Neuroestimulación medular. Nuestra experiencia

Rev. argent. neurocir. v.22 n.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./sep. 2008

Neuroestimulación medular. Nuestra experiencia

Mauricio Salvatore¹, Jaime Rimoldi², Gustavo Foenquinos², Paula Bigar², Sergio Romero²

¹ Sección Movimientos Anormales, División Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", UBA.
² Unidad Neurocirugía, Hospital B. Rivadavia, Municipalidad de la Cdad. de Buenos Aires, Argentina

Correspondencia: msalvatore@iries.neuromed.com
Recibido: julio de 2008; aceptado: agosto de 2008

ABSTRACT

Objective: to review and to present our experience about the indications, technique and results with the use of epidural implantable pulse generator in the last 5 years.
Description: the clinical reports of 11 patients implanted by our group were reviewed, obtaining data for the analysis of indications, technique employed, complications, average values of stimulation and results.
Interventions: all the patients were treated by at least one of the members of the group, in different health centers, with similar techniques.
Conclusion: in spite of the low number of cases, we thought that the rigorous selection of patients, the technique employed and the strict follow up contributed directly in the good results obtained.

Key words: Spinal cord stimulation; Cronic pain; Neurostimulation; Neurophatic pain

INTRODUCCIÓN

Los procedimientos de neuroestimulación para el control del dolor crónico surgieron como resultado directo de la aplicación de la teoría de control de la entrada de Wall y Melzack¹. Las primeras publicaciones de Shealy et al.^2,3 tienen actualmente poco valor a la hora de indicar y pronosticar el uso de un dispositivo implantable para el tratamiento del dolor crónico, en razón de la escasa selección de los pacientes y la tecnología empleada y disponible entonces. Actualmente con el desarrollo tecnológico y los resultados obtenidos se observa una clara tendencia al incremento del número de pacientes implantados y a una selección de candidatos rigurosa. Es nuestra intención volcar en el presente, la experiencia y metodología empleada, así como también los resultados obtenidos, con la finalidad de promover su uso e indicaciones.
La estimulación crónica medular con el implante de generadores y electrodos epidurales debe ser una alternativa seriamente considerada ante la persistencia del dolor a pesar de los tratamientos médicos y/o quirúgicos realizados y en ausencia de graves desórdenes psicológicos o psiquiátricos. Todos los pacientes deben ser rigurosamente valorados mediante una prolija historia clínica, imágenes, valoración psicológica y la posibilidad de otras opciones terapéuticas, incluidas las re intervenciones quirúrgicas; particularmente la opinión del equipo quirúrgico actuante previamente cobra importante interés ya que muchos de estos pacientes presentan un síndrome doloroso de espalda por cirugía fallida, que nosotros preferimos denominar, "síndrome doloroso persistente post cirugía espinal", ya que en nuestra experiencia la mayoría de los pacientes obtuvo algún grado de beneficio luego de las cirugías realizadas. Solamente una vez hecha la indicación será discutido el diseño del implante, la técnica a emplear y el tipo de generador para individualizarlo en cada paciente según el cuadro clínico, la topografía a cubrir y la necesidad o no de un ensayo previo con estimulación externa, habiéndose claramente demostrado los beneficios en calidad de vida post implante y relación costo-beneficio; nunca deberá ser descartado como opción el implante por el costo del equipo ya que los gastos médicos post implante resultarán menores frente a otro tipo de modalidades terapéuticas^4,5,6,7.

MATERIAL Y MÉTODO

Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes que tratamos con implante de estimuladores espinales durante los años 2003 a 2005,; la serie comprende 11 pacientes en total, 8 mujeres y 3 varones de entre 39 y 67 años de edad al momento del implante. Todos los pacientes padecían dolor neuropático de más de 6 meses de duración con intensidad de 5 puntos o más en la escala visual analógica⁸ (VAS, 0=no dolor, 10=máximo dolor). Todos los pacientes fueron valorados mediante examen físico, neuroimágenes, incluidas resonancia magnética con gadolinio, Rx en flexión y extensión, para los casos operados por patología degenerativa lumbar y TAC helicoidal multislice en los casos con fijaciones de columna y radiculografía y mielo TAC con contraste no iónico en los casos con diagnóstico de aracnoiditis.
Los pacientes fueron evaluados psicológicamente a fin de pesquisar trastornos afectivos, de la personalidad, adicción a drogas o alcohol y expectativas en relación al dolor y a la terapia propuesta, percepción y conducta frente al dolor, grupo familiar y apoyo social9.
Las indicaciones fueron hechas a fin de tratar preferentemente el dolor crónico de tipo neuropático o vascular; el dolor de origen nociceptivo no fue en principio indicación; se demostró integridad del sistema nervioso central y colaboración del paciente con comprensión de las limitaciones terapéuticas y beneficios, previamente se valoró la posibilidad de cubrir con parestesias la zona dolorosa. Ninguno de los pacientes tenía conflictos legales por mala praxis sin resolver al momento del implante.
Los diagnósticos fueron: síndrome doloroso persistente post cirugía espinal 7 pacientes, síndrome doloroso regional complejo 3 pacientes, dolor secundario a isquemia y diabetes 1 caso (Tabla 1).

