Título
Análisis Etiopatológico, Alternativas Terapéuticas y Asociación con Otras Patologías.
Autor
Fecha
Fecha de creación
Lugar de Realización
República Argentina
Correspondencia
Texto
MENINGIOMAS MALIGNOS
ANÁLISIS ETIOPATOLÓGICO, ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS Y ASOCIACIÓN CON OTRAS PATOLOGÍAS.
Diego F. Martínez1, Juan P. Casaseol, Cristian O. De Bonis1, Gustavo Sevlever2, Silvia I. Berner1
1Servicio de Neurocirugía. Clínica Santa Isabel. 2Servicio de Neuropatología, Clínica Bazterrica, Buenos Aires,
República Argentina
RESUMEN
Objetivo. Analizar en la casuística de los últimos 5 años las distintas variantes que serían determinantes de su desarrollo, agresividad, invasión, recidivas, la coexistencia con otras patologías, del tratamiento realizado, y efectuar una revisión bibliográfica de la literatura.
Material y método. En el período 2005-2009, fueron intervenidos quirúrgicamente 76 pacientes con diagnostico de Meningtoma, se hallaron cinco con grado 11-111. En ellos se consideraron las siguientes variables: sexo, edad, localización, diagnostico histopatológico, Ki 67. genética y biología molecular, tratamiento quirúrgico, recidiva, radioterapia. terapéutica hormonal y asociación a otras patologías.
Resultados. Los cinco pacientes (7%) con diagnóstico histológico de Mening tomas agresivos, fueron de sexo femenino (I 00% de los casos), con una edad media de 51 años. En cuanto a la localización: 3 casos se originaron en la hoz cerebral, 1 caso a nivel de la convexidad y I caso a nivel columna dorsal. En el 100 % de las muestras se realizo Ki 67. EMA, V1M y receptores a progesterona. La anatomía patológica revelo 4 atípicos y 1 anaplásico. EL 90%de los casos presento recidiva. El tratamientofue resección quirúrgica seguido de radioterapia post recidiva, excepto a nivel espinal .En una paciente se asocio a cáncer de mama y otra a cirugía de absceso cerebral.
Conclusión. Factores genéticos, hormonales y de reparación celular se asocian a laformación de estos tumores. Los actuales avances en biología molecular permitirán tratamientos seleccionados para cada paciente según las características tumorales, hasta la llegada de ese futuro. la cirugía seguida de radioterapia, continua siendo el tratamiento de elección.
Palabras claves: meningiomas malignos; atípicos; anaplásico; biología molecular; terapia hormonal.
ABSTRACT
Objective. To analyze different variants and alternatives that would be determinant in their development, aggressiveness, invasion, recurrence, the coexistente of other diseases, the treatment performed in the caseloads of the past 5 years and a review of the literature.
Material and Methods. In the 2005-2009 period, 76 patients underwent surgery with histological diagnosis of meningiomas, five of which were grade 11-111, in this we considered the following variables: gender, age, location, histopathology diagnosis, Ki 67, genetics and molecular biology, surgical treatment, recurrence, radiotherapy, hormonal therapy and association with other pathologies.
Results. The five patients with aggressive meningiomas with a frequency of 2 to 7% .All of the cases werefe mate (7%) with a mean age of 51. In terms of location: 3 cases occurred in thefalx cerebri, 1 case at the convexity and 1 case at the spine. In 100% of the samples Ki-67, EMA, VIM and progesterone receptor were performed. The pathological features, revealed 4 atypical and 1 anaplastic meningiomas. 90% of the cases presented recurrence. The treatment was surgical resectionfollowed by radiotherapy postrecurrence, except at the spinal level. One patient develop breast cancer who underwent surgery and another one a brain abscess. Conclusion. Genetic factors, hormonal and cellular repair are associated with the formation of these tumors. Current advances in molecular biology allow selected treatments for each patient according to tumor characteristics, unta the arrival of that future, surgery followed by radiation therapy remains the treatment of choice.
Keywords: malignant meningiomas; atypical; anaplasic; molecular biology; hormonal therapy.
Correspondencia: diego.fidel@gmail.com
Recibido: septiembre de 2010. Aceptado: febrero de 2011.
INTRODUCCIÓN
Los meningiomas son los únicos tumores del SNC que poseen una diferenciación doble (mesenquimática y epitelial); están formados por células meningoteliales de la capa aracnoidea del revestimiento meníngeo.
