Meduloblastoma Desmoplásico en Adulto Joven

Rey Argent Neuroc 2011; 25: 103

MEDULOBLASTOMA DESMOPLÁSICO EN ADULTO JOVEN

José E. Meoli, Oscar E. Valdez, Sergio J. Crisci, Mauricio Mousalli

Hospital Escuela "Eva Perón", Granadero Baigorria. Capitán Bermúdez, Santa Fe, Argentina

ABSTRACT
Objective. We report a case of a medulloblastoma; a cerebellar malignant tumor, veryfrequent in childhood and whose presentation is rare in adults; the arefew papers published of adult medulloblastoma.
Description. Young adult, whith right hemisphere cerebellar tumor, with perilesional edema, local mass effect ant supratentorial hydrocephalus.
Intervention. Suboccipital craniectomy, intraoperative biopsy diagnosis of medulloblastoma, planning and achieving total tumor resection.
Conclusion. It should be highlighted the importance of tumor resection as extensive as possible, supplemented by radiation therapy to the whole craniospinal axis with the help of an exhautive, clinical and imaging serial follow-up.
Key words: medulloblastoma/ surgery, medulloblastoma / radiotherapy cerebellar tumors.

Correspondencia: josé_meoli@hotmail.com
Recibido: junio de 2011. Aceptado: julio de 2011.

INTRODUCCIÓN

El meduloblastoma, incluido por la OMS en el grupo de PNET; es un tumor embrionario muy indiferenciado y primitivo, de crecimiento rápido, infiltrativo, conformado por células neuroepiteliales germinativas, preexistentes en el cerebelo; por lo tanto se origina sólo y exclusivamente en él^1,2. El meduloblastoma clásico procede de células de la matriz ventricular, mientras que la variedad desmoplásica se origina de las células de la capa granular externa. Es por eso que en los niños se localiza principalmente en el vermis cerebeloso, mientras que en los adultos se sitúa en los hemisferios cerebelosos^l.
Son tumores muy agresivos y altamente metastáticos; pueden originar siembras a cualquier nivel, por contigüidad o a través del líquido cefalorraquídeo³. Todo paciente con meduloblastoma deberá ser evaluado mediante un examen de diagnóstico por imágenes de todo el neuraxis y, siempre que sea posible, un análisis del líquido cefalorraquídeo lumbar para detectar células tumorales². Entre un 10 y un 35% de los pacientes presentan una diseminación (eje neural) en el momento del diagnóstico³. Las metástasis extraneurales (ganglios cervicales, pulmón, hígado, hueso), pueden presentarse generalmente después de la craneotomía que permite a las células tumorales alcanzar los ganglios simpáticos del cuero cabelludo.
La OMS le asigna un grado IV de malignidad¹.
Los meduloblastomas desmoplásicos se presentan tanto en la edad pediátrica como en la adulta, siendo más frecuente en esta última⁴.
Entre las cuatro variedades reconocidas por la clasificación de OMS 2007, el meduloblastoma desmoplásico y el meduloblastoma con extensa modularidad tienen una supervivencia significativamente mayor con respecto al meduloblastoma clásico; mientras que el de células grandes anaplásico tiene el peor pronóstico⁵.
Los factores de proliferación en este tumor tienen un valor discutible en el pronóstico, en cambio el grado de apoptosis en el seno del tumor tiene un valor predictivo que debe tenerse en cuenta y que es mejor cuanto más alto índice de apoptosis tenga al margen del tipo tumorall . Peor pronóstico cuanto más jóvenes, en especial en menores de 3 años con lesiones diseminadas y en los que no se puede realizar una resección quirúrgica completa³.
El diagnóstico por imágenes más interesante lo aporta la IRM, evidenciando tumores sólidos, cerebelosos típicamente hipointensos en T1, pero tienen un amplio espectro de presentación en las imágenes ponderadas en T2. El rango de captación, tras la administración de Gadolinio, variaba desde leve, a heterogéneo o muy marcado². Se debe completar con una IRM espinal para descartar metástasis2. El tratamiento de elección es la máxima extirpación quirúrgica posible.
Estos tumores son altamente sensibles a las radiaciones ionizantes.
Se desconoce cuál es la dosis mínima de radiación craneoespinal necesaria para el control de la enfermedad.
La quimioterapia es ahora un componente estándar del tratamiento de niños con meduloblastoma de riesgo promedio; se ha usado con éxito una variedad de regímenes quimioterapéuticos que incluyen la combinación de cisplatino, lomustina y vincristina⁶.
La quimioterapia intratecal se está estudiando en el meduloblastoma de niños menores de 3 años, como alternativa a la radioterapia, la cual tiene inaceptables efectos neurotóxicos cráneoespinales. La gama de fármacos adecuados para esta vía de administración es limitada por falta de evidencia en la investigación⁶.
La fosa posterior no es el sitio más común de recurrencia, es por ello que debe estudiarse todo el neuroeje en cada control postoperatorio³. Todos los pacientes en los que el tumor recidiva, mueren a pesar del tratamiento agresivo³.

