Abordaje transtorácico mínimamente invasivo para la hernia de disco dorsal. Técnica quirúrgica y resultados a corto y mediano plazo
Trabajo a Premio “Dr. Jorge Shilton”. Neurorraquis 2019

Título

Autor

José Ricardo Prina,

Ramiro Gutiérrez,

Enrique A. Gobbi

Augusto E. Martínez

Felipe J. Lanari Subiaur

Ana Florencia Cassini

Fecha

Septiembre 2019

Lugar de Realización

Servicio de Neurocirugía y Patología de la Columna Vertebral, Clínica Güemes. Luján, Buenos Aires, Argentina.

Grupo Médico Vertebral. C.A.B.A., Argentina.

Correspondencia

prinaricardo@gmail.com

Texto

REV ARGENT NEUROC. VOL. 33, N° 3: 120-126 | 2019
TRABAJO PREMIADO

Abordaje transtorácico mínimamente invasivo para la hernia de disco dorsal. Técnica quirúrgica y resultados a corto y mediano plazo
Trabajo a Premio “Dr. Jorge Shilton”. Neurorraquis 2019

José Ricardo Prina¹, Ramiro Gutiérrez¹, Enrique A. Gobbi², Augusto E. Martínez²,
Felipe J. Lanari Subiaur², Ana Florencia Cassini¹
¹Servicio de Neurocirugía y Patología de la Columna Vertebral, Clínica Güemes. Luján, Buenos Aires, Argentina.
²Grupo Médico Vertebral. C.A.B.A., Argentina.

RESUMEN
Introducción: Existen múltiples técnicas para la descompresión medular en la columna torácica, cada una con sus ventajas y desventajas y con distintos requerimientos de destre-zas quirúrgicas. Se han desarrollado técnicas mínimamente invasiva que disminuyen las tasas de morbilidad, con buenos resultados funcionales.
Objetivo: El objetivo del trabajo es describir la técnica quirúrgica y presentar los resulta-dos iniciales en 2 años consecutivos de trabajo.
Materiales y métodos: Se evaluaron los pacientes operados en 2017 y 2018 con hernia de disco dorsal tratadas con técnica de abordaje transtorácico mínimamente invasivo. Descri-biendo detalladamente la técnica quirúrgica, la evolución y las complicaciones a corto y mediano plazo.
Resultado: Se evaluaron 8 pacientes. El seguimiento promedio fue de 9 meses (3 – 26 meses) con una edad promedio de 54 años (28 – 66 años). Los motivos de consulta fue-ron en su mayoría dolor dorsal y diferentes grados de compromiso medular (mo-tor/sensitivo). Los niveles fueron distales a T6 y proximales a T12. Todos los pacientes mantuvieron o mejoraron su función neurológica. No se presentaron complicaciones ma-yores.
Conclusiones: Si bien se trata de una serie pequeña de casos, son más que suficientes para demostrar que se puede llevar a cabo una técnica novedosa, mínimamente invasiva, utili-zando el separador con visión tubular y el microscopio que aporta luz y magnificación, permitiendo trabajar a cuatro manos cara a cara entre dos cirujanos. Presentando bajas tasas de morbimortalidad y una rápida recuperación.

Palabras claves: Columna; Hernia de Disco Torácica; Toracotomía; Mínimamente Invasivo; Descompresión

ABSTRACT
Introduction: There are multiple techniques for spinal decompression in the thoracic spine, each with its advantages and disadvantages and with different requirements for sur-gical skills. Minimally invasive techniques have been developed that decrease morbidity rates, with good functional results.
Objective: The objective of the study is to describe the surgical technique and present initial results in 2 consecutive years of work.
Materials and methods: Patients operated in 2017 and 2018 with dorsal disc hernia treat-ed with a minimally invasive transthoracic approach technique were evaluated. Describing in detail the surgical technique and the evolution and complications in the short and medi-um term.
Conclusions: Although it is a small series of cases, they are more than enough to demon-strate that a novel, minimally invasive technique can be carried out, using the tubular vi-sion separator and the microscope that provides light and magnification, allowing to work with four hands, face to face between two surgeons. Presenting low rates of morbidity and mortality and rapid recovery.

Key words: Column; Thoracic Disc Herniation; Thoracotomy; Minimally Inva-sive; Decompression

José Ricardo Prina
prinaricardo@gmail.com

INTRODUCCIÓN
Hasta mediados del siglo XX, la mayoría de las patologías compresivas anteriores de la columna torácica eran tratadas con laminectomía. Sin embargo, se sabe que las compresiones de los elementos anteriores, tratadas solo mediante descompresión posterior, se asocian con pobres resultados clínicos, incluso a veces, con una progresión del cuadro neurológico.^1,2
Se han desarrollado distintas técnicas con el intento de mejorar los resultados clínicos, cada una de ellas con sus ventajas y desventajas, y con distintos requerimientos de destrezas quirúrgicas (costotransversectomía³, técnicas transpediculares⁴, toracotomía clásica⁵ y toracoscopia⁶).
Más recientemente se han descrito técnicas mínimamente invasivas^7,8 que disminuyen la morbilidad posoperatoria, fundamentalmente a corto plazo, y le permiten al cirujano espinal adaptarse a estas con un entrenamiento específico. Sin embargo, en su esencia, no han modificado las bases de las técnicas quirúrgicas clásicas.

OBJETIVO
El objetivo del trabajo es describir la técnica quirúrgica de abordaje transtorácico mínimamente invasivo para hernia de disco torácica y presentar los resultados a corto y mediano plazo.

MATERIALES Y MÉTODOS
Se evaluaron de manera retrospectiva los pacientes con hernia de disco dorsal tratados con técnica transtorácica mínimamente invasiva durante el año 2017 y 2018. Se analizó detalladamente la técnica quirúrgica. Se registraron los motivos de consulta, examen físico, el nivel de la hernia, si estaba calcificada o se trataba de una hernia de disco blanda. Se valoró la necesidad de fusión complementaria, tubo de drenaje pleural, el tiempo de estadía hospitalaria y las complicaciones post operatorias. Se utilizó la escala funcional modificada de Mc Cormick⁹ y la escala de VAS10 del dolor (del inglés: Escala analógica visual) en el pre y post operatorio inmediato, a los 6 meses y en el momento actual.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
La cirugía se realiza con el paciente en decúbito lateral (preferentemente decúbito derecho), con anestesia general, sin necesidad de intubación bronquial selectiva, bajo monitoreo neurológico continuo de potenciales evocados somatosensitivos y motores. Se controla con radioscopía la posición estricta en proyección de frente y perfil (fig. 1).

Figura 1: A la izquierda se observa la posición en decúbito lateral, la marcación con ra-dioscopia en la imagen central y la colocación del brazo del separador por la espalda y cabecera del paciente.

Se incide la piel en el eje de la costilla, con una longitud de 5 cm aproximadamente, disecando y resecando un segmento costal. Se incide la pleura parietal y se diseca digitalmente el espacio pleural hacia anterior. Mediante palpación se identifica el disco intervertebral y se coloca el dilatador romo de menor calibre con clavija guía, se introduce la clavija guía en el disco deseado. Control con radioscopia del nivel y posición de la clavija, para luego colocar el resto de los dilatadores y separador autoestático con 3 valvas tipo tercio de tubo, diseñado para cirugía mínimamente invasiva
(fig. 2) (MaXcess 3/4 Nuvasive) con expansores plásticos distales para protección profunda de parenquima pulmonar.

Figura 2: Incisión en piel (a) y resección del arco costal (b). Colocación del dilatador romo con clavija guía (c), control radioscópico (d), colocación de dilatadores (e) y separador (f). Visión con el separador colocado (g), nótese que la valva central se coloca hacia anterior, desplazando el pulmón hacia adelante.

