Edad, Sexo y Tipos de Aneurismas Tratados en un Centro Endovascular Público de la Provincia de Buenos Aires

Edad, Sexo y Tipos de Aneurismas Tratados en un Centro Endovascular Público de la Provincia de Buenos Aires

Flavio Requejo¹, Miguel Miceli¹, Antonio Disivio², Diego Masaragian³, Alejandro Collia<sup>4

1</sup>Servicio de Hemodinamia, ²Servicio de Terapia Intensiva, ³Servicio de Neurocirugía; Hospital Interzonal Ramón
Carrillo, Ciudadela, Buenos Aires. ⁴Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.

Correspondencia: frequejo@intramed.net
Recibido: febrero de 1020. Aceptado: marzo de 2010.

RESUMEN
Objetivo. Analizar las características de la población (sexo y edad) con hemorragia subaracnoidea de causa aneurismática tratadas en un centro endovascular público de la provincia de Buenos Aires. Conocer la localización, tipo y tamaño de los aneurismas más frecuentes. Evaluar el crecimiento del Servicio a lo largo de los años.
Material y método. Estudio retrospectivo de pacientes tratados endovascularmente por aneurismas cerebrales rotos en un centro endovascular público de la provincia de Buenos Aires. Se analizaron sexo, edad de los enfermos, tipo, tamaño y localización de los aneurismas.
Resultados. Se trataron 190 aneurismas en 182 pacientes: 117 mujeres y 65 varones. La mayoría de los pacientes estuvieron en el rango etano de 41 a 60 años. Los aneurismas más frecuentes fueron los saculares localizados en orden decreciente en el segmento comunicante posterior, complejo comunicante anterior y bifurcación silviana. La enfermedad predominó en mujeres. Los aneurismas saculares de 2 a 6 mm fueron los más frecuentes. Se observó un incremento anual en el número de pacientes tratados : 21 pacientes en 2006, 42 en 2007, 64 en 2008 y 55 hasta el mes de agosto de 2009.
Conclusión. Los aneurismas saculares afectan predominantemente a las mujeres a partir de los 40 años, entre ellos los del segmento comunicante posterior son los más comunes. El aumento progresivo en el número de pacientes tratados año tras año demuestra que la terapéutica endovascular es factible en el medio público.

Palabras clave: aneurisma cerebral, tratamiento endovascular, embolización seguida de angiografia.

ABSTRACT
Objective. To analize the features (age and gender) of people having subarachnoid hemorrhage from a ruptured aneurysm treated in a public endovascular center of the Buenos Aires province. To know type, localization and size of the most common aneurysms found. To asses the growth of the center in the period of time studied.
Material and Method. This is a retrospective study of endovascularly treated patients with ruptured cerebral aneurysms in a center of the Buenos Aires province. Age, sex and gender of patients and type, localization and size of the aneurysms were analized.
Results.190 aneurysms in 182 patients were treated: 117 were women and 65 were men. Most of patients belonged to the 41to 60 years age group. The most common aneurysms found were of saccular type oj 2mm, to 6mm diameter, localized in the posterior communicant segment of the carotid artery and the anterior communicant complex. 'The disease was predominant in women. It was observed an annual increase of the number of patients treated: 21 in the year 2006, 42 in 2007, 64 in 2008 and 55 in the time from january to august 2009.
Conclusions. Saccular aneurysms affect predominantly women after 40 years. The posterior communicating segment of the carotid artery is the most common localization The annual increase of the number of patients treated confirms the feasibility of the endovascular therapy in the public area.

Key words: cerebral aneurysm, endovascular treatment, embolization after angiography.

INTRODUCCIÓN
La incidencia real de los aneurismas cerebrales es desconocida, pero se estima que puede padecerlo entre el 1 y el 6% de la población¹. La hemorragia subaracnoidea de origen aneurismático afecta entre 8 y 9 personas por 100.000 habitantes cada año, la edad promedio es de 54 años en mujeres y 47 en varones^2-4. La mitad de estos pacientes fallece y un tercio de los sobrevivientes quedan con secuelas5. La relativa juventud de estos enfermos y su pérdida de productividad genera cada vez mayor interés en las autoridades del área de la salud pública a nivel mundial^5,6.
La incidencia de hemorragia cerebral de causa aneurismática es diferente según las poblaciones estudiadas, siendo muy alta en países como Finlandia yJapón^4,5. Los datos de publicaciones internacionales pueden, debido a diferencias en la genética y del medio ambiente, no siempre ser extrapolables a nuestros pacientes. Por ello intentamos, con la información brindada por nuestros pacientes, conocer las características de la población autóctona, así como el tipo, localización y tamaño de los aneurismas más comunes en ella.

MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes con hemorragia intracraneana de causa aneurismática que se trataron en forma endovascular en el Servicio de Hemodinamia de Hospital Zonal Carrillo entre marzo de 2006 y agosto de 2009. Los mismos tenían domicilio en la provincia de Buenos Aires y accedieron al tratamiento a través del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires por no tener obra social, prepago u otro sistema de cobertura médica.
Se analizaron la edad y el sexo de los pacientes, la localización, el tipo de aneurisma y su tamaño. Se agruparon los datos por grupos etarios de 15-40 años, 41-60 años y más de 61 años.
Se refirieron los estudios angiográficos realizados en los que se diagnosticó el/los aneurisma/s para saber qué porcentaje de los mismos fueron finalmente tratados en forma endovascular. Se consideraron también aquellos casos en los que la embolización se llevó a cabo inmediatamente posterior a la angiografía diagnóstica.
En virtud de simplificar el análisis se consideraron a los aneurismas coroideos anteriores como pertenecientes al segmento comunicante posterior y a los aneurismas de la región de la cava carotídea, hipofisarios superiores y del segmento oftálmico de la carótida como paraclinoideos^7,8.
Para la medición en milímetros se tomó el diámetro mayor del domo aneurismático, utilizándose como comparación la punta del catéter guía de 6 French.

RESULTADOS
Se realizó el tratamiento endovascular con espirales de platino de 190 aneurismas cerebrales en 182 pacientes, 65 varones (66 aneurismas) y 117 mujeres (124 aneurismas). Gráfico 1.

Gráfico 1. Población

Se observó un aumento en la cantidad de pacientes tratados en cada año: 21 pacientes en 2006, 42 en 2007, 64 en 2008 y 55 hasta el mes de agosto de 2009.
En el año 2006 se diagnosticaron 64 aneurismas y se trataron 21 de ellos (32%), en el 2007 se diagnosticaron 88 y se trataron 42 (48%), en el 2008 se diagnosticaron 112 y se trataron 64 (57%), hasta el mes de agosto de 2009 se diagnosticaron 78 y se trataron 55 (70%).
En 61 pacientes se realizó la embolización del aneurisma en el mismo procedimiento diagnóstico. Esta modalidad fue en aumento año tras año: O en el año 2006, 6 de 42 en 2007 (14%), 27 de 64 en 2008 (42%) y 28 de 55 (50%) hasta agosto de 2009 (Gráfico 2).

Gráfico 2. Porcentajes de aneurismas

Los aneurismas más frecuentes fueron los saculares, localizados en orden decreciente en el segmento comunicante posterior, complejo comunicante anterior y bifurcación silviana. Gráfico 3.
El rango de edad fue de 15 a 78 años para los varones y 17 a 77 años para las mujeres. La edad media fue de 48 años para los varones y 53 años para las mujeres. Los pacientes más jóvenes de la serie, un varón de 15 años y una mujer de 17, tuvieron ambos aneurisma de la bifurcación carotídea.

Gráfico 3. Embolización seguida de angiografía.


En el segmento etario de 15-40 años hubo 34 pacientes (16 varones y 18 mujeres), entre 41 y 60 años 125 pacientes (40 varones y 85 mujeres) y en más de 61 años 23 pacientes (14 mujeres y varones). Las tablas n°1,2 y 3 muestran el agrupamiento por edad y sexo junto con el tipo de aneurismas. En ellas se puede apreciar como el predominio femenino comienza después de los 40 años. Es necesario aclarar que hubo solo dos pacientes menores de 25 años, los jóvenes de 15 y 17 años ya mencionados con aneurismas de la bifurcación carotídea.
El tamaño de los aneurismas osciló entre 2 y 25 mm. Midieron de 2 a 6 mm 149 aneurismas, constituyendo el 79% del total. Los aneurismas más pequeños (2 mm) fueron comunicantes anteriores y un pericalloso, los más grandes fueron paraclinoideos (carotidoftálmicos) de 25 mm.

DISCUSIÓN
El "gold standard" del diagnóstico de los aneurismas cerebrales lo constituye aún la angiografia cerebral digital de cuatro vasos. El tratamiento de los mismos se hace cada vez con mayor frecuencia y buenos resultados mediante la embolización con espirales de platino, que es, podría decirse una "progresión" del procedimiento angiográfico⁹. Debe tenerse en cuenta sin embargo, que si bien estudios multicéntricos como el ISAT muestran la superioridad del tratamiento con espirales de platino en un selecto grupo de pacientes, extrapolar esos resultados a todos los pacientes es subestimar la complejidad de la patología y su tratamiento¹⁰.
En nuestro medio los costos inmediatos de la terapéutica endovascular son muy altos, lo que dificultó en un principio su realización en el medio público. Recién en los últimos años, comenzaron paulatinamente a desarrollarse en el conurbano bonaerense centros especializados en el tratamiento endovascular principalmente en los Servicios de Hemodinamia. La ventaja de trabajar en Servicios de Hemodinamia para el neurociruj ano endovascular radica en tener amplia disposición de materiales para los accesos vasculares y poder interactuar con otros colegas que realizan procedimientos endovasculares en otras áreas.
Quisimos conocer el perfil epidemiológico de esta patología en el conurbano bonaerense analizando sexo, edad, localización y tamaño más frecuente de los aneurismas.
Los aneurismas más comunes fueron los saculares en todos los grupos etarios, los disecantes predominaron en la población más joven y afectaron al territorio vertebrobasilar. En las tablas 1, 2 y 3 se incluyen los aneurismas divididos por grupo etario.
Concordamos con las publicaciones que sostienen que el sexo femenino es un "factor de riesgo" para la formación y crecimiento de los aneurismas^2,11. En nuestro estudio las mujeres constituyeron el 66% de la población.

