USO DE MATRIZ DÉRMICA ACELULAR PORCINA (SUS SCROFA) COMO SUSTITUTO DURAL -
Premio Senior NeuroPinamar 2011

USO DE MATRIZ DÉRMICA ACELULAR PORCINA (SUS SCROFA) COMO SUSTITUTO DURAL
Premio Senior NeuroPinamar 2011

Sergio Romero¹, Jacqueline Elvira¹, Carlos Martín Rica¹, Hugo Drago², Alfredo Figari¹, Jaime Rimoldi<sup>1,3

1</sup>Servicio de Neurocirugía Sanatorio Güemes ³Seruicio de neurocirugía H. Rivadavia. ²Jefe del Banco de Tejidos
del Hospital de Quemados. CABA Argentina.

RESUMEN
Objetivo. Evaluar el empleo de la matriz dérmica acelular porcina en el cierre hermético de la duramadre (duroplastia) en la práctica neuroquirúrgica.
Material y método. Se realizó análisis retrospectivo de las historias clínicas de 53 parientes intervenidos (duroplastia con dermis acelular porcina) durante el periodo de agosto 2010 a agosto 2011. Se realizaron 64 injertos heterólogos en patología tanto supratentorial como infratentorial y espinal. La técnica quirúrgica empleada fue la habitual para la duroplastia.
Resultados. El total de parientes n=53, fueron operados por al menos uno de los autores, la decisión de usar para el cierre sustituto dural, se estableció en forma programada en 7 casos, siendo en los restantes efectuada la duroplastia por decisión del cirujano en el acto operatorio. Todos los pacientes fueron seguidos durante un periodo no menor de 6 meses, realizándose TAC de control a los 15-20 días y a los 6 meses. Se logró un cierre hermético en todos los casos. En 50 pacientes no se presentaron complicaciones. 3 de ellos evidenciaron colección extradural asintomática.
Conclusión. La utilización del injerto de matriz dérmica acelular porcina según nuestra experiencia es segura, eficaz y posible, libre de complicaciones permitiendo en todos los casos cubrir el defecto en forma satisfactoria y a bajo costo. Al tratarse de un material de fácil acceso y manipulación, se encuentra disponible para todo tipo de intervenciones sean programadas y de urgencia. El hecho de no presentar el riesgo de transmisión de enfermedades por priones y la ausencia de rechazo por su baja antigenicidad aportan mayor beneficio para su uso.
Palabras clave. duroplastia, sustituto dural, matriz dérmica acelular porcina.

Correspondencia: sergioromero26@hotmail.com
Recibido: diciembre 2011; Aprobado: enero 2012

INTRODUCCIÓN
La neurocirugía del sistema nervioso necesita de un cierre dural hermético para evitar las fistulas de liquido cefalorraquídeo, fuente potencial de complicaciones graves que pueden incluso llevar a la muerte de los pacientes¹. El cierre hermético muchas veces no es posible (entre un 20-30°/o)² debido a diferentes razones, entre las más conocidas: resección dural por invasión tumoral, desgarros traumáticos, retracciones, fragilidad de los tejidos, etc.
Si el cierre primario no es posible se pueden utilizar diferentes sustitutos durales que se dividen en: biológicos y sintéticos. Los tejidos biológicos sin duda deben ser los de primera elección ya que son de origen autólogo, como pericráneo, fascia del músculo temporal o fascia lata, no tienen riesgos inmunológicos ni la posibilidad de transmisión de enfermedades^3,4; sin embargo estos injertos pueden estar afectados por la patología de base como en el caso de los tumores, destruidos y/o contaminados como en las heridas penetrantes, infectados y muchas veces no alcanzan para cubrir los efectos requiriendo de una nueva incisión alejada del sitio quirúrgico, situación que conlleva a prolongar el tiempo y al aumento de las complicaciones de una nueva heridas.
En nuestro medio los sustitutos de origen sintético son de un alto costo, la mayoría de las veces no se cuenta con ellos en la urgencia considerando que muchos pacientes requieren de duroplastia en operaciones de urgencia.
De los tejidos biológicos homólogos se han utilizado la duramadre cadavérica y el pericardio^3,6'7.
De los heterólogos hemos desarrollado el uso de la matriz dérmica acelular porcina (sus scrofa) cuyos resultados son el motivo de este trabajo.

MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 53 pacientes intervenidos quirúrgicamente en los servicios de Neurocirugía del Sanatorio Güemes y Hospital Rivadavia, desde agosto de 2010 hasta agosto de 2011; las edades oscilaron entre 16 a 74 años, M=39, F=14, total de cirugías: n=53, craneanas = 50, (supratentoriales 41, 3 infratentoriales, 4 convexidad bilateral, 2 de base de cráneo) y espinales = 3.
Siendo las patologías en las cuales se empleó: Supratentoriales: fístulas espontáneas de liquido cefalorraquídeo n=2, meningiomas de la convexidad n=4, craniectomías descompresivas por traumatismos severos con hipertensión endocraneana refractaria n=41, infratentoriales: hematoma fosa posterior n=1, meningiomas n=1, 4° ventrículo aislado n=1 neurinomas espinales n=3 (Tabla 1).

Se utilizaron 64 injertos heterólogos de matriz dérmica acelular porcina provistos por el banco de tejidos del Hospital de Quemados convenientemente esterilizados y conservados en heladera común sin congelación entre -5 y 6 C'; de 40 micrones de espesor, de aproximadamente 15 x 10 cms recortados según la necesidad del defecto a ser cubierto (Fig. 1).
La técnica quirúrgica empleada fue la habitual para duroplastia, utilizando el injerto previamente hidratado en solución fisiológica a temperatura am biente, Se empleó sutura reabsorbible 4-0 de copolímero de poliglactina en forma continua y/o separada de acuerdo a elección del cirujano. Se utilizó sellante dural de cola de fibrina solamente 6 casos. En algunos sectores donde por razones técnicas no fue posible la sutura. Los puntos de piel se realizaron con sutura continua con nylon 2-0 y fueron retirados entre 14-21 días (Fig. 2).

Todos los pacientes fueron seguidos con curaciones diarias realizadas por alguno de los cirujanos actuantes, poniendo especial énfasis en la detección de colecciones y/o fistulas de líquido cefalorraquídeo. En los casos donde se detectó colección fue realizada una nueva tomografia. En los casos reintervenidos para realizar craneoplastia n=7, luego de la disección del plano extradural se realizó inspección minuciosa de la plástica, observándose una correcta cicatrización y un plano hermético no sangrante.
En un caso, n 1 , reintervenido a los 15 días por higroma sintomático post craniectomía descompresiva, se observó una correcta duroplastia hermética y luego de evacuada la colección, se resecó un pequeño fragmento en el borde de unión del injerto y la duramadre que se envío para el estudio microscópico (Fig. 3).
En un caso intervenido por exteriorización de parte de la malla de titanio colocada luego de una descompresiva, se resolvió el defecto cutáneo y se colocó un fragmento libre interpuesto entre la malla y el cuero cabelludo (Fig. 4).

RESULTADOS
El total de paciente intervenidos n= 53, fueron operados por al menos uno de los autores en 2 centros de capital federal, la decisión de usar para el cierre sustituto se estableció en forma programada en n= 7 casos, siendo en los restantes efectuada la duroplastia por decisión del cirujano en el acto operatorio.
En 53 pacientes se obtuvo el cierre dural hermético. Ningún paciente presentó fistula de líquido cefalorraquídeo.
No se observaron infecciones de partes blandas.
Tres pacientes presentaron colección extradural asintomática, sin tensión, causada por el efecto hidrófilo del injerto que fueron evacuadas por vía percutánea.
En un caso por exteriorización de parte de la craneoplastia con malla de titanio, se interpuso el injerto entre la malla y el cuero cabelludo lográndose el cierre cutáneo.
En tres pacientes reoperados para tratar fístula de liquido cefalorraquídeo en cierres en los cuales no se había utilizado la matriz acelular porcina se logró un cierre dural hermético.
Todos los pacientes fueron controlados con tomografía computada entre los 15-30 días y a los 6 meses, no observándose colecciones, rechazo al injerto, tabicamientos, adherencias o engrosamiento dural.

