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REV ARGENT NEUROC. VOL. 33, N° 2: 100-106. 2019
REPORTE DE CASO
Hemorragia cerebelosa remota después de cirugía de columna lumbar: reporte de caso
Leopoldo Luciano Luque1,3,5, Ariel Sainz2,5, Daniel Seclen1,5, Santiago Erice3,5,
Enrique Gobbi4, Augusto Vilariño3
1Hospital de Alta Complejidad en Red “El Cruce”. Florencio Varela, Buenos Aires
2Hospital Presidente Perón. Avellaneda, Buenos Aires
3Hospital Alemán. Buenos Aires
4Grupo Médico Vertebral. Buenos Aires
5Columna Baires. Buenos Aires
RESUMEN
Introducción: La hemorragia cerebelosa remota (RCH, por sus siglas en inglés) después de la cirugía de la columna vertebral es una complicación poco frecuente y se cree que es debida a una pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través de un desgarro dural.
Objetivo: Nuestro objetivo es describir un caso de RCH después de una cirugía de columna lumbar, discutir sus posibles mecanismos y revisar la literatura.
Material y métodos: Una mujer de 17 años sufrió una caída de altura, presentando luxofractura lumbar sin déficit neurológico. Se realizó descompresión y artrodesis instrumentada. Durante la cirugía se observó un desgarro dural y fuga de líquido cefalorraquídeo. La duramadre desgarrada fue suturada y se dejó un drenaje espinal continuo. Al tercer día postoperatorio evolucionó con disartria y cefalea. La TC de cerebro evidenció una RCH.
Resultados: Se retiró el drenaje espinal y la RCH fue tratada de forma conservadora. La paciente fue dada de alta a las 3 semanas sin compromiso neurológico.
Conclusión: Aunque la RCH es un evento extremadamente raro, debe tenerse en cuenta como una posible complicación de la cirugía de la columna vertebral, especialmente en operaciones complicadas por desgarros durales.
Palabras claves: Hemorragia Cerebelosa Remota; Cirugía de Columna; Fístula de Líquido Cefalorraquídeo; Complicaciones
ABSTRACT
Introduction: Remote cerebellar hemorrhage (RCH) after lumbar spine surgery is a rare complication and can happen as a result of a cerebro spinal fluid (CSF) leak during surgery.
Objective: To describe a case of RCH, discuss the physiopathology and make a review of the literature.
Material and methods: A 17 year-old woman presented with a lumbar fracture-dislocation with no neurological déficit after falling from height. A surgical decompression and fusion was performed. During surgery, a dural tear with CSF leakage was found. The tear was sutured and a lumbar drain was placed. 3 days after surgery, the patient presented headaches and dysarthria.
Results: The lumbar drain was removed and the RCH was treated conservatively. Patient was discharged 3 weeks after, with no neurological déficit.
Conclusion: Although RCH is an extremely rare complication, it should be suspected as a possible complication of spine surgery, specially in surgeries with dural tears.
Key words: Remote Cerebellar Hemorraghe; Spine Surgery; Csf Leak; Complications
Daniel Seclen Voscoboinik
danielseclen.neuro@gmail.com
Recibido: Abril de 2019.
Aceptado: Mayo de 2019
INTRODUCCIÓN
En 1981 Chadduck fue el primero en informar una hemorragia cerebelosa que se desarrolló después de una laminectomía cervical con pérdida de líquido cefaloraquídeo (LCR)9.
La hemorragia cerebelosa remota (RCH, por sus siglas en inglés) se define como la hemorragia en el cerebelo secundaria a una cirugía realizada en un lugar distante. Es una entidad poco frecuente después de una craneotomía supratentorial (0,2–4,9%)4,29,30 y es aún más infrecuente después de una cirugía de la columna lumbar, siendo publicados hasta el momento sólo 35 casos (Tabla 1).
