Cirugía Transnasal Endoscópica para Tumores de Hipófisis

Rev Argent Neuroc 2012; 26: 105

CIRUGÍA TRANSNASAL ENDOSCÓPICA PARA TUMORES DE HIPÓFISIS

Pablo Ajler, Santiago Hem, Ezequiel Goldschmidt, Federico Landriel, Damián Bendersky, Álvaro Campero, Claudio Yampolsky, Antonio Carrizo

Hospital Italiano de Buenos Aires, Hospital Padilla, S.M. de Tucumán, República Argentina

RESUMEN

Objetivo. Exponer la técnica utilizada y los resultados obtenidos en los primeros 52 pacientes portadores de tumores hipofisarios tratados por la uta endoscópica transnasal en el Hospital Italiano de Buenos Aires
Materiales y método. Se llevó a cabo un análisis retrospectivo de 52 cirugías endoscópicas transnasales utilizadas en el tratamiento de tumores hipofisários. Las mismas fueron realizadas en el Hospital Italiano de Buenos Aires durante el período junio del 2011 a junio del 2012. Se analizaron las características demográficas de los pacientes, la patología de base y la morbimortalidad asociada a la cirugía.
Resultados. La edad media de los pacientes fue de 41,52 años con un rango de 18-79. La distribución fue similar entre hombres y mujeres. Las patologías más frecuentes fueron: adenomas no funcionantes (40.4%), tumores productores de GH/ Acromegalia (25%) y tumores productores de ACTH/ Enfermedad de Cushing (23.1%). Aproximadamente el 70 % correspondieron a macroadenomas. Sólo un paciente presentó complicaciones. No se registro ningún óbito.
Conclusión. Si bien podremos objetivar fehacientemente resultados más concluyentes en futuros trabajos, podemos decir a priori que, en la endoscopía el detalle anatómico es claramente superior al microscópico y que la posibilidad de la introducción del endoscopio en la silla turca permite la visualización directa de remanentes tumorales, de sitios de fistula y como así también de la glándula normal, ventajas que potencialmente podrían permitir obtener mejores resultados quirúrgicos, en términos de control de la enfermedad y tasa de complicaciones.
Palabras clave: endoscopía, tumores hipofisarios, cirugía transesfenoidal

Correspondencia:
pablo.ajler@gmail.com

Presentado: julio de 2012.
Aceptado: septiembre de 2012.

INTRODUCCIÓN

El papel de la endoscopia en la biopsia y exéresis de lesiones intraventriculares ha quedado establecido en la literatura siendo las técnicas puramente endoscópicas y no la cirugía abierta de elección en numerosos procedimientos intraventriculares^1,2,3.
Sin embargo no está totalmente determinado el papel del endoscopio como instrumento óptico en las distintas regiones anatómicas y patologías, principalmente cuando estas afectan la base de cráneo. Los tumores de la región selar son, en este sentido, paradigmáticos, teniendo en cuenta la complejidad anatómica de la región, la diversidad de su patología tumoral y la multiplicidad de opciones en su abordaje quirúrgico.
La cirugía endoscópica transesfenoidal trans nasal es una técnica mínimamente invasiva que utiliza el endoscopio como fuente de visión sin la necesidad de un refractor transesfenoidal^4,5.
Tiene las mismas indicaciones que la técnica quirúrgica convencional y desde los años 90 ha tenido una creciente aceptación entre los cirujanos de hipófisis por ser una técnica de mínima invasividad al igual que la. microcirugía y por la gran calidad de visión que otorgan las lentes, en especial aquellas de alta definición desarrolladas en la última década^6,8.
La técnica requiere de un acabado conocimiento anatómico así como estar habituado a la utilización de endoscopios, los cuales permiten gracias a sus diferentes ángulos de incidencia, tener un mayor control por visión directa de la región supra y paraselar.
En este trabajo presentamos los primeros 52 pacientes portadores de tumores hipofisarios tratados por la vía endoscópica transnasal, exponiendo la técnica utilizada y los resultados obtenidos.

MATERIAL Y MÉTODO

Población

Se llevó a cabo un análisis retrospectivo de 52 cirugías endoscópicas transnasales utilizadas en el tratamiento de tumores hipofisarios. Las mismas fueron realizadas en el Hospital Italiano de Buenos Aires durante el período junio de 2011 a junio de 2012. Se analizaron las características demográficas de los pacientes, la patología de base y la morbimortalidad asociada a la cirugía.