Al igual que la mayoría de los tumores del SNC, los meningiomas no son una entidad clinicopatológica uniforme; presentan una amplia variedad de formas y grados. Poseen diferentes características morfológicas, histopatológicas, con variables tanto en el comportamiento clínico, biológico, como en su respuesta al tratamiento quirúrgico, así como la probabilidad de recidiva.
Se observan con mayor frecuencia en la convexidad, en la base del cráneo y en la región paraselar.
Los primeros en describir un grupo de meningiomas con un comportamiento más agresivo fueron Cushing y Eisenhardt en 1938. Desde entonces diferentes autores y grupos de trabajo dedicaron particular importancia a este subgrupo de meningiomas, ya sea tanto por su rareza, por el grado de agresividad e infiltración, así como por su alto índice de recidivas y dificultades terapéuticas.
La revisión bibliográfica muestra que las diferentes clasificaciones presentaron deficiencias, y en muchos casos subjetividad de criterios y es a partir de la clasificación WHO publicada en 1993, en que se logran unificar algunos de ellos, utilizando un sistema de clasificación que rige hasta la actualidad, que propone un esquema donde se evalúen e incorporen las características histopatológicas descriptas en los trabajos realizados por Perry et al, donde se incluyeron los criterios necesarios para el diagnóstico, definiendo de esta forma diferentes grados en estos tumores.
La clasificación, los dividió así en tres grados1:
1) Grado I: benigno.
2) Grado II: atípico, de células claras y cordoide.
3) Grado III: anaplásico, rabdoide, papilar y meningiomas de cualquier subtipo que presenten una alta tasa de proliferación.
Posteriormente, por el cuestionamiento sugerido por la Clínica Mayo donde no alcanza la simple caracterización en tres grados, es que se realizó una nueva revisión en la clasificación en los años 2000 y otra en el año 2007 que rige hasta la actualidad, lográndose estandarizar las diferencias halladas en estos tumores, llamando meningiomas atípicos a los que evidenciaban las siguientes características: células pequeñas con núcleo y citoplasma grandes, nucleolos prominentes, mitosis yfocos de necrosis espontánea y anaplásicos o agresivos a los que presentaban pérdida de las características meningoteliales con cambios histológicos celulares con signosfrancos de malignidad asemejándose a carcinomas, sarcomas o melanomas.
Cabe resaltar que el índice de proliferación KI67, no es tomado en cuenta en dicha clasificación dada la gran variabilidad de resultados hallados de un laboratorio a otro.
Han sido propuestos varios factores etiológicos asociados en el estudio de factores involucrados en la formación de meningiomas en general, como la radioterapia, el uso de teléfonos celulares, el traumatismo de cráneo, antecedentes de infecciones virales, etc. Sin embargo, ninguno de ellos ha podido asociarse a los meningiomas grado II-III. Un ejemplo ha sido la comprobación que en los meningiomas radioinducidos en comparación con los que no lo son, pese a tener características histopatologías atípicas, presentar una evolución clínica más tórpida, incluso con un crecimiento multicéntrico, no podrían ser denominados meningiomas atípicos o anaplásicos, basándose en sus características citogenéticas, independientemente de su comportamiento2.
Es necesario el correcto conocimiento de estos conceptos para determinar la mejor terapéutica para cada paciente en particular. En base a todo lo expuesto el objetivo del siguiente trabajo es analizar los distintos factores, que actuando sobre los meningiomas, serian determinantes para su desarrollo, agresividad, invasión, recidivas, coexistencia con otras patologías y el tratamiento realizado en cada caso.
EPIDEMIOLOGÍA
Del análisis epidemiológico, los meningiomas de la población adulta, corresponden al 30% de todos los tumores cerebrales primarios y ocupan el segundo lugar después de los tumores de la serie glial.
Los meningiomas agresivos corresponden a un sub-tipo muy raro, ya que sólo se diagnostican en el 1 al 3% de todos los meningiomas.
Las estadísticas bibliográficas muestran que los meningiomas tienen una incidencia de 4,7 casos cada 100,000 personas, con predominio en la población de sexo femenino. Sin embargo, cuando este análisis se realiza de acuerdo a los diferentes grados de la clasificación esto se ve modificado, siendo el porcentaje de mujeres con respecto a los hombres en los Grado I de 2:1.3, invirtiéndose el porcentaje predominando en el sexo masculino en los Grado II de 2:1 y en el Grado III de 4:1 determinando una mayor frecuencia en hombres4-6. De los meningiomas que recidivan el 28% es atípico o anaplásico, a su vez en ellos la tasa de recidivas es alta y con un peor pronóstico en el seguimiento a largo plazo. En los pacientes con diagnóstico de meningioma anaplásico, la media de sobrevida es menor a 2 años, con una tasa de recidiva del 50 al 80% luego de la resección quirúrgica.
