Schwannoma Vestibular: Abordajes y Fresado del Poro Acústico

SCHWANNOMA VESTIBULAR: ABORDAJES Y FRESADO DEL PORO ACÚSTICO

Tomás Funes^1,2, Luis Domitrovic¹, Alfredo Guiroy¹, Stephen Kalhorn², Daniel D'Osvaldo¹, Jafar Jafar², Armando Basso

¹División Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. ²Departamento de Neurocirugía, Centro Médico de la Universidad de Nueva York, Universidad de Nueva York, Nueva York, Estados Unidos de América

RESUMEN

Objetivo. Describir los abordajes al ángulo pontocerebeloso y los reparos anatómicos para el fresado del poro acústico.
Descripción. El acceso a la región se puede llevar a cabo a través de un abordaje translaberíntico, retrosigmoideo o subtemporal. La decisión depende del examen clínico del paciente y sus estudios por imágenes. Elfresado del poro acústico es utilizado para la remoción del componente intracanalicular del tumor y para la identyicación y preservación del nervio facial. El bulbo yugular y el canalículo coclear por debajo, el seno petroso superior y la artería subarcuata por arriba y los conductos semicirculares posterior, superior, la crus que los intersecta, el conducto endolínfático y el saco endolinfático hacia lateral son estructuras en estrecha relación anatómica con la región. El conocimiento de su localización es esencial para la preservaciónfuncional del nervio facial y la audición.
Conclusión. El conocimiento anatómico del área a fresar es elemental para alcanzar el resultado más cercano al standard contemporáneo de remoción total del tumor con preservación funcional del nervio facial y la audición, con la ayuda de una experimentada técnica microquírúrgica y monitoreo neurofisiológico intraoperatorio.
Palabras clave: Schwannoma vestibular, conducto auditivo interno, conductos semicirculares, fresado del poro acústico

Correspondencia:
pedrotomasfunes@gmail.com

Recibido: julio de 2011.
Aceptado: septiembre de 2011.

INTRODUCCIÓN

Los schwannomas vestibulares forman parte de las lesiones tumorales más habituales del SNC, representando el 8-10% del total de las neoplasias. Es la lesión más frecuente ubicada en el ángulo pontocerebeloso, alcanzando cifras cercanas al 90% de los tumores de esa región (el restante 10% lo ocupan los meningiomas y los tumores epidermoides, principalmente). Poseen una incidencia anual de 10 pacientes por millón de habitantes, estadística notablemente aumentada en los pacientes portadores de NF. Se suelen presentar de manera esporádica principalmente entre la cuarta y sexta década de la vida con una unilateralidad del 95%. La aparición en pacientes menores de 40 años o la bilateralidad de la patología debe hacer sospechar la presencia de NF2, enfermedad genética con herencia autosómica dominante de alta penetrancia^1-4. El schwarmoma vestibular se origina de las células de Schwann de los nervios vestibular superior o inferior en la zona de Obersteiner-Redlich, transición entre la mielina central y periférica en la porción medial del conducto auditivo interno⁴. Este se origina por mutaciones en un gen supresor de tumores ubicado en el brazo largo del cromosoma 22 que codifica una proteína llamada Merlina, reguladora de la proliferación de las células de Schwann. Los síntomas más frecuentes son pérdida de la audición, tinnitus y vértigo. La afectación del nervio facial y trigémino suelen aparecer en estadios avanzados y ante la presencia de tumores de gran tamaño. La audiometría y la IRM con gadolinio hacen el diagnóstico por imágenes, a la cual se complementa con tomografias de peñascos para delimitar la afectación del poro acústico. Los schwannomas vestibulares se clasifican en base a su extensión en distintos grados:

• Grado I: Tumor intracanalicular
• Grado II: Protrusión al ángulo pontocerebeloso sin contacto con el tronco cerebral
• Grado III: Contacto con el tronco cerebral sin deformarlo
• Grado IV: Desplazamiento del tronco cerebral y los pares craneales

Como la mayoría de estas lesiones nacen del conducto auditivo interno, la total remoción requiere su exposición intracanalicular así como la identificación del nervio facial para su disección y preservación.

