Título
Autor
Fecha
Lugar de Realización
Correspondencia
jrofernandez@yahoo.com.ar
Texto
REV ARGENT NEUROC | VOL. 30, N° 2 : 39-48 | 2016
TRABAJO PREMIADO
Tratamiento combinado de MAVs intra craneales, embolización seguida de cirugía, por el mismo equipo de neurocirujanos. Nuestra experiencia.
Trabajo premiado en Congreso Argentina de Neurocirugía, Tucumán 2014
Julio Fernández, José María Goldman
Hospital Angel C. Padilla, Clínica Mayo. San Miguel de Tucumán, Tucumán, Argentina.
Julio Fernández
jrofernandez@yahoo.com.ar
RESUMEN
Objetivo: Reportar nuestra experiencia en tratamiento combinado de MAVs intra craneales, embolización con Onyx y posterior resección micro quirúrgica.
Material y Método: Se realizó un análisis retrospectivo descriptivo de los pacientes portadores de MAVs tratados por vía endovascular y luego operados por el mismo equipo. Entre agosto del 2009 y junio del 2014 tratamos 26 MAVs.
Resultados: El 65% sexo masculino, el 35% femenino. La frecuencia de edades fue, 4% de 0 a 10 años, 31% de 11 a 20 años, 19% de 21 a 30 años, 19% de 31 a 40 años, 12% de 41 a 50 años, 15% de 51 a 60 años. La distribución de acuerdo a la escala de Spetzler-Martin fue; grado 2 29%, grado 3 50%, grado 4 21%. La forma de presentación más frecuente fue la hemorragia en 13 pacientes (50%), convulsiones 27%, cefalea 8%, robo circulatorio 15%. El porcentaje de lesión ocluida previa a la cirugía, el mínimo fue de 40%, el máximo 95% y el promedio 70,38% de oclusión. En el 50% de los casos la cirugía fue asistida con navegación. El promedio de pérdida hemática por paciente fue de 250 ml. De 43 sesiones de embolización, tuvimos 3 complicaciones (7%) relacionadas al procedimiento. La morbilidad relacionada a la cirugía fue del 11%.
Conclusiones: El tratamiento endovascular con catéteres desprendibles y Onyx, es seguro, con baja morbilidad, permite altos grados de oclusión lo cual asegura una cirugía menos sangrante y con menor morbilidad.
Palabras clave: Malformación Arterio Venosa; Embolización; Onyx; Hemorragia; Microcirugía
ABSTRACT
Objective: To report our experience with the treatment of brain arteriovenous malformations (AVM) with surgical resection after embolization with Onyx liquid embolic agent.
Methods: Between August 2009 and June 2014, 26 patients were treated by the same surgical-endovascular team.
Results: The 65% were male, 35% female. 4% were 0 to 10 years, 31% 11-20 years, 19% 21-30 years, 19% 31-40 years, 12% 41-50 years, 15% 51-60 years. According Spetzler- Martin scale; grade 2 29%, grade 3 50%, grade 4 21%. The most frequent clinic presentation was hemorrhage 13 patients (50%). The average preoperative volumetric obliteration was 70,38%. The 50% of surgeries were navigation assisted. The average blood loss during resection was 250 ml. The morbidity related to the endovascular procedures were 7%. Surgery related morbidity were 11%.