Tabla 1. Casuística

Se efectuaron 15 procedimientos en total, 11 para colocación de electrodos epidurales por punción, 1 procedimiento para colocación de electrodo por laminectomía mínima, 2 procedimientos para recolocación de electrodos por punción por migración en un caso y por ineficacia para producir parestesias en el área dolorosa en un caso, 1 procedimiento por recolocación de generador. Solamente uno de ellos bajo anestesia general, el resto mediante anestesia local más sedoanalgesia consciente sin intubación (Tabla 2).

Tabla 2. Procedimiento

Se utilizó en tres casos un solo electrodo cuadripolar, en un caso dos electrodos cuadripolares que fueron reemplazados por un electrodo de cuatro contactos por laminectomía, y dos electrodos cuadripolares en 6 casos, dos electrodos octapolares en un casos (Tabla 3).

Tabla 3. Electrodos

Se llevó a cabo en un solo paciente un período de prueba de 3 días con estimulación externa.
La colocación del implante se llevó a cabo en quirófano mediante arco en "C" en tres casos, en sala de hemodinamia en 8, lográndose mejor visualización para la colocación del electrodo. La colocación se realizó en dos etapas, primero se realizó una incisión medial de 4 cm sobre espinosas de L1-L2 y posteriormente punción epidural con jeringa de baja resistencia. En los casos de pacientes laminectomizados se utilizó la punción por el extremo superior, el ascenso de los electrodos se llevó a cabo con control radioscópico antero posterior, y posteriormente se utilizó la estimulación externa para localización de las parestesias siempre con bajo voltaje. La segunda etapa fue la tunelización de los cables y el implante del generador en el cuadrante superior y externo del glúteo derecho. Los pacientes fueron internados por un período menor a 24 horas, excepto en un caso que se prolongó por tres días por intenso dolor en el bolsillo del generador y en los túneles de los cables.
En 9 casos solo fue necesario modificar los parámetros de estimulación en menos de 5 oportunidades, un caso requirió modificación en más de 5 oportunidades y en otro mas de 10 modificaciones fueron necesarias. Los parámetros de neuroestimulación empleados se exponen en la Tabla 4.

Tabla 4. Parámetros ideales

RESULTADOS

La totalidad de los pacientes fueron seguidos durante un lapso no menor de 6 meses luego del implante. Todos los pacientes mejoraron su dolor; 4 de ellos utilizan analgésicos no opioides en forma esporádica, un solo paciente continúa con pregabalina a dosis de 75 mg/24 hs y con parches dérmicos de fentanilo a dosis de 25 ìgr cada 72 hs sin otra medicación; 8 pacientes continúan en algún plan de terapia física. Ninguno de los pacientes realiza psicoterapia o recibe medicación antidepresiva y/o ansiolíticos como plan terapéutico. (Tabla 5).

Tabla 5. Resultados

Un solo paciente requirió tratamiento antibiótico post operatorio luego de una recolocación del generador en un sitio mas bajo un año después del implante. Tres casos se re intervinieron, uno por desplazamiento del electrodo, otro por ausencia de parestesias en zona dolorosa y otro por imposibilidad de colocación por punción requiriendo laminectomía. Consideramos todas ellas como complicaciones menores (Tabla 6).

