Otomastoiditis crónica supurada complicada con absceso
extradural y colecciónsupurada subcutánea (Absceso de
Bezold), asociada a hematoma subdural crónico

Título

Autor

Gabriel Charlone Granucci

Gonzalo Bertullo

Fernando Martínez

Fecha

Septiembre 2019

Lugar de Realización

Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela (Universidad de la República). Montevideo, Uruguay.

Servicio de Neurocirugía, Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela (Universidad de la República). Montevideo, Uruguay.

Correspondencia

fermartneuro@gmail.com

Texto

REV ARGENT NEUROC. VOL. 33, N° 3: 175-179 | 2019

REPORTE DE CASO

Otomastoiditis crónica supurada complicada con absceso extradural y colecciónsupurada subcutánea (Absceso de Bezold), asociada a hematoma subdural crónico

Gabriel Charlone Granucci,¹ Gonzalo Bertullo,² Fernando Martínez²
¹Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela (Universidad de la República). Montevideo, Uruguay.
²Servicio de Neurocirugía, Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela (Universidad de la República). Montevideo, Uruguay.

RESUMEN
Introducción: Las complicaciones intracraneanas de la otomastoiditis crónica supurada (OMCS) se ven cada vez con menor frecuencia gracias al diagnóstico precoz, acceso a imagenología y uso de antibióticos. La asociación de una OMCS con empiema extradural y hematoma subdural crónico es extremadamente infrecuente y y reportar un caso clinico es el objetivo de este reporte.
Caso clínico: Paciente de 28 años, con historia de trauma craneano dos meses antes del ingreso. Consultó por otorrea fétida derecha de 45 días de evolución. Un mes previo a la consulta instala tumoración fluctuante en planos superficiales de región temporoparietal derecha que aumenta de tamaño y se hace dolorosa. Examen neurológico normal.
Se realiza tomografía de cráneo que evidencia colección extradural y subdural, asociada a otomastoiditis. Se intervino en conjunto con ORL para evacuación del proceso supurado intracraneano y mastoidectomía, encontrándose en el intraoperatorio que la colección subdural no era infecciosa (empiema), sino que era un hematoma subdural crónico. La evolución fue buena siendo dado de alta asintomático.
Reportamos esta asociación lesional muy poco frecuente, cuyo diagnóstico preoperatorio hubiera hecho variar la táctica neuroquirúrgica. Se discuten los hechos clínicos e imagenológicos que podrían haber llevado al diagnóstico correcto.

Palabras clave: Otitis Media Supurada; Empiema Extradural; Hematoma Subdural Crónico

ABSTRACT
Introduction: Intracranial complications of chronic suppurative otomastoiditis (OMCS) are seen less and less frequently seen thanks to early diagnosis, access to imaging and access to antibiotics. The association of an OMCS with extradural empyema and chronic subdural hematoma is extremely infrequent. We report a clincal case of OMCS associated with a chronic subdural haematoma.
Clinical case: A 28-year-old patient with a history of cranial trauma two months before admission, who consulted for a 46-day history of fetid otorrhea. One month prior to the consultation, he detected a fluctuating tumor in superficial planes of the right temporoparietal region that increased and became painful. He has a normal neurological examination. We performed a cranial CT and we detected an extradural and subdural collection, associated with otomastoiditis. A surgical intervention with a combined team was performed (Othologist and neurosurgeons). The aim of the surgery to evacuate the intracranial process and mastoidectomy. In the intraoperative period, we discovered that the subdural collection was not infectious but a chronic subdural hematoma. The evolution was good being discharged asymptomatic.
We report a very rare association (OMCS with chronic subdural haematoma), whose preoperative diagnosis would have changed the neurosurgical tactic. Clinical and imaging facts that could have led to the correct diagnosis are discussed.

Keywords: Suppurated Otitis Media; Extradural Empyema; Chronic Subdural Haematoma

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Fernando Martínez
fermartneuro@gmail.com
Recibido: Abril de 2019.
Aceptado: Agosto de 2019.