Tabla 1a: revisión bibliográfica
| Autor (año) | Edad/Sexo | Procedimiento quirúrgico | Apertura dural | Tipo de drenaje | Días de | ||||
| drenaje | Cuadro clínico | Tratamiento | Resultado | ||||||
| 1 | Andrews y col (1995) | 36/M | Artrodesis lumbar con barra de Hurrington | Oculta | Aspirativo | 6 días | Deterioro del sensorio | DVE | Déficit residual |
| 2 | Gobel y col (1999) | 40/F | Artrodesis lumbar | Si | - | - | Cefalea, deterioro del sensorio | Descompresión +DVE | Recuperación |
| 3 | Gobel y col (1999) | 57/F | Artrodesis lumbar | Si | - | - | Cefalea, deterioro del sensorio | DVE | Déficit residual |
| 4 | Friedman y col (2002) | 43/M | Discectomía lumbar | Si | - | - | Disartria y ataxia | Conservador | Déficit residual |
| 5 | Friedman y col (2002) | 56/F | Laminectomía y artrodesis lumbo-sacra | Oculta | Subfascial aspirativo | 3 días | Cefalea, vómitos, disartria y ataxia | Conservador | Déficit residual |
| 6 | Thomas y col (2002) | 38/F | Laminectomía + exéresis de tumor toraco-lumbar | Si | Epidural no aspirativo | 1 día | Nauseas, cefalea | Conservador | Recuperación |
| 7 | Karaeminogullari y col (2005) | 73/F | Laminectomía + artrodesis lumbar | Si | Subfascial | 2 días | Deterioro del sensorio | Descompresión | Déficit residual |
| 8 | Farag y col (2005) | 45/F | Revisión de artrodesis lumbo-sacra | Oculta | No | - | Deterioro del sensorio | Descompresión DVE | Recuperación Déficit residual |
| 9 | Brockmann y col (2005) | 52/F | Artrodesis lumbo-sacra | Si | - | - | - | DVE | Recuperación |
| 10 | Chalela y col (2006) | 62/F | Laminectomia + artrodesis lumbar | Si | Subfascial aspirativo | 2 días | Deterioro del sensorio | DVE | - |
| 11 | Konya y col (2006) | 48/F | Laminectomía + discectomía + artrodesis lumbar | Si | Subfascial aspirativo | 1 día | Vómitos, cefalea, disartria | Conservador | Recuperación |
| 12 | Calisaneller y col (2007) | 67/F | Laminectomia + artrodesis lumbar | Si | - | - | Nauseas, cefalea | Conservador | Recuperación |
| 13 | Bernal García y col (2008) | 64/F | Drenaje lumbar externo | Si | Intradural | 6 horas | Nauseas, vómitos, cefalea, sudoración | Retiro de drenaje | Recuperación |
| 14 | Bernal García y col (2008) | 77/F | Drenaje lumbar externo | Si | Intradural | 30 horas | Vómitos, cefalea | Retiro de drenaje | Recuperación |
| 15 | Nam y col (2009) | 61/M | Hemilaminectomia + discectomia lumbar | Si | - | - | Nauseas, cefalea, deterioro del sensorio | Craniectomía descompresiva + DVE | Déficit residual |
| 16 | Pallud y col (2009) | 73/M | Laminectomia + artrodesis lumbar | Oculta | Subfascial aspirativo | 3 días | Cefalea, deterioro del sensorio | DVE | Recuperación |
| 17 | Kim y col (2010) | 56/F | Artrodesis lumbar | Si | Subfascial aspirativo | - | Nauseas, cafelea, desorientación, disartria | Craniectomía descompresiva + DVE | Déficit residual |
| 18 | Fernandez y col (2011) | 58/F | Laminectomia + artrodesis lumbar | Si | - | - | Vómitos, cefalea, deterioro del sensorio | Conservador | Recuperación |
| 19 | You y col (2012) | 63/M | Laminectomía + discectomía + artrodesis lumbar | Si | Subfascial, aspirativo | 2 días | Cefalea, fistula de LCR | Reparación dural | Recuperación |
Tabla 1b: revisión bibliográfica
| Autor (año) | Edad/Sexo | Procedimiento quirúrgico | Apertura dural | Tipo de drenaje | Días de | ||||
| drenaje | Cuadro clínico | Tratamiento | Resultado | ||||||
| 20 | Khalatbari y col (2012) | 53/M | Discectomia lumbar | Si | Subfascial, aspirativo | 8 hs | Vómitos, cefalea, deterioro del sensorio | DVE | Recuperación |
| 21 | Khalatbari y col (2012) | 75/M | Laminectomia lumbar | Si | Subfascial, aspirativo | 3 hs | Falla en la recuperación anestésica | DVE | Óbito |
| 22 | Yoo y col (2013) | 66/M | Laminotomía y discectomia lumbar | Si | Subfascial, no aspirativo | - | Náuseas, vómitos, cefalea, nistagmus | Craniectomía descompresiva | Recuperación |
| 23 | Cavanilles- Walker (2013) | 65/F | Descompresión + artrodesis lumbar | Si | Subfascial, aspirativo | 2 días | Deterioro del sensorio | Craniectomía descompresiva | Déficit residual |
| 24 | Kaloostian y col (2013) | 64/F | Descompresión y artrodesis lumbar | Si | 3 epidurales | - | Cefalea y deterioro del sensorio | - | Óbito |
| 25 | Kaloostian y col (2013) | 81/F | Descompresión y artrodesis lumbar | Si | 1 epidural | - | Deterioro del sensorio | Craniectomía descompresiva | Óbito |
| 26 | Choi y col (2014) | 57/F | Descompresión + artrodesis lumbar | Si | Si | 1 día | Náuseas, vómitos, cefalea, descompensación hemodinamica | Conservador | Recuperación |
| (retiro de drenaje) | |||||||||
| 27 | Kim y col (2015) | 60/F | Laminectomía + discectomía + artrodesis lumbar | Oculta | Submuscular y subfascial. Aspirativo | 3 días | Mareos, cefalea, diplopía, disartria, inestabilidad en la marcha | Conservador | Recuperación |
| 28 | Mallio y col (2014) | 75/M | Laminectomía lumbar | Oculta | - | - | Cefalea y disartria | DVE | Déficit residual |
| 29 | Floman y col (2015) | 75/F | Laminectomía + artrodesis lumbar | Si | Subfascial, no aspirativo | 5 días | Deterioro del sensorio, HTA, fistula de LCR | Conservador | Recuperación |
| 30 | Floman y col (2015) | 67/F | Descompresión + artrodesis lumbar | Si | Subfascial, no aspirativo | 5 días | Cefalea, ataxia, desorientación | Conservador | Recuperación |
| 31 | Floman y col (2015) | 56/M | Descompresión + artrodesis lumbar | Si | Subfascial, no aspirativo | 5 días | Cefalea, HTA, disartria | Conservador | Recuperación |
| 32 | Val-Jordán y col (2017) | 67/F | Artrodesis lumbar | Oculta | - | - | Cefalea y deterioro del sensorio | Craniectomía descompresión | Déficit residual |
| 33 | Haller JM y col (2017) | 58/M | Revision de artrodesis lumbar + laminectomía | Oculta | Subfascial aspirativo | 3 | Cefalea, vomitos, disartria y diplopia | Cierre de fistula lumbar | Recuperación |
| 34 | Sen HM y col (2017) | 65/M | Laminectomía + artodesis lumbar | Si | No | - | Mutismo, ataxia y vomitos | Conservador | Recuperación |
| 35 | Naveed y col (2018) | 51/M | Descompresión + artrodesis lumbar | Oculta | Intradural al 2do día postoperatorio | 14 días | Cefalea, deterioro del sensorio | DVE, cierre de fistula lumbar | Recuperación |
La RCH puede ocurrir después de una cirugía de cualquier tipo que implique la manipulación de la duramadre y pérdida de LCR. La interrupción de la duramadre con el flujo de salida de LCR intra o postoperatoria parece ser una de las causas más probables de RCH4.
En el presente artículo describe un paciente en el que se desarrolló una hemorragia cerebelosa remota después de una cirugía de la columna lumbar. Discutimos los posibles mecanismos fisiopatológicos y revisamos la literatura pertinente.
CASO CLÍNICO
Una mujer de 17 años fue ingresada a nuestro hospital luego de sufrir una caída de altura por problemas técnicos en el ascensor de su edificio, refiriendo principalmente dolor lumbar invalidante. El examen físico no demostró compromiso neurológico. Las imágenes de TC y RM, evidenciaron fractura de la 3ra vértebra lumbar, de tipo C o rotacional, según la clasificación de la AO Spine37 (fig. 1). En cuanto a los antecedentes patológicos, no se registró ningún trastorno de la coagulación.