DESCRIPCIÓN
Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino de 28 años de edad, que refiere un cuadro de un mes de evolución de cefalea en vertex, a predominio frontoparietal derecha, de moderada intensidad que evoluciona aumentando progresivamente y se irradia a Ia región suboccipital. Es internada de urgencia par cefalea intensa y vómitos en proyectil. AI examen físico marcha atfud.ca con lateropulsión a Ia derecha, adiado-cocinesia homolateral, alteración de Ia maniobra dedo nariz, talón rodilla, cabeza en hiperextensión, nistagmus horizontal, más acentuado a Ia mirada extrema derecha y vertical de ritmo y amplitud Irregular (central). Signa de Romberg positivo que corrige parcialmente con Ia apertura ocular. Sin déficit motor ni sensitivo. Sin alteración evidente de pares craneales.
La IRM de encéfalo con gadolinio: mostro una lesión ocupante del espacio, expansiva, infiltrativa, ubicada en fosa posterior, de aproximadamente 3 cm de diámetro, que compromete el hemisferio cerebeloso derecho, estructuralmente heterogéneo con área quística y/o necrosis en su parte central, con aumento de la colina, descenso del NAA, y aumento del ácido láctico, en Ia espectroscopia.
Isointenso en Ia serle Tl sin contraste e hiperintenso heterogéneo con técnica T2, y que realza moderadamente-te con Ia inyección de contraste endovenoso. (Fig. 1).
No presenta interfase de LCR, en su parte medial, y contacta hacia arriba con la tienda del cerebelo. Hacia abajo, (por herniación descendente) Ia amígdala cerebelosa homolateral se insinúa en el foramen magno. (Fig. 2)
El tronco encefálico esta comprimido y descendido; el cuarto ventrículo adelgazado y desplazado a Ia izquierda. Hidrocefalia supratentorial par obstrucción del acueducto.
Marginalmente se relaciona con el drenaje venoso lateral, que es dominante, pero sin infiltrarlo.

Fig 1. A. Corte axial 3D/ SPGR /30 Proceso expansivo infiltrativo que compromete hemisferio cerebeloso derecho, heterogéneo; iso / hipointenso. B. Corte axial T2 Flair Hiperintenso
con extension paravermiana y áreas de necrosis centro tumoral.

Fig. 2. A. Corte sagital T1 : deformidad del cuarto ventriculo con hidrocefalia supratentorial. B. Corte coronal FSE-XL / 90. Borde superior en íntimo contacto con la tienda del cerebelo, sin superarla. Ejecto de masa local con descenso de amigdala cerebelosa homolateral, la cual se insinua en el foramen magno.

