Tratamiento quirúrgico de aneurismas intracraneanos no rotos

Rev. argent. neurocir. v.23 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2009

Tratamiento quirúrgico de aneurismas intracraneanos no rotos

Emilio Mezzano, Matías Berra, Heraldo Parés, Ricardo Olocco, Francisco Papalini
Servicio de Neurocirugía del Hospital Córdoba, Córdoba, Argentina

Correspondencia: emiliomezzano@hotmail.com
Recibido: febrero de 2009; aceptado: marzo de 2009

RESUMEN

Objetivo. Presentar nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de pacientes con diagnóstico de aneurismas no rotos, analizando los resultados obtenidos.
Material y método. Se presentan 37 pacientes con un total de 43 aneurismas no rotos, operados entre enero de 2004 y mayo de 2008. Se los clasificó según la forma del diagnóstico en tres grupos: incidentales (14 pacientes), sintomáticos (11 pacientes) y aquellos con hemorragia subaracnoidea (HSA) previa a causa de la ruptura de otro aneurisma (12 pacientes).
Resultados. Todos los pacientes fueron tratados quirúrgicamente mediante craneotomía y clipado del aneurisma. En los casos de localización carótido-cavernosa (5 pacientes) se optó por el trapping carotídeo si el paciente toleraba el test de oclusión, o por el bypass extra-intracraneano de alto flujo en caso contrario. De los 37 pacientes, 4 quedaron con secuelas: 2 de ellos con aneurismas incidentales de la circulación posterior, y los otros 2 como consecuencia del aneurisma roto (hematoma intraparenquimatoso). Tres pacientes fallecieron en el post quirúrgico inmediato, uno de ellos por hemorragia intraparenquimatosa espontánea, otro por complicaciones vinculadas a la HSA (Hunt-Hess V) y sólo uno por complicación vinculada directamente con la cirugía. Con un máximo de 53 meses de control post quirúrgico, no hubo casos de recanalización ni de ruptura de los aneurismas tratados. La mortalidad relacionada directamente con la cirugía fue del 2,7% y la morbilidad del 5,4%.
Conclusiones. En la serie presentada no hubo relación entre el tamaño del aneurisma y el pronóstico luego de la cirugía, tampoco fue influyente la edad de los pacientes. Coincidimos con la mortalidad y morbilidad publicadas en las grandes series y en que la mayor morbilidad la tuvieron aquellos aneurismas localizados en la circulación posterior. Creemos que los aneurismas no rotos deben ser tratados, siendo la cirugía el tratamiento de elección por su comprobada eficacia a corto y largo plazo.

Palabras clave: Aneurismas incidentales; Aneurismas no rotos; Tratamiento quirúrgico.

ABSTRACT

Objective: To present and analyze our experience in the surgical treatment of patients with a diagnosis of unruptured aneurysms.
Materials and Method: 37 patients with a total of 43 unruptured aneurysms, who were surgically treated between January 2004 and May 2008. These patients were classified in 3 groups according to their diagnosis: incidental (14 patients), symptomatic (11 patients) and those who had previous subarachnoid hemorrhage (SAH) caused by the rupture of another aneurysm (12 patients).
Results: All the patients were surgically treated with craniotomy and aneurysm clipping. In carotid-cavernosus cases (5 patients), carotid trapping was chosen only if the patient tolerated the oclussion test, if not, an extra-intracranial high flow bypass was chosen. Out of 37 patients, 4 presented after-effects and 3 patients died immediately after surgery: 1 because of spontaneous intraparenchymatous hemorrhage, 1 because of complications related to SAH (Hunt- Hess V) and 1 due to surgery-related complications. With a maximum of 53 months of post-operative follow-up, no cases of recanalization or rupture of any treated aneurysm were found. The surgery-related mortality was 2.7 % and the morbidity was 5.4%.
Conclusions: In the presented series no relation between the aneurysm size and the post-operative prognosis was found. We agreed with the morbidity and mortality published on the big series, and that the posterior circulation aneurysms had the highest morbidity. We believe that unrupted aneurysms should be treated, being surgery the chosen treatment because of its verified efficacy in short and long term.

