Título
Premio Junior 42º Congreso Argentino de Neurocirugía
Fecha
Lugar de Realización
Correspondencia
Texto
Rev. argent. neurocir. vol.24 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2010
ARTÍCULOS ORIGINALES
Meningiomas en pediatría
Premio Junior 42º Congreso Argentino de Neurocirugía
Fernando Contreras, Federico Auad
Servicio de Neurocirugía, Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", Ciudad Autónoma de Buenos Aires, República Argentina
Correspondencia: contreras.f@hotmail.com
Recibido: agosto 2010. Aceptado: septiembre 2010
RESUMEN
Objetivo. Estudiar los signos clínicos, epidemiología, tratamiento, seguimiento y pronóstico de los meningiomas intracraneales en la infancia, y compararlos con la misma patología en la población adulta.
Material y método. En nuestro Hospital se trataron 25 pacientes menores de 16 años con meningiomas, durante los últimos 20 años (1989-2009). En el estudio se contemplaron la edad y distribución por sexo, signos clínicos, neuroimágenes, localización de las lesiones, asociación con NF (neurofibromatosis), seguimiento, resección quirúrgica, subtipos histológicos, morbimortalidad y recidiva.
Resultados. La relación hombre-mujer fué 1,1:1 (13:12) con una edad media de 10 años (11meses - 15,6 años). Las crisis convulsivas fueron el síntoma más común (36%), seguido por la hipertensión endicraneana (HTE) (28%). Localización de la lesión: 15 supratentoriales, 6 en fosa posterior, 2 extracraneales y 1 espinal. Siete pacientes tenían asociada NF 1 ó 2. Todos los pacientes fueron operados. La mortalidad perioperatoria fué de 1 paciente y la mortalidad global de 3 pacientes, 2 de las cuales por eventos no relacionados al tumor (hemorragia digestiva - síndrome de Steven Johnson) y 1 por progresión tumoral. Se logró la resección total (100%) en 16 pacientes, subtotal (60-99%) en 7 y parcial en 2 pacientes. En 14 pacientes mejorarron los síntomas preoperatorios, en 6 no se modificaron, 4 empeoraron y 1 falleció. La recidiva fué 1/16 en resecciones totales, 6/7 en resecciones subtotales y 2/2 en resecciones parciales. Once pacientes necesitaron más de una cirugía. El meningioma meningoteliomatoso fué el subtipo más frecuente.
Conclusión. Los meningiomas en pediatría son infrecuentes. No hay predominio de sexo como en la población adulta. La neurofibromatosis y radioterapia previa son los factores de riesgo más importantes. La resescción total es el factor pronóstico mñas importante.
Palabras clave: Meningioma; Tumor; Neurofibromatosis; Sistema nervioso; Radioterapia; Pediatría.
ABSTRACT
Objective. To study clinical signs, epidemiology, follow up, treatment and prognosis of intracranial meningiomas in child-hood and correlates them with the same pathology in the adult population.
Material and method. 25 patients under 16 years with meningiomas were treated in our Hospital in the last 20 years (1989-2009). The study included their age and sex distribution, clinical signs, neuroimages, localization of the lesion, NF association, follow up, surgical removal, pathological subtypes of meningiomas, morbimortality and recurrence.
Results. The male-to-female ratio was 1,1:1 (13:12) and the mean age was 10 years ranging from 11 months to 15.6 years. Seizure was the most common symptom (36%) followed by intracranial hypertension (28%). Lesion localization: 15 supra-tentorial, 6 in the posterior fossa, 2 extracraneal and 2 spinal. Seven patient had NF 1/2 association. All patients were treated with surgery. Perioperative mortality was of 1 patient and the global mortality was of 3 patients, two caused by non-tumor-related events (gastrointestinal hemorrhage - Steven Johnson syndrome) and in the other case by tumor progression. Total removal (100%) was achieved in 16 patients, subtotal removal (60 to 99%) in 7 and partial in 2 patients. Preoperative symptoms improved in 14 patients, 6 remained unchanged, 4 had further deficit, and 1 died. The recurrence was 1/16 in total removal, 6/ 7 in subtotal removal and 2/2 in partial removal. Eleven patients required more than one surgery. Meningotheliomatous meningioma was the most frequent subtype.
