos llenada por izquierda), este abordaje se efectuó desde el lado derecho.
En los dos pacientes con aneurismas frontopolares, se decidió un abordaje frontobasal derecho pasando la línea media.
A partir del año 2000, los pacientes fueron intervenidos previa colocación de un drenaje espinal perioperatorio.
RESULTADOS
Registramos un 4% de aneurismas de ACAD en nuestra casuística (1994-2006).
En nuestra experiencia, a diferencia de otras publicaciones, fue infrecuente la asociación con otros aneurismas o malformaciones vasculares (3 casos sobre 17).
El segmento de la ACAD que más frecuentemente dio origen a aneurismas de esta arteria fue el geniano, a nivel de la rodilla del cuerpo calloso (bifurcación PCCM). En este sector hallamos casi el 90% de los casos que operamos (15 de 17). Por el contrario, no registramos aneurismas ubicados en el sector más distal de la ACAD (supracalloso).
Los resultados quirúrgicos se evaluaron con la escala de resultados de Glasgow (GOS).
En diez pacientes se estimó una recuperación ad integrum, al año de la cirugía.
En tres casos, se registró una incapacidad leve desde el punto de vista motor o psíquico.
En un paciente observamos una secuela grave sin modificaciones luego de doce meses de postoperatorio. Por ultimo, registramos tres óbitos relacionados con el acto quirúrgico (mortalidad del 17,7%)
Todos los aneurismas fueron clipados, sin la utilización de clipado transitorio, requiriendo dos enfermos el uso de clips en tándem (aneurismas de 15 y 17 mm de diámetro respectivamente).
Hubo 5 casos con ruptura intraoperatoria de la malformación, asociados 4 de ellos a evolución desfavorable (dos pacientes con secuela, dos pacientes fallecidos).
DISCUSIÓN
En la literatura disponible, el manejo de los aneurismas de la ACAD ha sido inesperadamente difícil y cuando menos insatisfactorio18.
Su infrecuencia se corrobora en las diferentes series publicadas, oscilando entre un 2 y un 9% de los aneurismas intracraneanos6,19,20.
Este hecho, sumado a las características particulares del espacio anatómico en el que se originan9, hacen que la mayoría de los neurocirujanos, aun experimentados, carezcan de un número de casos que permitan acumular una experiencia similar a la de las otras localizaciones de aneurismas intracerebrales.
La mayoría de estos sacos se desarrollan en el sector geniano de la ACAD, a nivel de la rodilla del cuerpo calloso (bifurcación PC-CM), por lo cual se recomienda un abordaje parasagital precoronal, para acceder a la cisterna pericallosa y a la malformación.
Cuando la ubicación es subcallosa (aneurismas frontopolares), puede optarse por un abordaje frontobasal, o por una craneotomía pterional21.
Estas fueron las vías de abordaje que seleccionamos en nuestros pacientes, operando a la mitad de los mismos (a partir del año 2000), con el auxilio de un drenaje espinal continuo preoperatorio.
Las densas adherencias interhemisféricas, desde y hacia el saco aneurismal, así como la orientación superior del domo en general, son factores que contribuyen a la dificultad en la disección de estos aneurismas, y a una tasa de ruptura intraoperatoria más elevada a este nivel que en otras localizaciones11,13,14 (Fig. 6).
Fig. 6. Abordaje interhemisférico derecho. A: Aneurisma CM: callosomarginal PC : pericallosa
En nuestros casos, padecimos esta ruptura precoz en cinco oportunidades, lo cual se asoció con evolución desfavorable en cuatro pacientes (dos con secuelas, dos fallecidos).
En el caso de aneurismas más distales, el abordaje paramediano debe extenderse por delante y por detrás de la sutura coronal para acceder a la lesión.
En cuanto al timing operatorio, si bien hay autores que demuestran iguales resultados en los casos tratados en agudo o en diferido22,23, existe tendencia a la cirugía en diferido de estos pacientes, sea para favorecer las condiciones de disección en el estrecho campo operatorio, o por la demora aún observable en la referencia de estos enfermos hacia centros especializados de tratamiento.
Finalmente, cabe destacar una eventualidad poco mencionada en la literatura revisada, con la cual hemos tropezado en más de una ocasión: la dificultad para ubicar al aneurisma durante la intervención, lo cual en varias oportunidades nos ha sido más trabajoso que el clipado en sí. Tal vez el neuronavegador sea un aliado de importancia en estos casos, de no contarse con angiografía disponible en la sala de operaciones.
CONCLUSIONES
Revisando nuestra casuística de 425 aneurismas intracraneanos tratados quirúrgicamente a cielo abierto en los últimos doce años, encontramos una incidencia de 4% de aneurismas de la arteria cerebral anterior distal (17 casos), cifra coincidente con la de la mayoría de las series consultadas.
Diversos hechos merecen, a nuestro criterio, destacarse:
a) La gran mayoría de los pacientes presentaban aneurismas en el sector geniano de la ACAD (90% de los casos).
b) Esta topografía particular, impone en estos casos un abordaje diferente a la vía pterional utilizada para la mayor parte de los aneurismas intracraneanos. Optamos, como otros tantos autores, por el acceso parasagital precoronal unilateral (15 casos), o el frontobasal para los aneurismas frontopolares (2 casos en nuestra serie).
c) El campo operatorio estrecho y las densas adherencias halladas desde y hacia el aneurisma, requieren muchas veces un timing operatorio diferido y el uso del drenaje espinal preoperatorio como facilitador de la cirugía
d) La ruptura intraoperatoria temprana puede evitarse teniendo in mente que el domo aneurismático se encuentra apuntando hacia el operador en casi todos los casos.
e) La ubicación intraoperatoria de la lesión puede simplificarse, de disponer de adelantos tecnológicos tales como la neuronavegación o la angiografía intraoperatoria.
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COMENTARIO
Los autores publican una muy interesante casuística de los aneurismas de la arteria cerebral anterior distal. El número de casos es significativo, dado la poco frecuente localización, haciendo de esta una serie muy importante para nuestro país.
El trabajo destaca acertadamente aspectos técnicos fundamentales a tener en cuenta a la hora del tratamiento microneuroquirúrgico de estos aneurismas, a saber: el uso preponderante del abordaje unilateral parasagital precoronal derecho, drenaje de LCR, el espacio de trabajo reducido a nivel interhemisférico, la ruptura a veces precoz del aneurisma, el fundus que generalmente "apunta" hacia el cirujano y en ocasiones, la propia dificultad de encontrar el aneurisma.
Podría agregarse a todo lo anterior la conveniencia de reforzar el estudio cuidadoso de la anatomía angiográfica en la placa de perfil del aneurisma, con respecto a la sutura coronal, el seno frontal y la rodilla del cuerpo calloso, ya que estos detalles pueden ayudarnos a elegir el mejor ángulo de ataque, dado que una incorrecta oblicuidad hace difícil hallar el aneurisma.
En relación con esto, y como bien puntualizan los autores, disponer de angiografía intraoperatoria seguramente nos ayudará a disminuir las dificultades antes descriptas.
Otro detalle a tener en cuenta es el dificultoso control proximal de la arteria pericallosa, para lo cual una pequeña corticotomía del girus cingulae cercano al aneurisma puede facilitar la disección, control proximal y a veces evitar que se produzcan rupturas precoces que, como bien citan los autores, están correlacionadas con una mayor morbimortalidad.
En resumen, este es un muy buen trabajo cientifico, cuya consulta recomendamos a la hora de encarar el tratamiento microneuroquirúrgico de los aneurismas distales de la arteria cerebral anterior.
Francisco Papalini