TRABAJOS PRESENTADOS A PREMIO

TRABAJOS PRESENTADOS A PREMIO

1. TRABAJO SENIOR

Cirugía en dos tiempos en epilepsia refractaria. Utilidad de los electrodos intracraneanos crónicos. Experiencia en población pediátrica y adulta.
César Petre, Hugo Pomata
Tratamiento endovascular de aneurismas del segmento carotídeo de la arteria comunicante posterior: Experiencia en 100 casos.
Walter Casagrande, Silvia Garbugino, Luis Lemme-Plaghos

1. TRABAJO JUNIOR

Ecografía cerebral: control postquirúrgico en pacientes craniectomizados. J. Fernández, R. Menéndez, M. Sanna, C. De Bonis, G. Galarza, N. Picard,
Monitoreo de presión intracraneana: uso y complicaciones. Nuestra experiencia de 10 años comparando K-30 subdural y fibra óptica intraparenquimatosa.
Cynthia Purves, Carolina Moughty Cueto

1. PREMIO TRABAJO PÓSTER

Absceso epidural espinal a punto de partida retroperitoneal. M. Peirano, J. Poggi, Ch. Russo, O. Estigarribia
Cavernomatosis múltiple: a propósito de un caso. P. Eboli, G. Dech, E. Olivella, S. Romero, P. Picco
Cisterna ambiens: anatomía microquirúrgica y abordajes.
A. Campero, A. Yasuda, C. Martins, S. González Abbati, J. Dobarro, R. Fernández, A. Carrizo
Enfermedad de von Hippel Lindau: metodología de estudio del paciente, screening familiar y estrategia terapeútica.
Francisco A. Mannará, Gustavo Baikauskas, Javier Gardella, J. Guevara
Fractura del cóndilo del occipital. Diagnóstico y tratamiento. M. Peirano
Metástasis cerebral de carcinoma de pene. Presentación de un caso. J. Alfaro Lio, M. Valente, C. Falco, A. Arena, F. Alberione, J. Cascarino
Radiocirugía con intensidad modulada en tumores de angulo pontocerebeloso. J. Mandolesi, M. Salvatore, J. Rimoldi, V. Bourel, O. Betti
Rinorraquia postraumática. Tratamiento quirúrgico.
J. Alfaro Lio, C. Falco, G. Del Giúdice, P. Iturrieta, F. Alberione, J. Cascarino
Tomografía computada tridimensional aplicada a los grandes defectos óseos por craneotomía. S. Laborde, C. Morales, F. Retamar, J. Rossi, N. Goldenberg, C. Bruno
4. PREMIO VIDEO
Abordaje quirúrgico de paraganglioma del glomus yugular. M. Olivero, M. Gavira, S. Vesco
Anatomía microquirúrgica del abordaje transcalloso anterior a los ventrículos laterales. R. Menéndez, C. De Bonis, J. Fernández, G. Galarza, M. Sanna, H. Solé, H. Plot
Aneurisma de la arteria cerebral posterior.
I. Mendiondo, E. Mendiondo, M. Guglielmetti, C. Modad
Aneurismas múltiples: abordaje a través de la cisura interhemisférica. Horacio Solé, Julio Fernández

RESÚMENES DE TRABAJOS DE PRESENTACIÓN ORAL

Patología tumoral
Subependimoma del cuarto ventrículo
P, GRAFF, C. FUSTER, G. PIROLO, C. URBINA, A. CERVIO, S. CONDOMI ALCORTA, J. SALABERRY, J. SALVAT
Objetivo. Describir 2 casos de subependimomas del cuarto ventrículo, resecados en forma radical a través de un abordaje telovelotonsilar.
Descripción. Caso 1: paciente de 41 años, masculino, antece­dentes de Hepatitis A y B, quien presenta vértigo asociado a sudoración y náuseas, de minutos de duración y recuperación espontánea. Caso 2: paciente de 62 años masculino, manifies­ta trastornos de la mirada horizontal, diplopia e inestabilidad en la marcha. La IRM de cerebro en ambos casos evidencia lesión expansiva a nivel de cuarto ventrículo.
Intervención. Ambos casos son abordados a través de una craneotomia suboccipital mediana, acceso al cuarto ventrículo por vía telovelotonsilar, logrando la resección radical en ambos casos.
Conclusión. Los subependimomas del cuarto ventrículo tra­tados por medio de la vía telovelotonsilar, son expuestos ampliamente con mínima disrupción de tejido normal, pudien­do resecarse en forma radical.
Glioblastoma multiforme de fosa posterior, presentación de un caso

J.C. DOBARRO, S. GONZÁLEZ ABBATI, J. HOLGUIN, M. PALLAVICINI, A. CAMPERO, A. PAEZ DE LIMA, A. CARRIZO
Objetivo. Presentar un caso de glioblastoma multiforme de fosa posterior.
Descripción. Paciente de sexo masculino de 53 años de edad que comienza con mareos y trastornos visuales (diplo­pia) de un año de evolución. Se realizó IRM de cerebro con y sin gadolinio, la cual informó proceso expansivo en fosa posterior izquierda que compromete el ángulo pontocerebe­loso, el hemisferio cerebeloso, el pedúnculo cerebeloso y el tronco cerebral; dicha lesión era heterogénea con múltiples áreas quísticas, reforzando en forma heterogénea con el contraste. Examen físico: paciente lucido GCS 15/15, sin déficit neurológico, nistagmo horizontal con fase rápida hacia la izquierda.
Intervención. Resección subtotal de la lesión por vía suboc­cipital lateral. Anatomía patológica: glioblastoma multiforme. Recibe posteriormente radioterapia holocraneana (dosis total 60 Gy). Evoluciona favorablemente con el tratamiento. Sobre-vida actual tres meses y medio.
Conclusión. La presentación de este caso ilustra como una localización extremadamente rara de un GBM puede ser posible y por lo tanto debe tenerse en cuenta como probable diagnóstico diferencial.

Forma poco habitual de presentación de un tumor neuroectodérmico primitivo
J.R. PORTERIÉ, C.E. GAGLIARDI, L.M. CUELLO, L. GALOSI
Objetivo. Comunicar una forma inhabitual de presentación de un tumor neuroectodérmico primitivo
Descripción. Paciente de 16 años que ingresa a nuestro Servicio, derivado de otro centro asistencial, por presentar un síndrome de hipertensión endocraneana, que no respondía al tratamiento instituido, con TAC y IRM normales.
Intervención. A su ingreso, el paciente presentaba un Síndro­me de Hipertensión Endocraneana con disminución de la agudeza visual, se realizó manometría del LCR, constatándose una presión de 32 cm de agua, en el examen microscópico se determinó la presencia de 500 células por microlitro, de aspecto linfoide, con glucosa indosable, y proteínas normales. El estudio citológico con técnicas de inmunohistoquímica demostró la presencia de células provenientes de un tumor neuroectodérmico primitivo. Se revisaron y repitieron los estudios de imágenes, obteniéndose resultados negativos para tumor del sistema nervioso. Se realizó tratamiento quimioterá­pico intratecal, seguido por radioterapia craneoespinal, aso­ciada a quimioterapia por vía intravenosa. Al término de dichos esquemas se repitieron estudios por imágenes.
Conclusión. Ante la presencia de un síndrome de hipertensión endocraneana deben extremarse los recursos diagnósticos, no solo de imágenes, con el fin de determinar su etiología lo mas exactamente posible, teniendo en cuenta, por ejemplo, esta rara forma de presentación de una patología oncológica.

Meningiomas quísticos. Presentación de 3 casos
M. PALLAVICINI, J.C. DOBARRO, S. GONZÁLEZ, S. ABBATI, J. HOLGUIN, P. JALÓN, A. CAMPERO, J.J. MEZZADRI
Objetivo. Describir 3 casos de meningiomas quísticos intra­craneanos .
Descripción. Caso 1: (varón, 24 años) con cefalea, vómitos, hemianopsia homónima derecha y trastornos de la conducta de 2 meses de evolución. IRM: tumor quístico parietooccipital izquierda. Caso 2 (hombre, 74 años) con hemiparesia braquio­crural de 1 año de evolución. TAC: tumor quístico frontoparie­tal derecha. Caso 3 (mujer, 56 años) con crisis convulsivas generalizadas de 1 mes de evolución. IRM: tumor quístico parietal izquierda. En los 3 casos el diagnóstico presuntivo fue de glioma.
Intervención. En los 3 casos se efectuó craneotomía con resección total (casos 2 y 3) y subtotal (caso 1). Los quistes fueron intratumoral (caso 2) y extratumoral (casos 1 y 3). La patología informó meningioma. La evolución postoperatoria fue favorable y no hubo complicaciones.
Conclusión. En los meningiomas quísticos es dificil hacer el diagnóstico preoperatorio. En la cirugía se comportan como meningiomas sólidos y su pronóstico es bueno.

Quistes de IV ventrículo en mielomeningocele, patología de mal pronóstico
S. PORTILLO, C. PETRE , A. FERNÁNDEZ, P. Picco
Método. 6 pacientes con mielomeningocele e hidrocefalia, malformación de Arnold Chiari II con quistes en IV ventrículo. Edades entre 2 y 8 años (promedio 4,6 años). Fueron estudia­dos con TAC cerebro y IRM. Los síntomas fueron: apneas: 4 pacientes, ataxia: 2 pacientes, estridor: 5 pacientes. Diplejía facial: 1 paciente. Un paciente recibió como tratamiento revi­sión del sistema ventriculo peritoneal. De los 5 restantes: 2 derivación cistoperitoneal, 2 abordaje y colocación de deriva­ción a peritoneo y uno derivación cistosubaracnoideo.
Resultados. No hubo variaciones significativas entre la deri­vación cistoperitoneal y el abordaje combinado con ésta. En los casos en los que fue hecho dicho abordaje se realizó junto a la Descompresiva por malformación de Arnold—Chiari. Luego de las cirugías 5 pacientes empeoraron presentando diplejía facial y trastornos en la mirada conjugada, apneas y parálisis recurrencial a pesar de haber disminuido el tamaño del quiste y dos de ellos fallecieron. El tratado con derivación cistosuba­racnoidea permaneció con la sintomatología estable. Uno de los pacientes requiere actualmente ARM domiciliaria
Conclusión. Estos quistes son raros, no suelen estar desde el nacimiento, se evidencian tardíamente por síntomas de tronco y tienen un mal pronóstico a pesar del tratamiento quirúrgico.

Granuloma eosinófilo solitario de vértice de órbita y senos paranasales en un adulto: comunicación de un caso y revisión de la literatura
P. MAGGIORA, M. AMANTE, A. GIDEKEL
Objetivo. Reportar un caso de localización infrecuente de histiocitosis de células de Langerhans, establecer diagnósticos diferenciales e implicancias terapéuticas.
Descripción. Paciente de 32 años con disminución de agudeza visual, cefalea y epistaxis. En IRM se observa lesión osteolitica paraselar con exteriorización en fosas nasales. Se realiza biopsia trasnasal que muestra proliferación de células (S100 positivas) acompañada por eosinófilos.
Intervención. Se indica terapia radiante. La evolución es favorable.
Conclusión. Las histiocitosis de células de Langerhans pueden presentarse como un trastorno multifocal o unifocal (granulo­ma eosinófilo). Se presentan generalmente en niños y jóvenes, afectando huesos planos. El compromiso de la base de cráneo es excepcional con 13 casos publicados de enfermedad intracra­neal. Se presentan como masas osteoliticas, La histopatología es definitoria. Se recomienda cirugía seguida o no de radiotera­pia para las lesiones únicas accesibles. La radioterapia aislada y la inyección intralesional de esteroides han mostrado ser efectivas. La enfermedad sistémica requiere quimioterapia.

Hallazgo atípico de un meningioma petroso
P. FERRARA, A. GONZALVO, M. BACCANELLI
Objetivo. Presentar un caso de un meningioma petroso cuyo diagnóstico incidental fue secundario a TEC en la región de la lesión tumoral.
Descripción. Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 33 años que sufre TEC con pérdida de conoci­miento con instauración alejada de un dolor localizado en el área del traumatismo.
Intervención. Operada con diagnóstico presuntivo de hema­toma organizado postraumático, diagnosticándose intraope­ratoriamente un meningioma petroso.
Conclusión. Los signos y síntomas de los tumores del sistema nervioso central se relacionan generalmente con su localiza­ción, velocidad de crecimiento y efecto de masa sobre estruc­turas vecinas. El diagnóstico incidental es un hecho bastante frecuente en los meningiomas. Su relación en este caso con el TEC previo dificultó al diagnóstico preoperatorio del tumor.

Meningiomas gigantes.
Análisis de 75 casos operados
M. PLATAS, J. LAMBRE, A. VIRUEGA
Objetivo. Evaluar los hallazgos clínicorradiológicos y los re­sultados quirúrgicos obtenidos en los pacientes operados por meningiomas gigantes (MG) entre 1990 y 2003.
Método. Se revisaron retrospectivamente los datos de una serie de 75 pacientes portadores de MG, operados por los autores entre enero de 1990 y julio de 2003.
Resultados. El predominio del sexo femenino fue marcado (68 a 7), oscilando las edades extremas entre los 28 y 71 años, con una media de 51. La exéresis obtenida fue evaluada como total (grados I, II y III de Simpson), en un 90% de los casos, con el auxilio del microscopio quirúrgico y la cavitación por ultraso­nido. Doce pacientes presentan restos o recidivas. Se registra­ron complicaciones postoperatorias en el 19% de los casos, ascendiendo la mortalidad global de la serie al 7%.
Conclusión. Los MG predominaron netamente en el sexo femenino en esta serie (68 a 7), proporción mayor a los meningiomas de menor tamaño operados. La resección total de estas lesiones, con aceptable tasa de morbimortalidad, puede lograrse en la casi totalidad de los casos, destacándose la disección del plano aracnoidal y la cavitación ultrasónica como los elementos técnicos mas relevantes.

Análisis de la sobrevida postoperatoria en 46 pacientes con metástasis cerebrales
HERNÁNDEZ, D*; LANGHI, L*; VARELA, M**; BACCANELLI, M*; SARDI, M°; CHRISTIANSEN, M°°., RABADÁN, A*
Objetivo. Analizar factores pronósticos preoperatorios y so­brevida después de la cirugía en pacientes operados de metás­tasis cerebrales.
Método. Se presenta una serie de 46 pacientes operados por metástasis cerebrales desde junio de 1999 a septiembre de 2003. Los principales factores pronósticos analizados fueron: edad, sexo, ASA, tipo de tumor primario, tiempo de progresión desde el diagnóstico de tumor primario al de metástasis cerebral, número de metástasis operadas y Karnofsky preope­ratorio. Treinta y siete pacientes de la serie recibieron radiote­rapia holocraneana y/o focalizada después de la cirugía.
Resultados. La mediana de edad fue de 54 años, y la relación mujeres/hombres fue de 1:1. Treinta y siete por ciento de los casos correspondieron a metástasis de cáncer de pulmón, 17,4% de mama, 13% de tumores gastrointestinales, 10,8% de riñón, 10,8% de melanomas malignos, 4,3% ginecológicos y 6,5% de otros tumores. Evaluando factores pronósticos de mayor sobrevida, el análisis univariado por Log Rank Test solo demostró siginificación estadística para el grupo de pacientes con Karnofsky de 100. La sobrevida global media después de la cirugía fue de 13 meses.
Conclusión. En nuestra experiencia el tratamiento de cirugía + radioterapia es efectivo para el manejo de una o más metástasis cerebrales, con una sobrevida adecuada compara­da con las observadas en publicaciones actualizadas.

Repetibilidad de un tratamiento estereotáctico fraccionado en tumores del sistema nervioso central
C. CIRAOLO, F. K^1
—EZEVICH, E. SINGER, S. ADAMO, W. SAKSIDA, M. CASTIGLIONI, M. VARELA, G. PALLOTTA, M. GALLI GUEVARA, L. SETTEMBRINI, M. SARDI
Objetivo. Analizar la factibilidad del tratamiento en forma precisa, garantizando la repetibilidad en la colocación del marco y por lo tanto la seguridad en la entrega de cada fracción.
Descripción. Se presenta la técnica usando un caso a modo de ejemplo. Se presentan mediante imágenes las diferentes eta­pas de la planificación, y las placas verificadoras cuya secuen­cia a lo largo del tratamiento evidencia la repetibilidad de la localización y la óptima entrega de cada fracción.
Conclusión. La técnica mostró precisión en la localización de los campos y alta tasa de repetibilidad a lo largo de todo el tratamiento.

meningiomas, realizados durante el ultimo año.
Descripción. Se presentan los casos clínicos, haciendo hinca­pié en aquellos casos con un volumen tumoral importante, y en el resultado postquirúrgico de los mismos.
Intervención. En los dos nosocomios, mediante cirugía a cielo abierto, técnica convencional.
Conclusión. Es el objetivo, sumar nuestra experiencia a la de los colegas, mediante la discusión de casos.
Tumores de la región selar.
Presentación de casos clínicos
E. RECALT, E. LADAVAZ, S. GIUSTA, P. JARA
Objetivo. Presentación de casos clínicos con lesiones tumora­les de la región selar. Presentando los mismos a la discusión con los colegas.
Descripción. Se presentan los casos clinicos, con los controles pre y postquirúrgicos, a fin de objetivar los resultados, y compararlos de acuerdo al abordaje utilizado.
Intervención. En los dos nosocomios, mediante cirugía por vía transeptoesfenoidal o abordaje supra e infraselar. Conclusión. Es el objetivo, mediante la discusión de casos, sumar nuestra experiencia a la de los colegas, en la modalidad de abordaje de este tipo de patología.

Hemangioblastoma del esplenio Localización infrecuente. Caso clínico
Tratamiento quirúrgico de los tumores del
ángulo pontocerebeloso gigantes
P. FERRARA, N. SPAHO, L. LANGHI, A. GONZALVO,
D. HERNÁNDEZ, E. SEOANE, C. CIRAOLO, F. KNEzsvich.
Objetivo. Analizar entre otros aspectos pormenores de la técnica quirúrgica, la conveniencia o no de una derivación temporaria/definitiva, y la elección de una posición quirúrgica determinada.
Método. Se estudiaron 17 casos de tumores gigantes, con hidrocefalia e hipertensión endocraneana, en los que se em­pleó el abordaje suboccipital, con y sin drilado presigmoideo. Se varió la posición quirúrgica utilizándose en un grupo la sentada y en el otro la de banco de plaza. En algunos pacientes se efectuó una derivación de LCR, y en el otros no. En ningún caso se colocó una derivación definitiva.
Resultados. Todos los tumores fueron extirpados, quedando como secuela en 5 casos de parálisis facial definitiva y en los restantes deferentes grado de déficit que fueron recuperando con el transcurso del tiempo
Conclusión. Esta serie permitió poner en evidencia que la cuidadosa elección de un modelo quirúrgico mediante la interrelación entre diferentes variables facilita enormemente la extirpación tanto en lo relacionado con el tiempo como la disminución del riesgo de complicaciones, inherentes a este tipo de patología.

Meningiomas: experiencia en los últimos años. Presentación de casos clínicos
J. RIMOLDI, F. BARBONE, H. GALAFASSI,
L. BUGIOLACCHI, M. ESPECHE, J.J. RIMOLDI
Objetivo. Presentamos un caso de hemangioblastomatosis múltiple con un tumor localizado en el esplenio del cuerpo calloso. Constituye una rareza en cuanto a la localización, siendo el único reportado en la literatura neuroquirúrgica y neurorradiológica, publicada en revistas especializadas.
Descripción. Paciente mujer de 18 años, portadora de heman­gioblastomas múltiples que debuta su sintomatología con cuadriparesia que recupera totalmente luego de la extirpación total de dos tumores cervicales. Se observa crecimiento de tres nódulos infratentoriales coincidentemente con un embarazo. Se realizó una tercera intervención resecando totalmente los mismos, presentando una complicación infecciosa post opera­toria que se resolvió con secuelas moderadas. Permanece actualmente libre de nuevos síntomas y sin crecimiento de otros nódulos.
Intervención. Se realizaron 3 operaciones, laminectomía cer­vical, craneotomía occipital y craniectomía suboccipital.
Conclusión. Presentamos un caso de rara localización de un hemangioblastoma. Se demuestra el posible crecimiento de las lesiones múltiples y su posibilidad de resección quirúrgica.

Abordaje interhemisférico transcalloso. Resultados quirúrgicos
M. JAIKIN, J. LEDESMA, A. FERNÁNDEZ, E. OLIVELLA, P. Picco
Objetivo. Evaluar los resultados de la aplicación de la vía interhemisférica transcallosa para el acceso directo a lesiones de los ventrículos laterales, III ventriculo y cara ventricular talámica.
Método. Dieciocho pacientes fueron operados por esta vía entre enero de 1995 y enero de 2003. Se analizaron las historias clínicas, partes operatorios y IRM.
Resultados. Diez tumores ubicados en el III ventrículo fueron explorados vía transforaminal. Dos tumores talámicos se rese­caron desde la cara ventricular, uno con la variante transcoroi­dea. Tres tumores de la prolongación frontal fueron resecados desde la callosotomía. Un quiste coloideo fue resecado transfo­raminal, un Glioma naciente del cuerpo calloso con extensión a la prolongación frontal se resecó también desde la callosoto­mía y en una MAV se utilizó la callosotomía para la resección de drenajes profundos. Anatomía patológica: 5 astrocitomas pilo­cíticos, 3 glioblastomas, 1 papiloma de plexo coroideo, 1 Neuro­citoma, 1 ependimoma, 1 germinal mixto, 1 cavernoma, 1 quiste coloideo, 1 craneofaringioma y 1 MAV.
Conclusión. La callosotomía resultó adecuada para la resec­ción de lesiones profundas sin agregar morbimortalidad. El foramen de Monro dilatado permite el acceso a la cavidad del III Ventrículo sin necesidad de sección del Fornix ni coagulación vascular. Se obtuvieron: 13 resecciones completas, 4 subtotales, 2 biopsias. La callosotomía resultó aproximadamente 0,5 cm mayor en IRM que la estimación del cirujano. No se efectuaron secciones del fornix ni coagulación venosa. Dos pacientes con tumores talámicos presentaron deterioro neuropsicológico.

Cirugía de base anterior de cráneo abordaje endonasal transesfenoidal: nuestra experiencia
L. TOSELO, M. ZERNOTTI, O. PAOLETTI, M. ZERNOTTI,
B.S. SONZINI, J .0 . VIANO
Objetivo. Revisar los resultados de pacientes operados por diferentes patologías, por abordaje endonasal transesfenoidal. Determinar la incidencia de complicaciones postoperatorias y ventajas de la técnica.
Método. Estudio descriptivo, retrospectivo que incluye 14 pa­cientes operados en forma conjunta con neurocirugía y otorrino­laringología, desde 1996 al 2003. Se valoraron complicaciones neurológicas, nasosinusales y endocrinas, según patología inter­venida; la recurrencia, y la recuperación postoperatoria.
Resultados. Se estudiaron 14 pacientes, 8 mujeres y 4 hom­bres con un promedio de edad de 40 años. Las patologías de los pacientes eran: 2 con carcinoma epidermoide de cavum con extensión a esfenoides, un carcinoma primario esfenoidal, un glioma nasoetmoidal, un mucocele frontoetmoidal, un papilo­ma nasal invertido, tres prolactinomas, y 5 con fístula de LCR. El seguimiento fue de uno a 4 años y el tiempo de internación varió entre 24 hs y 10 días con un promedio de 4 días. Con la cirugía mejoraron los signos y síntomas previos y los trastor­nos hormonales se normalizaron. Las complicaciones fueron: (n=2) 14% anosmia transitoria, (n=2) 14% diabetes insípida, una perforación septal, uno con congestión nasal importante. No hubo complicaciones de tipo neurológico. Porcentaje de mortalidad fue cero. Solo un paciente con prolactinoma tuvo recurrencia del tumor al año de ser operado.
Conclusión. Se encontró una baja incidencia de complicacio­nes y una muy buena recuperación postoperatoria. La técnica utilizada es segura y efectiva para el tratamiento de diversas patologías que involucran la base anterior del cráneo. Es un abordaje mínimamente invasivo con un bajo riesgo de compli­caciones serias de los abordajes transcraneal y transfacial y los pacientes tienen una recuperación rápida. Cabe destacar que el éxito de la cirugía depende tanto de la experiencia del cirujano como del trabajo en conjunto en forma multidisciplinaria.

Vascular Endareterectomia carotídea. Experiencia en 92 casos
E. BENITEZ, C. MAINERI, C. FERNÁNDEZ, C. GIOINO, G. GIOINO, G.
Objetivo. Destacar la efectividad de la endarterectomía caro­tídea para el tratamiento de la estenosis ateroesclerótica, tanto en pacientes asintomáticos como sintomáticos, rescatando y resaltando la técnica quirúrgica que permite reducir el riesgo de enfermedad isquémica cerebrovascular embolica intrapro­cedimiento y obteniendo óptimosresultados. Serie de 92 casos operados en nuestro Instituto.
Método. Entre 1977 y el año 2002 fueron tratados en nuestros servicios 92 pacientes con estenosis carotídea aterosclerótica por endarterectomia carotídea. El promedio de edad fue de 61 años, con un claro predominio del sexo masculino (68,4%). Sólo 8 casos correspondieron a obstrucciones carotídeas asintomá­ticas, habiendo sido detectadas por soplos carotídeos cervicales en exámenes neurológicos de rutina. El resto fueron todas estenosis carotídeas sintomáticas donde predominaban los ictus transito ríos y solo un 10 % de estos síntomas correspon­dieron a infartos ya establecidos.El diagnóstico imagenológico se efectuó a través de doppler cervical y angiografia de vasos del cuello. Los grados de estenosis de la arteria carótida interna fueron superiores al 60% en la mitad de los casos y superiores al 90% en 25 pacientes (27%). En todas las cirugías se utilizaron shunts transitorios, como también medidas de protección cerebral y anticoagulacion intraoperatorias .Con respecto a la técnica quirúrgica es fundamental: la correcta exposición de los 3 pedículos carotídeos con principal atención en la carótida interna distal a la placa obstructiva antes de realizar la artero­tomía y el tiempo de clampeo menor a 7 minutos para colocar el shunt. Los controles postquirúrgicos se realizaron entre los 30 y 60 días posteriores bajo técnica comparativa.
Resultados. En 88 pacientes los resultados fueron excelentes, con evolución satisfactoria, sin complicaciones quirúrgicas ni repetición de síntomas iniciales posterioresal tratamiento. No se constataron reestenosis postquirúrgicas En 4 pacientes (4,3 %) hubo complicaciones post-quirúrgicas relacionadas con sínto­mas de strokes perioperatorios, que sin embargo tuvieron buena evolución con recuperación ad-integrum luego de reha­bilitación fisioterapéutica. No hubo mortalidad en nuestra serie.
Conclusión. La endarterectomía carotídea realizada bajo bue­na técnica quirúrgica, conjuntamente a protección cerebral y anticoagulación, mas el uso de shunts transitoriosen todos los casos, es un método efectivo para el tratamiento de la estenosis carotídea aterosclerótica. En nuestra casuística el porcentaje de morbilidad corresponde al 4,3 %, siendo que según el NASCET el porcentaje de morbi-mortalidad esperado es de 5,8% en pacientes de bajo riesgo y del 18% en pacientes de riesgo elevado, por lo cual nuestros resultados estarían por debajode lo aceptado y nos alienta a seguir aplicándola como la técnica de primera elección. Quedan exceptuados aquellos pacientes con estenosis carotideas altas, en tandem o posactinicas, o con elevadísimos riesgos quirúrgicos anestesiologicos.

Experiencia con Hydro-Coils (Hydrogel Embolic System) para el tratamiento de aneurismas intracraneanos
A. FERRARIO,C. MIRANDA, F. VILLASANTE, G. DOROSZUK, E.
SCRIVANO J. FERNÁNDEZ, B. PABON, P. LYLYK
Dispositivo de embolización (Hydrogel Embolic System), su seguridad y su comportamiento en el tiempo en el tratamiento de aneurismas intracraneanos.
Método. Entre noviembre de 2001 y agosto de 2002 seleccio­namos 42 pacientes con 44 aneurismas intracraneanos para tratamiento endovascular con coils Hidrogel, un dispositivo que favorece un empaquetamiento mas completo y por sus características físicas disminuye la probabilidad de recanali­zación (24 casos de HSA, 9 incidentales y 11 casos sintomáti­cos no rotos). Rango etario 29-75 años (Media=52 años). Dividimos la muestra en dos grupos (Ay B). A (n=22) pacientes con aneurismas pequeñoso grandes, con cuello <4mm en los cuales podíamos anticipar una oclusión completa. Grupo B (n=20) pacientes con aneurismas complejos, grandes o gigan­tes con cuello > 4 mm en los cuales una oclusión completa se predecia improbable o dificultosa. En el 87 % se implanto inicialmente un coil Complex seguido de hydrocoils.
Resultados. En el 75% de los pacientes del grupo A, se logro una oclusión completa en el control inmediato y a los 20 minutos post-tratamiento en comparación con un 39% de los casos del grupo B. El control angiográfico a las 24 horas evidenció un incremento en el numero de pacientes que mostraban una oclusión total del saco: 86% en el grupo A y un 60% en el grupo B. El seguimiento clínico se obtuvo en todos los pacientes y el angiografico en el 75%. Se presentaron 3 complicaciones técnicas sin morbilidad neurológica y la mor­talidad asociada al procedimiento fue del 0% y la mortalidad global fue del 5%.
Conclusiones. Este nuevo coil mostró ser un dispositivo seguro y eficaz para el tratamiento de aneurismas intracranea­nos. Continuamos realizando estudios clínicos adicionales y un mayor seguimiento en el tiempo para definir las indicacio­nes precisas y las limitaciones potenciales del mismo.

Hiperflujo cerebral controlado para el tratamiento del vasoespasmo sintomático mediante la obstrucción aórtica parcial
C. MIRANDA, A. FERRARIO, G. DOROSZUK, B. PABÓN, F. VILLASANTE, P. ANGELANI, P. LYLYK
Objetivo. Evaluar la seguridad y la efectividad clínica del catéter de obstrucción aórtica parcial (NeuroFloTM, CoAxiaTM, Maple Gro-ve, MN). como una nueva modalidad terapéutica en el tratamiento de pacientes con vasoespasmo sintomático post HSA.
Método. Entre enero 2002 y enero de 2003 se incluyeron 20 pacientes con vasoespasmo sintomático post HAS para el tratamiento con hiperflujo cerebral controlado. El catéter NeuroFloTM, fue colocado vía femoral en la aorta descendente,posicionando un balón por encima y por debajo de las arterias renales. Los balones fueron secuencialmente inflados hasta un valor de obstrucción predeterminada de acuerdo al protocolo. La perfusión cerebral fue evaluada en forma global antes y después de la colocación del dispositivo. La respuesta clínica fue evaluada durante el procedimiento, inmediatamente después, a las 24 h y a los treinta días con base en el puntaje de NIHSS y la escala de Rankin Mod. Todos los aneurismas habían sido previamente tratados.
Resultados. 13 mujeres y 7 hombres con edades entre los 23­64 años (X=41) fueron seleccionados. Los defectos de perfu­sión mejoraron en 18 casos. 60% de los casos mostraron una mejoría clínica significativa (disminucion >2 puntos en NIHSS) a las 24 horas. Esta respuesta fue altamente predictiva del pronostico a los treinta días. Ningún caso presentó aumento en su puntaje de NIHSS. No se presentaron complicaciones asociadas al procedimiento. Independencia funcional fue adquirida en el 55% de los casos. La mortalidad asociada al procedimiento fue de 0% y la mortalidad global del 15%.
Conclusión. La colocación del catéter de obstrucción aórtica parcial (NeuroFlolcomo una opción novedosa de tratamiento para los pacientes con vasoespasmo sintomático, mostró ser una herramienta segura y eficaz al mejorar la perfusión cerebral y obteniéndose beneficio clínico secundario en este grupo de pacientes

Recanalizacion endovascular de la oclusión carotídea sintomática.
A. FERRARIO. C. MIRANDA, J. COHEN, J. VILA, J. THERON,
B. PABÓN G. DOROSZUK, J. FERNANDEZ, P. LYLYK
Objetivo. Es nuestro interes presentar la evolución clinica y radiologica de un grupo seleccionado de pacientes en los cuales se recuperó la permeabilidad de la arteria carótida interna ocluida a traves de terapia endovascular.
Método. En el período comprendido entre mayo 1999 y septiembre 2002, hemos tratado 13 pacientes, 9 hombres y 4 mujeres con un rango etario de 55 a 83 años .Todos presenta­ban un defecto neurológico inestable de causa hemodinámica debido a la oclusión de la arteria carótida interna. Los criterios de selección fueron principalmente la falta de respuesta al tratamiento médico, el flujo retrógrado a nivel del sifón, y el parenquimograma anormal. La técnica de revascularización fue realizada por abordaje femoral. En todos los casos un microsistema fue utilizado para atravesar el trombo proximal e instilar Uroquinasa en dosis de 300.000 UI. Posteriormente se colocó distal un sistema de protección cerebral PercuSurge para efectuar la angioplastia con colocación de stent.
Resultados. La recanalización de la arteria se logró en el 100% de los casos. 10 pacientes mejoraron su defecto neurológico, 2 pacientes se mantuvieron estables y 1 paciente presentó un sindrome de hiperperfusión con reperfusión hemorrágica ipsi­lateral y mala evolución. Los pacientes se mantuvieron con un protocolo rígido de antiagregación con aspirina y clopidogrel. Se realizó seguimiento con Doppler al alta 30 días y 6 meses. El 50% de ellos fueron controlados con angiografía digital confirmando la permeabilidad de la arteria y normalización del parenquimograma cerebral.
Conclusión. Los procedimientos de recanalización carotídea han sido objeto de controversias, aunque nuestra temprana experiencia es prometedora y creemos que los cuidados inme­diatos en terapia intensiva son mandatorios para evitar las principales complicaciones, especialmente la inestabilidad cardiorrespiratoria, requiriéndose aún mayor experiencia y seguimiento a largo plazo.

Experiencia inicial con stent autoexpandible, Neuro Form para el tratamiento de aneurismas intracerebrales.
P. LYLYK, C. MIRANDA, A. FERRARIO, O. PEPA,
F. WALSH. J. LUNDQUIST.
Método. Se seleccionaron 30 pacientes con aneurismas Ultra-craneales de cuello ancho para su tratamiento. El funciona­miento del dispositivo fue evaluado según flexibilidad, tracka­bilidad, radioopacidad y navegabilidad. El resultado angiográ­fico final era graduado en relación a la posición stent, si cada extremo proximal y distal del stent fue anclado en por lo menos 4 mm de margen con control total del cuello. Se realizó control clínico y angiográfico.
Resultados. Se seleccionaron 30 ptes. con 36 aneur. El 42% grande, 22% gigante, el 36% pequeños. El 50 % presentó HSA, efecto de masa el 30% y el 20% incidentales. La localización fue: ICA (n=19), v/basilar (n=5), MCA (n=6). El éxito técnico del largado del stent fue 86%. La estrategia fue: Solamente stent 46,6%, stent y coils 23,3%,coils y luego stent 16.6%. En 4 ptes la colocación de stent no fue posible. De los 26 casos implan­tados, el resultado angiográfico fue óptimo en 17 y subóptimo en 9. En el 46% fue necesario un pusher para el desprendi­miento. El seguimiento angiográfico fue obtenida en el 50% de los casos. 3 casos con estrategia de stents y coils revelaron trombosis progresiva del saco. No se registró trombosis aguda o subaguda del stent, ni resangrado.
Conclusión. En nuestra experiencia clínica, el sistema de Neuroform ha demostrado que se puede maniobrar fácilmente y con seguridad a través de los vasos intracraneales tortuosos. Las mejoras técnicas en sistema de largado son necesarias para obtener resultados mejores en esta fase. Más ensayos y seguimiento a largo plazo son necesarios para definir las indicaciones exactas y determinar la eficacia de la obstrucción del aneurisma a largo plazo.

Reconstrucción endovascular intracraneana con stent en aneurismas cerebrales
P. LYLYK, A. FERRARI°, C. MIRANDA , A. MUSACCHIO, B. PABÓN, J. FERNANDEZ, G. DOROSZUK, L. HASS, J. LUNDQUIS.
Objetivo. Presentar nuestra experiencia con el uso de stents intracraneanos en el tratamiento reconstructivo de los aneu­rismas cerebrales.
Método. Desde 1996 hasta 2003, se colocaron en el instituto ENERI 282 stent intracraneanos. De los cuales 199 fueron para el tratamiento de aneurismas en 185 pacientes, 116 mujeres y 69 hombres cuya edad oscilaba entre 4 a 73 años con una media 51 años. Se eligiendo aquellos aneurismas comple­jos o con defecto arterial segmentario. El grupo de tratamiento fue dividido en dos subgrupos según el análisis de la morfolo­gía aneurismatica y la anatomia arterial. Grupo A: aneurismas tratados con stents balón-expandibles (n=169) y el Grupo B: aneurismas tratados con stents auto-expandibles (n=30), S e colocaron en 113 aneurismas que sangraron y 77 incidentales. La localización mas común fueron aneurismas de la circula­ción anterior. 48% fueron pequeños, 47% grandes y 5% gigantes. De los 170 aneurismas tratados, 118 se realizaron con técnica combinada de stent y coils, los que sangraron en su mayoria y en 67 la estrategia fue solamente la colocación del stent. Se realizo seguimiento angiográfico con una media de 12 meses (3- 22) a el 75% de los pacientes.
Resultados. Se registro seguimiento clínico en todos los pacientes. La morbilidad del procedimiento fue del 6,8% y la mortalidad del 3,1%. la morbidmortalidad global del 11,2%. El seguimiento angiográfico se realizo en 138 pacientes (75%) La oclusión completa se obtuvo en el 92% de los casos (m 6.4 meses). 10 aneurismas tratados solo con stent revelaron trombosis progresiva del saco y 16 casos requirieron re-tratamiento. El éxito técnico fue del 93,4 %.
Conclusión. La reconstrucción endovascular Intracraneral es un procedimiento factible y seguro en manos estrenadas y en pacientes seleccionados. En la actualidad ofrece potenciales ventajas para el tratamiento de aneurismas cerebrales, sobre todo para aquéllos que conforman un defecto segmentario arterial, sirviendo de barrera para el posterior coiling o bien por la alteración del flujo intra-aneurismático. Las limitaciones del procedimiento serán resueltas mejorando el diseño de los stents y sistemas de liberación.

Experiencia en animales con Micrus CereStent" para el tratamiento de aneurismas intracraneales
G. DOROSZUK, A. FERRARIO, C. MIRANDA, J. FERNÁNDEZ,
F. WALSH P. LYLYK
Objetivo. Evaluar la eficacia de la colocación del Stent auto­expandible con nitinol en aneurismas en modelos porcinos. Demostrar posteriormente su utilidad en la función de sostén durante la embolización con coils.
Método. Fueron colocados 21 Micrus CereStents de 3.0 cm de largo en 16 aneurismas de pared lateral de cuello ancho, con relacion de 1.2 a 1.3 entre el domo y cuello, con un diámetro arterial de aprox. 4.0mm (8 cerdos). El acceso carotideo fue logrado mediante cateteres terapeuticos 6 Fr y microguías 0,014 inch. , el Cere Stent avanzó sobre una guía de intercambio y fue liberado en el sitio deseado cruzando el cuello del aneuris­ma. 12 aneurismas fueron tratados mediante un solo Stent, 3 aneurismas con 2 Stents superpuestos y solamente un aneuris­ma con 3 Stents superpuestos. En todos los cerdos uno de los aneurismas fue embolizado con microcoils de platino. El acceso a los mismos se logró mediante el uso de una microguía y un microcatéter Excel 0.14". La embolización de los aneurismas fue mediante la colocación de Micrus MicroCoils.
Resultados. La posición deseada del Stent fue lograda en el 90,4% (19), sin evidencia de acortamiento mediante el sistema de liberación desarrollado por Micrus CereStent. La posición de los 3 Stents superpuestos cruzando el cuello del aneurisma, resulto en el cese de flujo en el interior del saco aneurismático. Los restantes Stents y coils liberados, demostraron 100% de permeabilidad de la arteria padre y noprotrusión de los coils. Conclusión. El nuevo Micrus CereStent produce modificación del flujo dando así refuerzo a la pared arterial para el trata­miento de aneurismas. Este Stent presenta buen balance entre flexibilidad y fuerza radial. La importante fuerza radial permite mantener su posición y dar suporte a los coils, pero su radioopacidad aun es pobre siendo mandatorio su mejoría. El sistema de liberación demostró un alto porcentaje de presición y control del largado lo cual es particularmente valioso en la neurovasculatura.
Aneurismas intracraneanos en pediatría.

Presentación de 10 casos
J.L. LEDESMA, S. PORTILLO, M. JAIKIN, S. ROMERO, P. Picco
Objetivo. Evaluar Frecuencia, modo de presentación, locali­zación, etiología y evolución de los aneurismas en la población pediátrica.
Método. 127 pacientes fueron admitidos en de 10 años con patología vascular 10 tuvieron el diagnóstico de aneurismas. Con un promedio de edad de 9,2 años, una paciente se presentó como complicación de Neuroendoscopia
Resultados. Síntoma al ingreso cefalea 7, convulsiones 2, déficit motor 1, síndrome cerebeloso 1 pares craneanos 1. TAC: hemorragia subaracnoidea 8,lesión ocupante de espacio 2. Ubicación: comunicante posterior 3, Intra cavernoso 1, Silvia-no 2, carotideo supraclinoideo 1, carotideo bifurcación 1,PICA, comunicante anterior 1. 8 fueron saculares congénitos, 1 micótico postmeningitis, 1 posttraumático. Siete fueron inter­venidos quirúrgicamente (clipado) dos fueron embolizados (único tratamiento). El de la PICA, inicialmente se interpretó como un tumor, durante la cirugía se encontró parcialmente trombosado y se clipó. La morbilidad fue: infarto en cabeza del caudado (bifurcación carotídea), isquemia temporo parietal (silviano) en el micótico luego del procedimiento endovascular sufrió un infarto masivo cerebral con fallecimiento posterior.
Conclusión. La presencia de sangrados por aneurismas pe­diatría es de el 3.5%. Más frecuentes en la arteria carótida interna y la bifurcación. Los micóticos representan 10% de los aneurismas en la población pediátrica. Dos de los aneurismas tuvieron una presentación como lesiones ocupantes de espa­cio. Ninguno de nuestros pacientes presentó vasoespasmo .La literatura informa un 50 a 60% de vasoespasmo siendo bien tolerado por los pacientes .La evolución clínica de los aneuris­mas micóticos se encuentra ligada a su patología de base, en este caso a la meningoencefalitis, a la presencia de sangrados aracnoideos y hematomas.

By-pass de alto flujo y ligadura carotidea como tratamiento en agudo de un aneurisma gigante roto
R. HERRERA, A. VIRUEGA, H. ROJAS,
Objetivo. Presentar el tratamiento de un aneurisma gigante localizado en el codo posterior de la arteria carótida interna izquierda mediante by-pass de alto flujo con puente venoso, dentro de las primeras 24 hs. de producida la HSA. Exponemos la técnica empleada y el resultado.
Descripción. Paciente N.A., masculino, de 52 años de edad, que ingresa tras sufrir HSA clasificable como Fisher 2, Hunt-Hess 3. En TAC de cráneo y angiografía digital, se identifica aneurisma de la arteria carótida interna izquierda, de eje mayor anteropos­terior y de gran tamaño. Se observa vasoespasmo severo en el territorio de la arteria cerebral posterior del mismo lado.
Intervención. Se realizó craneotomia pterional izquierda y se expuso valle silviano hasta identificar la rama de división inferior de la arteria cerebral media. Se extrajo vena safena interna de la pierna derecha mediante incisiones disconti­nuas. Se realizo anastomosis termino lateral entre la vena safena y la arteria carótida externa. Luego de tunelizar la vena, se efectúo microanastomosis con sutura termino lateral entre esta y la arteria cerebral media en el interior del valle silviano.
Conclusión. Se logro un muy buen flujo sanguíneo inmediato y se procedió luego a ligar la carótida interna en su trayecto cervical. En las tomografias computadas de control se observa la trombosis intra- aneurismatica y en angiografía de control se observa la excelente permeabilidad del by-pass y la oclusión completa del aneurisma cerebral.

Síndrome de Moya Moya. Presentación de un caso adulto y revisión de la literatura
E. ECHEVERRíA, A. HERNÁNDEZ, E. TEJADO, R. MÉNDEZ, R.
Objetivo. Presentar un caso adulto con accidente cerebrovas­cular hemorrágico por Síndrome de Moya-Moya, analizando las características clínicas y angiográficas de esta infrecuente patología.
Descripción. Paciente de 39 años que ingresó a nuestra institución por deterioro de conciencia e hipertensión endo­craneal aguda secundaria a hemorragia intraventricular, sien­do estudiada tomografia computada, análisis de laboratorio y angiografía cerebral digital . El estudio angiográfico evidenció estenosis bilateral a nivel la bifurcación carotídea con forma­ción de redes colaterales meníngeas y disminución de flujo en los segmentos M1-M2-M3 con patrón hemodinámico de circu­lación capilar persistente. La arquitectura vascular patológica corresponde al Síndrome de Moya Moya y el perfil inmunoló­gico detectó alteración del complemento mediante negatividad del anticoagulante lúpico (LA) y del factor antinuclear (FAN), confirmando el origen vasculítico.
Intervención. Se realizó manejo terapéutico conservador con evolución satisfactoria. Son analizadas las diferentes presen­taciones clínicas según las edades, las técnicas neuroquirúr­gicas (encefalo-duro-arterio-sinangiosis y manejo endovascu­lar) y se efectuó una revisión de la literatura.
Conclusión. El Síndrome de Moya Moya en pacientes adultos es infrecuente, no habiéndose obtenido resultados satisfacto­rios con técnicas de revascularización (encefalo-duro-arterio­sinangiosis y manejo endovascular), motivo por el cual decidi­mos una conducta conservadora en el caso aquí presentado.

Evacuación de hematomas intracerebrales espontáneos por cirugía estereotáxica
G. BURRY, H. CURCIO, N. CARRIL, J. ALTAMIRANO, N. EIRAS,
F. KNEZEVICH, G. MASENGA, S. BERNER, C. CIRAOLO
Objetivo. Evaluar los beneficios de la cirugía estereotáctica en la evacuación de los hematomas intracerebrales espontáneos
Método. Se trata de una serie de 24 pacientes con hematomas intracerebrales profundos cuyo volumen oscilo entre 30 a 60 cm3, con una escala de Glasgow entre 9 y 13, edades compren­didas entre 45 a 70 años, evacuados entre 1994 y 2003, utilizando marco estereotáctico. 23 fueron evacuados en quiró­fano, solo uno en sala de TAC. El tiempo de realización de la cirugía fue entre las 24 y 72 hs. del sangrado. En todos se utilizo anestesia local mas neuroleptoanalgesia. El abordaje fue por orificio de trépano precoronal. Se realizo extracción mecánica con aguja de Backltund modificada (3 vías), en once paciente se utilizo uroquinasa en infusión cada 6 hs. El porcentaje de evacuación oscilo entre 40 % y 80% del volumen. En todos se utilizó un solo target. Tiempo de cirugía de 35 a 45 minutos.
Resultados. El 75%, presentaron franca mejoría aumentando 1 a 2 puntos en la escala de Glasgow a las 24 hs del postoperatorio; 3 pacientes sin cambios, 3 pacientes fallecie­ron, uno por resangrado, el segundo por isquemia silviana postoperatoria , y el tercero por tromboembolismo pulmonar.
Conclusión. Procedimiento mínimamente invasivo, con me­nor morbimortalidad que la craneotomia para hematomas intracerebrales profundos al evacuar el hematoma se dismi­nuye la producción de la lesión secundaria, generando la posibilidad de recuperación al tejido en la zona de penumbra, y de esta manera mejorar el resultado funcional y disminuir periodo de convalecencia

Columna
Complicación por el uso del polímero vegetal F.N. Coceo, J.C. BORDES, M.I. PLANA
Objetivo. Se encuentra relacionado sobre la utilización de este material cómo elemento para artrodesis y osteosíntesis de la columna vertebral traumática.
Descripción. Un paciente de 38 años sufre un traumatismo raquimedular a nivel cervical con fractura del cuerpo vertebral de C5 por mecanismo de hiperflexión, con lesión del sistema ligamentario posterior y contusión medular. Reúne 6 puntos de los criterios clinico radiológicos de inestabilidad de la columna. Intervención. Se realiza una intervención quirúrgica por vía anterior de la columna cervical, completando con una corpo­rectomía de C5, liberación del canal y la colocación de un cuerpo de polímero vegetal en su reemplazo, la fijación se hace con una placa del mismo material que sujeta desde C4, Cuerpo reemplazado de C5 y C6, utilizando tornillos del mismo mate­rial. Con el paso del tiempo la zona de artrodesis comenzó angularse a pesar del uso del collar cervical, se propuso corrección pero sólo el paciente aceptó al año cuando aparecen síntomas neurológicos de desmejoria. Los estudios demostra­ron que el cuerpo reemplazado se dirigió hacia el canal separándose de la placa de sujeción. La cirugía de reinterven­ción consistió en extraer todo el material de polímero vegetal observando que se habían cortado los tornillos de polímero al no resistir dicha sujeción. Debido a la angulación que adquirió se debió ampliar las corporectomía de C4 y C6 para extraer el taco y se utilizó para a una mejor alineación, tracción con halo cefálico, injerto de cresta ilíaca y placa Cerviplate con tornillos de titanio. El paciente mantuvo por 90 días la utilización de un Halo-Vest. La utilización del polímero vegetal resultó poco feliz en su evolución y a pesar que el plazo en que estuvo en el organismo fue de un año, la osteointegración no se observó en ningún momento.
Conclusión. El cirujano debe estar dispuesto a aceptar nuevos elementos para su trabajo pero debe estar alerta a las complica­ciones que se pueden presentar y preparado a resolverlas.

Rol de la oxígeno-ozonoterapia y nucleoplastia por radiofrecuencia en el tratamiento mínimamente invasivo espinal
G. CALLE, D. DE ANTONI, M.L. CLARO
Objetivo. Presentar nuevas técnicas de oxígeno-ozonoterapia y nucleoplastia por radiofrecuencia en virtud de los prometedores resultados de las mismas, asociadas a una tasa de morbilidad extremadamente baja y analizar las distintas técnicas, ventajas y desventajas de las mismas así como sus indicaciones e incorporarlas a un protocolo dinámico de trabajo.
Método. Se evalúan los resultados de 198 pacientes tratados en los últimos 2 años mediante técnicas percutáneas de ozonote­rapia y nucleoplastia por radiofrecuencia. Se analizan las respuestas terapéuticas en tres grupos, a saber: G1: conflicto discorradicular por hernia de disco única. G2: discopatía múl­tiple o asociada a otras patologías. G3: dolor postoperatorio (Sd. de cirugía fallida, fibrosis postoperatoria, artrodesis etc.)
Resultados. Se destaca en el presente trabajo el alto grado de efectividad y resultados positivos (buenos y excelentes) en el grupo de pacientes con discopatía lumbar única en un 92 % de los casos tratados mediante las técnicas de ozonoterapia espinal o ozonoterapia + radiofrecuencia. Se tiene en conside­ración también la efectividad en el tratamiento del síndrome doloroso en los otros dos grupos, aunque con un menor porcentaje de efectividad.
Conclusión. Si bien los resultados comparativos en nuestra serie son algo inferiores a los comparativos con la cirugía videoendoscópica translaminar, debemos considerarlos clara­mente idóneos para el tratamiento de un espectro bastante amplio de posibilidades de la patología del raquis, considerando en estos momentos a la oxígeno-ozonoterapia especialmente como un importante baluarte de tratamiento, pero sin olvidar la oportunidad de las mejores indicaciones de cada caso.

Hemangioblastoma del filum terminal. A propósito de un caso
G. BURRY, N. CARRIL, J. ALTAMIRANO, N. EIRAS, H. CURCIO Objetivo. Se trata de una patología tumoral, que por su ubicación topográfica es de escasa frecuencia y en algunos casos asociada al síndrome de Von Hippel Lindau.
Descripción. Presentación de un paciente de 55 años que comienza con sintomatología expresada por dolor lumbar que posteriormente se expreso por signos radiculares ciáticos bilaterales. Los hallazgos radiológicos son inespecíficos para hacer sospechar esta patología, siendo la cirugía la que confirma el diagnóstico.
Intervención. La masa tumoral se hallaba adherida a las raíces del filum terminal las cuales fueron disecadas y la exéresis tumoral fue total.
Conclusión. Se presenta un caso de una patología poco frecuente y se hace una revisión de la literatura. El diagnóstico fue realizado recién en el tiempo quirúrgico. La resección completa es la mejor opción terapéutica.

Malformaciones raquimedulares neuroectodérmicas asociadas a diastematomielia
J. EMMERICH, M. FERREYRA, M. D'AGUSTINI, D. DEMARCHI,
D. BROUCKAERT, C. FERNÁNDEZ
Objetivo. Establecer la relación de la Diastematomielia (DIAST) con malformaciones raquimedulares de origen neuroectodér­mico
Método. Se realizó un estudio retrospectivo de 30 meses de duración que abarcó a los pacientes atendidos por malforma­ción raquimedular por el servicio de neurocirugía.
Resultados. Durante el periodo comprendido entre abril de 2001 y septiembre de 2003 se atendieron 131 pacientes con malformaciones raquimedulares que requirieron intervención quirúrgica, siendo 58 hombres y 73 mujeres, oscilando sus edades entre recién nacido y 16 años de edad. De los pacientes atendidos 6 (4,60 %) presentaban diastematomielia de los cuales 4 (66 %) presentaron en forma asociada alguna malfor­mación de origen neuroectodérmico (DIAST + mielomeningo­cele; DIAST + filum hipertrófico y lipoma intra-extradural, y dos pacientes presentaron DIAST + seno dérmico)
Conclusión. La diastematomielia, a pesar de ser una entidad poco frecuente, debe tenerse presente a la hora de la resolución quirúrgica de las distintas malformaciones raquimedulares ya que el temprano reconocimiento de diastematomielia en los exámenes preoperatorios o durante la cirugía en pacientes con MC, MMC u otra disrafia espinal, permitirá efectuar en el mismo acto quirúrgico la exéresis del espolón óseo, osteocar­tilaginoso o fibroso previniendo las complicaciones neurológi­cas y obviando la necesidad de una cirugía futura.

Vertebroplastía acrílica percutánea. Indicaciones y resultados
A. FERRARIO, C. MIRANDA, G. DOROSZUK, P. ANGELANI,
E. SCRIVANO, P. LYLYK
Objetivo. Mostrar nuestra experiencia de más de 10 años en el manejo de esta técnica para el tratamiento de las lesiones osteoporóticas, tumorales o traumáticas. Demostrar la efecti­vidad del procedimiento en el tratamiento del dolor.
Método. Entre mayo de 1992 y marzo de 2003, efectuamos 140 vertebroplastias en 112 pacientes (46 hombres, 66 mujeres), con edades entre 25 y 91 años portadores de lesiones espinales diversas causantes de dolor. Quince pro­cedimientos fueron realizados a nivel cervical, 60 a nivel torácico y 65 lumbares. Las lesiones tratadas incluyen osteoporosis en 67 casos, hemangiomas en 28 casos, metástasis en 42 y tres fracturas traumáticas. Todos los casos fueron realizados bajo fluoroscopia en tiempo real y previa venogra­fia corporal para graficar el plexo venoso vertebral y periver­tebral y anticipando la distribución del cemento (Simplex, HOW Medica, Irlanda).
Resultados. 102 pacientes manifestaron alivio parcial o total del dolor dentro de las 96 horas de realizada la vertebroplas­tia, permitiendo la reducción del esquema analgésico. Dos casos presentaron radiculopatía aguda y fue tratada con infiltración. No se registraron otras complicaciones intra o peri procedurales. El 90 % de los pacientes fueron externados dentro de las 48 hs. de realizado el procedimiento.
Conclusión. La vertebroplastia es un método mínimamente invasivo que permite el tratamiento del dolor refractario a los tratamientos médicos convencionales reestableciendo en ciertos casos la arquitectura y solidez corporal y/o pedicular. La técnica permite, una reducción en los costos de hospitalización y una rápida reincorporación del paciente a sus tareas habituales.

Lesión invasiva de columna cervical sin diagnóstico en un paciente con HIV
A. VIRUEGA, R. HERRERA, H. ROJAS, N. VILLARREAL, D. SIERRA, S. LIEN, L. SINGERMAN
Objetivo. Insistir en una conducta terapéutica preventiva y precoz, aún sin hallar la etiología del proceso en estudio y tratamiento.
Descripción. El cuadro se inicia en febrero del 2002 con cervicalgia posteromedial y parestesias en miembros supe­riores. Nos consulta a los tres meses con limitación a la rotación del cuello sin clínica radicular o de vías largas, en la radiografia se advierte una fractura aplastamiento de C6 mayor a derecha con desplazamiento posterior mínimo. En la IRM se advierte aplastamiento C6 y reemplazo de la medula ósea por tejido hipodenso en T1 e hiperintenso en T2 además de foraminopatía C5-C6 y hernia discal C6-C7. Fue operado en mayo del mismo año realizándose una disectomía C5-C6 y C6-C7 por vía anterior con corporectomía C6 y colocación de injerto de cresta ilíaca entre C5 y C7 fijándolo con placa y tornillos. La evolución clínica e imagenológica fueron buenas, siendo los cultivos y la anatomía patológica negativos e inespecíficos sin actividad inflamatoria o tumoral. Luego de controles radiológicos y clínicos normales hasta el 4° mes de postoperatorio regresó con cervicalgia, detectándose en la radiografía signos de rarefacción ósea en la porción anterior de 05, manteniendo la alineación del eje. El laboratorio fue negativo para infección. Se indica antiinflamatorios y colla­rín. En la tomografía tridimensional se observó un compromi­so litico de C5 hasta la región posterior y pedículos. Se reevaluó la anatomía patológica proponiéndose la posibilidad de un angioma vertebral. Se realizó un centellograma con compromiso de columna cervical baja, mayor del lado dere­cho. Los controles de densitometría ósea y análisis de labo­ratorio de rutina fueron normales, a excepción de un test de ELISA positivo para HIV.
Intervención. Se decide la colocación de un Halo Vest hasta decisión de conducta terapéutica. Se reoperó realizándose una corporectomía de C5 con colocación de un nuevo injerto y fijación con placa -tornillo a C4 y al complejo injerto previo/ C7 que mostraba una fusión estable y satisfactoria. La anatomía patológica informó la presencia de un proceso linfoide no caracterizable como proceso linfoproliferativo. El paciente actualmente se halla asintomático sin collarín con controles radiográficos satisfactorios. Debido al recuento bajo de CD4 y a la carga viral se indicó tratamiento antirretroviral que el paciente abandonó.
Conclusión. Se advierte en este cuadro la presencia de un proceso agresivo vertebral destructivo e inespecífico, no pu­diéndose confirmar hasta la actualidad estirpe neoplásica u origen infeccioso como tampoco su probable relación con el HIV. Pese a esto se insistió en la necesidad de la corrección quirúrgica paralela a la investigación y tratamiento del proceso de base para evitar el riesgo de lesiones neurológicas tempra­nas o potencialmente graves en su evolución.

Quistes sinoviales lumbares: experiencia quirúrgica
A. HERNÁNDEZ, J. CANCINOS, B. BAZÁN, O. FOURNES
Objetivo. Relatar la experiencia quirúrgica de los quistes sinoviales yuxtadurales lumbares, que constituyen una causa infrecuente de los síndromes de compresión radicular lumbar. Método. La serie quirúrgica comprende 9 pacientes (5 hom­bres y 4 mujeres) que fueron tratados quirúrgicamente en el periodo 1998-2003, luego del diagnóstico clínico e imagenoló­gico de compresión radicular.
Resultados. 9 pacientes con edades que oscilaron entre 62 y 80 años con una media de 69 años; las localizaciones del proceso compresivo sinovial correspondieron al espacio L4-L5 en 6 casos y espacio L5-S1 en 3 casos; asociándose a canal estrecho lumbar en la mayoría de los pacientes, 1 hernia discal y 1 caso de espondilolistesis grado I. La evolución clínica fue buena y excelente, con una sola complicación que resultó en infección de herida quirúrgica.
Conclusión. Se concluye que los procesos quísticos sinoviales yuxtadurales lumbares deben ser considerados en el diagnós­tico diferencial de los síndromes de compresión radicular lumbosacro, particularmente cuando se observan en las imá­genes un proceso compresivo posterior y lateral sobre el saco dural, siendo el tratamiento quirúrgico una opción terapéutica efectiva con resultados clínicos altamente satisfactorios.
reportado.

Absceso intradural: Comunicación de un caso y revisión de la bibliografía
D. RAPETTI, P. CURINO, F. IARLORI, M. VAN OOTEGHEM
Objetivo. Presentar un raro caso de abscesos intradural lumbar y revisión de la bibliografía.
Descripción. Paciente de sexo masculino de 76 años de edad con dolor lumbar bajo de 4 semanas de evolución. Anteceden­tes de cirugía transuretral por hiperplasia prostática 15 días antes. Fue derivado a nuestro hospital con diagnóstico pre­suntivo de septicemia.
Intervención. Se realizó una laminectomía de L3- L5, explo­ración intradural y evacuación del absceso.
Conclusión. Esta rara entidad debe ser tenida en cuenta en pacientes con procesos expansivos intramedulares o intradu­rales y antecedentes de síndrome febril.

Neurinoma de cauda equina móvil. Presentación de un caso
R. RECALDE, F. SANZ, J. MAGARO, E. BAVA
Objetivo. El tumor intradural extramedular más frecuente es el neurinoma que representan el 30% de los tumores espina­les. Los neurinomas de la cola de caballo tienen baja incidencia e infrecuentemente presentan un comportamiento caracteri­zado por la capacidad de desplazamiento de la lesión. El comportamiento infrecuente de esta lesión motiva el reporte de caso haciendo hincapié en la importancia de reevaluar los estudios del pacientes en caso de que el procedimiento no se realice en forma inmediata.
Descripción. Paciente masculino, 36 años de edad, con antecedentes psiquiátricos, que consulta por lumbociatalgia derecha post esfuerzo, progresiva, de 4 años de evolución, que comienza a nivel lumbar derecho con irradiación progre­siva hacia glúteo homolateral y cara pos terolateral y posterior de muslo y pierna. Al examen físico se constata hipoestesia y paresia en la dorsiflexión del hallux derecho. Reflejos osteo­tendinosos normales. Lasegue negativo. En octubre del año 1998, se realizan IRM de columna lumbosacra se observa lesión intradural a nivel L 1 -L2, hipointensa en T1 e hiperin­tensa en T2 con refuerzo periférico a la inyección del contras­te. Debido a razones psiquiátricas la cirugía fue diferida. Se realiza nueva IRM dorsolumbar en Septiembre del año 1999 que informa lesión de las mismas características previas pero en diferente localización a nivel L2-L3. En éste momento el paciente se encontraba en condiciones de ser sometido al procedimiento quirúrgico.
Intervención. Bajo control radioscópico se localizaron los cuerpos vertebrales de L2 y L3. Posterior a la disección muscular se realizó una lasninectomía L2 y L3 observándose la duramadre de la región tensa y protruyente. Una vez abierta la duramadre y separando las raíces de la cola de caballo se pudo observar una lesión expansiva de características quísticas con buen plano, renitente, redondeado que fue progresivamente liberado de las raíces vecinas observándose que presentaba adherencia a una de las raíces sacras. Pudo completarse una exéresis total. La síntesis se realizó según técnica habitual. El postoperatorio no presentó complicaciones. El examen anato­mopatológico confirmó el diagnóstico de neurinoma.
Conclusión. Los tumores espinales presentan una inciden­cia de 3-10 /1000000, siendo mas frecuentes las lesiones intradurales que las extradurales. Raramente tienen la capa­cidad de desplazarse, cuando esto ocurre se debe a lesiones de la cauda equina que permiten elongación de la raíz de donde nace la lesión. Si la cirugía de un paciente con éste tipo de lesión, necesita ser diferida es importante la realización de nuevos estudios complementarios antes del procedimiento quirúrgico.

Estabilización flexible de la columna lumbar: experiencia preliminar
M.O. LÓPEZ FERRO, P. SOUSA, J. AYERBE, J. Mumz,
I. PALMA, S. IGLESIAS
Objetivo. Presentar nuestra experiencia con un nuevo dispo­sitivo lumbar denominado "U" interespinosa (Fixano. Francia). Dicho sistema permite una estabilización flexible de la colum­na vertebral, tras su colocación en el espacio interespinoso lumbar, reduciendo la movilidad de la vértebra superior, disminuyendo las cargas sobre el complejo articular posterior y ampliando el espacio foraminal.
Método. Es este un estudio preliminar llevado a cabo sobre 11 pacientes en quienes se colocó el implante interespinoso. De estos 4 eran mujeres (36%) y 7 varones (64%). El tiempo medio de seguimiento fue de 5.36 meses (rango 1-13 meses). Las manifestaciones clínicas consistían en lumbociática bilateral en 1 caso (9%) y unilateral en 10 (91%). Ningún paciente aquejaba únicamente dolor lumbar. Todos fueron estudiados mediante radiografías lumbares simples, dinámicas y RM. La patología subyacente consistía en recidiva de hernia discal en 4 casos (36%), estenosis lumbar lateral en 5 casos (45%), inestabilidad suprayacente a fusión circunferencial en 1 caso (9%) y espondilolistesis degenerativa grado I en 1 caso (9%). En 8 pacientes se colocó el implante en un solo nivel (72,7%) y en 3 pacientes se estabilizaron dos niveles adyacentes (27,3%). La técnica quirúrgica requiere una posición sin lordosis y un tamaño adecuado de las espinosas, por lo que rara vez se puede emplear en L5-S1.
Resultados. 4 pacientes refirieron mejoría significativa de la lumbalgia (36%) y en 7 pacientes se produjo desaparición completa de dicho síntoma (64%). La ciatalgia mejoró signifi­cativamente en 3 pacientes (27.3%) y desapareció en 8 (72,7%). Durante el corto período de seguimiento no se han observado complicaciones relativas al implante.
Conclusión. La "U" interespinosa es un método de estabiliza­ción sencillo y seguro, con menor rigidez que la fusión tradicio­nal. A nuestro parecer sus principales indicaciones serian casos leves de inestabilidad degenerativa o posquirúrgica, recidiva de hernia discal, inestabilidad de segmento adyacente a una fusión previa o estenosis lumbares laterales en las que una descompresión adecuada podría originar inestabilidad posteriormente. La fijación flexible permite una flexión lateral, sagital y rotación axial fisiológicas, pero limita la extensión lumbar, a la vez que evita la sobrecarga de los segmentos adyacentes a una fusión tradicional, amplía la altura forami­nal y descarga las articulares posteriores.

Subluxación cervical espondiloartrósica
J. SHILTON, N. E. GOLDENBERG, J. C. MORALES, A. ZILIO,
L. VALDEZ
Objetivo. Analizar la repercusión de las fuerzas dinámicas. Método. Se operaron 56 pacientes portadores de mielopatía cervical por canal estrecho, entre enero 1991 y diciembre 2000. La serie consta de 22 mujeres y 34 varones cuyas edades estaban comprendidas entre 45 y 79 años (media 64,6). El cuadro neurológico fue evaluado mediante la clasi­ficación de Nurick, considerando 4 pacientes en grado 2 (7%);22 casos grado 3(39,2%);28 casos grado 4(50%) y 2 grado 5(3,5%). Todos los pacientes fueron evaluados con Rx y IRM encontrando en 22 casos una columna en lordosis (39,3%), en 30 una rectificación de la curva (53,6%) y en 4 una leve cifosis (10° y 15°). En 40 casos la IRM en T2 mostró señal medular hiperintensa (71,5%) y en los 16 restantes la señal fue normal (28,5%). Se realizaron laminoplastia C3-C7 en 40 casos (71,4%); C3-C6 en 12( 21,4%); C4-C7 en 2 y en las 2 restantes C2-C7 en todas se empleó la técnica descripta por Hirabayashi-Itoh(Open door).
Resultados. Fueron evaluados los siguientes ítems: cuadro neurológico (Nurick) según edad, tiempo de evolución, tipo de curva sagital y señal medular hiperintensa en T2. En todos los casos el seguimiento mínimo fue 2 años. De los 25 pacientes menores de 65 años 24 mejoraron 1 o más grados y uno permaneció igual (grado 5). De los 31 mayores de 65 año, 25 mejoraron y 6 permanecieron sin cambios. En los 29 casos con síntomas menores al año de evolución, en el preoperatorio 7% fueron considerados grado 1 y 2 de Nurick encontrando el 71,4% en el postoperatorio. De los 27 casos con más de un año de síntomas, los grado 1 y 2 en el preopera­torio eran 7,7% y en el postoperatorio el 40%. De los 22 con lordosis el 9% se encontraba en grado 1 y 2 en el preoperatorio y en el postoperatorio encontramos el 54,5%. De los 30 con columnas rectas el 14,3% se encontraba en grado 1 y 2 en el preoperatorio y encontramos el 64,3% en el postoperatorio. De los 40 casos con señal medular hipertensa en T2 conside­ramos grados 1 y 2 el 10,5% en el preoperatorio y el 68,4% en el postoperatorio
Conclusión. Esta técnica utilizada en el tratamiento de la mielopatía cervical por canal estrecho en 58 pacientes de esta serie obtuvo mejoría en 49 casos (84,4%). Siendo de mejor pronóstico los pacientes menores de 65 años con síntomas menores de 1 año de evolución. La señal medular hiperintensa en T2 no debe ser considerada como de mal pronóstico.