Conclusion. Meningiomas in childhood are infrequent. There is no gender predominance as in adults. The Neurofibromatosis and previous radiation treatment are the most important risk factors. Total removal is the most important prognostic factor.
Key words: Meningioma; Central Nervous Sistem Tumor; Neurofibromatosis; Radiation-therapy; Pediatrics.
INTRODUCCIÓN
Los meningiomas son tumores infrecuentes en la población pediátrica. No existen series largas de meningiomas en pediatría, pero las que hay muestran una incidencia entre 1% y 5% de todos los tumores intracraneanos en menores de 18 años.1-15 Si se evalúa todas las series de meningiomas (adultos+pediátricos) la incidencia de los meningiomas pediátricos solo representan el 2%1,9,10,16-18. En cambio en adultos representan entre el 13% al 27% de los tumores primarios intracraneanos10,16.
En la población adulta la incidencia auc'nta con al edad, alcanzando un máximo en la sexta década de la vida18 y la relación F-M es aproximadamente el doble18,19; esta preponderancia no se da en pediatría.
Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de meningiomas en pediatría son: antecedentes de haber recibido radioterapia10,20,21 y la Neurofibromatosis Tipo 1 y Tipo 21,10,16,22.
OBJETIVO
Analizar las características epidemiológicas, factores de riesgo, histopatología, tratamiento y follow up de los meningiomas en este grupo etáreo y correlacionarlas con misma patología en la población adulta.
MATERIALES Y MÉTODO
Se evaluaron retrospectivamente 25 pacientes menores de 16 años con meningiomas en el Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P Garrahan" desde enero de 1990 a diciembre de 2009. Estudiamos su presentación clínica, distribución por sexo y edad, características de las imágenes, localización de la lesión, asociación con Neurofibromatosis y/o antecedentes de haber recibido radioterapia, tratamiento, grado de reseccióid recidiva, morbi mortalidad, anatomía patológica y subtipos de meningiomas y su evolución en el tiempo.
Para esto fue necesario revisar la base de datos de tumores del Hospital, la historia clínica y la anatomía patológica de cada paciente, reevaluando también los preparados anatomopatológicos.
RESULTADOS
Se identificaron veinticinco pacientes con meningiomas en la base de tumores del Hospital de un total de 1348 tumores del sistema nervioso central durante los últimos 20 años. La incidencia fue de 1,86%. Trece pacientes eran masculinos (52%) y doce femeninos (48%) con un ratio M-F 1,1:1 (13/12). La edad media fue de 10 años (11 m -15.6 a). En el grupo de los pacientes sin factores de riesgo la edad media fue de 10,2 años (11m - 15,6 años) y en pacientes con NF 1/2 de 8,6 años (6,4a - 11,8a). Ninguno de nuestros pacientes habían recibido radioterapia previa (Tabla 1).
Tabla 1. Características demográficas
Los signos y síntomas estaban en relación a la localización y al tamaño del tumor. Siendo su frecuencia en forma decreciente: crisis convulsivas 36% (9 pac), hipertensión endocraneana 28% (7 pac), déficit motor 24% (6 pac), y exoftalmos 12% (3 pacientes).
Encontramos quince pacientes con localización supratentorial, seis infratentorial, dos extracraneanos (tabla externa de calota) y dos vertebrales. De los supratentoriales, hubo cinco parietales, dos temporales, uno frontal, y uno occipital; dos pacientes tenían localización intraventricular y tres en la base del cráneo o/y órbita. De los infratentoriales cuatro se localizaban en el ángulo pontocerebeloso y dos hemisféricos en contacto con la duramadre (Tablas 2 y 3).