OBJETIVOS

Describir las vías de acceso a la región y los reparos anatómicos para el fresado del poro acústico en los abordajes suboccipitales laterales retrosigmoideos al ángulo pontocerebeloso en los schwannomas vestibulares.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

La decisión del tipo de abordaje a elegir va a depender de las características clínicas del paciente y de los hallazgos por imágenes de la lesión. Se han descripto básicamente tres tipos de abordajes a las lesiones que surgen de esta región.
• Abordaje suboccipital lateral retrosigmoideo: usualmente se utiliza para lesiones grado II, III y IV y con interés en la preservación de algún grado de audición útil. La localización del nervio facial suele ser más laboriosa, con un desplazamiento generado por el tumor usualmente en sentido anterior y superior.
• Abordaje translaberíntico: usualmente se utiliza para los tumores pequeños, grado I o II y con importante compromiso auditivo, ya que el abordaje sacrifica la audición. El abordaje permite mínima retracción del cerebelo con temprana visualización y posibilidad de preservación del nervio facial.
• Abordaje subtemporal extradural: indicado para lesiones intracanaliculares, provee acceso limitado a la porción cisternal con aumentado riesgo de lesión del VII par craneal, así como también incorpora las complicaciones derivadas de la retracción del lóbulo temporal.
El abordaje suboccipital lateral retrosigmoideo es usualmente elegido para este tipo de lesiones donde la exposición para la remoción de la porción intrameatal del tumor agrega el riesgo de lesión del bulbo yugular, el canalículo coclear, el seno petroso superior, la arteria subarcuata, los conductos semicirculares posterior, superior y la cruz que los intersecta, el conducto endolinfático y el saco endolinfático, todas estructuras en estrecha relación anatómica con la región.
• El conducto auditivo interno posee un diámetro aproximado de 4 mm y una longitud de 9,9 ± 0,9 mm⁵. Lleva una dirección paralela al seno petroso superior.
• El bulbo yugular se ubica lateral e inferior al labio posterior del poro acústico. La distancia más corta entre el punto más alto del bulbo yugular y el piso del canal acústico (formado por una línea perpendicular al conducto auditivo interno y al seno petroso superior) es de 3,2 ± 1,7 mm⁶. La existencia de una localización alta del bulbo yugular debe ser tenida en cuenta, es más frecuente en el lado derecho y se asocia a la dominancia ipsilateral del seno transverso en la población general.
• El canalículo coclear se encuentra por debajo del labio posterior del poro acústico y tiene un diámetro hacia lateral de 5 mm aproximadamente⁷.
• El seno petroso superior se encuentra en el borde superior del peñasco, ubicado por encima de los 4 mm desde el labio posterosuperior del poro acústico en más del 90% de los casos⁶.
• La arteria subarcuata es rama de la arteria cerebelosa antero-inferior e ingresa en la fosa subarcuata, generalmente en parte de la superficie petrosa a fresar², por encima del conducto auditivo interno. Algunos autores refieren que sacrificar la arteria puede generar trastornos en la microcirculación del oído interno e incrementar el déficit post quirúrgico de la audición⁷.
• Saco y conducto endolinfático: una línea trazada desde el borde inferior del meato auditivo, paralela al seno petroso superior ubica a estas estructuras a 10,6 mm de distancia (en promedio), y más frecuentemente 0,24 mm inferior a esta línea⁸.
• Conducto semicirculares: desde el labio posterior del meato en línea paralela al seno petroso superior se encuentran en promedio a 7,51 mm y a una profundidad de fresado de 1,48 mm (0,60 a 3,03 mm)⁸. La crus que intersecta al conducto semicircular posterior y superior se encuentra a 7,27 mm (6,14 mm a 8,21 mm)⁸.
La duramadre se abre en forma de V con las ramas por delante del borde medial del saco endolinfático y los conductos semicirculares y el vértice en el poro. La zona segura de fresado de la cual debe partirse hacia potenciales extensiones acordes a las características del componente intracanalicular del tumor está descripta alrededor de la mínima distancia encontrada en los diferentes estudios (Fig. 1). De esta manera el fresado debería tener un mínimo de 5,7 mm en línea recta paralela al seno petroso superior desde el borde posterior del meato acústico (protegiendo de esta manera los conductos semicirculares y el saco endolinfático), 1,68 mm por encima del borde posterosuperior del meato (menor distancia atribuida al seno petroso superior) y 2,7 mm inferior al piso del conducto auditivo interno (cuando no exista una localización anormalmente alta del bulbo yugular)⁶. La duramadre del conducto auditivo interno debe ser abierta hasta comunicarla con la apertura realizada en la duramadre del peñasco, ya que es un repliegue de esta última (Fig. 2). En un marco anatómico normal el nervio vestibular superior e inferior se encuentran posteriores, el nervio facial se encuentra anterior y superior y el nervio coclear anterior e inferior. Por ello, el nervio facial debe hallarse por arriba y atrás y el nervio coclear por debajo y atrás. Una vez identificado, se realiza disección roma del tumor para separarlo de los nervios. El eje de esta disección debe ser de medial a lateral, evitando la tracción de los pequeños filamentos del nervio coclear en su pasaje por la lamina cribosa². De esta manera el tumor se diseca hasta su porción cisternal (Fig. 3). Debe evitarse el uso del bipolar, reducir la aplicación de cera de hueso (puede generar procesos inflamatorios con afección postoperatoria coclear o facial) y respetar la arteria auditiva interna (también mencionada por los diferentes autores como arteria laberíntica, es rama de la AICA y su lesión se asocia a trastornos de la circulación cocleovestibular). El cierre del poro una vez liberado del tumor debe realizarse con grasa (se prefiere al músculo debido a su mejor adaptación a la superficie a sellar) en complemento con pegamento de fibrina. Acorde a las posibilidades, el flap de duramadre puede evertirse y ser usado como un plano extra en el sellado del conducto auditivo, generando múltiples capas que disminuyen la posibilidad de fístula de LCR (Fig 4).