Tabla 6. Complicaciones

DISCUSIÓN

La utilización de la estimulación eléctrica con bajo voltaje y alta frecuencia con fines analgésicos lleva aproximadamente 4 décadas y a pesar de que su mecanismo de acción no está definitivamente aclarado¹¹ su uso se ha incrementado notablemente debido a nuevas indicaciones relacionadas directamente con el mayor conocimiento fisiopatológico de las distintas causas del dolor, el desarrollo tecnológico permitiendo técnicas mínimamente invasivas, buenos resultados a corto y mediano plazo con mejoría del dolor y calidad de vida y también el conocimiento de los neurocirujanos para indicar y realizar este tipo de terapia^12,13.
Nosotros actuamos de manera progresiva y cumplimos con las siguientes fases para el estudio y tratamiento de nuestros pacientes.
La primera etapa implica una exhaustiva historia clínica ya que estos pacientes poseen una larga historia de consultas a diferentes especialistas, consumen o han consumido medicamentos diferentes incluso opioides y muchos han sido intervenidos quirúrgicamente, algunos en mas de una oportunidad¹⁴; Es imprescindible valorar y consignar si han cumplido con otras terapias correctamente y si no existen posibilidades de que una intervención quirúrgica mejore los síntomas. Estos pacientes presentan ansiedad, depresión y muchas veces desconfianza a médicos y terapias, es por ello que el cuadro clínico debe ser minuciosamente valorado siendo fundamental la prolija recolección de los datos y la evaluación psicológica en la etapa pre implante, no solamente enfocados a la personalidad sino además a la relación con la enfermedad, la situación a la que fueron llevados por el dolor persistente, la pérdida de la actividad laboral y social sino también la aceptación y expectativas hacia un posible implante que modificará sus funciones mediante la generación de impulsos eléctricos. También cobra mucha importancia el mantenimiento de la relación futura con el equipo médico que realizará el implante y el apoyo técnico permanente en cuanto a generadores, electrodos y neuromodulación¹⁵.
Si todo lo anterior no se logra adecuadamente se corre el riesgo de fracaso.
La segunda fase comprende el correcto diagnóstico y su consecuencia: la indicación.
Actualmente reconocemos como indicaciones de la terapia por electroestimulación medular a:
a) Pacientes con dolor persistente luego de cirugía espinal obviamente el criterio selectivo debe primar en aquellos portadores de dolor neuropático severo crónico, rebelde a medicación y en probable o confirmada relación a fibrosis, aracnoiditis, daño radicular y no afectados por exceso de nocicepción pasible de tratarse con una intervención quirúrgica¹⁶. En esta etapa muchas veces empleamos bloqueos foraminales diagnósticos y terapéuticos y catéteres epidurales.
b) Dolor regional complejo tipos I y II, actualmente hay consenso en la utilización de la estimulación con gran probabilidad de éxito^17,18.
c) Pacientes con dolor secundario a lesiones de nervios periféricos o lesiones medulares traumáticas, por radioterapia, quimioterapia o por cirugía.
d) Dolor en miembro amputado, habiéndose descartado particularmente un neuroma de amputación algunos autores prefieren la colocación quirúrgica de electrodos periféricos.
e) Dolor secundario a polineuritis diabética, alcohólica o a isquemia severa en miembros inferiores.
f) Neuralgia post herpética dado que existen controversias recomendamos siempre un período de prueba antes del implante del generador.
g) Deben ser cuidadosamente valorados aquellos pacientes con indicación quirúrgica y grave riesgo y los que no aceptan nuevas intervenciones quirúrgicas.
Deben ser excluidos los pacientes con toxicomanías, trastornos de la personalidad con somatización, depresión mayor y psicosis, también los casos en que están pendientes litigios y/o compensaciones económicas en relación a la probable causa del dolor, también aquellos que no comprendan claramente el manejo del neuroestimulador por control remoto, los que no acepten las molestias que ocasiona el implante y los que no acepten la colocación bajo anestesia local de electrodos epidurales.
La tercera fase es la elección del tipo de electrodo/s a colocar y el modelo de generador.
Para ello es importante que los pacientes grafiquen la zona dolorosa y recordar que las parestesias sobre el área en cuestión se obtendrán adecuando el electrodo y no aumentando el voltaje o ancho del pulso.
La cuarta fase es el período de prueba, colocando un estimulador externo por un corto período en búsqueda de la confirmación de la mejoría del cuadro. Pensamos que si la selección de los pacientes es cuidadosa no siempre es imprescindible y lleva consigo el riesgo de infección (Fig. 1).

Fig. 1. Generadores y electrodos.

El implante presenta la particularidad de ser en la mayoría de los casos una intervención mínima y debe ser realizado siempre bajo control radioscópico comenzamos siempre con una clara explicación de que las parestesias provocadas deben ser valoradas únicamente por el paciente y una vez logradas se fija el electrodo siendo relativamente complicado su recolocación, por ello los pacientes deben estar cómodos, se debe tomar todo el tiempo necesario y evitarse al máximo el uso de drogas con efecto depresor del sistema nervioso central. Una vez extraído el mandril, la tunelización y la colocación del generador pueden realizarse bajo sedación profunda (Fig. 2).

Fig. 2. Electrodos epidurales

Por último, la optimización de los valores de estimulación implica la concurrencia del paciente y el apoyo técnico, con lo que mejoran los resultados y se prolonga la duración de la batería. El seguimiento de los pacientes debe asegurarse y siempre será prolongado (Fig 3).

Fig. 3. Dolor persistente postcirugía

CONCLUSIÓN

En nuestra experiencia el uso de la estimulación medular es una técnica segura, y satisfactoria, mejorando la calidad de vida de los pacientes, con alta probabilidad de éxito si la indicación y selección de los pacientes son correctas. Con la técnica empleada las complicaciones fueron pocas y menores. Creemos que todos los neurocirujanos deben conocerla y valorarla a fin de mejorar a muchos más pacientes.

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