Tabla 2. Localización de los meningiomas
Tabla 3. Anatomía patológica y localización de los meningiomas
En 17 pacientes no se encontraron patologías asociadas; pero de los pacientes con comorbilidades asociadas uno tenía Síndrome de Noonan y otros 7 se asociaban a Neurofibromatosis (NF) tipo 1 o tipo 2. Los pacientes con sospecha o diagnóstico de NF son evaluados y seguidos periódicamente por el equipo multidisciplinarlo de neurofibromatosis de nuestro Hospital. Dos de estos siete pacientes tenían el diagnóstico de NF previo al del meningioma y en los otros cinco se realizó el diagnóstico en forma posterior (Tabla 1).
Todos los pacientes fueron operados a cielo abierto. En dieciséis se logró exéresis total (100%), en siete subtotal (99% - 60%) y en dos resección parcial (< 60%). Nueve pacientes presentaron recidiva tumoral. De los pacientes con resección parcial recidivaron el 100% (2 / 2), con exéresis subtotal el 85% (6/7), y uno solo (6%) de los que se logró resección total. En once pacientes se realizó mas de una cirugía (25 pacientes/45 cirugías) (Tabla 3).
Cinco pacientes recibieron radioterapia en el postoperatorio con una dosis promedio de 5.200 cGy a nivel craneal y 3.800 cGy los que requirieron a nivel vertebral. Todos estos lo hicieron luego de la segunda cirugía. De estos pacientes, 4 (80%) tenían asociada Neurofibromatosis.
Los diferentes subtipos de meningiomas encontrados en la anatomía patológica fueron: Clásico 4, Transicional 2, Meningoteliomatoso 7, Psamomatoso 1, Fibroblástico 2, Células Claras 1, Invasor 1, Atípico 1, En Placa 2, Anaplásico 2, y Meningo-angiomatosis 2 (Tabla 3). Si los dividimos según la clasificación de la OMS (Tabla 4) tenemos el grado I (72%), grado II (4%), grado III (24%). En el post-operatorio el 56% de los pacientes mejoraron la clínica prequirúrgica, 24% permanecieron sin cambios, en el 16% empeoraron la clínica y una muerte en el peri-operatorio.
El folow up fue de 38,9 meses con una mortalidad global del 12 % (3 pacientes); 1 paciente falleció en el perioperatorio a causa de una hemorragia digestiva alta (día 24 post-op), otro paciente falleció al año de la cirugía por Síndrome de Steven Johnson a la Difenilhi-dantoina y uno por progresión tumoral.
DISCUSIÓN
El meningioma es un tumor infrecuente en la población pediátrica1-15. Debido a esto no existen grandes series de meningiomas en pediatría. Por tal motivo, correlacionaremos los resultados de nuestra serie con el resto de la bibliografía de meningiomas pediátricos. También evaluaremos las diferencias de los meningiomas pediátricos con los meningiomas que afectan a la población adulta.
Incidencia y características demográficas
Los meningiomas en los adultos representan entre el 15% al 30% de los tumores intracraneanos primarios. En pediatría estos tumores son infrecuentes. Nuestros resultados confirman la baja incidencia de los meningiomas en menores de 18 años (1% - 5% de los tumores intracraneanos)10,16,18-20,22-26 y representan solo el 2% de todos los meningiomas (adultos + pediátricos).
En la población adulta el 60% al 80% de los pacientes con meningiomas son mujeres (F:M1,7: 1)4,13,16,18,19. En niños esta predominancia no existe; es más, en la mayoría de las publicaciones existe una ligera predominancia del sexo masculino 52% - 60% (ratio M : F 1,1-1,4 : 1)10,16,20 la cual se mantiene tanto para los meningiomas "espontáneos" (sin factores de riesgo)10 como para los meningiomas "asociados" (Neurofibromatosis tipo 2)10,16 pero esta no se mantienen en los "inducidos" (radioterapia)20 donde es más frecuentes en las mujeres.