INTERVENCIÓN
Se decidió conducta quirúrgica de urgencia; posicionamiento operatorio en decúbito dorsal, rotación cefálica a Ia izquierda en flexión para exposición de Ia fosa posterior derecha Fijación con cabezal de Mayfield. Incisión longitudinal retromastoidea. Craniectomía suboccipital Retrosigmoideo paramediana derecha, con exposición del seno transversa. Apertura dural. Descompresion de Ia fosa posterior mediante Ia apertura de Ia cisterna magna y extracción de muestra de LCR para estudio citológico. Localización ecográfica transcortical del tumor; magnificación óptica microscópica. Apertura del surco lateral derecho del cerebelo. Identificación de Ia lesión. Citorreducción endotumoral con cavitador ultrasónico, disección perimetral interfase tumor / edema perilesional. Biopsia por congelación intraoperatoria, que confirma estirpe de meduloblastoma, proponiéndonos y logrando tumorectomía total. Cierre duroplástico y craneoplástico.
Buena evolución postoperatoria inmediata, se retira del quirófano respirando espontáneamente. Curso los dos primeros días postoperatorios en UTI, alta de internación al tercer día postoperatorio. Los cortes histol6gicos muestran una proliferación neoplásica poco diferenciada, densamente celular con apariencia nodular, constituida por pequeñas células azules, de núcleo esférico, moderadamente pleomórfico. hipercromático y muy escaso citoplasma. Se destacan numerosas imágenes de apoptosis celular y en menor frecuencia tendencia a formar pseudorrosetas. No se reconoce tejido cerebeloso normal. El examen citopatológico de LCR de cisterna magna, es negativo para células neoplásicas.
Inmunomarcación; sinaptofisina (SYN): positivo. proteína glial (GFAP): negativo, Ki67: mayor al 35%.
Diagnóstico: meduloblastoma desmoplásico con Islas pálidas.
Realiza tratamiento radiante sistémico, con criterio Radical, con acelerador lineal con plan terapéutico con mascara de fijación craneana individualizada bajo imágenes transportadas de tomógrafo y planificación tridimensional conformado (3D-CRT).
El esquema craneoespinal fue 30 Gy en 18 fracciones cráneo en casco; mas 20 Gy en 12 fracciones en eje espinal (PTV 1) y una segunda etapa con volumen reducido en el área del tumor inicial 20 Gy en 19 fracciones como boost en fosa posterior (PTV 2).
Buena tolerancia al tratamiento, parámetros hematológicos aceptables. Dermatitis leve y mucositis moderadas.
Actualmente cursa el cuarto año del postoperatorio, sin evidencia de recidivas ni complicaciones tardías; asintomática, con controles peri6dicos cada 6 meses, buena evolución, sin trastornos de coordinación. Ataxia, sin déficit motor ni sensitivo, escala de Karnoski 100, realizando actividades deportivas de alto rendimiento.
Realiza con troles imagenológicos de cráneo y raquis cada 6 meses, sin evidencia de recidiva tumoral local ni a distancia.

DISCUSIÓN
Entre los cánceres pediátricos el meduloblastoma es uno de los más frecuentes del sistema nervioso central; pero son enfermedades raras en los adultos y debe pensarse en todo proceso expansivo originado en fosa posterior, específicamente de asiento cerebeloso. Debido a esta rareza, son pocos los ensayos clínicos prospectivos que se han llevado a cabo en meduloblastoma del adulto, las investigaciones se basan exclusivamente en estudios retrospectivos, las poblaciones consideradas en Ia literatura son pequeñas y los diferentes tratamientos instaurados hace decadas⁴.
El subtipo de mayor presentación en el adulto es el meduloblastoma desmoplásico, con mejor pronóstico que la del niño, siendo el factor de mejor supervivencia Ia resección quirúrgica total.
Nuestro propósito es aportar datos, aunque sea solo un caso y compartir nuestra experiencia en esta rara patología en el adulto. Se destaca Ia importancia de una resección tumoral lo más extensa posible, complementado con radioterapia a todo el eje craneoespinal, de la mano de un exhaustivo seguimiento clínico e imagenológico seriado, dada su alta tasa de recidiva por tratarse de tumores muy agresivos y altamente metastáticos.

CONCLUSIÓN
El meduloblastoma del adulto es una enfermedad rara de Ia que no hay una norma internacionalmente aceptada para su atención. Los regímenes de tratamiento han sido por lo general modelos de los protocolos pediátricos.
A pesar de los enormes progresos en el campo de la biología molecular del meduloblastoma, aún queda mucho por lograr en Ia comprensi6n de su patogenia, vías críticas y estratificación del riesgo molecular. Mas aun en Ia elaboración de estrategias terapéuticas de sobrevida a largo plazo y con menores secuelas. Aun así el tratamiento de elección es Ia extirpación quirúrgica máxima posible.

Bibliografía

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