Diagnóstico neurorradiológico
Existen determinados elementos que pueden ayudar en la evaluación preoperatoria, los cuales surgen de los diferentes estudios neurorradiológicos existentes en la actualidad, aportando datos que pueden sugerir el diagnóstico de meningiomas agresivos.
Tomografía axial computada (TAC). Con este método se pueden observar algunos patrones que pueden hacer presuponer o diferenciar los meningiomas benignos de los agresivos; con la ventana ósea se puede observar importante osteolisis, con la ventana parenquimatosa infiltración de los tejidos blandos, importante edema peritumoral y marcado realce postcontraste. En las patologías más agresivas los márgenes se vuelven irregulares presentando improntas sobre el parénquima encefálico. Se podría decir que cuando hay signos de osteolisis, masa extracraneal e invasión del parénquima se estaría en presencia de meningiomas malignos4.
Resonancia magnética (IRM). Como en la TAC, rasgos como la invasión ósea, el edema y la impronta en el parénquima cerebral hablan a favor de mayor agresividad, sin embargo cabe resaltar que no se hallaron diferencias significativas entre ambos meningiomas grado II-III y los grado I en relación al realce postcontraste con Gadolinio. En la secuencia de difusión, el coeficiente de difusión, en contra de lo que se podría pensar, se observa que en los meningiomas más agresivos, es inferior incluso al tejido normal, y se ven hiperintensas en estas imágenes. En la literatura se relata que la diferencia significativa entre los meningiomas benignos y malignos a través del tiempo que necesita el volumen sanguíneo cerebral para realzar el edema peritumoral en las técnicas de perfusión que podría ser útil en la evaluación de estas imágenes en el preoperatorio para realizar el diagnóstico diferencial.
Espectroscopia por IRM. En este estudio no invasivo, en donde se analiza el perfil bioquímico del tejido vivo, es característico de los meningiomas el pico del aminoácido alanina en 1,3 1,5 ppm. Shino et al sugirieron en su trabajo la presencia de metileno, un aumento de lactato y en la relación colina/ creatina en meningiomas agresivos4.
AngioRM y angiografía digital. Ambos estudios evidencian el grado de vascularización de las lesiones, determinando la necesidad de embolización preoperatoria, y así lograr una reducción en el sangrado intraoperatorio y menor morbilidad intra y postoperatoria. El correcto conocimiento anatómico vascular en cada caso y su relación con las lesiones a tratar es de suma importancia para lograr exéresis totales disminuyendo la morbilidad postoperatoria.
Tomografía por emisión de positrones. El rol de este estudio en la evaluación preoperatoria de estos pacientes no es claro en la actualidad. Per se, los meningiomas tienen un patrón hipermetabólico con respecto a la corteza cerebral, evidenciándose en los casos de meningiomas agresivos una mayor utilización de glucosa con respecto a su contrapartida benigna4. Se necesitan más estudios que ayuden a definir el rol de esta modalidad de estudio.
SPECT. Este estudio funcional que analiza la captación de tecnecio 99 marcado en los tejidos, demostró un aumento en la captación del trazador en los meningiomas agresivos en comparación con los benignos4.
Características histopatológicas
Del análisis histopatológico de estos tumores se observa que el 80% de los meningiomas son grado I, los cuales presentan una baja tasa de recidivas o de crecimiento agresivo. Los meningiomas grado II representan el 15 al 20% de éstos, siendo los grado III sólo del 1 al 3% de todos los meningiomas. En contraposición con lo expuesto para los grado I, estos dos últimos grupos presentan una mayor tasa de recidiva o de crecimiento agresivo1.4,6.7.
En el diagnóstico anatomopatológico de los meningiomas agresivos, la invasión cerebral, se caracteriza por proyecciones digitiformes de células tumorales sin una capa meníngea interviniente. Este no es más el único criterio que se utiliza para el diagnóstico de meningiomas anaplásicos, ya que se comprobó que esta invasión se ve en meningiomas de todos los grados histológicos. Al igual que las metástasis a distancia, diagnosticadas en menos del 1% de los casos, las cuales se originan de meningiomas benignos en un 60%, por lo cual tampoco es incluido como criterio diagnóstico.