DISCUSIÓN
La duramadre puede necesitar ser reparada debido a diversas causas incluidas: traumas, procesos inflamatorios o neoplásicos, procedimientos quirúrgicos o anomalías congénitas".
En los últimos años se ha incrementado la necesidad de sellar defectos durales, especialmente después de procedimientos quirúrgicos postraumáticos, como es el caso de las craniectomías descompresivas donde es necesario aumentar la superficie de la duramadre a efectos de no limitar el objetivo de la intervención. La búsqueda de un sustituto dural ideal sigue evolucionando a través de los arios, éste debe prevenir la perdida de liquido cefalorraquídeo, tener propiedades mecánicas similares a la duramadre, flexibilidad, resistencia a la tensión, debe ser maleable, prevenir las adherencias con el tejido nervioso y no generar reacciones a cuerpo extraño, además no debe causar respuesta inmunológica, no tener el riesgo potencial de infecciones, evitar la transmisión de enfermedades y que sea fácilmente obtenida y en cantidad suficiente a un bajo costo, de tal modo que cualquier neurocirujano pueda utilizarla en todo tipo de intervenciones ya sean programadas o de urgencia^5'6,9,10-19.
Los sustitutos durales empleados en neurocirugía se dividen en dos grandes grupos: los obtenidos de tejido biológico y los de materiales sintéticos.
Los materiales obtenidos de tejido biológico pueden ser autólogo, auto injertos; homólogos, haloinjertos y heterólogos, xenoinjertos³.
Los injertos biológicos autólogos son los tradicionalmente utilizados por la mayoría de los cirujanos siendo comúnmente usados la aponeurosis temporal, periostio, fascia lata y menos comúnmente fascia de los rectos abdominales, presentan invariablemente los riesgos asociados a una nueva incisión, aumento del tiempo quirúrgico y muchas veces no se consigue un tamaño adecuado. El más utilizado el tensor de la fascia lata, puede brindar un injerto de aproximadamente 20 x 20 cms requiriendo aproximadamente media hora para su obtención.
Los haloinjertos se han utilizado durante muchos años especialmente duramadre cadavérica humana sin embargo, se debe evitar su colocación según las recomendaciones de la OMS a fin de evitar infecciones como la encefalitis espongiforme ya que hay un riesgo potencial de contraer la enfermedad por manipulación de material contaminado. Todo injerto obtenido de un donante debe ser médicamente testeado por la posibilidad de infecciones (hep. B, C, HIV, HTLV-1).
Si bien los sustitutos sintéticos no presentan ningún riesgo de transmisión de enfermedades su costo es realmente elevado y generalmente su uso debe ser programado previamente.
Se han citado algunas complicaciones por reacción inflamatoria a cuerpo extraño en implantes humanos y en estudios experimentales, adherencias al tejido cerebral subyacente, fibrosis e infección que obligaron a veces a retirar el parche y hemorragias intracraneanas tardías^20-24.
Durante muchos arios se ha utilizado duramadre de cadáver humano Este material se conserva mediante deshidratación- refrigeración (liofilización) y esterilización por radiaciones gamma o por un proceso químico multietapas. Estos injertos han caído en desuso e incluso han sido prohibidos en algunos países, por ser transportadores de virus o priones (enfermedad de Creutzfeldt- Jakob)⁴.
También se ha utilizado pericardio humano sin riesgo de transmisión de enfermedades necesitando una coordinación con el INCUCAI para su obtención.
Los matrices de colágeno son cada vez más populares. Mediante procesos químicos se modifican las estructuras de modo que solamente se conserva un armazón de colágeno acelular, exento de antígenos. De esta manera la red de fibras de colágeno actúa como matriz para el tejido endógeno en crecimiento.
Estos productos son adecuados para su utilización como biomaterial por varios motivos: la interacción quimiotáctica que se produce facilita la infiltración rápida de las células endoteliales y de fibroblastos que a su vez producen y depositan nuevas fibras de colágeno y una respuesta inflamatoria
linfocítica limitada en las estructuras circundantes fomenta la absorción de la biomatríz de colágeno. Además posee propiedades hemostáticas. Las plaquetas se depositan por sí mismas en la red de fibras, se desintegran y liberan factores coagulantes que facilitan la formación de fibrina junto con factores plasmáticos.
El injerto utilizado por nosotros es una dermis acelular biológica reabsorbible de colágeno porcino; originalmente fue utilizado por varias disciplinas quirúrgicas para la reconstrucción facial, labial, de nariz y de Pene^5'25-28.
Existen en el mundo diferentes presentaciones comercializadas no existiendo en la actualidad ningún reporte de su uso como sustituto dural.
El injerto está constituido por una capa de 40 micrones y puede ser obtenido en medidas de hasta 15 x 15 cms con un rango de espesor entre 40 y 300 micrones, esterilizada por radiación gamma y disponible para su uso.
La componen glucosaminoglicanos como el ácido hialurónico, el condroitín sulfato y glucoproteinas como la fibronectina. Una vez colocado el ácido hialurónico permite la captación de agua por sus propiedades hidrófilas y la matriz se expande constituyendo una base para facilitar la migración
celular durante la cicatrización de los tejidos. La fibronectina enlaza los fibroblastos promoviendo la adhesión, la quimiotaxis y el crecimiento de las células mesenquimatosas. Actúa principalmente como sustrato, impide la formación de edema en las estructuras adyacentes a la lesión evitando la perdida plasmática al espacio intersticial. Evita la adherencia a otros planos y la estructura porosa permite el mejor anclaje, favoreciendo la neovascularización.
La dermis porcina se utiliza también para proporcionar una cobertura fisiológica en heridas en la piel debido a que es estructural e inmunológicamente similar a la piel humana.
Para evitar la antigenicidad se han estudiado diferentes tipos de matriz acelular, la dermis acelular porcina deriva de la piel obtenida con un grosor parcial para anular los componentes celulares, queratinocitos, glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas, fibroblastos, endotelio vascular y el músculo
liso resultando una matriz compuesta principalmente de proteínas extracelulares de colágeno débilmente o no inmunogénicas para los fines de la implantación.

La hipótesis de que el xenoinjerto porcino facilita la curación del defecto dural ha sido observada por nosotros y demostrada por los resultados obtenidos. Las matrices que se implantaron no presentaron, rechazo, filtración ni signos inflamatorios; en ninguno de los pacientes se observó encapsulamiento o reacción a cuerpo extraño, en ningún caso observamos un rechazo hiperagudo del injerto. La reacción inmunitaria medida por linfocitos contra los antígenos del injerto es el principal mecanismo del rechazo precoz causando una intensa actividad inflamatoria en agudo; el deterioro tardío del injerto se produce en pacientes inmunodeprimidos y es un forma de rechazo crónico con progresión insidiosa e inexorable a pesar del uso de inmunodepresores, en gran parte se debe a una lesión mediada por anticuerpos afectando el endotelio vascular en forma primaria ^24,29-31.
El uso de tejidos de cerdo en humanos no es un concepto nuevo, y la dermis acelular presenta una mayor biointegración y una menor respuesta inflamatoria debido al tratamiento que elimina la reacción de rechazo aguda y crónica. Está constituida principalmente por fibras de colágeno, es avascular,
resistente, suturable y elástica, además de ser un material de muy bajo costo.
El concepto es que la matriz acelular actúa como plantilla para permitir la regeneración del tejido a partir de células del mismo organismo siendo sustituida por un nuevo tejido propio del paciente, siendo ideal en el campo de las heridas contaminadas o potencialmente contaminadas, las adherencias son marcadamente menores que para las mallas sintéticas como hemos demostrado en nuestras observaciones en los pacientes reoperados.
La matriz de colágeno presenta un tamaño de poros ideal para el crecimiento de fibroblastos formando una estructura tridimensional favorecedora del proceso de cicatrización para la reparación dural, evitando la encapsulación que ocurre en los injertos sintéticos (Fig. 5).

CONCLUSIONES
La utilización del injerto de matriz dérmica acelular porcina según nuestra experiencia es segura, eficaz y posible, libre de complicaciones permitiendo en todos los casos cubrir el defecto en forma satisfactoria y a bajo costo.
Al igual que con otros sustitutos durales actualmente disponibles en el mercado nos permitió cubrir los defectos durales. Sin embargo su bajo costo y su fácil manejo y almacenamiento están relacionados directamente con su inmediata disponibilidad en cualquier medio que se realice la intervención
quirúrgica ya que se provee a través del laboratorio de tejidos de un hospital municipal siendo su producción suficiente para su utilización.
El hecho de no presentar el riesgo de enfermedades por priones y su ausencia de rechazo por su baja antigenicidad le aportan mayor beneficio para su usCon una mayor disponibilidad, aun en la urgencia dado su bajo costo y su facilidad en la conservación, evita la necesidad de toma injertos en el sitio y fuera del sitio quirúrgico dejando concentrar al cirujano en la cirugía y no en la toma de injerto, disminuyendo el tiempo operatorio y la morbilidad que esto implica; y además, no es imprescindible el uso de sellantes durales.

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ABSTRACT
Objective. To evaluate the use of a porcine acellular matrix dermal graft as a dural substitute (duroplasty) in neurosurgical practice.
Material and method. A retrospective analysis was performed from the medical records of 53 patients undergoing surgery (duraplasty with porcine acellular dermis) during the period 2010-2011. Xenografts were performed in 64 cases of supratentorial, infratentorial and spinal pathology. The surgical technique was the usual for duroplasty.
Results. Out of 53 patients, operated by at least one of the authors at two Neurosurgical Centers, the decision to use replacement according to a schedule established in 7 cases, with the remaining cases the decision of the type of duroplasty was made by the neurosurgeon based on the dural defect to reconstruct. All patients had a follow up for more than 6 months later. CT scans were performed within 15-20 days and 6 months. Hermetic dural sealing was performed in all patients; 50 patients had no complications, while 3 presented asymptomatic extradural collections.
Conclusion. The use of porcine acellular matrix dermal graft in our experience is a safe, effective and feasible procedure, allowing hassle-free in all cases to cover the defect in a hassle-free and satisfactory manner at a low cost. Being an easily accessible material it is available for all types of
interventions are planned and emergency. The lack of risk of prion diseases and the absence of adhesions and rejection as a result of their low antigenicity will provide a great benefit in neurosurgery. It doesn't require the use of dural sealants and it decreases operative time by making it unnecessary
to use a graft from another site.
Key tvords: duroplasty, dermal substitute, acellular matrix dermal graft