Conclusion: The preoperative embolization whit Onyx and detachable micro catheters is safe and effective with low morbidity, it allows high grades of intra nidal obliteration with less blood loss in surgery. Key words: Arteriovenous Malformation; Embolization; Onyx; Hemorrhage; Microsurgery
INTRODUCCIÓN
Los pacientes portadores de malformaciones arterio venosas (MAVs) intra craneales, se presentan clínicamente entre los 20 y 40 años de edad por hemorragia, convulsiones, déficit neurológico o cefalea.2-4,7,8,46,56 La tasa anual de sangrado esta entre el 1 al 4% anual acumulativo, la tasa de resangrado es del 6 al 18% en el primer año. La tasa morbilidad vinculada a la ruptura es del 53 a 81% y la mortalidad del 10 – 18%.2-4,7,8,46,56
El tratamiento actual de las MAVs, intra craneales se realiza mediante uno o más de los siguientes procedimientos: embolización, resección quirúrgica, radiocirugía.2-4,7,8,22,49,56
La resección quirúrgica es el tratamiento de elección en las lesiones resecables.8,56,49 El tratamiento por radiocirugía ha mostrado ser efectivo en las MAVs menores de 3cm., con buenos resultados a 3 años.56 El tratamiento endovascular demostró ser efectivo como único medida en ciertas malformaciones con características puntuales.56,63 También se las utiliza como adyuvante en la reducción de flujo para generar una resección quirúrgica más segura, y también en la disminución de tamaño de las lesiones que superan los 3 cm de diámetro como tratamiento previo a la radiocirugía.8,30,49,56
Algunas MAVs de pequeño tamaño fueron curadas solo con embolización, aunque no existen aún reportes con controles alejados que demuestren la persistencia de la obliteración completa de la lesión. La resección micro quirúrgica, en las MAVs grandes, o en área elocuente, requieren mucha experiencia técnica, aun cuando se hubiera embolizado previamente.56
En este trabajo describiremos nuestra experiencia en el tratamiento combinado de las MAVs intra craneales embolizadas con Onyx y resecadas posteriormente.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un análisis retrospectivo descriptivo de los pacientes portadores de MAVs tratados por vía endovascular y luego operados por el mismo equipo de neurocirujanos.
Se excluyeron del presente estudio las lesiones que no fueron tratadas completamente por nuestro equipo, las MAVs que recibieron solo tratamiento endovascular o se derivaron para radiocirugía. Se dejaron fuera del análisis las MAVs que se trataron solo por cirugía.
Entre agosto del 2009 y junio del 2014, tratamos 38 pacientes portadores de MAV intra craneal, en dos realizamos tratamiento endovascular pre operatorio y luego fueron operadas por otro equipo, dos pacientes fueron derivados a radiocirugía post embolización, 3 casos fueron operados en forma directa por cirugía a cielo abierto, en 5 se realizó tratamiento endovascular para disminuir los factores de riesgo de hemorragia, en pacientes de edad avanzada o bien en lesiones irresecables y no aptas para tratamiento por radiocirugía.
En el período del estudio tratamos 26 MAVs por vía endovascular con resección quirúrgica posterior.
Estrategia de tratamiento
La estrategia de tratamiento se estableció en cada caso en particular teniendo en cuenta la edad, forma de presentación, imagen de resonancia (RM), imagen angiográfica, tamaño, localización, factores de riesgo de hemorragia (aneurismas proximales, intra nidales, distales; drenaje venoso profundo).
Una vez decidido el tratamiento, se estableció como objetivo la curación de la lesión. Del análisis detallado de la RM, la angiografía superselectiva, se estableció el blanco de tratamiento endovascular, como ser margen al área elocuente, fístulas directas, segmento más profundo.
Agente embolizante
El agente utilizado fue el Onyx, consiste en un monómero ethylene vinil alcohol con tantalio y el solvente dimetil sulfóxido (DMSO). El Onyx al tomar contacto con la sangre difunde el DMSO y precipita y endurece el etilen vinil alcohol, esta reacción es lenta y de la superficie al centro, lo que provoca el avance del material embolizante como una masa blanda no adherente, descripto como lava, sin fragmentarse.
El catéter disponible al principio fue el Marathon (eV3, Irvine, CA); luego aparecieron otros compatibles con DMSO, con punta desprendibles como ser el Sonic (Balt Extrusion), el Apollo (eV3, Irvine, CA), disponibles a partir del año 2009.
Cateterización del nido y embolización
Todos los procedimientos fueron realizados bajo anestesia general con control estricto e invasivo de la presión arterial media en 70 a 80 mmHg. El abordaje fue realizado por vía femoral, el cateterismo super selectivo de todos los pedículos con el micro catéter es realizado en todos los pacientes, una vez elegido el pedículo a tratar, se coloca el catéter en la entrada del nido.
