Abordaje fronto-pterional a mucocele frontal con extensión intracraneana

REV ARGENT NEUROC | VOL. 28, Nº 1 : 21-24 | 2014

SERIE DE CASOS

Abordaje fronto-pterional a mucocele frontal con extensión intracraneana

Javier A. Toledo, M. Laura Canullo, Miguel Garrote
Departamento de Neurocirugía, Hospital Clemente Álvarez, Rosario, Santa Fe, Argentina

Javier A. Toledo
toledo@live.com.ar

RESUMEN
Introducción: los mucoceles craneales son lesiones pseudoquísticas, descriptas a principios del siglo XIX, que se originan en una o varias cavidades de los senos paranasales y su evolución depende de la velocidad de expansión de la lesión. El mucocele clásico es una lesión que se expande del seno paranasal debido a una obstrucción de su ostium de drenaje.
Caso Clínico: se presenta el caso de un paciente 26 años de edad, que consulta por cuadro de cefalea holocraneana de 72 hs. de evolución, acompañado de sensación subjetiva de fiebre, desorientación y trastornos de la conducta de 24 hs. de evolución, cuyo diagnóstico fue presentación infecciosa de mucocele frontal con extensión intracraneana.
Intervención: se evaluó en conjunto con el servicio de otorrinolaringología y se decidió realizar exéresis de mucocele por abordaje fronto-pterional.
Conclusión: los mucoceles frontales son la variante más frecuente de esta patología. Debido a la anatomía del sector afectado es necesario un abordaje interdisciplinario con otorrinolaringólogos a fin de poder realizar un buen planeamiento quirúrgico y evitar posibles complicaciones.

Palabras clave: Mucocele; Abordaje Fronto Pterional; Meningitis

ABSTRACT
Objective: cranial mucocele are cystic lesions that were described in the XIX century. It develops from the paranasal sinus and it´s evolution depends upon the growth rate of the lesion. Classic mucocele is a lesion that grows from the paranasal sinus due to an obstruction of the sinus ostium.
Case report: we present a 26 years old man with a 72 hrs. headache, fever, disorientation and behavioral alteration. The diagnosis was an infectious presentation of a frontal mucocele with intracranial extension.
Intervention: the case was discussed with the ORL department and it was decided to remove the frontal mucocele by a fronto-pterional approach.
Conclusion: frontal mucocele is the most common variation of this pathology. Due to the anatomy of the zone it is important a multi-disciplinary approach with ORL, for the surgery approach could be better planed in order to avoid complications.

Keywords: Mucocele; Frontopterional Approach; Meningitis

INTRODUCCIÓN

Los mucoceles craneales son lesiones pseudoquísticas, descritas a principios del siglo XIX,^1,2 que se originan en una o varias cavidades de los senos paranasales y su evolución depende de la velocidad de expansión progresiva del área involucrada. El mucocele clásico es una lesión que se expande al seno paranasal debido a una obstrucción de su ostium de drenaje.
Reportamos un caso inusual de mucocele frontal con extensión intracraneana, que debuta con una complicación del mismo.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 26 años de edad, que consulta por cuadro de cefalea holocraneana de 72 hs. de evolución, acompañado de sensación subjetiva de fiebre, desorientación y trastornos de la conducta de 24 hs. de evolución. Durante la evaluación inicial el paciente se encontraba febril, parcialmente orientado, con signos de irritación meníngea. Resto del examen neurológico sin alteraciones.
En la historia médica del paciente se incluye un accidente de tránsito con traumatismo craneoencefálico grave, 4 años previos al ingreso.
En la TC de cráneo con reconstrucción multiplanar, se visualizó una imagen redondeada frontal izquierda de paredes engrosadas calcificadas de 2,5 cm de diámetro máximo, ocupada por material con densidad de partes blandas. Dicha formación presentaba comunicación con el seno frontoetmoidal homolateral, compatible con mucocele. Se evidenció también, área de encéfalomalacia frontal derecha (Figs.1 y 2).
Se realizó punción lumbar con la cual se diagnóstica meningitis bacteriana. El paciente completó 10 días de tratamiento antibiótico dirigido según cultivos de LCR con una evolución tórpida. Se decide conjuntamente con servicio de ORL realizar endoscopía de senos paranasales para toma de muestra de secreción mucosa.
Se discutió el caso con servicio de ORL, decidiéndose intervención quirúrgica del paciente para exéresis de mucocele tras 15 días de tratamiento ATB dirigido, con negativización de los cultivos. Se utilizó un abordaje fronto-pterional. Se realizó cranealización del seno frontal con taponaje del ostium con flap de pericráneo (Figs. 3 y 4).
La presunción diagnóstica preoperatoria de mucocele fue confirmada histológicamente.
El paciente presentó una excelente evolución ulterior permaneciendo asintomático en los sucesivos controles.

