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Fecha
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Correspondencia
javiergoland@gmail.com
Texto
REV ARGENT NEUROC | VOL. 30, N° 1 | 2016
ARTÍCULO ORIGINAL
Angiografía cerebral por abordaje transradial. Experiencia inicial y resultados
Javier Goland, Gustavo Doroszuk
Hospital El Cruce “Dr. Néstor Carlos Kirchner”, Florencio Varela, Buenos Aires
Javier Goland
javiergoland@gmail.com
RESUMEN
Introducción: El abordaje transradial es utilizado en forma rutinaria para la realización de angiografías coronarias y en menor medida cerebrales. El objetivo de este trabajo es presentar la experiencia inicial de este abordaje realizado en un centro.
Material y métodos: Realizamos una revisión de todas las angiografías cerebrales diagnósticas realizadas en forma consecutiva en el Hospital El Cruce, entre julio y diciembre de 2015, y los resultados obtenidos mediante el abordaje transradial. Se calculó la proporción de estudios realizados por esta vía, el tiempo de estadía hospitalaria de los pacientes y la ocurrencia de complicaciones asociadas al mismo. La elección del abordaje se realizó de acuerdo a la decisión del operador.
Resultados: Entre julio y diciembre de 2015, se realizaron 89 angiografías cerebrales en pacientes de 14 a 80 años. Los abordajes realizados por punción de la arteria radial fueron 45 (50,56%) y en todos los casos se logró el diagnóstico adecuado de la anatomía vascular. No se observaron complicaciones asociadas al abordaje. La estadía del paciente luego de la angiografía fue en promedio de 75 min.
Conclusiones: El abordaje transradial permitió el estudio de todas las arterias cerebrales en todos los pacientes sometidos al mismo. No hubo limitaciones para realizar este abordaje en relación a sexo ni edad. El tiempo de estadía posterior al procedimiento fue similar al promedio descripto en la literatura con este abordaje. No se observaron complicaciones severas asociadas a esta vía.
Palabras clave: Abordaje Radial; Angiografía Cerebral
ABSTRACT
Introduction: The transradial approach is routinely used to perform both coronary and, to a lesser extent, cerebral angiographic studies. The aim of this study was to review our experience with this approach.
Methods: We review all diagnostic cerebral angiographies performed consecutively in the El Cruce Hospital between July and December 2015 and the results obtained using the transradial approach. The proportion of studies conducted in this way, the length of hospital stay of patients and the occurrence of complications associated with it are calculated. The choice of approach was performed according to the decision of the operator.
Results: Between July and December 2015, 89 cerebral angiograms were performed in patients between 14 and 80 years old. Of these, 45 (50.6%) were performed utilizing a transradial approach. No complications were observed associated with this technique. The patient's mean stay post angiogram was 75 minutes. Moreover, all the studies performed via the transradial approach allowed for the adequate diagnosis of cerebral vessels anatomy.
Conclusions: In our experience performing cerebral angiographies, the transradial approach is associated with complete studies, a negligible complication rate and a short stay post-procedure. No important complications were observed with this approach.