Técnica quirúrgica

Todos los pacientes fueron operados en posición semi-sentada, de manera que la trayectoria hacia la silla turca fuera paralela al piso⁹. En todos los casos se realizó antisepsia con Iodopovidona y topicación de la mucosa con adrenalina mediante planchas de algodón previamente sumergidas en esta, lo que permite la descongestión y menor sangrado de la mucosa.
De igual manera que la técnica microquirúrgica presenta tres etapas: nasal, esfenoidal y selar^10-13.
Al entrar con el endoscopio a la fosa nasal el primer paso consiste en reconocer el cornete inferior. Lateral a este podemos identificar en algunos casos el meato inferior donde se abre el conducto lacrimonasal. Luego, avanzamos por el piso de la fosa nasal hasta encontrarnos con la coana (Fig. 1), en comunicación con el oído medio por medio de la trompa de Eustaquio.

Fig. 1. Visión endoscópica nasal derecha, pueden observarse algunos de los reparos anatómicos que deben identificarse en este abordaje, la coana, el septum en la línea media y el cornete medio

El paso siguiente consiste en identificar el cornete medio por encima del inferior y colocar algodones con adrenalina con el objeto de movilizarlo lateralmente y evitar el sangrado de la mucosa.
Luego identificamos el receso esfeno etmoidal que se extiende entre el techo de la coana y el ostium esfenoidal (Fig 2). Este último no siempre puede ser identificado, ya que muchas veces se encuentra oculto por el cornete superior. En este caso el acceso al seno esfenoidal se realiza aproximadamente 1.5 cm superior a la coana a nivel del receso esfenoetmoidal. (Fig. 3)

Fig. 2. Visión endoscópica nasal derecha. En el centro se encuentra marcado el receso esfenoetmoidal (RET), que corresponde a la pared exterior del seno esfenoidal; hacia cefálico se indica la localización del ostium (o) y hacia caudal de la coana (CO). Tambieén puede identificarse el cornete medio (CM) y el septum nasal (S).

Fig. 3. En esta foto endonasal derecha se encuentra esquematizada la localización de la arteria esfenopalatina que debe ser respetada para evitar sangrados o con el objeto de preservar lairrigación del colgajo septal en el caso de ser necesario.

Una vez que se ha identificado el seno esfenoidal, debe removerse la porción posterior del tabique nasal en su unión con el rostro esfenoidal, exponiendo claramente este e identificando los ostium cuya posición puede ser asimétrica y variable. (Fig. 4)

Fig. 4. Se ha resecado la porción posterior del tabique nasal, puede observarse el rostro esfenoidal y el ostium esfenoidal izquierdo.

Debe tenerse especial cuidado con la arteria esfeno palatina, rama terminal de la arteria maxilar en el sector inferolateral de la apertura.
Posteriormente introducimos el endoscopio y el aspirador por la narina izquierda mientras el cirujano trabaja por la derecha. Por lo tanto utilizamos una técnica de acceso por las dos narinas con cuatro manos.
El paso siguiente es la remoción de la pared anterior del seno esfenoidal (Fig. 5)

Fig. 5. Apertura del rostro esfenoidal mediante fresado

Una vez dentro del seno esfenoidal deben identificarse los siguientes reparos anatómicos (Fig. 6):

• el plano esfenoidal
• el clivus
• las protuberancias de ambas carótidas (senos cavernosos)
• las prominencias de ambos nervios ópticos
• los recesos optocarotídeos
• silla turca

Fig. 6. Reparos anatómicos dentro del seno esfenoidal, puede observarse en la parte superior y anterior en naranja el plano esfenoidal (PE), la prominencia de ambos nervios ópticos en amarillo (NO), la de ambos senos cavernosos a los lados de la silla turca en azul (SC), la región medial del clivus en la parte posterior y en naranja y la silla turca abierta (ST)

Se procede a la apertura del piso selar con una fresa de alta velocidad o bien con escoplo y kerrison (Fig. 7).
Se realiza coagulación y apertura dural.
Se procede a la exéresis tumoral en forma ordenada. La misma se realiza con curetas de preferencia rectas las cuales facilitan el ingreso a través de las fosas nasales, mientras que el instrumental bayonetado resulta menos cómodo.

Fig. 7. A puede observarse la apertura del piso selar mediante el fresado, B se ha completado la remoción ósea del piso de la silla turca, quedando expuesto el plano dural.

Luego de la resección tumoral y una prolija hemostasia, el piso selar debe ser reconstruido y sellado. Así, un pequeño fragmento de hueso autólogo resecado durante la apertura del seno esfenoidal es colocado, por dentro de la abertura ósea, y sellado con cola de fibrina. Luego, el tabique es reposicionado en su lugar, dejando tapones nasales por 48 horas, con el fin de evitar sinequias. (Fig. 8)
Se utilizó un endoscopio Hopkins II marca Storz con lentes de O y 30 grados con una cámara Image 1HUB HD.