DISCUSIÓN

Se define al mucocele como una lesión expansiva dependiente de los senos paranasales caracterizada por retención de mucus. Se origina a partir de la obstrucción del ostium de un seno paranasal por múltiples factores, entre los cuales se encuentran los traumatismos, alergias, lesiones congénitas benignas o malignas, inflamatorias, entre otras.³
La mayoría de los mucoceles ocurren entre la cuarta y séptima década de la vida, sin diferencias significativas en la incidencia entre ambos sexos.⁴ Es rara la aparición de mucoceles frontales antes de los 10 años, debido a que en esa edad no se ha desarrollado por completo dicho seno paranasal.
En 1978, en la Universidad de Oslo, se realizó un estudio retrospectivo en pacientes con mucoceles, en el cual se encontró que una amplia mayoría (77%) estaban en relación con el seno frontal. Del 33% restante, el 14% se encontraban en relación con el seno fronto-etmoidal, 10% maxilar, 5% etmoidal anterior, 1% etmoidal posterior y 3% en relación al seno esfenoidal.^1,5 La forma de presentación de los mucoceles es variable, dependiendo de su tamaño y ubicación. La cefalea es el síntoma de presentación más común (42,1%) independientemente de la localización.⁶ Las manifestaciones oftálmicas son muy comunes, particularmente en los mucoceles del seno frontal. Dentro de los síntomas menos habituales se encuentran las manifestaciones neurológicas como: confusión, fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) o, como en nuestro caso, meningitis.¹
El método diagnóstico de elección es la tomografía computada con reconstrucción multiplanar. Esta técnica muestra una masa asociada a los senos respiratorios, rellena de una densidad mucosa que no refuerza con la administración de contraste. Asociado a esto puede hallarse un afinamiento y erosión de los márgenes óseos. La resonancia magnética, si bien no es de elección en esta patología, puede aportar datos pre-quirúrgicos para poder realizar un correcto diagnóstico diferencial con masas tumorales.^7,8
El tratamiento definitivo es quirúrgico. Tradicionalmente, los mucoceles frontales fueron tratados con apertura de la obliteración con procedimientos a cielo abierto. En los últimos años los abordajes endoscópicos están siendo más frecuentemente utilizados para esta patología.^9,10 En nuestro caso, a pesar de intentar hacer un abordaje endoscópico, la anatomía impidió que se pudiera llevar a cabo, obligando a un abordaje fronto-pterional.

CONCLUSIÓN

Los mucoceles frontales son la variante más frecuenta de esta patología. Dado la anatomía del sector afectado es necesario un abordaje interdisciplinario con otorrinolaringólogos, a fin de poder realizar un buen planeamiento quirúrgico y evitar posibles complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

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COMENTARIO
Los autores presentan un trabajo sobre un abordaje frontopterional para el tratamiento de un mucocele fronto etmoidal. Es una presentación muy interesante en lo concerniente a la patología.
Los mucoceles que se forman de la pared posterior del seno frontal y tienen crecimiento hacia el cráneo, son extremadamente raros y mucho más si su diagnóstico se realiza por la complicación infecciosa que produjo el cuadro meníngeo.
Sería interesante destacar que la mayoría de los mucoceles contienen un material aséptico.
Cuando se sobreinfectan, se denominan mucopioceles o piomucoceles, siendo una forma de complicación los cuadros infecciosos.
El trabajo presenta a un paciente que debuto con un cuadro de meningitis: sin embargo, no se describe que germen ni que antibiótico se usó. Se relata una evolución tórpida, no describiendo a que se refiere.
Los autores plantean el trabajo centrándose en el tipo abordaje (frontopterional) utilizado, haciendo hincapié que se realizó una discusión interdisciplinaria con el servicio de ORL para hacer un abordaje endoscópico para toma de biopsia. No queda en claro para que, ya que por la ubicación de la lesión el abordaje transcraneano debió ser la primer indicación para la resección de la lesión, que solo presentaba extensión intracraneana.
No explican los autores por que se decidieron por ese abordaje y no discuten otros abordajes a la base del cráneo anterior, como los abordajes tranciliares supraorbitarios, la craneotomía frontal con un abordaje subfrontal, los abordajes combinados a cielo abierto y endoscópicos, para una lesión cuya ubicación es frontoetmoidal basal detrás de la pared posterior del seno frontal, sobre el techo orbitario.
Cuando se refieren a la cirugía, tampoco describen cuales fueron los hallazgos quirúrgicos, que características tenía la lesión, si como se observa en las tomografías estaba calcificada, si estaba comunicada o no con la duramadre, etc.
Estos datos hubieran sido importantes para poder discutir los mecanismos que condicionaron el cuadro meníngeo. Tampoco relatan cómo era el contenido, si se envió a cultivo, o si solo se envió material para anatomía patológica.
No describen los hallazgos histológicos: solo dicen que confirma un mucocele.
En la historia clínica refieren que el paciente presento un TEC grave, pero no hacen alusión a las lesiones que presento y si tuvieron o no relación con la formación del mucocele, ya que dadas las características radiológicas, la ubicación y la sobreinfección, el mismo podría estar relacionado.
El trabajo esta enunciado en relación al abordaje y a la discusión interdisciplinaria, pero carece de datos relevantes que lo hubieran enriquecido, ya que se presenta una patología infrecuente en la literatura.

Silvia Berner