Key words: Transradial; Cerebral Angiography
INTRODUCCIÓN
La angiografía cerebral con reconstrucción 3D es el método de elección para el estudio de los aneurismas cerebrales y constituye el gold-standard para el diagnóstico de esta patología. Además, es el método indicado para el seguimiento de aneurismas incidentales y aneurismas previamente tratados.1,2 El abordaje utilizado clásicamente en la mayoría de las instituciones para procedimientos endovasculares es el cateterismo por punción de la arteria femoral, debido a la familiaridad con esta vía, facilidad de utilización y necesidad de colocación de una vaina introductora lo suficientemente grande como para realizar cualquier procedimiento endovascular.3 No obstante, se describe un 2% de incidencia de complicaciones con el abordaje femoral, ya sea para diagnóstico o terapéutica, incluyendo hematomas en el sitio de punción (1,3%), hematomas retroperitoneales (0,4%), pseudoaneurismas enel sitio de punción (0,1%) y disecciones arteriales (0.3%), siendo la tasa de complicaciones mayor en pacientes anticoagulados y antiagregados.4,5 Por otro lado, la presencia de estenosis por ateromatosis y la presencia de aneurismas tanto a nivel de las arterias ilíacas o la arteria aorta dificultan el cateterismo a través de las mismas. Una vez finalizado el procedimiento, se requiere la compresión manual de la ingle como mínimo durante 10-20 minutos con posterior vendaje compresivo. El paciente queda en observación en decúbito dorsal durante un promedio de 270 min con una bolsa de arena en el sitio de punción. Una vez dado de alta, el paciente continúa en reposo domiciliario por 24hs regresando a su actividad habitual entre las 48-72 hs. post-estudio. A pesar de todas estas medidas, las complicaciones asociadas a este abordaje incluyen, además de las mencionadas previamente, lumbalgia, comunicaciones patológicas arterio-venosas en el sitio de punción, lesiones del nervio femoral, isquemia crónica del miembro inferior y tromboembolismo.6
El abordaje radial para angiografía coronaria fue descripto en 1989 por Campeau.7 Se han observado múltiples beneficios de este abordaje contra el femoral a lo largo de estos años, lo que generó el uso habitual del abordaje radial en la mayoría de los centros de hemodinamia del mundo.8-13 Existen también varios reportes de series de casos de este abordaje para angiografía cerebral,14-22 no obstante aún no se ha logrado una aceptación tan amplia del mismo.
Luego de haber realizado angiografías cerebrales a través de la arteria radial en distintos pacientes debido a la imposibilidad de realizarlos a través de la arteria femoral por diversos motivos (como disección de la arteria femoral o ilíaca, coartación de aorta, hematomas en el sitio de punción y otros), decidimos incluir este abordaje en forma regular en nuestro servicio a partir del mes de julio de 2015, para la realización de cateterismos cerebrales.
En el presente estudio se describen las angiografías completas realizadas en un período de seis meses de acuerdo a edad y sexo de los pacientes, el abordaje utilizado, el tiempo promedio de estadía hospitalaria de los pacientes, y la tasa de complicaciones inmediatas al procedimiento.
POBLACIÓN Y MÉTODOS
Se realizó un análisis retrospectivo de todos los pacientes de 15 a 80 años que fueron sometidos a una angiografía cerebral diagnóstica, entre el 1 de julio y el 31 de diciembre de 2015. No fueron incluidos en este trabajo aquellos pacientes a los que se les realizó algún procedimiento terapéutico junto con el diagnóstico.
Se obtuvo toda la información de acuerdo a los registros de la historia clínica del día del diagnóstico. Los estudios fueron realizados en forma aleatoria por dos neurocirujanos endovasculares (JG y GD) entrenados en la realización de los dos procedimientos, en pacientes mayores de 15 años, que tenían indicación de angiografía cerebral por sospecha clínica o control post terapéutico de diversas patologías neurovasculares (aneurismas, malformaciones vasculares, fístulas durales) o bien por estudios previos sin diagnóstico claro. El tipo de abordaje (femoral o radial) fue elegido de acuerdo a diferentes criterios relacionados con las características de los pacientes como estado clínico, edad, sexo y peso.
Durante el primer mes se les realizó Test de Allen a todos los pacientes antes de la angiografía por vía radial, para evaluar la perfusión distal por vía cubital en caso de oclusión de la arteria radial durante el estudio.23 A partir del segundo mes sólo se objetivó la presencia de pulso radial, sobre la base de algunos estudios que demuestran que no existen diferencias significativas en la incidencia de trombosis post punción según el resultado del Test de Allen y que estas oclusiones siempre fueron asintomáticas.24-26
Figura 1: Angiografía cerebral por abordaje trans-radial derecho con cateterismo selectivo de la arteria vertebral izquierda. Incidencia AP a nivel cervical. La flecha gruesa muestra el trayecto del catéter Simmons diagnóstico presenta una dirección
desde su ingreso a la arteria radial derecha, transcurriendo por las arterias axilar, subclavia, arco aórtico y arteria subclavia izquierda. La flecha fina muestra el catéter posicionado en forma selectiva en la arteria vertebral contralateral al sitio de punción.
La técnica utilizada para el abordaje transradial se realizó según lo descripto en múltiples artículos de angiografías por esta vía. Una vez colocada la vaina introductora 5fr o 6fr (Merit Medical Systems, Utah, USA) se instilaban 5cc de Nitroglicerina (200 μg/mL) y luego 5000 UI de heparina. Todos los estudios fueron realizados con un catéter Simmons tipo II (Merit Medical Systems, Utah, USA) con una guía hidrofílica de 0.035 de espesor estudiando todos los vasos supra aórticos, sin importar el lado, requeridos en cada paciente (fig. 1). Inmediatamente terminado el estudio, se retiraba el introductor y se realizaba un vendaje compresivo sobre el sitio de punción que se aflojaba parcialmente a la hora de terminado el estudio.22, 27, 28
Los pacientes fueron autorizados a sentarse inmediatamente una vez terminado el estudio, exceptuando aquellos con alguna contraindicación médica. En ningún caso se revirtió la acción de la heparina. Luego de aflojado el vendaje y descartadas las posibles complicaciones del sitio de punción y del brazo, los pacientes fueron dados de alta con un vendaje suave en el sitio de punción por 12 hs. con pautas de alarma para control del brazo, en promedio a los 75 min de terminado el estudio.
Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas computarizadas del hospital (programa SIGHEOS). Se realizó un análisis estadístico descriptivo, calculando la media y los porcentajes de cada variable en estudio. Todos los pacientes firmaron consentimiento informado antes de la realización del estudio, o bien el familiar responsable si no estaban en condiciones de hacerlo.
RESULTADOS
Durante el período analizado, se realizaron 89 angiografías diagnósticas, de las cuales 45 fueron efectuadas mediante abordaje transradial (50,56%). El 62.22% de los pacientes sometidos a abordaje transradial fueron mujeres (tabla 1). La edad promedio fue 41,4 años.
El porcentaje de estudios realizados por esta vía se fue incrementando mes a mes con respecto al abordaje femoral (25% vs. 75%) (tabla 2). La calidad de la imagen fue satisfactoria en todos los casos y no fue necesario conversión a vía transfemoral en ningún caso. Todas las punciones se realizaron en la arteria radial derecha.
Durante los estudios no se observó oclusión arterial en ningún procedimiento y el pulso estuvo permeable en el 100% de los casos. Se observó vasoespasmo en 3 casos que cedió luego de la instilación de 3cc adicionales de nitroglicerina al (200 μg/mL) continuando normalmente con el estudio luego de la misma. Aunque no se realizó una evaluación de los pacientes posterior al alta, ningún paciente regresó por complicaciones asociadas al procedimiento. El tiempo medio de duración de cada angiografía fue de 30 minutos.
TABLA 1: DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS POR VÍA TRANSFEMORAL Y POR VÍA TRANSRADIAL
TABLA 2: NÚMERO DE ANGIOGRAFÍAS REALIZADAS CADA MES DEL PERÍODO EN ESTUDIO DISTRIBUIDO SEGÚN ABORDAJE RADIAL O FEMORAL
DISCUSIÓN
El abordaje radial para angiografía coronaria se encuentra muy difundido en todo el mundo. Existen grandes series de angiografías cerebrales por vía transradial realizadas en otros países, pero la utilización de este abordaje para estudios de vasos supra-aórticos en nuestro medio aún no presenta la misma aceptación lograda con los estudios coronarios. Nuestro estudio muestra los resultados obtenidos con esta técnica a partir de su implementación en forma progresiva y sistemática en nuestro servicio. A partir de estos datos,el abordaje radial pasó a constituir la vía de abordaje de primera elección para la realización de todas las angiografías de vasos de cuello y cerebrales e nuestro servicio.
Existen muchas ventajas del acceso transradial con respecto al transfemoral desde el punto de vista anatómico: la arteria radial presenta una localización más superficial que la femoral y no posee estructuras adyacentes pasibles de lesión; por otro lado la arteria radial es fácilmente compresible, con menor riesgo de sangrado post-procedimiento. Este abordaje se asocia con menos complicaciones.13,29,31
El abordaje radial permite la deambulación temprana y al alta hospitalaria, que se realiza el mismo día con menor costo.29,30 Además, los pacientes prefirieron la punción radial a la femoral en cuestionarios de calidad de vida realizados después de cateterismos.29
En todos los procedimientos utilizamos catéteres Simmons tipo II, los cuales requieren ser armados sobre la válvula aórtica para lograr su forma característica (fig. 2). Los cateterismos de las arterias vertebrales derechas, en aquellos casos que requerían ser estudiadas, se realizaron sin el armado previo del catéter (fig. 3A).
En nuestro estudio demostramos la posibilidad de estudiar todos los vasos comprometidos con la irrigación cerebral a través de este abordaje, con una alta tasa de eficiencia y sin complicaciones (fig. 3).
Además, como características remarcables de este tipo de abordaje:
- Los pacientes pueden ser anticoagulados sin necesidad de revertirlos antes de retirar el introductor al final del procedimiento, ya que la compresión se realiza siempre sobre una superficie dura como es el hueso homónimo a la arteria.
- El paciente no requiere mantenerse en decúbito dorsal, lo que le posibilita sentarse o incluso deambular en forma casi inmediata al procedimiento.
- El alta promedio de estos pacientes (75 min) fue mucho más temprana que el que alta promedio de los pacientes con abordaje femoral (270 min). Esto genera,por un lado, un menor tiempo de estadía del paciente en el hospital y, por otro lado, aumenta el rendimiento del servicio con menor tiempo de internación y mayor rotación de cama.
Figura 2: Imagen radiológica a nivel del tórax en posición AP en la cual se observan dos momentos del armado del catéter Simmons II a nivel de la porción ascendente del arco aórtico. A) La flecha continua indica el trayecto del catéter por arteria subclavia derecha, tronco braquiocefálico, arco aórtico y la flecha de puntos muestra la cuerda 0.035 con una curva determinada por la porción ascendente del arco aórtico y la válvula homónima, que actúa como guía para el armado del catéter Simmons, B) previo al cateterismo de los vasos supra aórticos.
Figura 3: Angiografía cerebral por abordaje trans-radial derecho con cateterismo selectivo de todos los vasos supra-aórticos. El campo de la imagen permite distinguir los distintos trayectos hacia cada arteria en su porción cervical: A) vertebral derecha, B) carótida común derecha, C) carótida interna derecha, D) carótida externa derecha, E) vertebral izquierda, F) carótida común izquierda, G) carótida interna izquierda, H) carótida externa izquierda.
CONCLUSIONES
La angiografía cerebral realizada por abordaje transradial permite el estudio completo de la vascularización cerebral, mediante una técnica que brinda mayor comodidad al paciente con una rápida sedestación y alta domiciliaria, con poco riesgo de complicaciones.
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870.
COMENTARIO
Los autores comunican de manera clara su experiencia inicial que permitió la realización de la totalidad de los exámenes angiográficos, y efectúan una correcta y amplia revisión bibliográfica acerca del abordaje por acceso de la arteria radial para la realización de estudios por cateterismo de vasos supra aórticos y cerebrales.
Este modalidad de abordaje presenta ventajas, con respecto al descripto en la década de 1950 por Seldinger (punción y cateterismo coaxial de arteria femoral), en lo que hace a mayor facilidad de la punción inicial y hemostasia por compresión final contra plano óseo, lo que la hace indicada en pacientes obesos, anticoagulados, y enfermedad ateromatosa displásica en arterias femorales, ilíacas y aorta.
Pero el acceso por arteria radial para el estudio angiográfico cerebral, también presenta desventajas. La principal radica en que – tal cual explican los autores – se debe utilizar catéteres de doble curva tipo Simmons, que exigen para recuperar su forma original apoyarse y reflejarse en las válvulas aórticas con el consiguiente riesgo de injuria de las mismas, situación que se evita en el abordaje ascendente desde la vía femoral. La segunda es la limitación para efectuar el estudio selectivo de carótidas internas y externas ya que para realizar el mismo la geometría no es lineal sino invertida por la dirección descendente del catéter al ingresar al arco aórtico desde la arteria subclavia, situación contrapuesta al abordaje ascendente femoral.
Lamento que los autores, que comentan con fundamento los índices de complicaciones tardías en los abordajes femorales, no puedan establecer los mismos en su propia serie de abordajes radiales, ya que según manifiestan solo presumen que no las hubo porque ningún paciente concurrió en consulta posteriormente. Se debe tener presente que como complicaciones tardías del abordaje radial se presentan hematomas a partir del sitio de punción con impotencia funcional, trombosis arteriales e isquemias distales en dedos.
Luis A. Lemme Plaghos