Fig. 8. Parte final de la cirugía: se ha reconstruido el piso selar con un fragmento óseo del vómer

Tabla 1. Resumen de resultados

RESULTADOS

La edad media de los pacientes fue de 41,52 años con un rango de 18-79. La distribución fue similar entre hombres y mujeres. Las patologías más frecuentes fueron: adenomas no funcionantes (40.4%), tumores productores de GH/Acromegalia (25%) y tumores productores de ACTH/Enfermedad de Cushing (23.1%). Aproximadamente el 70% correspondieron a macroadenomas. Sólo un paciente presentó complicaciones: paresia de 6° par con recuperación ad integrum a los 3 meses. No se registro ningún óbito.

DISCUSIÓN

La cirugía de la región selar reúne por su complejidad anatómica y la potencial morbimortalidad asociada, las características propias de los procedimientos donde el control visual de todas las maniobras quirúrgicas es crítica. Si a este hecho añadimos la realización de procedimientos mínimamente invasivos, como lo es la vía transesfenoidal en donde el campo quirúrgico es de mínimas dimensiones y se precisa obtener de él, el máximo rendimiento, se deduce que el papel de la endoscopia como asistente óptico puede ser de gran relevancia^14-19.
La cirugía transesfenoidal microquirúrgica ha sido la técnica de elección en el tratamiento de los tumores hipofisarios en los últimos 30 años. Por otro lado la cirugía endoscópica, desde su aparición en la década de los 90 hasta la fecha ha ido ganando terreno como alternativa quirúrgica en el tratamiento de las lesiones selares, imponiéndose como una opción terapéutica que podría presentar mayor tasa de exéresis tumoral, mejor control de la enfermedad y menor tasa de complicaciones que la técnica microquirúrgica^20-22. Sin embargo la literatura no resulta del todo concluyente en este aspecto²³.
En nuestra experiencia podemos apreciar una mayor posibilidad en la visualización de la porción supraselar y paraselar de la tumoración mediante la óptica endoscópica de 300, y aunque la literatura destaca claramente esta ventaja²⁴, sólo en futuros análisis podremos determinar si esto tiene significancia estadística en los controles postoperatorios respecto a la cirugía exclusivamente microscópica. A pesar de que la visión panorámica del endoscopio facilita el reconocimiento claro de todas las estructuras anatómicas tanto en la fase nasal, esfenoidal y selar²⁵ en 7 casos debimos utilizar el microscopio en la fase nasal debido a la dificultad técnica de llevar a cabo este tiempo quirúrgico con el endoscopio, cabe aclarar que esto ocurrió en los primeros casos de nuestra curva de aprendizaje. Actualmente no presentamos esta dificultad y los tiempos quirúrgicos son similares con ambas técnicas. Otras limitaciones del uso del endoscopio incluyen la disminución de la profundidad de campo, la necesidad de un reajuste manual prácticamente constante y la menor visibilidad en caso de sangrado²⁶. Esta última limitación ha sido causal de un mayor tiempo quirúrgico en los primeros casos, con el objeto de controlar la hemostasia. Por otra parte la limitante en la profundidad del campo ha sido prácticamente contrarrestada por las excelentes imágenes obtenidas a través de los sistemas de alta definición.
En los abordajes transesfenoidales, uno de los principales potenciales inconvenientes en las diferentes series es el desarrollo de fístula de líquido cefalorraquídeo, dada la mínima invasividad en el abordaje pero la gran extensión de exéresis que puede alcanzarse. En nuestra serie ningún paciente sufrió dicha complicación. En este aspecto encontramos que la posibilidad de ver en forma directa la solución de continuidad a nivel del diafragma selar en los casos que se produjo la apertura del mismo permite una reparación más precisa del defecto que con el microscopio, quizá esta ventaja determine una menor tasa de fístulas con la técnica endoscópica, aunque la bibliografía también resulte controvertida en este aspecto^22,23,27.
Si bien son pocos casos, la mortalidad y morbilidad que presentamos se encuentra dentro de la publicada por los grandes centros del mundo, tanto para las tasas con microcirugía como para con cirugía puramente endoscópica. En un análisis de 624 cirugías transesfenoidales endoscópicas realizado por Berker et al se obtuvo una tasa de complicaciones del 12% sin ningún óbito²⁸. Barker et al reportan que las muertes y complicaciones asociadas al procedimiento difieren entre diferentes centros acorde al volumen quirúrgico. En series de 5.497 cirugías transesfenoidales microquirúrgicas la mortalidad fue del 0,6% y la morbilidad del 3%²⁹. Por ello, se deberá a esperar a futuros trabajos, con importantes series, para ver si la tasa de complicaciones de la endoscopia remeda a la microquirúrgica.