Key words: Unruptured aneurysms; Incidental aneurysms; Surgical treatment.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia subaracnoidea causada por la ruptura de un aneurisma intracraneal conlleva una mortalidad del 45%, quedando aproximadamente la mitad de los sobrevivientes con secuelas cerebrales irreversibles¹. Según diferentes estudios, se calcula que entre el 1 y 2% de la población es portadora de aneurismas cerebrales, en los cuales alrededor del 20% son múltiples².
En el pasado la mayoría de los aneurismas intracraneanos no rotos eran descubiertos en pacientes con previa ruptura de otro aneurisma o en individuos con síntomas o signos referibles al aneurisma no roto³. Con el incremento del uso de técnicas de imágenes no invasivas como tomografía computada (TAC), angioTAC, resonancia magnética (IRM) y angioRM, un creciente número de aneurismas intracraneanos no rotos asintomáticos (incidentales), son diagnosticados⁴.
En nuestro Servicio se trataron quirúrgicamente 111 pacientes con un total de 126 aneurismas durante el periodo enero de 2004 y mayo de 2008. De ellos, 37 pacientes presentaban un total de 43 aneurismas no rotos, representando alrededor del 33%. Se analizan a continuación la resolución quirúrgica y resultados de esta serie.

MATERIAL Y MÉTODO

En el período de enero de 2004 a mayo de 2008 se diagnosticaron un total de 43 aneurismas intracraneanos no rotos en 37 pacientes.
Se evaluaron en forma retrospectiva datos como edad, sexo, forma de diagnóstico, localización, número y tamaño de aneurismas, tipo de cirugía y morbimortalidad asociada al tratamiento. En todos los casos se realizó angiografía digital para el diagnóstico, y en cuatro casos se agregó angioTAC multislice debido a la complejidad anatómica del aneurisma. Se los dividió en aneurismas pequeños a los menores de 10 mm de diámetro, grandes a aquellos entre 11 y 25 mm, y gigantes a los mayores de 25 mm.
Según la forma de presentación se los clasificó en tres grupos:
- Aneurismas asintomáticos o incidentales
- Aneurismas sintomáticos
- Aneurismas con HSA previa por ruptura de otro aneurisma.
Se evaluó la evolución neurológica de los pacientes mediante la escala de Rankin modificada, siendo el grado 0 la ausencia total de síntomas y el grado 5 la incapacidad grave.

RESULTADOS

Se objetivó una leve predominancia en el sexo femenino (1,4:1) y una edad promedio de 50 años, con un rango de 29 a 66 años. De los 37 pacientes, en 14 fueron hallazgos incidentales, en 11 sintomáticos y en 12 diagnosticados por la ruptura de otro aneurisma. En 16 pacientes los aneurismas fueron múltiples (43%). La localización de los 43 aneurismas fue las siguientes: arteria cerebral media (ACM) 16, arteria comunicante posterior (AComP) 6, carotidocavernosos 5, bifurcación carotídea 5, carótidooftálmicos 4, arteria comunicante anterior (AComA) 2, arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) 2, arteria pericallosa 1, arteria hipofisaria superior 1, top basilar 1.
Los aneurismas intracavernosos asintomáticos y los incidentales inferiores a 2 mm de diámetro, no fueron incluidos en esta serie.

Grupo de aneurismas incidentales: 14 pacientes, 17 aneurismas. En siete pacientes, los aneurismas fueron descubiertos en neuroimágenes solicitadas por neurólogos en el estudio por cefaleas (3 mediante angiografía digital, y 4 por angioRM).
En tres pacientes que sufrieron traumatismo craneoencefálico (TEC) y fueron estudiados con TAC, se observaron imágenes sospechosas de aneurismas, solicitando angiografía cerebral posteriormente (Fig. 1).

Fig. 1. Aneurisma incidental en paciente estudiado por TEC.