INTRODUCCIÓN
La otitis media supurada (OMS) es una enfermedad relativamente común en niños, siendo en adultos mucho menos frecuente^2,4. En la era preantibiótica, esta enfermedad se asociaba a un índice de complicaciones intracraneanas de entre el 2.3 y el 6.4% de los casos^3,8. Entre las mismas, se describen: cerebritis, abscesos intraparenquimatosos, trombosis venosas sépticas, empiemas extradurales y subdurales, y meningitis^3,5,9,12. Sin embargo, el diagnóstico precoz de la OMS, el fácil acceso a los estudios imagenológicos y el uso reglado y racional de antibióticos, hace que dichas complicaciones sean muy inferiores actualmente en países desarrollados (entre 0.04 y 0.15%)^3,8.
La asociación de abscesos o empiemas intracraneanos (extra o subdurales) con OMS ha sido bien descrita en la literatura⁹. Sin embargo, la asociación de OMS con un absceso extradural y un hematoma subdural crónico ha sido escasamente reportada.
El objetivo de este reporte es describir una asociación lesional infrecuente entre OMS y hematoma subdural crónico, discutiendo las implicancias clínicas y fundamentalmente terapéuticas de la misma.

CASO CLÍNICO
Se trató de un paciente de 28 años, sexo masculino, con antecedentes personales de alcoholismo y tabaquismo.
Consultó por tumoración craneana fluctuante a nivel temporal, de 1 mes de evolución, con aumento progresivo de su tamaño y el agregado los días previos de elementos fluxivos. Acompañando a esta tumoración refirió cuadro de otodinia y otorrea fétida de oído derecho (OD), de 45 días de evolución sin otros síntomas a destacar.
Del interrogatorio surge que presentó un traumatismo encéfalo craneano (TEC) hace 2 meses, pero el paciente no dio trascendencia al mismo.
Del examen físico se destacó: puntaje de 15 en la escala de coma de Glasgow, examen de pares craneanos normal, salvo hipoacusia derecha; sin rigidez de nuca o déficit focal neurológico.
A nivel frontotemporoparietal derecho se identificó una tumoración fluctuante, dolorosa, con elementos fluxivos.
Examen ORL: hipoacusia de oído derecho con membrana timpánica integra hiperhémica, sin otorrea.
La otitis media supurada (OMS) es una enfermedad relativamente común en niños, siendo en adultos mucho menos frecuente^2,4. En la era preantibiótica, esta enfermedad se asocia a un índice de complicaciones intracraneanas de entre el 2.3 y de la paraclínica se destacó leucocitosis de 12800 mm3 y VES 86 mm.
Se realizó tomografía computada de cráneo (TC) con enfoque de hueso temporal que muestra:

colección subdural frontotemporoparietal derecha, hipodensa, con realce postcontraste. La misma ejerce moderado efecto de masa sobre el cerebro,
colección extradural, compatible con empiema de dicha topografía,
signos de osteomielitis a nivel del hueso temporal,
colección líquida de partes blandas en región frontotemporoparietal derecha,
imagen hiperdensa en la topografía del codo del seno lateral derecho, compatible con trombosis del mismo (fig. 1).

Figura 1: TC de cráneo donde se pueden observar una colección intracraneana subdural hipodensa con captación de contraste (1), que se interpretó como empyema subdural, un foco de absceso intraoseo (2) y la colección subcutánea (3).

Con diagnóstico de otomastoiditis complicada con empiema frontotemporoparietal derecho, colección de partes blandas y probable trombosis del seno lateral, se decidió por parte de los equipos de neurocirugía y ORL el abordaje integral de la patología en un tiempo.
Abordaje neuroquirúrgico: Se realizó incisión de piel frontotemporoparietal derecha e inmediatamente por debajo de la misma se observó colección supurada que compromete planos subcutáneos con necrosis del músculo temporal. Había solución de continuidad a nivel de apófisis mastoides. A nivel extradural se evidenció una pequeña colección supurada en relación a la base del peñasco y seno lateral. Se ejecutó la apertura de duramadre reclinándola hacia frontal para evacuar el supuesto empiema subdural, observándose una membrana externa que se abre. Luego de esto efluyó líquido característico de hematoma subdural crónico. Posterior a su evacuación se evidenció una membrana interna que lo separa del parénquima encefálico, sin encontrarse colección supurada subdural (fig. 2). Se realizó lavado con abundante suero fisiológico con antibióticos. Se descartó hueso de craniotomía por presentar elementos de osteomielitis (fig. 3).

Figura 2: Evacuación de la colección subdural, donde puede verse el cogajo dural rebatido hacia frontal (1) y la membrana visceral de la colección (2).