CONCLUSIÓN

Las mayores limitaciones del uso del endoscopio incluyen la disminución de la profundidad de campo (visión monoplanar), la necesidad de un reajuste manual prácticamente constante y la menor visibilidad en caso de sangrado. Si bien podremos objetivar fehacientemente resultados más concluyentes en futuros trabajos, podemos decir a priori que, la endoscopia en la cirugía transesfenoidal cómo toda técnica presenta una curva de aprendizaje, aunque está parece ser más rápida que la microscópica; el detalle anatómico es claramente superior al microscópico y la posibilidad de su introducción en la silla turca permite la visualización directa de remanentes tumorales, de sitios de fístula, como así también de la glándula normal, ventajas que potencialmente podrían permitir obtener mejores resultados quirúrgicos, tanto en términos de control de la enfermedad como en la tasa de complicaciones.

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ABSTRACT

Objective To explain the technique used and to describe the outcome ofthe first 52 patients who underwent endoscopic trans nasal surgery to treat pituitary tumors at our institution.
Materials and methods We carried out a retrospective analysis of 52 patients in whom endoscopic transnasal surgery for pituitary tumors was performed during the period from June 2011 to June 2012. We analyzed the demographic characteristics of these patients, their underlying disease, and the morbidity and mortality associated with surgery.
Results. The mean age was 41.52 years, ranging from 18 to 79. The distribution was similar between men and women. The most common types of adenoma were: non-functioning adenomas (40.4%), GH-producing tumors / Acromegaly (25%) and ACTH-producing tumors / Cushing's disease (23.1%). Approximately 70% were macroadenomas. Only one patient had complications. There was no death in this series.
Conclusion. Although more definitive conclusions will be drawn after further study of this technique, our impression is that the endoscopic view seem to provide more anatomical details than microscopic one. Moreover, it allows direct visualization ofremaining tumor, sites of cerebrospinal fluid leakage and the normal gland, since the endoscope may be introduced into the sella. These advantages may allow achieuing better surgical outcomes in terms of disease control and complication prevention.
Key words: endoscopy, pituitary tumors, transsphenoidal surgery

COMENTARIO

Los autores describen muy claramente, con una excelente iconografía la técnica quirúrgica por vía endoscópica de 57 pacientes portadores de adenomas hipofisarios intervenidos en el último año. Realizan además la comparación con el abordaje microscópico, comparando ventajas y desventajas de ambos métodos, con los cánones de la literatura.
Es de destacar que en la descripción de la posición del paciente, el abordaje, el cierre, la duración del taponaje nasal y las complicaciones no existirían diferencias significativas ya que la técnica implementada salvo la no utilización del especulo nasal, no es diferente al abordaje endonasal microquirúrgico, los tiempos quirúrgicos endoscópicos salvando las diferencias del entrenamiento y que es más dificultoso por el sangrado, parece no ser lo mas significativo, si es cierto que en el abordaje del tumor intraselar, el endoscopio ofrece mejor visualización, sobre todo del componente supraselar y del diafragma , así como permitiría una mejor resolución en caso de apertura del mismo, esto también se logra con un abordaje combinado microquirúrgico asistido endoscópicamente; sin embargo no se plantea como discusión si un método es mejor que el otro.
Los autores refieren que no se realizaron comparaciones entre los distintos métodos en relación a mejoría o curación de la enfermedad neuroendocrina y neuro-oftalmológica o la resección tumoral, creo que los resultados deben ser evaluados en forma comparativa de las diferentes técnicas, ya que en la literatura aún se discuten sus ventajas y desventajas.
Como conclusión, es un trabajo descriptivo muy bien elaborado, importante en cuanto al número de pacientes, realizado íntegramente por neurocirujanos con amplios conocimientos de la anatomía, el abordaje y la resección microquirúrgica, que se entrenaron en las técnicas neu roendoscópicas decidieron implementarlas y relatan las dificultades de toda curva de aprendizaje, algo a destacar.
Sería interesante que los autores analicen en un futuro sus resultados comparándolos con los obtenidos por ellos mismos con las otras técnicas, esto permitiría evaluar cuáles son las ventajas reales de la cirugía endoscópica

Silvia Berner