En dos pacientes que ingresaron por hemorragia intracerebral hipertensiva y se los estudió mediante angiografía, se descubrió aneurisma contralateral al hematoma.
En los dos pacientes restantes se diagnosticó aneurisma cerebral al realizarle una angiografía por presentar un ataque isquémico transitorio (AIT).
La localización de los aneurismas fue la siguiente: ACM 4, AComP 3, bifurcación carotídea 3, PICA 2, oftálmicos 2, hipofisaria superior 1, pericallosa 1 y top de la basilar 1.
Los 17 aneurismas fueron tratados mediante microcirugía. Un paciente de 59 años, hipertenso severo, luego de 18 horas postcirugía de aneurisma ACM derecho, sufrió hemorragia cerebelosa de 18 cm3, falleciendo 48 hs después de la evacuación quirúrgica. Una paciente de 66 años, a la cual se le clipó aneurisma del top de la basilar, cursó el postquirúrgico con severa alteración del sensorio, intubación prolongada y sus respectivas complicaciones. Se interpretó esta complicación por posible inclusión de arterias perforantes al clipar el aneurisma. La paciente, a un año de la cirugía, evolucionó a un Rankin de 3.
Salvo los casos mencionados arriba, el resto de los pacientes no presentó morbimortalidad luego de la cirugía, pudiendo realizar angiografía control en 4 de ellos, confirmando la exclusión total de los aneurismas tratados (Tabla 1).

Tabla 1. Aneurismas incidentales (n=14)

Grupo de aneurismas sintomáticos: 11 pacientes, 12 aneurismas.
El promedio de edad de los 11 pacientes fue de 54 años, con predominio femenino (2:1). En un total de 12 aneurismas, más de la mitad fueron gigantes (7 casos), 2 grandes y el resto pequeños. Con respecto a la localización, 5 fueron carotidocavernosos, 2 ACM, 2 AComA, 2 oftálmicos y 1 comunicante posterior.
En 9 pacientes, el síntoma inicial fue por compresión de pares craneales; un paciente debutó con hidrocefalia obstructiva por aneurisma comunicante anterior grande; otro paciente fue estudiado por isquemia en territorio silviano derecho, objetivando aneurisma gigante sobre ACM homolateral, suponiendo entonces la etiología embolígena de la isquemia en territorio distal al aneurisma (Tabla 2).

Tabla 2. Aneurismas sintomáticos (n=11)

En todos los pacientes se realizó angiografía digital, con test de oclusión en los casos de aneurismas carotidocavernosos. En tres casos se completaron estudios mediante angioTAC para aportar datos previos a la cirugía.
De los cinco pacientes que presentaron aneurismas de localización carótido-cavernosa, en tres se realizó trapping carotídeo y en dos by pass extra-intracraneano de alto flujo carótido-silviano (Figs. 2 y 3). De estos casos, en sólo dos se constató déficit del III par craneal transitorio (2 meses). Una paciente de 62 años falleció a las 2 semanas de la cirugía por hipertensión endocraneana a causa de complicación quirúrgica.

Fig. 2. Aneurisma carotidocavernoso sintomático.

Fig. 3. By pass de alto flujo carótido-silviano

A un paciente de 52 años con disminución de la agudeza visual del ojo izquierdo de años de evolución, se le diagnosticó aneurisma carótido oftálmico izquierdo gigante, parcialmente trombosado y otro pequeño contralateral; en la cirugía se trataron los dos aneurismas con éxito, quedando con el mismo déficit visual previo. Otro paciente con aneurisma comunicante posterior grande que debutó con III par incompleto, lo recuperó completamente a los tres meses de la cirugía. El resto de los pacientes no presentaron morbimortalidad relacionada a la cirugía.