Tratamiento microquirúrgico de la cervicoartrosis severa por abordaje anterolateral con autoinjerto de
Cloward, modificada con el uso de craneótomo neumático Midas Rex.
C. MAINERI, C. FERNÁNDEZ, E. BENITEZ, C. GIOINO, G. GIOINO
Objetivo. Realizar un estudio retrospectivo de pacientes trata­dos con microcirugía, mediante el abordaje anterolateral clásica de Cloward, modificada con la utilización de craneótomo neu­mático (Midas Rex). El objetivo de este trabajo fue evaluar si los avances técnicos utilizando la reciente incorporación del cra­neótomo Midas Rex y sus fresas impactaron en los resultados clinicos y radiológicos (artrodesis) postoperatorios.
Método. Se realizó este trabajo con el estudio retrospectivo de pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Instituto Gioino en el período comprendido entre 1999 y 2002, coincidiendo con la adquisición del craneótomo neumático y aplicándolo al uso de este tipo de cirugía. Se incluyeron 30 pacientes los cuales se presentaron a la consulta con sintomatologia de síndrome. Radicular o mielopatía cervical. Estos pacientes fueron estudiados con IRM cervical y EMG, y luego interveni­dos quirúrgicamente mediante el abordaje anterolateral con la técnica posteriormente descripta.
Resultados. Se observó que la evolución posquirúrgica, fue satisfactoria con remisión de la sintomatologia y sin déficit neurológico en un 90% de los casos, hubo permanencia de los síntomas motores en pacientes afectados de mielopatía cervi­cal en el 10% restante los cuales continúan en rehabilitación y de estos todos refieren haber mejorado su situación al de la preoperatoria.
Conclusión. La técnica microquirúrgica de abordaje anterola­teral de la columna cervical, modificada con la utilización del craneótomo neumático, aplicando las fresas específicas para dicha técnica, ofrece al cirujano la posibilidad de realizar una disectomía mas amplia y completa con extracción de los osteofitos marginales posteriores, asegurando la descompre­sión radicular y/o medular, sin daño sobre la duramadre. La calidad de injerto autólogo que se obtiene es de altísima calidad y tamaño lo cual asegura un excelente artrodesis posterior. Si bien clínicamente no hubo mejoras estadísticamente significa­tivas con la experiencia quirúrgica sin utilización de craneóto­mo Midas Rex si es importante la calidad en la artrodesis obtenida con esta nueva tecnología aplicada.

Mínima invasión en cirugía del raquis. Videoendoscopia del raquis lumbar en hernias que ocupan más del 50% del canal
D.J. DE ANTONI, M.L. CLARO, G.O. CALLE
Objetivo. El propósito de este estudio es mostrar nuestra experiencia, técnica quirúrgica y evaluar los resultados con la Cirugía Videoendoscopia del canal raquídeo en los casos en que la hernia lumbar ocupa mas del 50% del canal y en los casos de hernias foraminales con invasión total del mismo. Método. Entre 1986 y 1996 fueron operados 222 pacientes de los cuales 175 (78,82%) presentaron invasión del canal entre el 50% y el 90%. Distribución: de los 175 pacientes 107 (61,14%) hombres y 68 (38,25%) mujeres. El promedio de edad 43 años (rango entre 21-78 años). De ellos: 25 (24,28%) protrusiones, 120 (68,57%) extrusiones y 30 (17,14%) migra­ciones. De acuerdo a su ubicación: L3-L4 4 casos (2,28%), L4-L5 103 casos (58,85%) y L5-S1 68 casos (38,85%). La técnica quirúrgica utilizada (Journal Of Arthroscopy) es de abordaje endoscópico posterior, biportal, transligamento amarillo, uti­lizando irrigación a través de bomba, permanente visualiza­ción y triangulación óptico-instrumental.
Resultados. Excelentes y buenos 168 (96%), regulares 5 (2,85%) y malos 2 (1,14%).
Conclusión. Se pudieron tratar el 100% de los casos con mínima invasión bajo riesgo sin necesidad de reconversión a cielo abierto, mínima agresión de las estructuras anatómicas máxima visualización y exactitud óptico instrumental evolu­ción post operatoria y reinserción laboral rápida.. Se abre la perspectiva de otras técnicas endoscópicas para el tratamiento de la patología degenerativa del raquis. El diagnóstico y la planificación preoperatoria es la clave para la elección de la técnica y obtención de buenos resultados.

Epidemiología de los traumatismos craneoencefálicos en pacientes adultos internados en el Sanatorio Allende de Córdoba, de julio 2002 a junio 2003.
B.S. SONZINI, J.C. VIANO, E. HERRERA, J.C. SUÁREZ
Objetivo. Medir la incidencia y los factores epidemiológicos asociados a traumatismos craneoencefálicos (TCE) que acu­den al Sanatorio Allende, describir la asociación a politrauma­tismos con su mecanismo y lugar geográfico de producción, estudiar la población más expuesta a esta patología, determi­nar las características de tratamiento requerida por los dife­rentes grupos de pacientes.
Método. Estudio retrospectivo con análisis de historias clíni­cas de pacientes adultos con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico internados en el Sanatorio Allende en el período 1/07/02 al 30/06/03.
Resultados. Fueron 134 pacientes, 46 (34%) niños y 88 (66%) adultos. En la población adulta 65 pacientes (74%) sexo mascu­lino, con una fuerte asociación a edad joven y a accidentes de tránsito. En 81 casos (92%) el Trauma fue accidental, y en 7 pacientes (8%) Los varones con TCE por agresión fueron 5/65 (7,7%) y las mujeres fueron 2/23 (8,7%). La zona frontal y la cara predominaron en los accidentes de tránsito con 73%, en los accidentes por agresión de terceros ponderan la zona occipital y la parietal con un 88% y en las caídas la zona occipital con un 35%. De los TCE causados por accidente de tránsito el 83% de los pacientes sufrió politrauma. El TCE fue parte de un politrauma en 51 casos (58%). Los pacientes con politrauma asociado tuvieron un promedio de internación de 7,63 días contra 2,6 días de los casos no politraumatizados. Los pacientes sin politrauma asociado presentan TAC cerebrales normales el 81,1% y los politraumatizados el 72,55%. Los pacientes presentaron TCE leve en un 92% y TCE grave en el 8%. Los pacientes con TCE grave permanecieron internados en un promedio de 20 días, mientras que los con un TCE leve, solamente un promedio de 4,26 días. De los pacientes con TCE grave el 100% presentaron lesión intracra­neal en los estudios por TAC, y en los pacientes TCE leve la TAC fue positiva en un 13% de los casos. Hubo 3 muertes, los pacientes que murieron ingresaron con TCE grave.
Conclusión. Los TCE son más frecuentes en varones con una relación con las mujeres de 2,8. Esta relación es muy parecida a la publicada por otros autores que va desde 2,1 a 3(4,10,16). La gran mayoría de pacientes con TCE son varones jóvenes entre 25 y 34 años, y se producen por accidentes de tránsito. Hay que resaltar como resultado de este trabajo el hecho de la real existencia de relación entre accidente de tránsito, politrauma­tismo, tiempo de internación, gravedad y muerte.

Hematomas epidurales de fosa posterior. Detalles técnicos para el manejo de las lesiones del seno lateral
G. JUNGBERG
Objetivo. Los hematomas epidurales de fosa posterior son una entidad poco habitual cuyo origen frecuentemente es el desga­rro del seno lateral por una fractura suprayacente. El objetivo del presente trabajo es mostrar una técnica quirúrgica parti­cular utilizada para el manejo de estas lesiones.
Métodos. En el período 1985-2001 en la División Neurocirugía del Hospital "Ignacio Pirovano", se intervinieron quirúrgica­mente 125 hematomas epidurales de los cuales 8 se ubicaron en la fosa posterior ( suprainfratentoriales). La técnica quirúr­gica utilizada para el manejo de los mismos se basó en la exposición del hematoma a ambos lados del seno transverso dejando un puente óseo sobre el mismo sobre el que es anclada la dura controlando el sangrado del seno.
Resultados. La técnica quirúrgica empleada fue eficaz en 7 de los 8 hematomas operados, debiendo repararse el seno en forma directa en el caso restante.
Conclusión. La técnica quirúrgica descripta es eficiente para el tratamiento de los hematomas epidurales de fosa posteriory evita la necesidad de exponer y reparar en forma directa la mayoría de las efracciones del seno transverso causantes del sangrado.

Cirugía de las lesiones traumáticas de los nervios periféricos: empleo de diferentes técnicas en función del mecanismo lesional.
M. Socolovsky, D. BATTAGLIA, S. GONZÁLEZ ABATTI , J. HOLGUIN, A. CAMPERO, J. GOLAND, R. FERNÁNDEZ PISANI, A. CARRIZO, A. BASSO A.
Objetivo. Analizar la técnica requerida para reconstruir el nervio lesionado, en función del mecanismo de producción de la injuria.
Método. Se presentan un total de 12 casos de heridas traumá­ticas en los miembros, 6 causadas por arma de fuego y 6 por arma blanca, en las cuales se produjo una lesión que afectó a uno o más nervios
Resultados. Se logró restablecer la transmisión axonal en la totalidad de los individuos sometidos a cirugía. Se utilizó neuro­lisis en 4 casos, neurorrafia con injerto interpuesto en 7 casos, y neurorrafia término-terminal en un solo caso. El 75% de las neurolisis se efectuaron en lesiones proyectiles de arma de fuego (3 casos), mientras que 71.4% de las neurorrafias con injerto (5 casos) debieron ser realizadas en lesiones de arma blanca.
Conclusión. Las lesiones de los nervios periféricos que gene­ran las armas de fuego suelen preservar la contigüidad axonal en mayor proporción que las que provocan las armas con filo. Se infiere entonces que la técnica quirúrgica requerida para la reconstrucción nerviosa varia según la fisiopatología lesional,concepto este último de indudable valor en la planificación del procedimiento a efectuar.

Hematoma subdural subagudo y crónico: tratamiento quirúrgico en 176 casos. Nuestra experiencia
S. GONZÁLEZ ABBATI, J. HOLGUIN, P. JALÓN, J.C. DOBARRO, M.
PALLAVICINI, A. CAMPERO, P. CIAVARELLI, R. FERNÁNDEZ, A. CARRIZO
Objetivo. Describir el manejo en 176 casos de hematomas subdurales subagudos y crónicos en el transcurso de 5 años de experiencia.
Métodos. Se realizó una revisión sistemática de las historias clínicas de todos los pacientes con hematomas subdurales subagudos y crónicos, tratados quirúrgicamente en los últi­mos 5 años, en nuestra institución. Se analizaron retrospec­tivamente el sexo, la edad, los factores de riesgo, la presenta­ción clínica, enfermedades asociadas, los estudios por imá­genes, el tipo de tratamiento quirúrgico, la evolución postqui­rúrgica y las complicaciones. Además, se estableció un análi­sis comparativo entre los casos en los que se colocó algún tipo de drenaje subdural y aquellos en los que no; y su relación con la necesidad de reintervención por asociarse a alguna compli­cación.
Resultados. La patología descripta fue más frecuente en el sexo masculino (77%) y con una edad media de 74 años. El principal factor de riesgo asociado fue el antecedente de traumatismo craneoencefálico (70,4%). La presentación clíni­ca habitual fue dominada por un hallazgo de foco hemiparéti­co, seguida por trastornos en el comportamiento y disminu­ción del nivel de conciencia. La ubicación frontotemporoparie­tal fue la más frecuente (29%) y la bilateralidad se hizo presente en un 21,2% de los casos. El tratamiento mayormente emplea­do fue el de orificios múltiples de trépano con drenaje subdural cerrado. Dentro de las complicaciones la recurrencia se pre­sentó en el 23,6% de los pacientes.
Conclusión. Los hematomas subdurales subagudos y cróni­cos representan patología del anciano. Su presentación clínica es heteromorfa e inespecífica. Un diagnóstico oportuno facilita el manejo quirúrgico. La utilización de orificios de trépano múltiples y la utilización sistemática de algún tipo de drenaje subdural cerrado no aspirativo se asocia con buenos resulta­dos y menor tasa de complicaciones y reintervenciones.