Fig. 1. Paciente en decúbito lateral con la cabeza lateralizada a la izquierda. La superficie del peñasco a fresar se diseca con un elemento romo, generando unllap dural triangular con base lateral al poro acústico desde un punto de vista anatómico (y hacia arriba, según la posición quirúrgica del paciente y la imagen).

Fig. 2. La duramadre de la pared posterior del conducto auditivo interno se incide y comunica con la duramadre del peñasco, exponiendo la porción intracanalicular y cisternal del tumor.

Fig. 3. Anatómicamente, el nervio facial se encuentra superior y anterior en su ingreso y trayecto al poro y conducto auditivo interno respectivamente y debe ser identificado y estimulado para corroborar su posición. El sentido de la disección del tumor hacia el nervio coclear evita la tracción de sus filamentos al ingreso en la lámina cribosa. La remoción tumoral intracanalicular se continúa con la cisternal, siguiendo el trayecto del nervio facial ya identificado.

Fig. 4. Visión anatómica de la superficie cerebelosa del peñasco. 1: poro acústico; 2: canalículo codear; 3: bulbo yugular; 4: conducto endolinfático; 5: conducto semicircular posterior; 6: cruz; 7: conducto semicircular superior; 8: fosita subarcuata; 9: seno petroso superior

DISCUSIÓN

El abordaje translaberíntico es usualmente utilizado por los otólogos mientras que el abordaje retrosigmoideo o subtemporal es practicado por los neurocirujanos. Si bien existen publicaciones en las cuales se describe que el abordaje translaberíntico puede ser empleado en la remoción de tumores de cualquier tamaño, las limitaciones para la disección cisterna! y pontina son evidentes. Por ello los tumores pequeños, grado I o II con compromiso del VIII par sin audición útil, son candidatos a este tipo de abordaje transmastoideos mientras que los tumores grado II, III y IV sean opciones al abordaje suboccipital lateral. En la literatura la elección de la técnica ha sido acorde a cada especialidad, lo cual sitúa al cirujano en un marco anatómico cómodo por su conocimiento y manejo. El monitoreo neurofisiológico del facial es elemental para alcanzar el estándar contemporáneo de cirugía de los schwannomas vestibulares. El ángulo de visión en el abordaje retrosigmoideo de la zona del conducto es de 30°, lo cual es un elemento de seguridad ya que limita la extensión lateral del fresado. La localización anormalmente alta del bulbo yugular debe ser tenida en cuenta para evitar sangrados y disminuir la posibilidad de embolia aérea si el paciente se encuentra en posición sentada. Por definición, un bulbo yugular alto se encuentra por encima de los 2 mm inferiores al piso del conducto auditivo interno. De esta manera se definen cuatro grados⁶:

• Grado 0: el punto más alto del bulbo se encuentra por debajo del piso del conducto auditivo interno pero dentro de los 2 mm
• Grado 1: el punto más alto se encuentra por encima del conducto auditivo interno pero no pasa los 1,5 mm
• Grado 2: el punto más alto se encuentra por encima de 1,5 mm y por debajo de 3 mm.
• Grado 3: por encima de los 3 mm.