Los meningiomas agresivos se caracterizan por un índice mitótico elevado mayor a 20 mitosis por campo en 10 hpf1,4, pudiéndose observar extensas áreas de necrosis.
Las variantes papilares y rabdoide se asocian con un comportamiento agresivo por lo que se clasifican dentro del grado III. La variante papilar es más frecuente en pacientes jóvenes con una mayor tendencia a invadir el parénquima cerebral, pudiendo presentar metástasis a distancia. Este tipo de meningioma tiene un crecimiento irregular con formación de pseudorrosetas como las observadas en los ependimomas. La variante rabdoide es un tumor raro, que contiene grandes células de tipo rabdoides con citoplasma eosinófilo, filamentos intermedios intracitoplasmáticos arremolinados y un núcleo excéntrico.
Inmunohistoquímica
El índice de proliferación en los meningiomas se cuantifica a través de los anticuerpos MIB-1, que presentan como target celular el marcador de proliferación KI 67. Cuando los niveles de KI67 son elevados, el riesgo de recidiva tumoral se correlaciona con estos4.6,7. Los valores de KI67 según el grado histológico se ven expresados en la tabla 1. Los valores de KI67 mayores al 5% presentan una mayor tasa de recidiva en el seguimiento de estos pacientes.
En la actualidad se ha incorporado el uso de un anticuerpo, que se une específicamente a la histona fosforilada H3, para determinar el grado histológico de estos tumores. Los niveles de esta proteína fosforilada presentan su máxima expresión durante la mitosis celular. En base a esto, se pueden detectar las zonas tumorales de mayor mitosis y así realizar la correcta diferenciación histológica de las muestras por grados, con las Implicancias que arrojan con respecto a sobre-vida y/o recurrencia tumoral4.
Tabla 1. Valor de KI 67 según el grado histológico
| KI 67 | ||
|---|---|---|
| Grado I | Grado II | Grado III |
| 0,7-2,2% | 2,1-9,3% | 11-16,3% |
Factores genéticos
Los estudios genéticos han cobrado mayor interés en los últimos años, tratando de entender las complejas alteraciones genéticas presentes en las diferentes variantes histológicas en los meningiomas. Se ha propuesto que la acumulación de sucesivas mutaciones va en paralelo con la agresividad de estos tumores.
La alteración genética más frecuente en los meningiomas es la monosomía del cromosoma 22 presente en el 40 al 70% de los casos4.6-8. Específicamente esta alteración, corresponde a la inactivación del gen NF2 que se ubica a nivel del 22q. Este gen codifica la proteína medirla, miembro de un grupo de proteínas necesarias para el anclado del citoesqueleto a la membrana celular, la mutación de este gen tendría implicancias en la formación de estos tumores pero no tendría ningún rol en la progresión tumoral.
La deleción del lp es la segunda alteración genética más frecuente encontrada en los meningiomas, está asociada con la progresión y la recurrencia tumora19-12. La codeleción 22q- lp está presente en el 67% de estos meningiomas. En tercer lugar se encuentra la pérdida del cromosoma 14. Esta alteración determina un mayor riesgo de recaída y un peor pronóstico a largo plazo.
Receptores hormonales
Es ampliamente conocido en la literatura mundial la expresión de receptores a progesterona de los meningiomas4.6,7.13. Como se ve en el cáncer de mama. la expresión de estos receptores va disminuyendo en la progresión maligna de estos tumores.
Pravdenkova et al determinaron, en su trabajo del 2005, que la expresión de receptores a progesterona por sí solos determinan una evolución clínica y biológica favorable. La positividad en el estudio anatomopatológico de receptores a progesterona va disminuyendo a medida que aumenta el grado histológico de agresividad como se evidencia en la tabla 2.
Tabla 2. Porcentaje de positividad a receptores de progesterona según el grado histológico
| Receptores de progesterona | ||
|---|---|---|
| Grado I | Grado II | Grado III |
| 100% | 67% | 56% |
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo, que comprendió el período desde el año 2005 al 2009. En este lapso de tiempo se diagnosticaron 76 pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con diagnóstico de meningioma. El análisis histopatológico mostró el siguiente resultado: 71 grado I, 4 grado II y 1 grado III. Estos dos últimos grupos representan el 7% de nuestra muestra de meningiomas.