Mediante la utilización de microscopio se identifica cabeza y cuello de la costilla del segmento en cuestión como punto de referencia. Se procede a la disección de la articulación costovertebral y resección de un fragmento costal. Se identifica el foramen proximal, pedículo distal y el disco intervertebral, se realiza una ventana de trabajo amplia, “rectangular y posterior”, con drill de los cuerpos vertebrales adyacentes al disco, extirpando aproximadamente un cuarto del diámetro anteroposterior del cuerpo vertebral y hasta el el borde interno del pedículo contralateral. Esto permite un campo amplio de trabajo, se realiza la aunulotomía del cuarto posterior del disco intervertebral, se diseca y reseca el ligamento común vertebral posterior, visualizando y descomprimiendo el saco dural en toda su cara anterior (fig. 3).

Figura 3: Imágenes de microscopio (P: posterior; A: anterior; C: cefálico o proximal; D: caudal o distal) en donde se aprecia la resección de la costilla (a); visualización con la costilla resecada (b); la realización de la ventana de trabajo con drill (c); extirpación de la hernia de disco (d) y (e); médula descomprimida (f). En imagen de radioscopia donde se parecía la profundidad de la descompresión (g), llegando al pedículo contralateral. (# ca-beza de la costilla; * disco intervertebral; & hernia de disco; + saco dural).Imágenes de microscopio (P: posterior; A: anterior; C: cefálico o proximal; D: caudal o distal) en donde se aprecia la resección de la costilla (a); visualización con la costilla resecada (b); la realización de la ventana de trabajo con drill (c); extirpación de la hernia de disco (d) y (e); médula descomprimida (f). En imagen de radioscopia donde se parecía la profundidad de la descompresión (g), llegando al pedículo contralateral. (# ca-beza de la costilla; * disco intervertebral; & hernia de disco; + saco dural).

Se realiza hemostasia prolija con paciente normotenso, se cierra la herida colocando en forma temporaria un catéter profundo con sello de agua, se realizan maniobras de reclutamiento alveolar o valsalva inmediatamente antes de retirar el catéter y anudar las suturas continuas de los planos correspondientes. De esta manera, no es necesario colocar un tubo de avenamiento pleural.
Todo el procedimiento se lleva a cabo bajo visión microscópica utilizando instrumental largo, apropiado para poder trabajar en ventanas estrechas y profundas.

RESULTADOS
Se analizaron 8 pacientes tratados de manera consecutiva (tabla 1).

Tabla 1: Análisis de los pacientes operados en 2017 y 2018

Pte	Sexo	Edad	Motivo de consulta	Exámen
físico	Nivel	Tipo de hernia	Fusión	Tubo
pleural	Estadía	Complicaciones	Seguimiento
1	F	49	Dorsalgia crónica; Calambres en MI derecho; Parestesias e hipoestesias en MMII; Disminución de fuerza a predominio derecho	Nivel sensitivo T8; Paraparesia 3/5; Hiperreflexia rotuliana bilateral; Clonus	T7-T8	Dura y blanda	Si. Vía
posterior con tornillos perpendiculares	No	4 días UTI.
6 total	Disnea.
Resuelta
espontáneamente	26 meses
2	M	66	Dorsalgia crónica; Claudicación de la marcha; Parestesias de MMII	Escoliosis del adulto; Hiperreflexia rotuliana bilateral	T6-T7	Dura	Si. Vía posterior diferida con tornillos pediculares	No	2 días		25 meses
3	M	48	Dorsolumbalgia; ardor en glúteo y ano; Trastornos miccionales	Dolor focal T12; Fuerza y sensibilidad ok-, Reflejos normales	T11-T12	Dura	Si. XLIF + percutáneo posterior	No	5 días		24 meses
4	F	61	Hemihipoestesia inguinocrural derecha; Debilidad de miembro inferior derecho; Antecedente de dolor agudo dorsal post esfuerzo de varios años atrás	Nivel sensitivo T10; Paresia 4/5 crural izquierda; Hiperreflexia rotuliana bilateral	T6-T7	Dura	Si. Placa y tornillos laterales	Si	1 día UTI
4 total		21 meses
5	F	28	Dolor dorsal post esfuerzo; Disistesias e hipoestesias en MMII	Nivel sensitivo T10; Hiperreflexia rotuliana bilateral	T7-T8	Dura	No	No	6 días		11 meses
6	M	61	Mielopatía secuelar grave; Paraparético; Operado en 4 oportunidades por vía posterior	Reflejos distales vivos; Clonus y mioclonias; No babinsky no alteración sensitiva	T9-T10	Dura	No	No	3 días		7 meses
7	M	71	Dorsalgia; Impotencia funcional miembros inferiores; Sme de adición	Fuerza 4/5; Sensibilidad ok; Arreflexia distal	T11-T12	Blanda	Si. XLIF y via posterior con tornillos pediculares	Si	7 días	Lesión parenquima	4 meses
8	M	50	Alteración de la marcha; Dorsalgia	Reflejos vivos; Marcha paretoespastica	T11-T12	Dura y blanda	Si. XLIF + vía posterior con tornillos	No	3 días		3 meses

El seguimiento promedio fue de 9 meses (3 – 26 meses) con una edad promedio de 54 años (28 – 66 años). Los motivos de consulta fueron en su mayoría dolor dorsal y diferentes grados de compromiso medular (motor/sensitivo). Los niveles fueron distales a T6 y proximales a T12. Las hernias fueron de características duras o calcificadas en 5 pacientes, 1 fue blanda y 2 mixtas. Los pacientes que requirieron la utilización de tubo pleural fueron 2, en uno fue debido a un sangrado del lecho quirúrgico al momento del cierre, menor pero persistente a pesar de una hemostasia prolija, y en el otro por lesión del parénquima pulmonar. La estadía hospitalaria promedio fue de 3 días (2 – 7 días), Todos los pacientes mantuvieron o mejoraron su función neurológica, como complicación una paciente a la que no se le colocó tubo pleural presentó disnea en el postoperatorio inmediato, la cual resolvió espontáneamente durante la internación. El dolor en el postoperatorio inmediato fue tolerable pudiendo ser manejado inicialmente con medicación endovenosa, pasando a vía oral durante la internación previa al alta. En ningún caso se utilizó catéter de infusión de morfina intratecal o peridural.
Las escalas de VAS pasaron en promedio de 5 a 4 a los 7 días postquirúrgicos, manteniéndose en 1.6 a los 6 meses y en el control actual. La escala de McCormick se mantuvo o mejoró, sin presentar diferencias significativas en los promedios (tabla 2).

Tabla 2: Escalas de VAS (escala analógica visual del dolor); y escala de McCormick

Pte	VAS	Mc Cormick
	Pre	7 días	6 meses	Actual	Pre	7 días	6 meses	Actual
1	6	6	2	1	III	III	II	II
2	7	3	2	2	II	II	II	II
3	5	4	1	1	III	III	II	II
4	2	6	2	1	II	II	II	II
5	6	3	1	1	II	II	II	II
6	2	2	2	2	IV	III	II	II
7	8	6	-	4	II	II	-	II
8	4	3	-	1	III	II	-	II

En la figura 4 se presenta un ejemplo de un paciente operado en forma primaria con esta técnica, y en la figura 5 se observa un ejemplo de un paciente que había sido intervenido en 4 oportunidades por vía posterior con muy buena evolución luego del abordaje transtorácico realizado.

Figura 4: Paciente femenino de 28 años con con disestesias e hiperreflexia rotuliana luego de un esfuerzo. Obsérvese la hernia de disco a nivel T7-T8 anterior, calcificada (a-b-c-d) y la descompresión amplia obtenida (e-f). El paciente presentó una excelente evolución.

Figura 5: Paciente masculino de 60 años, con diagnóstico de mielopatía dorsal residual, operado en 4 oportunidades por vía posterior. Obsérvese a la izquierda la hernia de disco calcificada central (a-b-c-d) y a la derecha la descompresión amplia que se obtiene me-diante este abordaje (e-f-g). Las mioclonías y clonus desaparecieron a los 5 dias post-operatorios pasando de un McCormick IV a un McCormick II a los 6 meses posteriores a la cirugía.