La edad media fue de 10 años, concordante con la media de la bibliografía19,16. Pero si evaluamos por grupos, vemos que la edad media en pacientes "espontáneos" era de 9,6 años con un rango muy amplio de 11 meses a 15,6 años, en el grupo "asociados" baja la edad media a 8,6 años en nuestra serie con un rango mas acotado (6,4a - 11,8a) lo que demuestra que en los pacientes con NF los meningiomas se desarrollan o crecen en forma mas temprana. Greene et al. también describe una edad media para los "espontáneos" de 10,5 años, pero de 16 años para los tumores "inducidos" demostrando que los pacientes con antecedentes de terapia ionizante necesitan un periodo de latencia para el desarrollo del meningioma.
Presentación clínica
Los signos y síntomas de los pacientes con meningioma están en relación a la localización y al tamaño del tumor al diagnóstico.Las crisis convulsivas, la HTE y el déficit neurológico son los síntomas más frecuentes; y el exoftalmos en los tumores que afectan la órbita.
Localización
La mayoría de los meningiomas tanto en pediatría como en adultos son supratentoriales y extraventriculares (Fig.1)10. Pero la localización infratentorial, intraorbitaria e intraventricular es mas frecuente en niños1,9,10 22,27.
Fig. 1. TAC e IRM: Lesión parietal derecha en contacto con la duramadre que refuerza con contraste. Meningioma supratentorial de la convexidad. Anatomía patológica: meningioma clásico.
Los supratentoriales afectan entre 60% y 75% de los meningiomas pediátricos, el 25% son infratentoriales (Fig. 2) y sólo entre el 5% y 13% son intraventriculares (Fig. 3), pero es del doble al triple de la incidencia intraventricular a la de los adultos (0,5% a 4%).(4, 6, 31)
La afección intraorbitaria es frecuente de las meningiomas asociados a neurofibromatosis tipo 2.
Angiografía
Otra gran diferencia con los adultos es la vascularización tumoral. En pediatría es infrecuente la realización de angiografía preoperatoria (Fig. 4). Germano et al solo realizó la angiografía preoperatoria en el 17%16 de los pacientes y Amirjamshidi et al en el 10%. En nuestros pacientes sólo se realizó en el 12%. Pero en ninguno de ellos fue realizada antes de su primer cirugía sino previo a alguna de las reoperaciones, luego que se conociera el diagnóstico de meningioma. Ninguna cirugía debió ser suspendida o se presentaron complicaciones por un sangrado excesivo del tumor.
Fig. 4. IRM: lesión frotoparietotemporal izquierda que desplaza la línea media y comprime el ventrículo homolateral. Presenta cptación de contraste. Angiografía: sin blush tumoral. Desplazamiento de los vasos
Factores de riesgo
La evidencia demuestra que los factores de riesgo en la población adulta además de la edad, es la exposición a la radioterapia18. El estilo de vida, los factores ambientales y genéticos han sido estudiados pero con resultados no concluyentes hasta la fecha.
Destacamos también que la Neurofibromatosis en meningiomas pediátricos juega un papel fundamental.23
Radioterapia ("inducidos")
Como se comentó anteriormente, la radiación es un factor de riesgo para el desarrollo de meningiomas en los adultos18,20,28-30, en cambio en pediatría los meningiomas post radiación son infrecuentes20,28, no obstante no deja de ser un factor de riesgo.
Los meningiomas "inducidos" de los adultos se diferencian de los meningiomas "espontáneos" por ser mas agresivos y anaplásicos.
En los pacientes pediátricos, en primer lugar, los meningiomas post radiación tienen una relación mujeres-hombres de 1,7:1. Este predominio del sexo femenino es similar a la de los meningiomas en los adultos28. En segundo lugar, los meningiomas post radiación en adultos tienen una conducta biológica mas agresiva 15% - 18,8%, en contraste con el comportamiento de los meningiomas inducidos en pediatría donde no se registran meningiomas anaplásicos. En tercer lugar, el periodo de latencia entre el tratamiento ionizante y el diagnóstico del meningioma tiende ser menor en los pacientes pediátricos que en adultos. Este período de latencia en niños es de 9 años (2-15 años) frente a 21,9 años en los adultos, demostrando la vulnerabilidad de los pacientes pediátricos a la radiación. Otro punto a tener en cuenta es la dosis de radiación total recibida; los pacientes que recibieron dosis altas (promedio: 4154 cGy) la latencia fue de 10,8 años, pero lo que recibieron dosis bajas de radiación (menor a 800 cGy) la latencia fue de 31,3 años. Esto sugiere que la latencia es inversamente proporcional a la dosis total de radiación recibida y que el riego de los tratamientos ionizantes para el desarrollo de los meningiomas es un mecanismo dosis-dependiente. Por último, tenemos que tener en cuenta que los meningiomas inducidos por radioterapia son cada día más infrecuentes.