En ellos se analizaron y correlacionaron las siguientes variables: edad, sexo y localización. Se realizó una revisión de las características histopatológicas de los mismos, inmunohistoquímica: positividad a EMA, VIM, receptores hormonales y se determinaron los índices de proliferación celular.
Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente, realizándose la exéresis microquirúrgica, utilizando la Escala de Simpson para valorar el margen de resección, analizando en cada caso las terapéuticas coadyuvantes instauradas: radioterapia y terapéutica hormonal. Al momento del diagnóstico se diferenció si la lesión era primaria o correspondía a una recidiva. Se determinó el tiempo libre de enfermedad luego de la primera cirugía y con esto la taza de recidiva.
De la historia clínica de los pacientes seleccionados se comprobó que dos de ellos presentaron patologías asociadas previas al diagnóstico o durante la evolución de la enfermedad.
RESULTADOS
Todos los pacientes fueron de sexo femenino, con una media de edad de 51 años (rango 38 a 71).
En relación a la localización uno de ellos se ubicó a nivel de la convexidad témporoparietal (Fig. 1), tres a nivel de la hoz cerebral con invasión del seno longitudinal superior (Fig. 2), y uno a nivel dorsal en la columna vertebral (Figs. 3 y 4).
Fig. 1. Meningioma témporoparietal izquierdo.
El análisis histopatológico arrojó como resultados: 4 pacientes presentaron meningiomas atípicos grado II y 1 paciente meningioma anaplásico grado III.
Fig. 2. Meningioma de la hoz con infiltración del seno longitudinal superior.
Fig. 3. Meningioma de la columna dorsal, en corte sagital.
Fig. 4. Meningioma de la columna dorsal, en corte axial.
En términos generales las muestras presentaron células con núcleos ovoides o esféricos, vesiculosos con citoplasma sincicial en mayor o menor medida, tendencia a formar estructuras arremolinadas, con una densidad celular variable desde alta a moderada con una distribución laxa, difusa o compacta en algunos casos (Figs. 5 y 6).
El índice de proliferación celular KI67 fue en promedio mayor al 8%. En el caso del meningioma dorsal atípico el KI67 fue menor al 1%.
Las muestras que presentaron dudas diagnósticas fueron sometidas a inmunohistoquímica determinando en 3 casos la positividad a EMA, en 2 casos a VIM y receptores a progesterona: positivo en la paciente con el meningioma atípico dorsal (Fig 7) y negativo en la paciente con el meningioma anaplásico parasagital, el cual se asocio a cáncer de mama.
Se indicó radioterapia conformada del lecho quirúrgico ante la recidiva de la lesión, de los pacientes en los cuales tenían como diagnóstico previo meningiomas grado I, presente en el 90% de los casos.
Fig. 5. Preparados de anatomía patológica de las muestras obtenidas de la serie de meningiomas atípicos, donde se evidencian los rasgos característicos que orientan hacia la agresividad de las lesiones. A. Alto índice de replicación por inmunohistoquímica (Ki 67). B. Necrosis. C. Mitosis en curso mediante técnica de HE x 400. D. Infiltración del parénquima cerebral.
Fig. 6. Meningioma anaplasico. Atiplas notables con patente "carcinomatosa" HE 400 X.
Fig. 7. Positividad a rceptores de progesterona en muestra de mening toma
En la paciente con la lesión temporoparietal asociada a cirugía de absceso cerebral, donde el diagnóstico de meningioma atípico fue de novo, se indicó radioterapia postquirúrgica inmediata.
La paciente con el meningioma atípico dorsal fue intervenida recientemente. Se realizó una resección quirúrgica tipo Simpson II, no se realizó radioterapia postquirúrgica, actualmente se encuentra en seguimiento clínico.
De los casos estudiados solo la paciente con la lesión a nivel dorsal presento positividad a receptores de progesterona en la muestras anatomopatológicas, se halla en control clínico y no recibió terapéutica antiprogesterónica.
La única paciente que recibió terapia hormonal, fue la paciente que presentó un CA de mama asociado y la cual fue tratada con tamoxifeno.
El tiempo libre de enfermedad, en el seguimiento alejado de los pacientes, fue de un mínimo de 1 año y un máximo de 10 años basándonos en la recaída de los síntomas neurológicos y recurrencia en los estudios neurorradiológicos.
El análisis de las patologías asociadas mostró: una paciente que desarrollo un CA de mama, 6 meses después de la primera cirugía, que fue tratado con cirugía y quimioterapia, con buena evolución.