Figura 3: Foco de osteomielitis a nivel temporal.

Abordaje ORL: incisión retroauricular, fresado del antro y celdas periantrales donde se encuentra mucosa polipoidea, se amplía el additus ad trum. Se irrigó con suero fisiológico de la cavidad de mastoidectomía y se realizó cierre por planos dejando drenaje en caño de escopeta que se retira a las 48 horas.
Luego de la toma de muestra para cultivo se comenzó con tratamiento antibiótico empírico en base a Metronidazol, Ceftriaxona y Vancomicina i/v., mas hemisuccinato de hidrocortisona i/v.
A las 24 horas de postoperatorio, el paciente presentó buena evolución, sin fiebre, con leucocitosis y VES en descenso.
TC de cráneo de control: evacuación total de las colecciones extra y subdural con mejoría del efecto de masa. El cultivo de la colección extradural mostró desarrolló para Streptococo pneumoniae. La colección subdural no cultivó gérmenes.
Se comenzó con plan empírico de Ceftriaxona, Vancomicina y Metronidazol, retirando este último al comprobar el germen. El tratamiento se mantuvo 6 semanas.
A los 6 meses se reoperó realizando plastia craneana con acrílico a nivel del defecto óseo, sin incidentes.

DISCUSIÓN
Se define otitis supurada como la afectación infecciosa de la cavidad timpánica y mastoiditis como la afección de las celdas mastoideas. Se considera habitualmente que la mastoiditis es una afección secundaria a la otitis y su incidencia en las otitis agudas ha decrecido notablemente por la detección precoz y el uso adecuado de antibióticos^3,9.
Existen formas de otitis crónica y es en estos casos en los que se siguen viendo complicaciones intracraneanas, aunque su frecuencia ha disminuido sensiblemente en las últimas décadas. Esto ha ocurrido por tres motivos: el adecuado manejo diagnóstico y terapéutico de las otitis, la sucesiva y continua aparición de nuevos medicamentos antibióticos que hoy en día son de extraordinaria eficacia y porque la mayoría de estas complicaciones intracraneales derivan de una otitis media crónica (OMC) con colesteatoma, que es una entidad que está en franca regresión.
Dentro de las complicaciones intracraneanas de la OMC se describen: meningitis, encefalitis, trombosis de senos venosos, empiemas extradurales o subdurales, abscesos intraparenquimatosos (en lóbulo temporal o cerebelo) e hidrocefalia^1-9,13.
El mecanismo de invasión intracraneana para cada complicación es particular, pudiendo hacerlo por destrucción ósea del techo de la cavidad timpánica, tromboflebitis, embolias sépticas o invasión loco-regional.
En general, los empiemas extradurales tienen como vía de llegada a la cavidad craneana la rotura del tegmen timpani y posteriormente el proceso supurado puede producir trombosis venosa (con invasión del seno lateral) o asociar un empiema subdural. Para Artenstein1 el 80% de los empiemas extradurales diagnosticados en una serie autópsica, asocian empiemas subdurales, con lo que advertimos que la coexistencia de procesos infecciosos de más de un tipo, es frecuente.
La importancia de diagnosticar las complicaciones de las OMC radica en que puede tener una mortalidad que oscila entre el 3 y el 13%^9,13. Por lo tanto, es importante un diagnóstico y tratamiento precoz.
En nuestro caso, el planteo clínico de OMC estaba claro y por la presencia de una colección supurada superficial se sospechó el potencial compromiso intracraneano y se hizo una TC. Esta llevó al planteo imagenológico de empiema extradural y subdural como complicación, y con este planteo se realizó el tratamiento integral de la patología en un mismo acto quirúrgico.
Desde el punto de vista neuroquirúrgico, se realizó un abordaje que permitiera evacuar el empiema extradural (EED), explorar las posibles comunicaciones entre el oído medio y la cavidad intracraneana y corregirlas, y posteriormente evacuar el empiema subdural (ESD). Al abrir la duramadre, encontramos que se trataba de un hematoma subdural crónico (HSDC), y luego de explorar el espacio subdural neoformado, no se encontró evidencia de proceso infeccioso en el mismo. Por ello el diagnóstico preoperatorio de HSDC, hubiera tenido claras implicancias en la táctica neuroquirúrgica, intentando por todos los medios no contaminar la cavidad del hematoma. Esto se evitó de todas formas ya que se hizo un abordaje paso a paso de cada plano, con resolución de cada uno de la colección subcutánea primero, lavado con antibióticos, colgajo óseo y evacuación de la colección extradural y nuevamente lavado, para posteriormente abrir la duramadre. También se hizo lavado con abundante suero con antibióticos y cierre hermético de la duramadre. De esta forma, si bien la chance de contaminación existió, la misma se minimizó por lo riguroso de la técnica.
En retrospectiva, esta asociación lesional no infecciosa (HSDC), pudo sospecharse por dos hechos:

el antecedente de traumatismo encéfalo-craneano y
la discordancia entre el volumen de la colección subdural y el estado clínico del paciente. Con respecto a lo primero, el dato del traumatismo fue recogido en la evolución, ya que había pasado inadvertido para el paciente y la familia. Es conocido que hasta el 50% de los pacientes portadores de un HSDC niegan o no recuerdan un TEC, por lo menos en el inicio del cuadro¹⁰. En relación a la discordancia clínica, los empiemas subdurales dan en general síntomas claros de hipertensión endocraneana o síndrome focal neurológico, aunque su volumen sea relativamente pequeño^1,4,13. Se acompañan también de un deterioro neurológico relativamente rápido, debido no solo al efecto de masa producido por la colección, sino por los fenómenos inflamatorios y vasculares asociados^1,13. Sin embargo, el HSDC tiene una evolución en general lenta, muchas veces oligosintomática y la colección puede alcanzar grandes volúmenes y producir marcado efecto de más sin que esto tenga una traducción clínica acorde¹⁰. De todas formas, en individuos jóvenes y debido al volumen cerebral, los HSDC dan clínica de forma más precoz que en los individuos añosos^6,7,10. El caso que estamos presentando fue tratado hace cerca de 10 años, cuando en nuestro hospital era más difícil conseguir acceso rápido a una IMR. Hoy seguramente frente a este cuadro, elegiríamos hacer una IRM, lo que seguramente hubiera ayudado a diagnosticar de mejor forma el origen no infeccioso de la colección subdural.

En cuanto a las OCS, las cavidades del oído están separadas del contenido endocraneano únicamente por una pared ósea, a veces delgada o incluso dehiscente: el Tegmen timpani. Por esta proximidad anatómica las otitis pueden extenderse a través de estas paredes óseas y producir complicaciones infecciosas en las estructuras del sistema nervioso central.
La infección puede progresar desde el oído hasta el espacio endocraneano por contigüidad, erosionando la pared ósea que lo separa, o por continuidad. Esta continuidad puede darse en dehiscencias óseas congénitas, trazados vasculares, suturas óseas, acueducto del caracol, acueducto del vestíbulo o el conducto auditivo interno.
Nada más atravesar la pared ósea del cráneo lo primero que encontramos al introducirnos en el endocráneo es la duramadre, que es una gruesa capa unida íntimamente al hueso. En su espesor, entre dos capas de duramadre, se encuentran los senos de la duramadre. En esta zona se sitúan la porción transversa, el codo y la porción sigmoidea del seno lateral. Este voluminoso seno es una de las principales vías de salida de la sangre venosa intracraneana y se continúa a nivel del foramen yugular con la vena yugular interna. Dado que ambos senos se reúnen en la prensa de Herófilo, las oclusiones del seno lateral pueden ser poco sintomáticas, pero pueden producir una cada hipertensión intracraneana e incluso producir la muerte si uno de los dos senos es muy dominante y se ocluye. Igualmente, la trombosis del seno puede producir trombosis retrógrada de venas corticales, particularmente a la vena de Labbé (que drena fundamentalmente al lóbulo temporal).
Inmediatamente por dentro de la duramadre se encuentra la leptomeninges, que tiene dos capas: la capa aracnoidea, que se adhiere íntimamente a la superficie interna de la duramadre y la piamadre, que se adhiere íntimamente a la superficie de las circunvoluciones cerebrales¹¹. Entre la aracnoides y la piamadre se ubica el espacio subaracnoideo, que contiene líquido cefalorraquídeo, las arterias y venas cerebrales, y el sector cisternal de los nervios craneanos. La colección purulenta ubicada en este espacio se denomina meningitis supurada y como consecuencia de la misma pueden ocurrir dos fenómenos: alteración de la circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR) o tromboflebitis cerebral. Esto último puede llevar a la colonización infecciosa de la corteza cerebral (cerebritis o meningoencefalitis) y si el proceso infeccioso progresa, puede cavitarse y originar un absceso.
Vemos entonces que a partir del oído y siguiendo vías anatómicas, una otitis puede producir: trombosis de senos venosos, empiemas extradurales, subdurales, meningitis, cerebritis, hidrocefalia o abscesos¹¹.
La hidrocefalia en estos casos puede deberse a bloqueos circulatorios en el espacio subaracnoideo o a trastornos en la formación o reabsorción de LCR por el proceso inflamatorio/infeccioso.
La particularidad del caso presentado radica en dos aspectos: la presencia de una complicación intracraneana de un proceso supurado ótico coexistiendo con una colección subdural crónica y las implicancias diagnósticas y terapéuticas ya analizadas.

CONCLUSIÓN
Se presenta un caso de hematoma subdural crónico asociado a otomastoiditis crónica supurada. Se trata de una asociación lesional poco frecuente que debe ser conocida por las implicancias que tiene en el tratamiento de la misma.

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COMENTARIO
Los autores realizan la presentación de un caso de Otomastoiditis crónica supurada (OMCS) complicada con absceso extradural y colección supurada subcutánea, asociada a hematoma subdural crónico (HSDC), en una comunicación ordenada.
Como queda establecido la OMCS suele acompañarse de otros procesos infecciosos intra o extracraneales a través de un mecanismo de diseminación por vecindad, siendo sin embargo su asociación a HSDC rara.
Un punto central en el análisis propuesto en el presente reporte es la disquisición diagnóstica entre HSDC y empiema subdural (ESD) que, como se enuncia, es basado fundamentalmente en datos clínicos e imageneológicos. El cuadro clínico del ESD habitualmente es más relevante y con una rápida evolutividad, pudiendo incluir signos de foco neurológico, signos meníngeos, signos de hipertensión endocraneana, hipertermia, síndrome confusional agudo, crisis de agitación psicomotriz, deterioro cuantitativo del sensorio hasta el coma (50%) y síndrome convulsivo (50%); constituyendo una urgencia neuroquirúrgica. Asimismo, la realización de una IRM cerebral demuestra en señal T1 con contraste una imagen compartimental subdural hipo o isointensa con realce marginal, y la resonancia magnética ponderada en Difusión evidencia una característica restricción al movimiento del agua causada por el Empiema.
Esta comunicación reviste interés por la baja frecuencia de presentación de la asociación OMCS y HSDC, habiendo sido este caso resuelto en forma adecuada.
Claudio Centurión
Sanatorio Aconcagua, C.A.B.A., Argentina.

COMENTARIO
Los autores describen un infrecuente caso de otitis media supurada asociada a osteomielitis temporal y un absceso epidural sincrónico a un hematoma subdural crónico ipsilateral posterior a trauma de cráneo leve dos meses previos a la consulta. Considero resaltar 3 puntos del artículo. Primero, sobresale la efectiva barrera de defensa que representan las meninges. El trauma no debe haber generado ninguna alteración en su integridad, razón por la cual no pudo ningún germen colonizar la colección subdural hemática que resultó estéril. Segundo, si bien es correcto ir avanzando plano a plano con un metódico y cuidadoso lavado, no debe dudarse en abrir la duramadre para exploración y evacuación de dicha colección. El riesgo de inocular gérmenes en dicho espacio es real, pero la probabilidad de que proliferen en un contexto de tratamiento antibiótico efectivo como el recibido es prácticamente nula. Por último, no hay evidencia moderna que sustente que el lavado con solución fisiológica y antibióticos impacte en una mejor ni mas rápida resolución del proceso infeccioso. La absorción en dicha maniobra del antibiótico simula una aplicación intramuscular que no optimiza la administración endovenosa ni tampoco agrega un efecto bactericida ni bacteriostático local.
Por último, si bien no hay trabajos con alto nivel de evidencia que aclare cuál es el mejor momento para efectuar en estos casos la craneoplastia, su realización se intenta diferir a más de 6 meses de la resolución del proceso infeccioso, infiriendo que craneoplastias precoces tienen mayor riesgo de infección.
Tomás Funes
Sanatorio Anchorena, C.A.B.A., Argentina.