Funcional
Neurolisis transoval del trigémino con glicerol.
15 años de experiencia en más de 100 pacientes
R. HERRERA, M. BILLASECA , H. ROJAS
Objetivo. Exponer nuestra experiencia en el tratamiento de la neuralgia trigeminal, mediante la técnica de Neurolisis Tran­s oval con glicerol , explicar técnica y observaciones personales. Método. Guiándonos por imágenes de radioscopia anterior­mente y tomográfica desde hace dos años, localizamos el agujero Oval y punzamos el Ganglio de Gasser en la forma habitual. Corroborada la correcta posición de la aguja proce­demos a inyectar Glicerol puro en dosis de hasta 0,4 ml. Los procedimientos pueden ser realizados bajo anestesia local prácticamente siempre, a excepción de algunos casos en que fue necesario una leve y corta sedación anestésica al momento de punzar el ganglio del Trigémino. El paciente permanece semisentado yen internación durante 24 hs. La carbamazepina es mantenida en dosis de 200 mgs. cada 12 hs durante 30 días. Resultados. En la mayoría de los casos el dolor desaparece. Si vuelve a presentarse, esto ocurre varios años después y los pacientes optan por el mismo procedimiento terapéutico. Solo tuvimos un caso de hipoestesia dolorosa que se controló con carbamazepina y no tuvimos ningún caso de lesiones cornea­nas. Cuando realizábamos la inyección de glicerol en la cisterna del ganglio de Gasser, existían síntomas postinyec­ción como mareos o cefaleas que cedían siempre en 24 hs. Actualmente estamos realizando la inyección de Glicerol den­tro mismo del ganglio y esos síntomas no se presentan.
Tampoco hubo hematomas ni complicaciones locales propias de la punción.
Conclusión. La neuralgia del trigémino es probablemente uno de los dolores más intensos conocidos. Afecta a 4-5 de cada 100.000 habitantes cada año. La primera opción de tratamien­to universalmente aceptada es la farmacológica. La cirugía se emplea si fracasa el tratamiento farmacológico. La neurolisis con glicerol, es un procedimiento sencillo, económico, en nuestra experiencia sin complicaciones y poco traumático para el paciente que debe considerarse cuando está indicado.

Estimulación subtalámica en trastornos del movimiento
M. SALVATORE, J. MANDOLESI, J; RIMOLDI, O. BETTI
Objetivo. Los procedimientos quirúrgicos estereotácticos de lesión o estimulación sobre núcleos de la base , se indican para el tratamiento de los trastornos del movimiento. La elección del blanco a tratar involucra el tálamo, el globo pálido interno y el núcleo subtalámico. Analizar y discutir los motivos que nos llevan a elegir el núcleo subtalámico, como blanco para efectuar procedimientos de neuroestimulación.
Método. Se realizaron 60 lesiones sobre el Gpi, se colocaron 14 neuroestimuladores sobre Gpi y 5 neuroestimuladores sobre el núcleo subtalámico; en pacientes con enfermedad de Par­kinson y con distonía de torsión. En los primeros procedimien­tos se localizó de manera indirecta el blanco (Gpi) por medio de ventriculografia y posteriormente se realizaron registros con microelectrodos. Actualmente elegimos el núcleo subtalámico como blanco, lo localizamos en forma directa con IRM y luego lo verificamos con ventriculografia.
Resultados. Hemos obtenido excelentes respuestas clinicas con la elección del blanco subtalámico, además de encontrar otras ventajas: a) menor área a estimular; menor voltaje necesario, mayor vida de la batería; b) menos morbilidad posquirúrgica ; c) configuración espacial que permite abarcar­lo en forma completa por el electrodo; d) menor costo quirúr­gico por prescindir del registro con microelectrodos.
Conclusión. La elección del núcleo subtalámico como blanco para el tratamiento de pacientes con trastornos del movimien­to, ofrece múltiples ventajas por sobre los otros blancos.

Utilidad de los electrodos profundos en las epilepsias de supuesto origen temporal
M. BARTULUCHI, L. LEMIUEX, D. FISH, J. DUNCAN,
C. SCOTT, W. HARKNESS
Objetivo. Evaluar la importancia de los registros encefalográ­ficos profundos en la era de las resonancias magnéticas de ultima generación.
Método. Estudio retrospectivo de las implantaciones de elec­trodos profundos realizados entre los años 1991 y 1999. Fueron evaluadas las indicaciones para los implantes, así como la decisión quirúrgica, registros y resultados post opera­torios de acuerdo a la escala de Engel modificada. Fueron estudiados 22 pacientes, 10 mujeres y 12 hombres, edad promedio de 32 años con un rango de 22 a 43.
Resultados. Los estudios preoperatorios mostraron 3 pacien­tes con resonancias normales, 4 con patología bilateral y 14 con patología unilateral, todos fueron evaluados además con técnicas de volumetría y con mapeo de relajación en T2. Cuando comparamos IRM con EEG de scalp, 12 pacientes mostraron alteraciones focales no concordantes, 2 pacientes presentaron alteraciones generalizadas y los 8 restantes alte­raciones bilaterales. Todos los pacientes presentaron epilep­sias refractarias a la medicación de supuesto origen temporal lo suficientemente importantes como para justificar registros profundos. Los electrodos fueron colocados en forma ortogonal usando un marco estereotáctico Leksell con set de electrodos de Roberts. Los target fueron evaluados en cada caso en particular usando un método operativo UNIX usando TACT software con reconocimiento fiducial semiautomático (1). Once pacientes fueron implantados en ambos hipocampos y amíg­dalas con un strip de electrodos subdural frontal de referencia. El periodo medio de registro fue de 12,9 días y en todos los casos un numero suficiente de crisis fueron registradas como para alcanzar el diagnostico de lateralidad y/o localización. No hubo complicaciones importantes como consecuencia de este método de diagnóstico y ningún registro debió ser abortado. Posterior a los registros profundos 14 pacientes fueron deriva­dos y recibieron cirugía, 1 paciente espera cirugía y otro murió de SUDEP esperando cirugía; los restantes 6 pacientes fueron rechazados para cirugía por presentar nacimiento multifocal de sus crisis. Estos son los resultados de los pacientes que fueron operados según la clasificación modificada de ENGEL. Grado I: 10 pacientes; grado II: 2 pacientes; grado III: O paciente; grado IV: 1 paciente.
Conclusión: La introducción de las nuevas técnicas de evalua­ción cuantitativa por IRM en los pacientes epilépticos candida­tos a cirugía ha disminuido considerablemente la necesidad de utilización de electrodos profundos de registros, pero a pesar de esto , existe un grupo de pacientes en los cuales los estudios preoperatorios no son concordantes y los registros profundos cumplen aún un rol primordial, lo que queda claro ya que solo 1/3 de los pacientes estudiados por este método no han sido candidatos a cirugía.

Tratamiento quirúrgico de las epilepsias temporales
M. BARTULUCHI, W. HARKNESS
Objetivo. Evaluación de los resultados de un grupo de pacien­tes operados de lobectomías temporales como tratamiento de epilepsias refractaria a la medicación.
Método. Estudio retrospectivo de pacientes operados en un programa de cirugía de la epilepsia entre los años 1991 y 1999. Fueron estudiados los métodos de evaluación y sus resultados así como los resultados postoperatorios. Fueron evaluados 128 pacientes , 71 mujeres con un promedio de edad de 3484, rango entre 15 y 51 años.
Resultados. Todos los pacientes fueron evaluados multidis­ciplinariamente. Con relación a sus antecedentes 54/ 124 tuvieron historia de convulsiones febriles. 105/ 128 tuvieron CPC y 86 de estos presentaron generalizaciones secundarias. Los estudios por IRM mostraron 96 esclerosis mesiales unilaterales, 14 lesiones tipo masa tumoral, 2 fueron normales, 1 mostró esclerosis bilateral y 11 pacientes mostraron otro tipo de lesiones. En cuanto a los estudios electroencefa­lográficos interictales 53 tuvieron registros localizados unila­teralmente, 18 mostraron alteraciones generalizadas a un hemisferio sin localización definida, 42 con alteraciones bilaterales, 2 pacientes con registros normales, los registros ictales mostraron actividad focal localizada en 68 pacientes, generalizada a un hemisferio en 20, con actividad bilateral en 7 y en 23 de ellos la actividad ictal no fue de utilidad; 10/128 necesitaron registros encefalográficos invasivos( profundos y/o subdurales). La evaluación neuropsicológica preoperato­ria reveló alteraciones de la memoria verbal en 36, de la memoria no verbal en 26, déficit globales en 29 y normales en 19 de ellos. 86/128 fueron evaluados con el test de amobar­bital sódico. La evaluación neuropsiquiátrica preoperatoria mostró patrones de depresión en 17 pacientes, desordenes de personalidad en 10, psicosis en 7 de ellos y fue normal en 40. En relación al procedimiento quirúrgico 114/128 fueron lobectomías temporales estándar y 14/128 lesionectomías. La patología reveló 100 esclerosis mesiales, 2 esclerosis mesiales mas displasias corticales, 1 displasia cortical, 10 tumores neuroepitelales disembrioplásicos, 5 gliosis, 4 tu­mores de bajo grado y 4 mostraron otro tipo de patologías. Los resultados postoperatorios fueron evaluados siguiendo la clasificación de Engel modificada y estos fueron los siguien­tes: grado I: 91; grado II: 17; grado III: 1; grado IV: 13. Con relación a la medicación postoperatoria 57 tienen una dismi­nución de la cantidad de drogas, 4 han tenido un aumento, 43 están sin cambios y 15 fuera de medicación. La valoración oftalmológica postoperatoria mostró 24 cuadrantopsias de 76 pacientes evaluados. La memoria mejoró en 32 pacientes, empeoró en 32 y no cambió en 42. Las valoraciones psiquiá­tricas postoperatorias mostraron depresión en 12, depresión que requirió medicación en 19, depresión asociada a psicosis en 1 caso, desordenes de personalidad en 5, psicosis en 7 y la evaluación fue normal en 58.
Conclusión. Las epilepsias de origen temporal refractarias a la medicación que son candidatos a cirugía pueden tener un excelente pronóstico ya que un 70% de estos están libres de crisis a los dos años de operados (grado I de Engel), con una morbimor­talidad muy aceptable, lo que justifica ampliamente el estudio y posterior tratamiento quirúrgico en este grupo de pacientes.

Aspectos tecnicoquirúrgicos de la cirugía de epilepsia mesial temporal
A. RABADÁN, M. BACCANELLI, G. ZANNIELLO, J.M. ZALOFF DAKOFF
Objetivo. Presentar nuestra experiencia en 27 pacientes con EM sometidos a cirugía.
Método. La cirugía incluyó la resección del polo temporal, hipocampo, circunvolución parahipocampal, uncus, corteza entorrinal y parcialmente la amígdala. La EM fue confirmada anatomopatológicamente en todos los casos.
Resultados Se logró control completo de las crisis en el 92% de los casos, con muy bajo índice de complicaciones.
Conclusión Creemos que la cirugía ofrece una alternativa terapéutica muy útil en casos apropiadamente seleccionados.

Cirugía de la epilepsia mesial temporal
A. RABADÁN, M. BACCANELLI, G. ZANNIELLO, S. CHRISTIANSEN, M. ELETA
Objetivo. Mostrar la técnica estándar utilizada en 27 pacientes con esta patología.
Descripción. La técnica de LAM utilizada en nuestro Servicio presenta los siguientes pasos: 1. exposición temporal; 2. exposición del asta temporal ventricular; 3. resección neocor­tical del polo temporal; 4. resección hipocampal; 5. resección subtotal de la amígdala con preservación del tercio superior; 6. resección subpial del uncus.
Conclusión. Esta técnica resultó altamente efectiva en nues­tros pacientes ya que el 92% presenta control completo de la crisis (ILEA 1).