En nuestra serie no tenemos ningún paciente con antecedentes de radioterapia previa al diagnostico del meningioma; esto se puede deber a: el Hospital Garrahan tiene 20 años de historia; los pacientes que recibieron radioterapia en nuestro hospital no han llegado a la latencia minima para el desarrollo de meningiomas. Pero si lo comparamos con la latencia en las publicaciones vemos que los pacientes superan ampliamente esa latencia, por lo pensamos que hoy en día los meningiomas inducidos por radiación están disminuyendo debido una mejora de los conocimientos de las compilaciones post radiación, un gran desarrollo de la tecnología, la aparatología y de las diferentes técnicas de aplicaciones de radioterapia en los últimos 25 años.
Neurofibromatosis tipo 1 y tipo 2 ("Asociados")
Tanto para Greene et al como en nuestra serie los pacientes con meningiomas "asociados" representan una cuarta parte de los meningiomas pediátricos.
La edad media de esos pacientes es menor a la de los otros grupos ("espontáneos" e "inducidos") como ya se describió, lo que impresionaría que la NF predispone el desarrollo de meningiomas. La localización mas frecuente en estos pacientes es la orbita y la fosa posterior10. Además de ser un factor de riesgo para meningiomas, la neurofibromatosis también puede ser un factor pronóstico en pediatría.
Etiología y patogénia
La aberración cromosómica primaria en los meningiomas es la supresión del cromosoma 2231.
El gen del meningioma se ha localizado en una región comprendida entre los locus de la mioglobina y el protooncogen C-sis. La pérdida de un cromosoma 22 se encuentra en el 75% de los meningiomas. La pérdida de este cromosoma se cree que es debida a la pérdida paulatina de un gen supresor de tumores. En la mayoría de los pacientes con meningiomas esporádicos, este gen supresor de tumores perdido impresionaría ser el gen NF2 (de una proteína llamada Merlin o Schwannomin) y pareciera funcionar como un interruptor molecular de regulación de los contactos de la célula mediante la unión a la actina del citoesqueleto y la proliferación celular mediante la unión a un factor de transcripción31.
Aparte de la pérdida del 22q (gen NF2), la pérdida de 1q, 14q, y 10q se puede hallar en los meningiomas atípicos y anaplásicos. Además, tanto el receptor del factor de crecimiento epidérmico y el receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas se sobreexpresan en el meningioma.1 Hay dos condiciones familiares que predisponen a los pacientes a desarrollar meningiomas: la Neurofibromatosis Tipo 2 y la Meningiomatosis.
Anatomía patológica
A pesar de la variedad histológica de los meningiomas, el diagnóstico de meningioma se basa principalmente en la clasificación de Organización Mundial de la Salud. Esta clasificación los divide en tres grados: Meningioma, meningioma atípico y meningioma anaplásico (Tabla 4).
El análisis histopatológico revela que los meningiomas tienen una característica en la marcación inmunohistológica: antígeno de membrana epitelial, vimentina, laminina, fibronectina, antígeno embrionarias cancerígenas, S100, y la queratina. Además, los meningiomas expresan una variedad de receptores de superficie celular de: progesterona, andrógenos, glucocorticoides, somatostatina, factor de crecimiento epidérmico, insulina-like, factor de crecimiento I y II, transformación del factor de crecimiento-b, interferón-a, factor-1 de crecimiento de fibroblastos, estrógeno, prolactina y del factor de crecimiento derivado de plaquetas31.