Figura 1: TC y RM de fractura L3, que demuestran el compromiso anterior y posterior, como así también la presencia de rotación, evidenciado en la asimetría de las espinosas (corte sagital), configurando una fractura de tipo C.
Se realizó una laminectomía descompresiva L2-L4, observándose importante fuga de LCR a través de un desgarro dural originado probablemente durante el trauma. Se intentó el cierre dural primario con sutura prolene 4-0, el cual fue dificultoso debido a la localización anterolateral de la brecha. Finalmente, se realizó artrodesis instrumentada con tornillos transpediculares en los niveles L1-L5 logrando mediante ligamentotaxia, una correcta alineación (fig. 2). Se colocó un drenaje lumbar continuo y se procedió al cierre por planos.
Figura 2: TC postoperatoria donde se observa la correcta alineación y artrodesis L1-L5, con mejoría de la lordosis lumbar.
La recuperación transcurrió sin complicaciones durante el postoperatorio inmediato. Se indicaron AINEs y tramadol endovenoso para manejo del dolor. Además, la paciente recibió antihistamínicos por presentar un rash en la piel, interpretado como una reacción alérgica a la vancomicina administrada como profilaxis preoperatoria.
A las 72 hs. de la cirugía, la paciente presentó cefaleas y disartria. Al examen físico presentó nistagmo horizontal y dismetría.
Inicialmente se sospechó una intoxicación con tramadol y/o antihistamínicos, por lo cual se suspendió dicha medicación. Al continuar con los síntomas, se decidió realizar una TC de cerebro de urgencia, en la cual se evidenció un patrón transversal de hiperdensidades lineales en dirección de las folias del cerebelo de forma bilateral con predominio en el hemisferio derecho (fig. 3). Además, también se observó un área hipodensa a nivel del vermis compatible con edema citotóxico. No se observó sangre en las cisternas basales.
Figura 3: TC de cerebro, donde se observa el signo de la cebra característico de la hemorragia cerebelosa remota.
Se decidió retirar el drenaje lumbar continuo inmediatamente y la paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos por 48 hs. donde evolucionó favorablemente, por lo que fue enviada de nuevo a la sala de neurocirugía. Luego de 3 semanas de internación, las cefaleas, disartria y dismetría habían remitido por completo, por lo que fue dada de alta con un examen neurológico normal.
DISCUSIÓN
Desde que Chadduck describió el primer caso de RCH en 19819, sólo se han publicado alrededor de 50 casos secundarios a diversos tipos de cirugía supratentorial (particularmente cirugía para aneurismas y epilepsia)4,29, con una incidencia estimada <5% (0,3-4,9%)4,29,30. Sin embargo, los casos publicados después de la cirugía espinal son mucho menos numerosos. En la revisión que hemos realizado, se han encontrado sólo 35 casos publicados secundarios a cirugía lumbar2-4,6,7,10,11,14,15,17-20,22-28,30-32,35,36,38-40 (Tabla 1). La RCH después de la cirugía de la columna vertebral es más común de lo previsto, ya que pueden producirse pequeñas hemorragias sin producir síntomas. Dincer et al. estimaron que la incidencia de RCH asintomática después de la cirugía supratentorial es del 0,8%13. Como la imagen cerebral no se obtiene en la gran mayoría de los casos con pérdida de LCR durante la cirugía espinal, la incidencia real de RCH puede ser subestimada18,21.
El inicio de los síntomas se produce en las primeras 10 horas después de la cirugía en el 46% de los pacientes, y después de las 10 horas en el 54% restante2. Los signos clínicos de presentación más comunes son la disminución del nivel de conciencia y cefaleas1,3,4,33. Otros síntomas comunes incluyen déficit motor, ataxia, dismetría y nistagmus1,3,4,14,33. Las características clínicas pueden atribuirse erróneamente al síndrome de baja presión del LCR o al tratamiento con opioides, como sucedió en nuestro caso, pero la persistencia de los síntomas a pesar del correcto tratamiento es una indicación para realizar una TC craneal de manera urgente14.