La segunda, a los 18 años fue intervenida por un absceso cerebral témporoparietal izquierdo, se desconoce el foco de origen de dicho absceso. Dos décadas después presentó un meningioma atípico de similar localización.
DISCUSIÓN
Los meningiomas de alto grado de agresividad clasificados grado II y grado III representan del 2 al 7% de los meningiomas que involucran el endocráneo. Comprenden un capítulo de la neurocirugía, que al igual que los gliomas, genera gran dificultad a la hora de adoptar una conducta diagnóstica y más aún terapéutica.
En el análisis de nuestros resultados al momento de plantear este trabajo, encontramos características puntuales que consideramos significativas para el análisis y discusión.
Uno de los factores que consideramos relevantes en nuestra casuística es que el 100% de la muestra correspondió al género femenino, situación que es inversamente proporcional a lo analizado en la literatura mundial; es decir en vez de encontrar predilección al sexo masculino fueron todas mujeres las que presentaron meningiomas agresivos en nuestro medio.
Otro elemento, que se encuentra en discusión desde hace décadas, es la utilidad y relación en los factores de expresión hormonal tradicionalmente vinculados a esta patología. Tanto la expresión de receptores de progesterona como de estrógenos ha sido ampliamente demostrada gracias a los avances de las técnicas de inmunomarcación. La positividad en el estudio anatomopatoló gico de receptores a progesterona va disminuyendo a medida que aumenta el grado histológico de agresividad. En base a esto es sabido que la positividad a receptores de progesterona determina una mejor evolución clínica y biológica de estos tumores.
Por el contrario, el KI 67 aumenta a medida que la agresividad del tumor es mayor.
En nuestro trabajo el promedio de KI67 fue mayor al 8% lo que habla de la alta tasa de proliferación celular,
que se correlaciona con los datos publicados, salvo en la paciente con el meningioma dorsal, que dio menor al 1%.
Actualmente está cobrando particular importancia el estudio genético de las muestras quirúrgicas en meningiomas.
Los cambios frecuentemente encontrados en meningiomas convencionales son la deleción de 22q y la
inactivación del gen NF2, siguiendo en orden de frecuencia la deleción del lp asociado a progresión y recurrencia de estos tumores y la pérdida del cromosoma 14 asociado a riesgo aumentado de recidiva y a peor pronóstico.
En el caso de los meningiomas agresivos encontramos perdidas en los cromosomas lp, 6q, 9p, 10, 14q y 18q4. A la vez encontramos ganancia en los cromosomas 1 q, 9q, 12q, 15q, 17q y 20q4. Quedará como
planteo futuro la utilidad de estos hallazgos en cuanto a la posibilidad de ofrecer un tratamiento dirigido a alteraciones o mutaciones en el genoma tumoral.
En nuestra experiencia considerarnos que tanto el tratamiento quirúrgico radical (Simpson I, Fig. 8) como
la radioterapia en cualquiera de sus variantes en forma aislada no mejoran ni la calidad de vida ni la sobrevida de estos pacientes.
En el trabajo presentado por Dziuk et al el tiempo libre de enfermedad a los 5 años fue del 80% en los
pacientes en los cuales se realizó la exéresis quirúrgica
seguida de radioterapia en contraposición al 15% que no realizaba radioterapia. A su vez de los pacientes con
exéresis subtotal no ninguno alcanzó los 5 años libres
de enfermedad. La sobrevida de estos pacientes aumenta cuando se logra una exéresis Simpson I no habiendo
grandes diferencias de sobrevida en los pacientes con o sin radioterapia posterior (5,7 vs 5,3 años respectivamente).
Coincidimos por lo tanto con lo reportado en la literatura mundial acerca de la necesidad de una exéresis radical Simpson I asociada a radioterapia temprana" postoperatoria como método terapéutico de elección.
Los meningiomas agresivos tienen tendencia a estar íntimamente adheridos a la superficie cortical e infiltrar
la vascularización de la piamadre lo cual hace indispensable una técnica microquirúrgica cuidadosa en su exéresis para evitar la morbilidad postoperatoria y para lograr los objetivos quirúrgicos de exéresis total y evitar así las recidivas15.
En lo que respecta al tratamiento hormonal o quimioterápico no encontramos sustrato bibliográfico que haya demostrado efectividad en humanos para el control de esta patología4,6.7. Son numerosos los autores que reportan en estudios in vitro, el control o regresión de la enfermedad con diversos tratamientos como el Mifepristone (bloqueador del receptor de progesterona) o el 5-Fluorouracilo y el Interferón alfa combinados
Fig. 8. A y B. Meningioma infiltrando la duramadre. C. Lodge quirúrgica luego de la exéresis total con resección dura' y ósea.