La incidencia más frecuente es del grado O y con preferencia por el lado derecho, quizás asociado a una dominancia de ese seno transverso en la población general.
La preservación de la audición debe considerar varios aspectos anatómicos y técnicos. El saco endolinfático es el único lugar donde se absorbe la endolinfa del laberinto membranoso6 y su lesión genera hidropesía y disfunción clocleovestibular. La irrigación de la región es provista principalmente por dos ramas de la AICA. La arteria subarcuata generalmente se encuentra en la superficie de fresado, por ello la conservación de la arteria laberíntica debe lograrse para preservar la audición. El uso medido del bipolar y la disección de medial a lateral también son recomendaciones para una correcta preservación de la función de los pares craneales. La irrigación durante el proceso de fresado debe ser abundante para disminuir el impacto del calor emitido por la fresa en el hueso. Se recomienda antes de comenzar el fresado retirar todos los algodones del campo (5) y lavar periódicamente la cisterna para evitar acumulación de residuos óseos del fresado que podrían asociarse a cefalea postoperatoria. La zona ósea expuesta y neumatizada suele sellarse con cera de hueso en discretas cantidades completando el cierre con grasa, el flap de duramadre creado en el peñasco y pegamento de fibrina. El objetivo es evitar el riesgo de fístula de LCR y consecuentemente de meningitis post quirúrgica. Al momento del cierre, la reposición de la plaqueta ósea o la colocación de una malla de titanio, evitan la inserción cicatrizal del plano muscular sobre la duramadre y las molestias asociadas a la tracción meníngea con los movimientos de la cabeza, descriptos por los pacientes como maniobras que generan dolor.

CONCLUSIÓN

Los schwannomas vestibulares son tumores frecuentes que en su mayoría nacen en el conducto auditivo interno. La correcta decisión del abordaje debe basarse en las características clínicas del paciente y en los hallazgos obtenidos en los estudios por imágenes. El conocimiento anatómico del área a fresar es elemental para alcanzar el resultado más cercano al estándar contemporáneo de remoción total del tumor con preservación funcional del nervio facial y la audición, acompañada de una experimentada técnica microquirúrgica y monitoreo neurofisiológico intraoperatorio.

Bibliografía

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ABSTRACT

Objective. To describe approaches to the cerebellopontine angle and the anatomical landmarks to drill the acoustic pole.
Description. The CP angle region can be reached through the translabyrinth, retrosigmoid and subtemporal approaches. The decision depends on the clinical examination and radiological images. The acoustic pole is drilled to remove the intracanalicular portion of the tumor and to identy'y and preserve the facial nerve. The anatomical structures that are closely related to the region are the jugular bulb and the cochlear canaliculus below, the posterior petrous sinus and the subarcuate artery aboye and lateral to it are the posterior and superior semicircular canals with the crux íntersectíng them, the endolymphatic canal and the endolymphatic sac. A clear understanding of their location is critical for the functional preservation of the facial nerve and of hearing.
Conclusion. The anatomical knowledge of the area to be drilled is essential to achieve results close to the current standard of total tumor resection with preservation of the facial nerve function and of hearing assisted by a meticulous microsurgical technique and intraoperatory neurophysiological monitoring.
Key words: vestibular swannoma, internal acoustic canal, semicircular canal, acoustic meatus drilling.

COMENTARIO

Los autores describen en forma completa los abordajes al ángulo pontocerebeloso y los reparos anatómicos en el fresado del poro acústico, para la cirugía de los schwannomas vestibulares.
Sin embargo, se debe mencionar enfáticamente la excelente exposición que se logra con la clásica vía suboccipital retrosigmoidea, con la que se pueden abordar todos los grados de schwannomas vestibulares, con la variante de posición sentada en los grados III y IV, que permite una mejor y más cómoda disección del tumor en el plano aracnoidal sin necesidad de aspiración ni coagulación bipolar.
Con respecto al fresado del poro acústico, el mismo debe ser lo suficientemente amplio, no menor a 6 x 4 mm para lograr una delicada y fina disección, siendo recomendable realizarlo al principio de la extirpación, ya que la correcta identificación de los nervios facial, coclear y vestibulares nos brindará la seguridad de su ubicación anatómica y de esa manera continuar con el vaciamiento endotumoral y, finalmente, la disección del tumor adherido al tronco cerebral en los grados III y IV.
Por último, como señalan los autores, es imperativo un adecuado monitoreo neurofisiologico intraoperatorio para lograr los mejores resultados.

Rafael Torino