Los hallazgos de la TC para la RCH suelen consistir en una hemorragia extraaxial unilateral o bilateral en el espacio subaracnoideo de los hemisferios cerebelosos, lo que resulta en una morfología lineal típica paralela a la folia cerebelosa. El patrón alternativo de hiperdensidades lineales producidas por la hemorragia y la folia cerebelosa relativamente hipodensa da lugar al llamado signo de la cebra5. Por el contrario, no se observa sangre en las cisternas basales, por lo que las lesiones son "remotas" desde el sitio donde se realizó la cirugía4,5,12,16,30. Ocasionalmente, se puede visualizar hemorragia intraaxial en los hemiesferios cerebelosos, por lo que puede haber edema vasogénico perilesional4.
Al considerar la etiología de la RCH, la mayoría de los informes han acordado dos puntos. En primer lugar, la RCH se produce como consecuencia de una pérdida intraoperatoria o postoperatoria significativa de LCR durante la cirugía supratentorial o cirugía de la columna vertebral. En segundo lugar, la RCH es probablemente de origen venoso, ya que no está asociado con una infarto cerebeloso arterial, ni presenta la distribución típica de un hematoma cerebeloso hipertensivo1,3,4,9,13,14,18,21,29,30,33. Sin embargo, el mecanismo fisiopatológico exacto sigue siendo un tema de controversia. Ciertos autores sostienen que la pérdida excesiva de LCR hace que las amígdalas cerebelosas desciendan, provocando el alargamiento transitorio y la obstrucción de las venas cerebelosas, lo que produce un infarto o desgarros venosos4,8.
Se han postulado varios factores de riesgo modificables, como la terapia antiplaquetaria, coagulopatía, presión arterial sistólica elevada, rotación de la cabeza durante la cirugía que resulta en una obstrucción parcial de la vena yugular, etc., pero no se ha demostrado ningún rol etiológico claro para ninguno de ellos4,9,13,29,30. El único factor predisponente claro es el uso del drenaje continuo de LCR con presión negativa postquirúrgica1,3,4,9,13,14,18,21,29,30,33, y por lo tanto estos pacientes deben ser estrictamente monitoreados ya que si ocurre una RCH, se debe detener y retirar el drenaje4. Esto es coincidente con nuestra revisión donde encontramos que en tan sólo 2 de los 35 casos no se había utilizado ningún tipo de drenajes14,35 (Tabla 1).
El tratamiento depende de la condición clínica del paciente. La RCH limitada puede tratarse de forma conservadora y debe controlarse mediante TC, como en nuestro caso reportado. Sin embargo, una RCH más extensa con signos de compresión del tronco cerebral requiere una descompresión quirúrgica inmediata4,30. También pueden ser requeridos drenajes ventriculares externos en caso de presentarse como una hidrocefalia obstructiva aguda13,29.
El pronóstico de la RCH depende de la extensión del sangrado. Si bien se ha reportado que se producen hemorragias intracraneales fatales después de una cirugía de la columna vertebral5, en más del 50% de los casos de RCH el resultado clínico es favorable y la mayoría de los casos mostrarán una recuperación completa34.
CONCLUSIÓN
La RCH es una complicación rara en la cirugía de columna. Teniendo en cuenta su fisiopatología, podría presentarse en pacientes que sufrieron grandes pérdidas de LCR, siendo su principal causa el hiperdrenado a través de los drenajes lumbares continuos y/o aspirativos subgaleales. Es por ello, que recomendamos un adecuado cuidado del mismo. Cuando el estado neurológico de estos pacientes se deteriora rápidamente, debe considerarse la posibilidad de RCH. La detección temprana y correcta interpretación del patrón de sangrado podrían evitar un agravamiento de los síntomas. Aunque la mayoría de los casos se trata de forma conservadora, debe tenerse en cuenta que puede ser potencialmente mortal.
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COMENTARIO
Los autores presentan un caso infrecuente de hemorragia cerebelosa remota atribuído a un hiperdrenaje de LCR lumbar. Realizan una extensa y prolija revisión de un tema con pocos casos publicados. Queda como aprendizaje el estar atentos ante estos cambios del status neurológico para no subestimar situaciones potencialmente graves. Felicito a los autores por atreverse a mostrar complicaciones, cosa que habitualmente no sucede.
Alfredo Guiroy
Hospital Español de Mendoza. Mendoza
COMENTARIO
Los autores describieron un nuevo caso de hemorragia cerebelosa remota, posterior a una osteosíntesis transpedicular lumbar por fractura tipo A4. Durante la cirugía se observó un desgarro dural por lo cual, después de la sutura dural de rigor, dejaron un drenaje lumbar externo. Al tercer día del postoperatorio, la paciente comenzó con disartria y cefaleas. La TAC mostró una hemorragia cerebelosa con un patrón “en cebra”, típica en estos casos. Una vez hecho el diagnóstico de la complicación se le retiró el drenaje. Fue tratada en forma conservadora y dada de alta a las tres semanas con una excelente recuperación.
Como bien señalaron los autores, la causa podría ser una hipotensión intracraneana secundaria a la pérdida de LCR intraoperatoria (desgarro dural) y/o postoperatoria (drenaje externo). En este caso estos dos factores estuvieron presentes. La hipotensión generaría un gradiente con descenso del cerebelo, desgarro venoso y la consiguiente hemorragia.
Para el diagnóstico de certeza es imprescindible la TAC porque clínicamente se la puede confundir sólo con una pérdida excesiva de LCR a través del drenaje o con los efectos secundarios de una medicación. Los autores tuvieron este dilema diagnóstico, pero con pericia salieron de la duda solicitando la TAC que les permitió hacer el diagnóstico.
La revisión del tema fue completa. Discutieron sobre otros casos publicados que necesitaron de tratamientos más cruentos (ventriculostomía) y que no siempre tuvieron una evolución tan benigna. Además, describieron las diferencias imagenológicas con la hemorragia cerebelosa de origen hipertensivo.
En definitiva, una excelente resolución del caso con una buena revisión del tema y una puesta al día, útil para que todos tengamos presente esta complicación tan inusual y podamos estar advertidos para resolverla apropiadamente.
Juan José María Mezzadri
Hospital Universitario Fundación Favaloro. C.A.B.A.
COMENTARIO
Los autores describen una complicación infrecuente de la cirugía espinal, relacionada con la hipotensión del LCR derivada de una fístula lumbar tratada con un drenaje continuo.
La hemorragia cerebelosa remota (HCR) es rara, pero quizás subdiagnosticada.
Refrendo el concepto que Luque y col. desarrollan en la discusión; si se hicieran mas estudios de control en los pacientes que refieren cefalea postoperatoria o vómitos en contexto de fístulas tratadas con drenajes, la incidencia de HCR, sería mayor.
Las teorías del desgarro y colapso de venas cerebelosas son descriptas en la literatura como causales. En este sentido, cabe destacar que las nauseas y los vómitos asociados a la hipotensión del LCR o secundarios a los efectos adversos de la medicación opiode prescripta para tratar la cefalea y su consecuente maniobra de val salva, podrían ser otra de las causas asociadas a la génesis de las HCR.
Por último, es necesario enfatizar en el control riguroso de los catéteres lumbares para evitar hiperdrenaje.
Felicito a los autores por reportar una patología poco frecuente, pero que debe ser tenida en cuenta por el Cirujano de Columna, ya que sospecharla, permite su diagnóstico precoz, que evita consecuencias potencialmente fatales.
Carlos Zanardi
Clínica “La Pequeña Familia”. Junín, Buenos Aires
BIBLIOGRAFÍA
- Repeated Valsalva maneuvers promote symptomatic manifestations of cerebral microhemorrhages: implications for the pathogenesis of vascular cognitive impairment in older adults GeroScience, 2018, Volume 40, Number 5-6, Page 485 Zoltan Ungvari, Andriy Yabluchanskiy, Stefano Tarantin.
- Remote cerebellar hemorrhage after spinal procedures (part 2): a systematic review. Neurosurg Rev. 2016 Jul;39(3):369-76. doi: 10.1007/s10143-015-0673-8. Epub 2015 Dec 2. Carmelo Lucio Sturiale, Marta Rossetto, Mario Ermani, Valentina Baro. Francesco Volpin. Laura Milanese. Luca Denaro. Domenico d Avella.