Cabe resaltar el hecho de que según lo reportado a nivel mundial, la asociación de meningiomas con cáncer de mama se encuentra en pacientes con meningiomas benignos. En nuestro caso la paciente que presentó como antecedente el cáncer de mama, los estudios anatomopatológicos informaron como diagnóstico meningioma anaplásico.
Con respecto a la paciente que presentó un meningioma atípico sobre la lodge quirúrgica previa causada por un absceso, no encontramos correlato en la literatura mundial de un caso similar. Debería analizarse con mayor profundidad si el desarrollo de esta entidad pudo deberse como punto de partida a la agresión dural producto de la cirugía previa. En este caso cobraría particular importancia el paradigma que los meningiomas podrían asociarse a una lesión previa traumática. Todos los reportes mundiales fueron asociados a trauma mediante accidentes domiciliarios o en la vía pública, no hay relato similar asociado a una cirugía previa
CONCLUSIÓN
Los factores genéticos, hormonales y de reparación celular se asocian a la formación de estos tumores.
Las terapias hormonales y la quimioterapia no demostraron resultados efectivos.
Resultarían de utilidad para determinar el pronóstico y evolución de la enfermedad los indicadores como el K1 - 67 y la histona 3 fosforilada.
Los actuales avances en biología molecular permitirán realizar tratamientos seleccionados para cada paciente según las características propias de cada tumor. Hasta la llegada de ese futuro, la cirugía radical seguida de radioterapia, continúa siendo el tratamiento de elección.
Bibliografía
1. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al (Eds). WHO classification of tumors of the central nervous system. IARC: Lyon 200718.
2. Shoshan Y, Chernova O. Jeun SS, et al. Radiation-induced meningioma: a distinet molecular genetic pattern? J Neuropathol Exp Neurol. 2000; 59: 614-20.
3. Korhonen K, Salminen T. Raitanen J. et al. Female predominance in meningiomas can not be explained by differences in progesterona, estrogen, or androgen receptor expression. J Neurooncol 2006: 80: 1-7.
4. Viswanathan A, DeMonte F. Malignant Meningiomas: Management and Outcome. Contemporary Neurosurgery 2088; 30:
5. Elizabeth B, Claus D, Bondy M, Schildkraut JM, Wiemels JL, Wrensch M, Black PM. Epidemiology of intracranial meningiomas. Neurosurgery 2005; 57: 1088-95.
6. Eriks Lusis and David H. Gutmann. Meningioma: an update. Curr Opin in Neurol 2004; 17: 687-92
7. Campbell BA, Jhamb A, Maguire JA, Toyota B, Roy M. Meningiomas in 2009 Controversies and Future Challenges. Am J Clin Oncol 2009; 32: 73-85.
8. Akagi K, Kurahashi H, Arita N, Hayakawa T, Monden M, Mori T, Takai S, Nishisho I. Deletion mapping of the long arm of chromosome 22 in human meningiomas. Int J Cancer 1995; 60: 178-82.
9. Bello MJ, de Campos JM. Vaquero J. Kusak ME, Sarasa JL, Rey JA. Highresolution analysis of chromosome arm ip alterations in meningioma. Cancer Genet Cytogenet 2000; 120: 30-6.
10. Bostrom J. Muhlbauer A, Reifenberger G. Deletion mapping of the short arm of chromosome 1 identifies a common region of deletion dista! to D1S496 in human meningiomas. Acta Neuropathol (Berlín) 1997; 94: 479-85.
11. Cai DX, Banerjee R, Scheithauer BW, Lohse CM, KleinschmidtDeMasters BK, Perry A. Chromosome ip and 14q FISH analysis in clinicopathologic subsets of meningioma: Diagnostic and prognostic implications. J Neuropathol Exp Neurol 2001; 60: 628-36.
12. Carlson KM, Bruder C. Nordenskjold M, Dumanski JP. lp and 3p deletions in meningiomas without detectable aberrations of chromosome 22 identified by comparative genomic hybridization. Genes Chromosom Cancer 1974 20:419-24.
13. Hatch EE, Linet MS, Zhang J, et al. Reproductive and hormonal factors and risk of brain tumors in adult females. Int J Cancer 2005; 114: 797-805.