Grupo de aneurismas con HSA previa por ruptura de otro aneurisma: 12 pacientes, 14 aneurismas.
En este grupo se trataron 12 pacientes con un promedio de edad de 46 años: 7 mujeres y 5 hombres. De un total de 14 aneurismas no rotos diagnosticados, 9 eran de ACM, 3 de la bifurcación carotídea y 2 de AComP, todos de tamaño pequeño. En nueve de ellos se cliparon en el mismo acto quirúrgico los aneurismas no rotos encontrados en la angiografía. En los tres casos restantes se los operó en otro tiempo quirúrgico porque se trataban de aneurismas contralaterales que no se pudieron abordar por la misma vía. En ninguno de los casos operados en un segundo tiempo hubo complicaciones. Solo en un caso persistió el déficit motor causado por la ruptura aneurismática previa (Tabla 3). De los 9 pacientes en que se trataron en el mismo acto operatorio los aneurismas no rotos, 5 evolucionaron sin déficit neurológico y 2 quedaron con el déficit motor previo debido a hematoma intracerebral por la ruptura aneurismática. Una paciente desarrolló hidrocefalia comunicante al mes de la cirugía, por lo que se le efectuó una derivación ventrículo peritoneal con excelente recuperación.

Tabla 3. Aneurismas con HSA previa causada por otro aneurisma (n=12)

Cabe aclarar que el estado neurológico de los pacientes al ingreso era relativamente bueno (Hunt y Hess II). Sólo un paciente que ingresó con un Hunt y Hess IV y un Fisher IV, falleció a los 7 días de la cirugía a causa de vasoespasmo arterial.

DISCUSIÓN

Existen tres factores principales que intervienen en el manejo de los aneurismas no rotos. Ellos son: 1) la creciente difusión de tecnologías en neuroimágenes no invasivas, resultando en un incremento de la detección de aneurismas incidentales; 2) un mejor entendimiento acerca de la historia natural de estos aneurismas y 3) el advenimiento del tratamiento endovascular⁴.
Las neuroimágenes no invasivas son usadas para el screening de pacientes con historia familiar de aneurismas o con síntomas neurológicos inespecíficos⁴. Sin embargo la sensibilidad de estos métodos es reducida para los aneurismas menores de 5 mm⁵. Esto hace que la angiografía cerebral con sustracción digital siga siendo el Gold Standard para la detección y caracterización de los aneurismas⁶, delegando la angio TC sólo como estudio complementario para ayudar al planeamiento quirúrgico de aneurismas complejos⁴.
Todos los pacientes de nuestra serie fueron estudiados con angiografía cerebral, y sólo se realizó angio TC multislice en cuatro casos de aneurismas complejos. La angio RM fue la modalidad de imagen inicial más común en el diagnóstico de aneurismas incidentales, solicitada por otros profesionales por síntomas neurológicos banales o por imágenes sospechosas en TAC luego de un TEC.
Diversos estudios concuerdan en que la prevalencia de aneurismas no rotos en adultos es de aproximadamente del 2%⁷, y la incidencia de ruptura anual es estimada en 10 por 100.000 habitantes⁸. Según resultados de un estudio realizado en Finlandia, donde el total de los pacientes con aneurismas no rotos fueron observados sin ningún tipo de tratamiento, la incidencia de ruptura anual de los aneurismas incidentales fue del 1,3 %, en pacientes con aneurismas no rotos diagnosticados por ruptura de otro aneurisma y en los sintomáticos del 2,6%⁹. El riesgo aumenta proporcionalmente según el tamaño del aneurisma (6% anual de riesgo de ruptura en aneurismas gigantes), al igual que si pertenece a la circulación posterior (13,8 % anual en el top de la basilar)¹⁰.
La oclusión del aneurisma mediante clip, ha sido el método de elección por más de 40 años¹¹. Como cualquier otro procedimiento, en manos de neurocirujanos experimentados, parece ofrecer los mejores resultados y menores complicaciones¹². Es bien sabido que el clipado conlleva una oclusión prolongada del aneurisma, con rangos extremadamente bajos de ruptura en lesiones completamente obliteradas¹³. Cabe mencionar que durante la cirugía se tiene la certeza de la exclusión total del aneurisma de la circulación una vez abierto y coagulado, prescindiendo en muchos casos de angiografías de control.
En la mayoría de las series publicadas, la mortalidad total de pacientes operados es del 2,8% aproximadamente, mientras que la morbilidad permanente ocurre en el 10,9% (independientemente del tamaño y localización del aneurisma)¹³. La mortalidad relacionada directamente con la cirugía en nuestra serie fue de 2,7% y la morbilidad del 5,4%.
El tratamiento endovascular para ciertos aneurismas, en los últimos años ha evolucionado notablemente. La embolización con coils ha demostrado ser un procedimiento seguro y tempranamente efectivo. No obstante, a pesar de poseer probada eficacia a corto plazo comparable con la cirugía, es necesario un seguimiento prolongado después de la oclusión de aneurismas no rotos mediante coils, para probar la eficacia a largo plazo de este tratamiento13.
Según las investigaciones del ISUIA¹⁴, los factores de riesgo que influyen en el resultado quirúrgico incluyen la edad (aumento sustancial del riesgo para pacientes mayores de 50 años, y aún más en mayores de 70), aneurismas grandes, localizados en la circulación posterior, y presencia de síntomas atribuibles al aneurisma¹⁴. En nuestra serie no encontramos relación entre el resultado obtenido luego del tratamiento quirúrgico con la edad de los pacientes, ni con el tamaño del aneurisma. Tampoco tuvimos morbilidad asociada a la cirugía en el grupo de aneurismas sintomáticos, ni en el grupo con HSA previa. Concordamos con las grandes series en la morbilidad y mortalidad global, y en que la mayor morbilidad se produjo en los aneurismas de la circulación posterior.

CONCLUSIÓN

El manejo de los aneurismas intracraneanos no rotos continúa siendo un desafío para el neurocirujano, y también motivo de controversias en los últimos años. Se sabe que el riesgo de sangrado anual de un aneurisma no roto es acumulativo, y los pacientes que sufren una ruptura presentan una morbimortalidad muy elevada independientemente del tratamiento que se le otorgue.
Es importante rescatar que:
- Los aneurismas diagnosticados por HSA previa por ruptura de otro aneurisma, deben ser tratados en el mismo acto quirúrgico siempre y cuando el abordaje programado permita una apropiada exposición del mismo. De no ser así, una segunda cirugía puede ser realizada una vez que la recuperación del paciente sea óptima.
- Los aneurismas gigantes pueden ser resueltos quirúrgicamente con excelentes resultados en manos experimentadas sin aumentar la morbilidad.
En resumen, creemos que los aneurismas intracraneanos no rotos una vez diagnosticados deben ser tratados, siendo la cirugía el tratamiento de elección por su comprobada seguridad y eficacia a corto y largo plazo.

Bibliografía

1. Graves EJ. Detailed diagnoses and procedures, national hospital discharge survey, 1990. Vital Health Stat 1992; 13: 1-225.

2. Wermer, M.; Rinkel, G. Late recurrence of SAH after treatment for ruptured aneurysm: Patients characteristics and outcomes. Neurosurgery 2005; 56: 197-203.

3. Tummala RP, Baskaya MK, Heros RC. Contemporary management of incidental intracranial aneurysms. Neurosurg Focus 2005; 18(1): E9.

4. Spetzler R, Chen PR, et al. Natural history and general management of unruptured aneurysms. Nerosurg Focus 2004; 17(5): E1.

5. White PM. Wardlaw JM. Unruptured intracranial aneurysms. J Neuroradiol 2003; 30: 336-50.

6. Dacey RG, Zipfel GJ. Update on the management of unruptured intracranial aneurysms. Neurosurg Focus 2004; 17 5): E2.

7. Kassel LF, Lanzino G: editorial comment on Johnston SC, Zhao S, Dudley RA, et al. Treatment of unruprured aneurysms in California. Stroke 2001; 32: 597-605.

8. Weir B. Unruptured intracranial aneurysms: a review. J Neurosurgery 2002; 96 :3-42.

9. Juvela S, Porras M, Poussa K. Natural history of unruptured aneurysms: Probability of and risk factors for aneurysm rupture. J Neurosurgery 2000; 93: 379-87.