Se comienza a inyectar con imagen de mapa de ruta en blanco, se detiene la inyección cuando se observa reflujo o bien pasaje a vena.
Cirugía
La disección de la MAV la realizamos en forma circunferencial, con amplia disección aracnoidea, comenzando por el lugar de entrada de mayor flujo o buscando las aferencias más importantes. La coagulación la realizamos con pinza isotermicas isocool (Codman), de puntas intercambiables.
Los abordajes se dirigieron por neuronavegación en los casos en que fue posible su uso. Para ello, se realizó en el preoperatorio inmediato tomografía axial computada y/o resonancia magnética con el protocolo adecuado. Optamos por incisiones lineales en la mayoría de los casos donde fue factible centrando la lesión y marcando los bordes de la craneotomía con neuronavegación, dejando un margen externo que nos permita tener visión y acceso a las venas de drenaje.
RESULTADOS
Entre Agosto del 2009 y Junio del 2014, 26 pacientes portadores de MAVs fueron tratados en forma combinada, por vía endovascular y luego cirugía por el mismo equipo.
El 65% (17 casos) de los pacientes fue sexo masculino y el 35% (9 casos) sexo femenino. La frecuencia de edades fue, 1 caso (4%) de 0 a 10 años, 8 casos (31%) de 11 a 20 años, 5 casos (19%) de 21 a 30 años, 5 casos (19%) de 31 a 40 años, 3 casos (12%) de 41 a 50 años, 4 casos (15%) de 51 a 60 años.
La forma de presentación más frecuente fue la hemorragia 13 pacientes (50%), convulsiones 7 casos (27%), cefalea 2 casos (8%), robo circulatorio 4 casos (15%).
La localización de las lesiones fue, frontal derecho 19%, parietal izquierdo 11%, frontal izquierdo 15%, temporal derecho 8%, fosa posterior 12%, occipital izquierdo 8%, parietal derecho 12%, temporal izquierdo 8 %, fronto témporo insular 4%, occipital derecho 4% (graf. 1).
La frecuencia del diámetro de las lesiones fue, 2 cm 4 casos (15%), 3 cm 8 casos (31%), 4 cm 6 casos (23%), 5 cm 4 casos (15%), 6 cm 3 casos (12%), 7 cm 1 caso (4%).
Todos los casos de MAVs supra tentoriales (24), fueron clasificados de acuerdo a la escala de Spetzler-Martin, la frecuencia fue: grado 2 (7 casos) 29%, grado 3 (12 casos) 50%, grado 4 (5 casos) 21% (graf. 2).
En 13 pacientes se diagnosticaron aneurismas, de estos el 54% fueron intranidales, venosos en el 23%, la coexistencia de ambos tipos se vio en el 27%.
Gráfico 1: Distribución de casos acorde a la localización (n=26).
Gráfico 2: Distribución de casos acorde a la escala de Spetzler y Martin, MAVs cerebrales (n=24).
Efectuamos 43 sesiones de embolización en 26 MAVs, con un promedio de 1,65 sesiones por paciente, el mínimo fue 1 sesión y el máximo 3 sesiones.
Los catéteres que se utilizaron fueron no desprendibles en 21 sesiones, desprendibles en 22 sesiones.
En cuanto al porcentaje de lesión ocluida previa a la cirugía, el mínimo fue de 40%, el máximo 95% y el promedio 70,38 % de oclusión.
El 42% de los pacientes fue operado antes del mes de la última embolización, en el 42% la cirugía se realizó entre 1 y 6 meses después de embolizado, el 16% de las lesiones fue resecada luego de los 6 meses del tratamiento endovascular.
En el 50% de los casos la cirugía fue asistida con navegación. El promedio de pérdida de sangre por paciente fue de 250 ml.
Del total de 43 sesiones de embolización, tuvimos 3 complicaciones (7%) relacionadas al procedimiento, 1 caso (2,3%) se dejó el catéter adherido, sin repercusión clínica, 1 caso (2,3%) presentó hemiparesia con recuperación completa, 1 caso (2,3%) tuvo sangrado a las 72 hs de la embolización, sin repercusión clínica.
De las 26 cirugías realizadas, tuvimos 3 complicaciones (11%), en 1 caso déficit motor moderado con recuperación completa a los 6 meses, 1 caso presentó convulsiones en el postoperatorio con déficit motor que revirtió antes de los 7 días, en 1 paciente diagnosticamos absceso cerebral postoperatorio.
En 22 casos (85%) se realizó control angiográfico entre 3 y 6 meses posteriores a la cirugía observando la exéresis completa en los 22 pacientes.
DISCUSIÓN
Decisión de tratamiento
El objetivo del tratamiento de las MAVs es disminuir o bien anular el riesgo de sangrado, el principal riesgo de sangrado de una malformación es el antecedente de sangrado previo, por lo que no deja lugar a dudas la indicación de tratamiento invasivo en los casos de presentación hemorrágica, con el beneficio secundario de mitigar las convulsiones o bien el tratamiento definitivo de la cefalea.
En aquellas MAVs que no tuvieron hemorragia se deben analizar los factores de riesgo hemorrágico como ser aneurismas, proximales intra nidales y venosos, drenaje venoso único, drenaje venoso profundo, y a esto hay que agregar la expectativa de vida del paciente entendiendo que el riesgo de sangrado se incrementa en un 2% anual.
Una vez tomada la decisión de tratar una MAV, el objetivo debe ser la curación con el menor riesgo posible.
En nuestra casuística el 73% de los pacientes fue menor de 40 años, el 50% tenía uno más factores de riesgo de hemorragia por angiográfia, y la forma de presentación más frecuente fue la hemorrágica (50%). Si bien hay reportes en la literatura que establecen un riesgo menor en las MAVs incidentales controladas, que en aquellas tratadas,el seguimiento es solo a 33 meses y no analiza los factores de riesgo de sangrado, por lo tanto creemos que en los pacientes portadores de MAVs aumenta la indicación de tratamiento en forma inversa a la edad y deben ser tratados aquellos que tienen factores de riesgo de sangrado.
Figura 1: Cateterismo superselectivo proyección lateral izquierda en MAV de Cerebelo. A) Sin sustracción ósea. B) Con sustracción ósea. Flecha roja punta del catéter. Flecha blanca marca radiopaca en el sector de desprendimiento del catéter a 3 cm de la punta.
La frecuencia elevada de presentación hemorrágica podría corresponder a que se efectuó un análisis de los pacientes tratados en forma combinada, pero también creemos que hay en nuestro medio un sub diagnóstico de la patología en las otras formas de presentación por lo que al diagnóstico se arriba luego del sangrado.
Embolización preoperatoria
El propósito de la embolización pre quirúrgica es facilitar la cirugía, disminuyendo el tiempo quirúrgico y el sangrado intra operatorio. Esto se puede lograr disminuyendo el flujo aferente a la MAV con la obliteración de las fístulas directas, o bien ocluyendo la mayor cantidad de aferencias posible. Cuando es factible de ocluir los sectores más complejos para la cirugía, lo que denominamos “Target embolization”, tapando el sector apical de la lesión o bien el margen adyacente a un área elocuente, ya que la lesión embolizada es fácilmente identificable del tejido normal y a la vez separable de este.
La reducción gradual del flujo de la MAV reduce el riesgo de fenómeno de “Breackthrough”.
Embolización con Onyx
Las características de este agente permiten inyecciones más prolongadas y controladas, con mayor seguridad y bajo índice de complicaciones. Con este se puede elegir el blanco de la embolización y continuar la obliteración en forma segura y efectiva. Una de las complicaciones más frecuentes del tratamiento con Onyx era el reflujo sobre el micro catéter y la adherencia del mismo al vaso. Lo cual podía generar hemorragias post tratamiento por ruptura de la MAV al intentar despegar el catéter adherido, o bien la necesidad de dejar el catéter adherido, lo cual obligaba al tratamiento con anti agregantes plaquetarios y por consiguiente la postergación de la cirugía. En nuestra experiencia estos inconvenientes se solucionaron con la utilización de los catéteres con punta desprendible (fig. 1). Los cuales una vez finalizada la inyección de Onyx permiten que la punta se corte a 1.5 o 3 cm quedando adherida al reflujo, permitiendo retirar la parte distal del catéter. La utilización de estos micros catéteres de punta desprendibles permitió realizar una inyección más prolongada y controlada, favoreciendo la inyección y la penetración de mayor cantidad de material, por consiguiente se logra una mejor y más eficiente oclusión del nido (fig. 2).
La única desventaja para la cirugía es que, cuanto más ocluida la lesión, se convierte en más dura y con menor movilidad, lo que puede generar dificultades en el manejo intra operatorio del sector profundo.
Figura 2: A) Imagen de angiografía sin sustracción ósea proyección oblicua izquierda de MAV occipital izquierda, tratada en el año 2009 con Onyx con catéter no desprendible. B) Imagen de angiografía sin sustracción ósea proyección lateral izquierda de MAV frontal izquierda, tratada en el año 2013 con Onyx con catéter desprendible, obsérvese mayor cantidad de agente embolizante en el interior del nido y mayor densidad.
Figura 3: Línea superior: Imagen de angiografía con sustracción ósea proyección lateral izquierda de MAV Frontal izquierda. A) Arterial, B) arterial tardío, C) venoso. Línea inferior: Imagen de angiografía post embolización inmediato, proyección lateral izquierda. A) Sin sustracción ósea, B) arterial tardío, C) venoso. Obsérvese la oclusión total de la lesión.
Obliteración completa con Onyx
El porcentaje de oclusión total con Onyx de acuerdo a la literatura es del 10 al 20%. En 1 paciente de nuestro grupo la oclusión angiográfica, al final de la segunda embolización, fue total, sin remanente y sin opacificación de vena precoz. Igual indicamos la cirugía, sobre todo porque la paciente en ese momento tenía 14 años y por presentar debut hemorrágico. La familia no autorizo la cirugía. Al año se realizó estudio angiográfico de control, observando la revascularización del 15%, aproximadamente, de la lesión por lo que se realizó la cirugía (fig. 3).
Nosotros creemos que el Onyx es un agente con muy buenas propiedades para el tratamiento preoperatorio de las MAVs, se puede establecer un porcentaje del 10 al 20% de los casos en los que se logra una oclusión completa de la lesión, pero solo podremos hablar de curación con Onyx cuando estén disponibles controles alejados que lo certifiquen. Nuestra opinión es que aun cuando estemos convencidos de haber logrado una oclusión completa con Onyx, en las lesiones pasibles de cirugía, hay que resecar la lesión en todos los pacientes salvo aquellos con corta expectativa de vida.
En nuestra serie pudimos observar claramente una relación inversa entre el porcentaje de lesión ocluida y la cantidad de sangre transfundida (graf. 3).
Complicaciones del tratamiento endovascular
En nuestra serie el porcentaje de complicaciones fue del 7%, coincide con la literatura. En el paciente que tuvo repercusión clínica, la recuperación fue completa. En el caso de sangrado post embolización tuvimos que adelantar la cirugía planificada, esto no representó dificultad ya que el mismo equipo efectúa las dos prácticas. El paciente no tuvo consecuencias clínicas. La explicación para este sangrado es que en una sesión se obliteró más del 80%.
Como ya se trató, la complicación del catéter adherido es evitable desde que disponemos de catéteres de punta desprendible.
Gráfico 3: Distribución de casos acorde al porcentaje embolizado y la pérdida hemática intra operatoria (n=26).