14. Katz TS, Amdur RJ, Yachnis AT. Mendenhall WM, Morris. Pushing the Limits of Radiotherapy for Atypical and Malignant Meningiomas. Am J Clin. Oncol 2005; 28: 70-4
15. Kim YJ, Ketter R, Henn W, Zng KD, Steudel WI, Feiden W. Histopathologic indicators of recurrence in meningiomas: correlation with clinical and genetic parameters. Virchows Arch 2006; 449: 529-38.
COMENTARIOS
Los autores presentan cinco pacientes con diagnóstico de meningioma maligno, abordando el manejo clínico-quirúrgico, diagnóstico y pronóstico de los mismos. Realizan una revisión de la bibliografía que incluye los aspectos epidemiológicos, de estudios de imágenes, etiopatológicos y análisis genético-moleculares, realizando una excelente puesta al día del conocimiento en el tema.
En cuanto al reporte de los casos estudiados, efectúan un detallado examen histopatológico y de inmunomarcación, tanto con fines de diagnóstico como de variables pronósticas en las biopsias quirúrgicas evaluadas y asociaciones con otras patologías.
Por otra parte, en mi opinión, fué enriquecedor especificar cuál es el gold standard en cuanto a criterios que permiten clasificarlos como meningiomas atípicos y anaplásicos según la última versión de la OMS y la inclusión de imágenes de los resultados de inmunomarcación con Ki67 y de receptores de progesterona, cuya particular relevancia es de carácter pronóstico. Además los autores describen claramente el rol específico del estudio de los receptores hormonales con sus limitaciones desde el punto de vista terapéutico, lo cual es de interés práctico recalcar.
A su vez se plantean futuras posibilidades predictivas, a partir de marcadores moleculares de implicancia clínica terapéutica para aplicación a cada caso particular, lo cual resulta novedoso para el capítulo meningiomas.
En síntesis, estimo que se trata de un trabajo preciso, claro y muy completo, que plantea un abordaje multidisciplinario de esta patología.
Silvia Christiansen
Los autores de este artículo hacen una clara revisión de las características histopatológicas, inmunohistoquímicas, positividad a EMA, VIM, receptores hormonales, y determinación de inclusión del perfil celular de un grupo de 5 pacientes portadores de meningiomas atípicos y anaplásicos. Los autores trataron quirúrgicamente en 4 arios a 76 pacientes con meningiomas de los cuales 4 fueron atípicos y 1 anaplásico. El porcentaje encontrado es el de la bibliografía, aunque hay autores que dicen que en la actualidad se diagnostican hasta un 15% de meningiomas atipicosl. Llama la atención en la serie que todos los pacientes fueran del sexo femenino; la localización de los cerebrales es coincidente con la mayoría de lo publicado (parasagitales, convexidad), mientras que es de hacer notar la rara descripción de un meningioma espinal dorsal atípico. Otra asociación muy poco descripta es el absceso cerebral previo a la aparición de meningioma atípico, quizás, como sugieren los autores, por la inflamación e injuria previa de las membranas meníngeas. En la serie el 90% de los pacientes tenía diagnóstico previo y en el seguimiento de 10 arios no se menciona en qué tiempo del seguimiento aparecen los tumores atípicos y/o anaplásicos y si se trataban de un tumor recidivado o "de novo". El tratamiento propuesto de cirugía más radioterapia de este grupo de pacientes es el más aceptado en la bibliografía; quizás hubiera sido de interés saber el grado de Resección de SIMPSON en la primera cirugía y el tiempo transcurrido hasta la reintervención y la indicación de radioterapia. Creo que este artículo debe ser tomado como referencia para los neurocirujanos que deban tratar meningiomas con estas características anatomopatológicas, por la calidad y cantidad de información expuesta.
Francisco Papalini
1 Peter Black. Meningiomas 2010. Saunders,chapter 59 ppp 711 ss.
A partir de 4 casos de meningiomas atípicos y un anaplásico parasagital asociado a un cancer de mama, los autores realizan una revisión bibliográfica sobre los meningiomas agresivos. Se trata de una serie heterogénea con tumores en diversas localizaciones. Los resultados de los estudios de inmunohistoquímica, de receptores hormonales, índices de proliferación y alteraciones genéticas realizados por un distinguido neuropatólogo, arrojan resultados dispares, de los cuales no pueden extraerse mayores conclusiones.
El trabajo está bien presentado y si bien no hay aportes novedosos resulta interesante en su contenido.
Antonio Carrizo