10. The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms investigators: Unruptured Intracranial Aneurysms - Risks of rupture and risks of neurosurgical intervention. N Engld J Med 1998; 339: 1725-33.

11. Yasargil MG, Antic J, Laciga R, Jain KK, Boone SC. Microsurgical pterional approach to aneurysms of the basilar bifurcation. Surg Neurol 1976; 6: 83-91.

12. Barker FG II, Amin-Hanjani S, Butler WE, Hoh BL, Rabinov JD, Pryor JC et al. In-hospital morbidity and mortality after surgical treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States, 1996-2000: the effect of hospital and surgeon volume. Neurosurgery 2003; 53: 995-1009.

13. Spetzler R, Chen PR, et al. Current treatment options for unruptured aneurysms. Neurosurg Focus 2004; 17(5): E5.

14. The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators: Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet 2003; 362: 103-10.

COMENTARIO

Los autores presentan una serie de 43 aneurismas no rotos tratados por los abordajes convencionales. Como se tomaron todos los aneurismas, entre 2004 y 2008, el grupo de lesiones es heterogéneo y así también los tratamientos aplicados. Esto es bueno, desde el punto de vista que representa la experiencia de cualquier Servicio de Neurocirugía, salvo quizá, por la importante casuística que aquí se presenta.
Felicitamos a los autores no sólo por ello, sino por los excelentes resultados obtenidos, lo que avala la conducta de operar estas lesiones antes de su ruptura y muestra que el abordaje directo microquirúrgico ocupa un lugar importante en el armamentario terapéutico para los aneurismas intracraneanos.
Quisiéramos detenernos en el comentario de un par de casos. La paciente de 66 años con un aneurisma incidental del tope de la basilar, podría quizá, haber sido abordada por la vía endovascular con mejor resultado. Sabemos que se trata de una localización, donde la compactación de la cesta de coils no es rara, pero aún así, parece preferible encarar uno o más retratamientos. Aunque se presentan de vez en cuando resultados impecables del abordaje directo de estos aneurismas, debemos decir que posiblemente se trate de series con franco sesgo, muy selectas y con resultados difíciles de mantener en el tiempo.
Respecto a los aneurismas carótido cavernosos, nuestra conducta es realizar siempre un by pass extraintra craneano previo a la supresión de la carótida. Pensamos de acuerdo a nuestra experiencia, que una anastomosis témporo- silviana, fácil de realizar y con baja morbilidad, es preferible a un by pass de alto flujo con mayor morbimortalidad, y cumple igualmente su función. En la mayoría de los casos, el by pass no es necesario y no entra en funcionamiento, aunque se mantiene permeable; pero en algunos pacientes se puede observar una hipertrofia rápida de la arteria temporal superficial que alcanza para irrigar todo el territorio silviano correspondiente. La prueba de oclusión con balón, no ofrece resultados seguros y puede tener complicaciones serias en hasta un 3%, por lo que preferimos no realizarlo.
En cuanto al trapping carotídeo es alcanzado en forma elegante por la vía endovascular. Es posible que la posibilidad de encamisar los vasos intracraneanos encuentre en algunos de los de este grupo de aneurismas, una aplicación ideal.
Respecto a la influencia de la edad y tamaño de los aneurismas, estimamos que no se pueden sacar conclusiones a partir del material presentado, por la heterogeneidad del grupo, el relativo pequeño tamaño de la muestra y el rango relativamente pequeño de edades, de los pacientes operados.
Contrariamente a la conclusión de los autores, pensamos que es posible seleccionar el tipo de tratamiento a ofrecer a pacientes con aneurisma no roto, existiendo casos de elección para una u otra vía y posiblemente muchos, que pueden ser tratados por cualquiera de las dos métodos con parecida morbimortalidad y, finalmente, algunos que pueden beneficiarse de una terapia combinada.

Héctor M. Belziti
Horacio J. Fontana
Hospital Central de San Isidro