La histología de los meningiomas pediátricos con sus grados y subtipos se diferencian ampliamente de los meningiomas de los adultos.
Los meningiomas grado I representan el 80% de los pacientes y los grado III entre 10 y 20 % según las series incluyendo la nuestra10,28. Pero para hacer un análisis correcto de los diferentes grados y subtipos de meningioma en pediatría es necesaria volver a dividirlos en grupos. Si evaluamos los meningiomas "espontáneos", los anaplásicos representan entre el 20 y 33% de los pacientes. Pero en el grupo de los meningiomas asociados a NF o los inducidos por radioterapia no se registraron meningiomas grado III. A diferencia de los adultos donde tienen una incidencia mayor de anaplásicos.
En pediatría los meningiomas espontáneos tienen mayor agresividad celular que en el grupo de los meningiomas con co-morbilidades asociadas, diferente a lo que reflejan los resultados en la población adulta, donde los meningiomas después de la radioterapia aumentan su celularidad, tienen mayor pleomorfismo, mayores tasas de mitosis, una mayor frecuencia de células gigantes, y en general tienen un aspecto más agresivo.
Tratamiento
Los avances en las imágenes, técnicas microquirúrgicas y anestésicas han permitido aumentar los porcentajes de resecciones totales de los meningiomas en pediatría.
La mayoría de las series pediátricas actuales coinciden en que se logra la exéresis completa del tumor en el 60 - 80% de los meningiomas10,27. En nuestra series se logro en un 64% resecciones totales, y en 36% de resecciones subtotales y parciales. Si analizamos los pacientes con exéresis completa sólo un paciente presentó recidiva tumoral requiriendo una nueva intervención. En cambio en el grupo de los pacientes con resecciones subtotales (99% - 60%) en el 85% de los pacientes el tumor recidivó requiriendo una nueva cirugía y eventualmente en algunos pacientes radioterapia luego de esta segunda cirugía. En cambio, los meningiomas con resecciones parciales todos ellos recidivaron.
La radioterapia postoperatoria fue indicada solo en aquellos casos en que después de una segunda cirugía tampoco se logro una resección total y presentaban un alto índice mitótico o crecimiento del tumor. Se aplicó en 5 pacientes con una dosis promedio de 5.200 cGy a nivel craneal y 3.800 cGy a nivel espinal.
Evaluando el índice de reintervenciones con los diferentes grupos de comorbilidades, Algunos autores publicaron que los pacientes sin factores de riesgo tienen un 40% de reoperaciones, en cambio los pacientes con NF o antecedentes de radioterapia no necesitaron reoperaciones10,27. En cambio en nuestra serie tenemos un 67% de reintervenciones en pacientes con NF y el 33% de reoperaciones en los pacientes sin comorbilidades.
Pronóstico
Luego del tratamiento quirúrgico la mayoría de los pacientes mejoran su sintomatología. La mortalidad perioperatoria y global de los meningiomas pediátricos es baja10,28. En nuestra casuística hubo 3 pacientes fallecido: dos por causas no relacionadas al tumor, una hemorragia digestiva alta y un paciente con síndrome de Steven Johnson a la difenilhidantoina y un paciente falleció por progresión tumoral.
CONCLUSIÓN
Los meningiomas en pediatría son infrecuentes y se diferencian ampliamente de los meningiomas que afectan a la población adulta. Estas diferencias incluyen una leve predominancia masculina, mayor frecuencia de localización intraventricular, orbitaria e infratentorial. No es necesario realizar angiografía preoperatoria.
Los pacientes con antecedentes de tratamiento radiante presentan histología de tipo benigna pero con menor latencia entre la radioterapia y la aparición del meningioma. La neurofibromatosis tipo 1 y 2 son un factor de riesgo. Los meningiomas pediátricos tienen una mayor incidencia de tumores anaplásicos sobretodo en los pacientes sin comorbilidades. En nuestra experiencia, la resección total del meningiomas en los pacientes con NF es más difícil de lograr con un alto índice de recidiva. La exéresis total es el factor pronóstico más importante.
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