DISCUSIÓN
El abordaje quirúrgico ideal debe permitir una descompresión amplia y suficiente de las estructuras neurales manteniendo o reconstruyendo la anatomía mecánica y funcional, sin afectar las estructuras vitales adyacentes.
La costotransversectomía y las técnicas transpediculares demostraron ser vías más seguras que la laminectomía. Mediante estas, se realiza una descompresión anterior por abordajes posteriores. Sin embargo, presentan limitaciones para el acceso a la porción contralateral del disco intervertebral sin retraer la médula espinal, con una ventana de trabajo limitada y, muchas veces, es necesario seccionar la raíz nerviosa del segmento afectado para una mejor visualización/descompresión.^3,4
La toracotomía clásica se considera el patrón de referencia para la visualización y el tratamiento de las hernias de disco torácicas;⁵ no obstante, requiere de una alta complejidad, con una morbilidad posoperatoria no despreciable, dolor postoracotomía, en ocasiones, intubación selectiva, neumotórax, atelectasias, derrame pleural, hemotórax, etcétera.¹²
Las técnicas toracoscópicas consiguen buenos resultados y disminuyen los índices de morbilidad, pero son de difícil aplicación práctica, debido al desafío de visualizar, en dos dimensiones, patologías tridimensionales, el alto costo del instrumental, la necesidad de contar con profesionales altamente capacitados con una larga curva de aprendizaje y la relativa dificultad para el manejo de las complicaciones intraquirúrgicas.^6,13,14
Se ha demostrado que los abordajes mínimamente invasivos logran buenos resultados, con una baja morbilidad. No es necesario utilizar tubos endotraqueales de doble luz, no se efectúa disección de los músculos paravertebrales ni manipulación de la médula espinal, tienen una excelente exposición de compresiones centrales o contralaterales, y son técnicamente similares a las técnicas abiertas con una curva de aprendizaje menor que la de las toracoscópias. Las complicaciones pulmonares y el dolor costal son mucho menor que en las toracotomías clásicas. Como limitante, este abordaje es útil por debajo de T4, ya que en niveles más proximales, la presencia de la escápula lo torna dificultoso, y debe movilizarse para poder acceder a la columna.^8,15-17
Cuando la resección genera una inestabilidad adicional, se debe fusionar el segmento descomprimido. En 1990, White y Panjabi¹⁸ delineaban los criterios de inestabilidad de la columna toracolumbar. Según estos, cuando todos los elementos posteriores están seccionados, el segmento permanece estable en flexión hasta que la articulación costovertebral es destruida. De manera inversa, todos los ligamentos anteriores más, al menos, un elemento posterior debe ser destruido para generar una falla en extensión. Así también, en extensión, la estabilidad puede ser mantenida solo con el ligamento longitudinal anterior intacto, y en flexión, la estabilidad puede ser mantenida solo con el ligamento longitudinal posterior y los otros elementos anteriores intactos.
En nuestra serie de casos todos los pacientes mantuvieron o mejoraron su estatus neurológico, no se registraron complicaciones mayores, una sola paciente presentó disnea sintomática en el postoperatorio inmediato que resolvió espontáneamente. Se realizó artrodesis en aquellos casos en los que la inestabilidad del segmento lo requería. El seguimiento a corto y mediano plazo presentó buenos resultados.
Si bien se trata de una serie pequeña de casos, son más que suficientes para demostrar que se puede llevar a cabo una técnica novedosa, mínimamente invasiva, utilizando el separador con visión tubular y el microscopio que aporta luz y magnificación, permitiendo trabajar a cuatro manos cara a cara entre dos cirujanos.

CONCLUSIÓN
Los abordajes laterales mínimamente invasivos transpleurales son técnicas válidas para el tratamiento de la hernia de disco dorsal, blandas o calcificadas, independientemente de su volumen, con excelentes resultados bajas tasas de morbimortalidad y una rápida recuperación posoperatoria.

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