Figura 4: A) Imagen de la pantalla del navegador en la que observamos imágenes de TC en los tres planos en ventana ósea para resaltar el Onyx, cuadrante inferior derecho la reconstrucción 3D. Línea amarilla señala el target, vaso aferente a la lesión de mayor profundidad. Cruz roja señala la posición del instrumental en la cirugía coincidiendo con el target de la planificación. B) Imagen de angiografía post embolización, lateral de vertebral izquierda. Cruz roja muestra un aferente embolizado proximal que corresponde al target de la navegación durante la cirugía.
Complicaciones quirúrgicas
De las 26 cirugías realizadas, tuvimos 3 complicaciones (11%), en 1 caso déficit motor moderado con recuperación completa a los 6 meses, 1 caso presentó convulsiones en el postoperatorio con déficit motor que revirtió antes de los 7 días, en 1 paciente diagnosticamos absceso cerebral post operatorio.
Solo el 11% de morbilidad relacionada con la cirugía, de estos 1 caso el déficit motor se relacionó directamente a la cirugía con remisión completa antes de los 6 meses, en 1 paciente el déficit motor fue posterior a una crisis convulsiva generalizada a las 24 hs, con remisión completa a los 7 días. Un paciente se complicó con absceso en el lecho operatorio, requirió evacuación quirúrgica, sin consecuencias neurológicas, en este, se trató de una lesión grande (7 cm), con un tiempo operatorio muy prolongado, por lo que consideramos a este último como el factor principal de infección.
Años atrás, la principal complicación quirúrgica era el sangrado intra operatorio, actualmente, con el tratamiento intra nidal con Onyx, esta complicación es baja en frecuencia o bien inexistente cuando la estrategia de tratamiento es la adecuada y los tiempos entre procedimientos son adecuados.
En la mitad de las cirugías se pudo asistir con equipo de Neuronavegador, en nuestra experiencia el aporte en su utilización es fundamental en la planificación de la cirugía ya que se pueden realizar incisiones lineales, craneotomías de menor tamaño, en esto no observamos cambios con respecto a la cirugía oncológica. Nuestra opinión es que es una herramienta valiosa que se suma a la tecnología hoy disponible para poder realizar la exéresis de una MAV con mayor seguridad y menor riego. El equipo es de mucha utilidad para localizar el margen de la lesión, eferentes venosos, aferentes arteriales. En nuestra casuística al correlacionar las imágenes intra operatorias con la angiografía, pudimos localizar con certeza los vasos pasantes para poder respetarlos, otra ventaja que observamos, fue en los casos con hematomas con lesiones comprimidas por este o remanente profundo, en los que realizamos tratamiento de algún pedículo proximal para poder localizar la lesión prácticamente sin margen de error. Nos permitió localizar aferentes profundos para poder establecer límites de resección seguros (fig. 4).
CONCLUSIONES
Las MAVs intra craneales constituyen lesiones complejas cuyo tratamiento es complejo. En las lesiones que requieren tratamiento, el enfoque debe ser multimodal adecuando el tratamiento a cada caso en particular. El tratamiento de elección es la cirugía, siempre que sea posible con márgenes aceptables de morbilidad.
Se deben tratar todas las lesiones con antecedentes de hemorragia, en las que no sangraron se debe analizar la edad y los factores de riego para hemorragia.
La utilización de Onyx y catéteres desprendibles provee mayor cantidad de agente embolizante dentro del nido, mayor porcentaje de lesión ocluida, mejor y mayor embolización de los pedículos arteriales y menor posibilidad de pasaje a vena.
El tratamiento endovascular realizado con objetivos precisos, por el mismo equipo de neurocirujanos, en forma preoperatoria acorta el tiempo quirúrgico, disminuye la morbi mortalidad intra y postoperatoria, genera cirugías con escaso sangrado o bien nulo aún en lesiones extensas.
El tratamiento combinado mediante embolización y cirugía tiene una morbilidad menor a la de estos en forma separada para lesiones del mismo grado. La mortalidad del tratamiento combinado es nula o escasa.
La cirugía asistida por navegación en las MAVs es fundamental para disminuir la morbilidad relacionada a la cirugía.
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