Tablas 1. Pacientes de 15 a 40 años

Tablas 2. Pacientes mayores de 61 años

Este predominio se detectó claramente a partir de los 41 años, coincidiendo este dato con un estudio de Lanzino² (Tablas 1, 2 y 3). Cabe destacar que esa predilección no es proporcionalmente uniforme en todas las regiones del mundo³. La disminución de las hormonas plasmáticas en la mujer postmenopáusica podría afectar los vasos sanguíneos por inhibición en la formación del colágeno¹².
El rango de edad en donde se encontraba la mayor cantidad de pacientes (72%), fue entre los 41 y 60 años. Un rango etario relativamente joven y en edad laboral.
Los aneurismas del segmento comunicante posterior (35%) y los de comunicante anterior (25%) fueron los más comunes en nuestros pacientes tratados (Gráfico 2). Los primeros afectaron predominantemente a las mujeres entre los 41 y 60 años y los segundos predominaron en los varones de esa misma edad.
La distribución de los sitos de predilección de los aneurismas en nuestros pacientes no fue la misma que en otras latitudes, por ejemplo en un estudio comparativo de poblaciones entre Finlandia y Holanda, los aneurismas más comunes fueron los de comunicante anterior y de la bifurcación silviana⁴. El 40% de los aneurismas del circuito anterior eran del complejo comunicante anterior en el estudio cooperativo de Kassel¹³.
La mayoría de los aneurismas midieron de 2 a 6 mm el (79%). Esto significa que por lo general los aneurismas tratados en nuestra serie no superaban los 6 mm Este dato podría tener importancia en la provisión del tipo y tamaño de espirales de platino a tener en los centros endovasculares.
La cantidad de aneurismas embolizados supera a la de pacientes debido a que en algunos casos con lesiones múltiples en un mismo territorio se prefirió tratar a más de un aneurisma por seguridad o por no estar claro cuál de los aneurismas se había roto.
Hemos logrado un aumento importante en el número de pacientes que se embolizaron inmediatamente posterior a la angiografía diagnostica (grafico 3). Este tratamiento precoz, en aquellos pacientes en los que la terapéutica endovascular está indicada, es obviamente beneficioso por los siguientes motivos: se logra disminuir la tasa de resangrado que es mayor en las primeras horas con alta tasa de mortalidad¹⁴, permite a los neurointensivistas el manejo del vasoespasmo utilizando terapéuticas que aumenten la presión arterial sin riesgo de ruptura aneurismática⁶, acorta el tiempo de espera entre la angiografía diagnóstica y la intervención, disminuyendo así el tiempo de internación.
Es probable que nuestra serie no tenga el número suficiente de pacientes y esté influenciada por el eventual predominio de aneurismas favorables al tratamiento endovascular, de todas maneras puede dar una idea general de las características y tipo de aneurismas de nuestra población.

CONCLUSIÓN
Las mujeres entre 41 y 60 años fueron el grupo más vulnerable de sufrir hemorragia cerebral por aneurismas saculares, en especial del segmento comunicante posterior.
Los varones padecieron más comúnmente aneurismas saculares localizados en el complejo comunicante anterior en especial en el grupo etario de 41 a 60 años. La mayoría de los aneurismas tratados midieron entre 2 y 6 mm.
El aumento progresivo en la cantidad de pacientes tratados inmediatamente hecho el diagnóstico, demuestra la factibilidad de la terapéutica endovascular precoz de los pacientes con aneurisma cerebral en un medio público de la provincia de Buenos Aires.

Bibliografía
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COMENTARIO
Esta comunicación presenta la factibilidad de llevar a cabo técnicas neuroquirúrgicas endovasculares en medio hospitalario público del conurbano bonaerense, lo cual es sumamente meritorio teniendo en cuenta el número creciente de prácticas observado en un periodo relativamente breve en años.
Lamentablemente, y a pesar de que los autores lo mencionan los autores al final de la discusión, el análisis estadístico de esta muestra que excluye los datos de la población completa de aneurismas ingresados y/ o angiografiados en el hospital en ese mismo periodo, hace que los resultados no debieran ser extrapolados a la población general.
Seria de interés que esta presentación motive la complementación con una segunda publicación donde se analice la efectividad del tratamiento endovascular realizado y también se aliente la organización de un registro provincial (y /o nacional) de aneurismas cerebrales tratados a nivel público que habilite a un mejor reconocimiento de la realidad en lo referente a las características poblacionales, el tratamiento y sus resultados de una patología de tan alto riesgo.

Luis A. Lemme-Plaghos
Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires