Utilidad de las escalas de gradación en el tratamiento quirúrgico de malformaciones arteriovenosas cerebrales

Utilidad de las Escalas de Gradación en el Tratamiento Quirúrgico de Malformaciones Arteriovenosas Cerebrales

Federico Gallardo, Clara Martin, Leonardo Chang, Juan Francisco Diaz, Jorge Bustamante, Pablo Rubino
Hospital Alta Complejidad en Red El Cruce S.A.M.I.C. – Buenos Aires – Argentina.

RESUMEN
Introducción: Las malformaciones arteriovenosas (MAVs) cerebrales comprenden una compleja patología responsable de hasta el 38% de las hemorragias en pacientes de entre 15-45 años, acarreando cada episodio de sangrado un 25-50% de morbilidad y un 10-20% de mortalidad. La decisión terapéutica en un paciente con una MAV debe tener en cuenta la comparación entre los riesgos propios de la intervención y los de la historia natural de esta enfermedad.
Objetivo: Evaluar la utilidad de predecir riesgo quirúrgico de diferentes escalas de gradación de MAV cerebrales según nuestra experiencia en una serie de casos. 
Material y Métodos: Se realizó un análisis bibliográfico de escalas de gradación de riesgo quirúrgico de MAV cerebrales utilizando como motor de búsqueda Pubmed incluyendo como palabras clave "malformación arteriovenosa cerebral" y "escala de gradación" (brain arteriovenous and malformation grading scale). Se analizaron de forma retrospectiva aquellos pacientes intervenidos quirúrgicamente por MAV en este hospital público, se las clasificó acorde a las escalas analizadas y se compararon los resultados obtenidos con los previstos en ellas.
Resultados: Se analizaron 90 pacientes intervenidos quirúrgicamente por MAV, sin tratamiento coadyuvante. De forma retrospectiva se los agrupó acorde a las escalas de Spetzler Martin (SM), Spetzler-Ponce (SP) y suplementaria de Lawton. Las MAV grado 3 se subclasificaron  según las escalas de Lawton y de de Oliveira. Considerando buenos resultados aquellos con Rankin modificado (mRs) igual o menor a 2. Con un rango de seguimiento de 12 a 48 meses, encontramos buenos resultados en el 100% de MAV SM grado 1, 91.7% de las grado 2, 80% en grado 3 y 42.9% en grado 4. Utilizando la escala SP, 93.7% de buenos resultados en tipo A, 80% en tipo B y 42.9% en tipo C. Subclasifican-do las MAV SM 3 acorde a las escalas de de Oliveira y Lawton, 84% de buenos resultados en el tipo 3A, 71.3% en las 3B, 92% en MAV tipo 3-, 72.1% en el tipo 3+, 60% en tipo 3.  Utilizando la escala suplementaria de Lawton combinada con SM, buen resultado en 100% grados II y III, 85,7% grado IV, 87,6 grado V, 80% grado VI, 75% grado VII y 66,6% grado VIII.
Conclusión: Reafirmamos en esta serie, la utilidad de estimar riesgo quirúrgico con las escalas SM, SP, y la subclasificación de las MAV grado 3 propuesta por Lawton. Y principalmente el utilizar la escala suplementaria de Lawton-Young al considerar el tratamiento quirúrgico de los pacientes con MAV que sangraron.

Palabras Clave: Malformación Arteriovenosa, Spetzler Martin, Spetzler Ponce, Escala Ssuplementaria de Lawton, Microcirugía

ABSTRACT

Introduction: Brain arteriovenous malformations (AVM) are a complex disease responsible for up to 38% of hemorrhages in patients between 15-45 years old, carrying every bleeding episode a 25-50% risk of morbidity and a 10-20% of mortality. The therapeutic decision in a patient with an AVM needs to consider both the risks of the intervention and the risks of the natural evolution of the disease.
Objective: To assess the effectiveness of different AVM grading scales in predicting surgical risks according to our experience in a case series.
Material and Method: a literature review of the AVM grading scales was made, through Pubmed  including as key words “brain arteriovenous malformations” and “grading scale”. A retrospective analysis was made of patients with AVM who were operated in our institution, they were classified according to the scales and their results were compared.
Results: 90 patients were operated in our institution with AVM. Retrospectively, they were classified according to the Spetzler-Martin (SM), Spetzler-Ponce (SP), Lawton supplementary, and the sub-classifications in AVM grade 3, from Lawton and de Oliveira. Good outcome were considered when modified Rankin Scale (mRs) was equal or less than 2. The follow-up ranged from 12-48 months, having good outcome in 100% of AVM SM grade I, 91,7% grade II, 80% in grade III and 42,9% in grade IV. Using the SP scale, 93,7% of good outcome in grade A, 80% in grade B and 42,9% in grade C. In the sub-classification of AVM SM 3, we found 84% of good outcome in type 3A de Oliveira and 71,3% in type 3B. According to the Lawton scale, good outcome were found in 92% in type 3-, 72,1% in type 3+ and 60% in type 3. Using Lawton supplementary scale combined with SM, there were 100% of good outcome in grades II and III, 85,7% in grade IV, 87,6% in grade V, 80% in grade VI, 75% in grade VII, 66,6% in grade VIII.
Conclusion: In our series, we reaffirm the effectiveness to predict surgical risk of the following scales: SM, SP and the Lawton’s sub-classification of AVM grade 3. Specially, the use of the supplementary  Lawton-Young scale in the surgical treatment of bleeding AVMs.

Key Words: Arteriovenous mMalformation,; Spetzler Martin,; Spetzler Ponce;, Lawton Supplemen-tary scale;, Microsurgery

Federico Gallardo
federicogallardo89@hotmail.com

INTRODUCCIÓN
Las malformaciones arteriovenosas cerebrales comprenden una patología que se caracteriza por una comunicación anómala entre arterias y venas sin lecho capilar interpuesto. Afecta principalmente a mujeres de edad joven, su forma de presentación más frecuente es el sangrado, siendo responsables del 38% de las hemorragias cerebrales en pacientes de entre 15 a 45 años de edad^{5,13,14,19,23}. La historia natural es de un riesgo anual acumulativo de sangrado de 4% y 1% de mortalidad, aumentando a 6-10% el riesgo de resangrado en el primer año luego del episodio de ruptura. Cada episodio de hemorragia acarrea en sí mismo un 25-50% de morbilidad y un 10-20% de mortalidad.^17,21,26.
Existen distintas estrategias en cuanto a las posibilidades de tratamiento de este tipo de malformaciones: la exéresis microquirúrgica, embolización y radiocirugía, o meramente su observación. Todas ellas se encuentran sujetas a cierta controversia, debido a que el tratamiento, independientemente de su modalidad, no está exento de riesgos²⁷.
La decisión terapéutica en estos pacientes debe contemplar los riesgos del procedimiento y los propios de la historia natural.

OBJETIVO
Evaluar la utilidad para predecir riesgo quirúrgico de diferentes escalas de gradación de MAV cerebrales según nuestra experiencia en una serie de casos.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un análisis bibliográfico, utilizando pubmed como motor de búsqueda incluyendo como palabras clave: malformación arterio venosa cerebral y escala de gradación (brain arteriovenous malformation and grading scale). Se tomaron en consideración los artículos mas relevantes.
Se realizó un análisis retrospectivo de 90 pacientes intervenidos quirúrgicamente en nuestro centro por malformaciones arteriovenosas cerebrales, agrupándolos acorde a las escalas analizadas y comparando los resultados obtenidos con los previstos en ellas. Se utilizó como referencia la escala de Rankin modificada²⁹ considerando buenos resultados a un valor igual o menor a 2.

Escalas de gradación
Spetzler Martin
En 1986 proponen una escala que estima el riesgo quirúrgico de las malformaciones arteriovenosas cerebrales agrupándolas en cinco grados luego de analizar tres variables²⁴:

• el tamaño de nido determinado por angiografía como pequeño (menor a 3 cm), mediano (3 a 6 cm) y grande (mayor a 6 cm);
• el patrón de drenaje venoso, entendiendo como drenaje superficial a aquel que drena hacia el sistema venoso cortical, y profundo si el drenaje es a través de las venas cerebrales internas, vena basal o precentral del cerebelo. En fosa posterior solo las venas cerebelosas hemisféricas que drenan al seno recto o transverso son consi-deradas superficiales;
• la elocuencia del cerebro adyacente a la malformación, entendiéndose como aquellas áreas que de producirse un daño resultaran en un déficit neurológico invalidante. Considera específicamente a las áreas sensitivo-motoras, del lenguaje y visual, hipotálamo y tálamo, capsula interna, tronco encefálico, pedúnculo cerebeloso y núcleos cerebelosos profundos.

Asigna un valor numérico a cada categoría y el grado de la lesión se deriva de la suma de pun-tos de cada categoría (Tabla 1).

Siendo las de grado uno y dos de bajo riesgo quirúrgico (0% y 5 % de déficit neurológico respectivamente), las cuatro y cinco de alto riesgo (27% y 31% de déficit respectivamente), y las de grado tres, intermedio (16%).

Spetzler Ponce
En 2011 los autores proponen simplificar la escala clásica de Spetzler Martin de 5 grados a 3 clases (A, B y C) debido a la equivalencia estadística entre los resultados al alta entre grados I y II, y las IV y V²⁵.
En la clase A se combinan los grados I y II de SM, la clase B contempla las MAV grado III, y la clase C agrupa los grados IV y V (Tabla 2).

Las MAV clase A presentaron bajo riesgo quirúrgico (déficit < 2%). Aquellas clase B, el grupo más heterogéneo, el autor refiere la necesidad de individualizar cada caso para elegir la modalidad de tratamiento, y en la clase C reporta 20-29% de nuevo déficit neurológico.
Reconoce a su vez variables adicionales que afectan riesgo quirúrgico como edad, estado clínico y presencia de aferencias de arterias perforantes que, si bien no las incluye en la escala, sugiere tener un rol fundamental al momento de tomar la decisión de tratar un paciente.

Escala suplementaria de Lawton-Young
En 2010 los autores analizan una serie de 300 pacientes intervenidos quirúrgicamente por MAV considerando factores de riesgo adicionales a las variables contempladas por SM. Encontrando asociación significativa con peor resulta-do quirúrgico (mRs ≥ 3) a la edad, antecedente sin sangrado y morfología difusa del nido de MAV¹⁵.
De manera análoga a la escala de SM se asignan puntos a estas variables (Tabla 3). Estos puntos son sumados en una escala llamada suplementa-ria en un rango de 1 a 5.

Esta escala puede utilizarse sola o combinada con SM (puntaje de escala suplementaria sumada al puntaje en la escala SM) en un rango de 1 a 10 puntos. Una MAV con valor de 3 puntos o menor en la escala suplementaria, o de 6 puntos o menor en la escala combinada con SM, tiene bajo a moderado riesgo quirúrgico, con aceptable baja morbilidad quirúrgica.
Identifica además como predictores de buenos resultados en la resección quirúrgica a la presencia de hemorragia previa, edad joven, nido compacto y ausencia de aferencias por arterias perforantes.

Malformaciones grado 3
En 1998 de Oliveira^2,3 analiza 141 pacientes con MAV SM 3 y desglosa las características morfológicas que constituyen dicho grupo de MAVs, subdividiéndolas en tipo "A" y "B". Las tipo "A" son aquellas MAVs que a expensas de su tamaño, se encuentran en el grado 3 de SM, reportando un 95.5% de buenos resultados. En ellas propone realizar tratamiento combinado con embolización seguido de cirugía. Las tipo "B" las constituyen aquellas pequeñas, con drenaje venoso profundo y/o de área elocuente. De Oliveira reportó buen resultado en el 70% y propone en ellos la radiocirugía. Cabe aclarar que en su serie el 90% de MAV 3B poseía déficit neurológico previo debido a sangrado.
Lawton y cols.¹⁶ analizan en 2003 76 casos con MAV SM 3 y los divide en 3, 3- y 3+ (Tabla 4).

Reporta riesgo quirúrgico (nuevo déficit o muerte) en: el 2.9% de aquellas 3-, por lo que ten-drían similar comportamiento a las de bajo grado (SM I y II); el 7.1% de las tipo 3, proponiendo selección juiciosa e “individualizar” el trata-miento; y en el 14.8% del grupo 3+, similar a MAVs de alto grado, sugiriendo tratamiento conservador.

RESULTADOS
Nuestra serie quirúrgica
Se intervinieron quirúrgicamente 90 MAVs cerebrales en el periodo comprendido desde enero 2009 a agosto 2015 en nuestro centro. Similar distribución de sexo (49 hombres y 41 mujeres). Con un rango etario de 4 a 70 años. La forma de presentación (Cuadro 1) más frecuente fue por sangrado (n:44) seguido de convulsiones (n: 32).

Se clasificó a las malformaciones acorde a las escalas analizadas y a la evolución postquirúrgica.
En cuanto al grado de SM (Tabla 5). Se obtuvo buen resultado en el 100% de MAV grado I y 91.7% de las grado II, en las grado III se alcanzó en el 80% y solo en el 42.9% de aquellas MAV grado IV (Tabla 6).

Esto mismo se traslada a la escala de Spetzler Ponce (Tabla 7) con 93.7% de buen resultado en tipo A, 80% en tipo B y 42.9% en las tipo C (Tabla 8).

Evaluando la escala suplementaria de forma aislada, observamos buen resultado en el 100% de los casos de grado I, 71,4% grado II, 94,4% grado III, 78,6% grado IV (Tabla 9). Utilizándola de forma combinada con SM buen resultado en 100% grados II y III, 85,7% grado IV, 87,6 grado V, 80% grado VI, 75% grado VII y 66,6% grado VIII (Tabla 10).

Considerando las MAV grado III de SM (n:36) se subclasificaron tomando referencia en la escala de de Oliveira y la escala de Lawton.
84% de buenos resultados se obtuvieron en las tipo 3A, 71.3% en las 3B, 92% en MAV 3-, 72.1% en las 3+, 60% de aquellas tipo 3 (Tablas 11 y 12).

Es importante destacar que aquellas MAV que sangraron, (n:44) presentaron, independientemente de la clasificación utilizada, un mRs de 3 o mayor en un 24,9%, debido a que el 90,9% ya tenía algún déficit posterior al sangrado y previo a la cirugía. A su vez aquellas que no sangraron (n:46) presentaron un 95.6% buenos resultados (figs.1 y 2).

Figura 1: Paciente masculino de 30 años de edad, consulta por convulsiones, se diagnostica MAV insular derecha. A) Angiografía digital frente que evidencia malformación con aferencias de arteria cerebral media y drenaje a seno sagital superior. B) Fotografía intraoperatoria en la que se observa exposición de la MAV. C) Imagen intraoperatoria del lecho quirúrgico, se observa el nido de la malformación luego del sacrificio de las arterias aferentes y la oclusión del drenaje venoso, compárese la vena eferente con respecto a la imagen B. D) Angiografía digital frente postquirúrgica sin remanente de lesión.

Figura 2: Paciente femenina de 49 años, consulta por convulsiones y cefalea, portadora de MAV Rolandica izquierda. A) Angiografía digital frente que evidencia malformación con aferencias de arteria cerebral media, aneurismas venosos asociados y drenaje hacia seno sagital superior. B) Fotografía intraoperatoria en la que se observa exposición de la MAV. C) Imagen intraoperatoria del lecho quirúrgico luego de la exéresis completa de la MAV, se observa clip vascular ocluyendo el vaso de drenaje venoso. D) Angiografía digital frente postquirúrgica sin remanente de lesión.

DISCUSIÓN
La escala de Spetzler Martin demostró ser simple, reproducible y aplicable, motivo por el cual ganó amplia aceptación^7,22,28 y se convirtió en la escala más frecuentemente utilizada para estimar el riesgo quirúrgico en MAV. A pesar de ello, presenta cierta controversia en cuanto a las MAV grado 3, debido a que éste representa un grupo heterogéneo que abarca desde MAV grandes y en áreas elocuentes, a MAV pequeñas y profundas.
En la modificación propuesta por Spetzler-Ponce no se ofrece nueva información ni ventajas significativas, más allá de simplificar la escala de cinco grados a tres, así como tampoco ofrece claridad con respecto al grupo III o B.
Lawton y Young proponen el concepto de que hay factores modificadores de la evolución del paciente tras la resección, más allá de los enumerados en la escala original de Spetzler Martin.
Así como un grado SM I-II favorece la indicación quirúrgica, una puntuación de 1 a 3 en la escala suplementaria refuerza esta conducta. De forma similar una MAV grado IV o V SM en que puede ser desfavorable la resección, una puntuación mayor a 3 en la escala suplementaria puede reforzar la decisión de no operar.
La escala suplementaria alcanza mayor relevancia en los casos en que no exista congruencia con la escala de SM, es decir, en ciertos casos, un puntaje en la escala suplementaria menor a 3 puede influenciar a favor de la cirugía en un paciente con MAV grado III a V de SM, así como en un paciente con MAV grado I o II de SM, pero con puntaje mayor a 3 en la escala suplementaria, puede sugerir mayor probabilidad de morbilidad quirúrgica y desaconsejar la intervención.
Este mismo autor encuentra asociación entre el tratamiento de malformaciones no rotas y mayor morbilidad quirúrgica, así como también mejores resultados en pacientes jóvenes ^4,6,11,12.
En cuanto al grado 3 de SM, los autores Evandro de Oliveira^2,3 y Michael Lawton¹⁶ evalúan su casuística y crean escalas en las que intentan dilucidar cuales son las que podrían beneficiarse de tratamiento quirúrgico. Ambas escalas soportan el concepto de que la evolución varía ampliamente con los subtipos del grado 3, sin embargo, encuentran en sus series resultados diametralmente opuestos, Lawton propone tratamiento en MAV pequeñas con drenaje venoso profundo (3-) y de Oliveira lo desaconseja.
Otros autores¹⁰ apoyan la capacidad en predecir la morbilidad y evolución clínica al clasificar MAV grado 3 de acuerdo con la escala de Lawton, sin embargo ninguno realizó la comparación entre  la  utilidad de  esta escala y la propuesta por de Olivera.
En la serie de este servicio el 100% de MAV grado I y el 91.7% de las grado II presentaron buenos resultados, similar a las grandes series publicadas^1,9,18,20 y a lo propuesto en la escala por Spetzler.
Se observó de forma retrospectiva al subclasificar las MAV grado III de SM, mejor resultado (92%) al haber intervenido aquellas 3- de la escala propuesta por Lawton, que en las 3A de la escala propuesta por de Olivera (84%). 
Al igual que propone Lawton, en nuestra casuística aquellos pacientes con MAV que sangraron ya tenían algún déficit posterior al sangrado y previo a la cirugía (fig.3). Este autor en-contró mayor posibilidad de nuevo déficit en aquellas MAV que no sangraron, sin embargo en nuestra serie, en el grupo de MAV no rotas (n:46) observamos un 95.6% de buenos resultados.

Figura 3: Paciente femenina de 21 años, presento deterioro del sensorio en puerperio inmediato por hematoma intraparenquimatoso de fosa posterior secundario a ruptura de MAV. A) Angiografía digital proyección lateral en la que se observa MAV cerebelosa con aferencia de la arteria cerebelosa antero inferior derecha. B) Exposición ósea de abordaje seleccionado tipo “Far Lateral”. C) Fotografía intra-operatoria que muestra exposición de la MAV, nótese clip vascular ocluyendo principal arteria aferente. D) Angiografía digital postquirúrgica sin remanente de lesión.

En cuanto las MAV de alto grado (IV y V de SM, clase C de SP, mayor a 3 puntos de la escala suplementaria) observamos tanto en las escalas analizadas^15,24,25 como en la serie de casos presentados, un alto porcentaje de morbi-mortalidad quirúrgica. Debido a ello, la conducta en estos pacientes suele ser conservadora, reservando la indicación terapéutica a aquellos pacientes con deterioro neurológico progresivo por fenómeno de robo vascular o la existencia de aneurismas intranidales⁸.
Proponemos un algoritmo guía para el tratamiento microquirúrgico de las MAVs utilizando los diferentes sistemas de gradación analizados (fig. 4).

Figura 4: Algoritmo de tratamiento de MAVs

CONCLUSIONES
La toma de decisión de tratar a un paciente con MAV es un proceso complejo, contemplando los riesgos terapéuticos y los propios de la enfermedad. La utilidad de las escalas subyace en la simplificación de dicho proceso.
Reafirmamos la utilidad en predecir riesgo quirúrgico de la escala de Spetzler-Martin y su pos-terior modificación de Ponce, así como al utilizar la escala suplementaria de Lawton-Young. Esta última considera variables adicionales no contempladas previamente, y debido a ello podría ofrecer utilidad en ponderar riesgo quirúrgico en pacientes en los que persistan dudas, y particularmente en MAVs que sangraron.

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COMENTARIO

Gallardo et al nos presentan un excelente articulo sobre la utilización de diferentes escalas de gradación para definir el tratamiento quirúrgico de las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV).
El proceso de decisión del tratamiento de una MAV cerebral sigue siendo todavía el día de hoy un proceso complejo en el que hay que realizar un analisis detallado de diferentes elementos relativos al paciente, la MAV y la morbimortalidad quirúrgica del cirujano.
Si los elementos relativos al pacientes (edad y comorbilidades) están relativamente bien definidos y la morbimortalidad quirurgica del cirujano es fija en un momento determinado, definir la relación existente entre una MAV y los riesgos potenciales derivados de su tratamiento es un proceso más complejo.
Spetzler y Martin, de manera brillante, fueron los primeros en  encontrar una manera de estratificar los pacientes en diferentes clases asociables al riesgo de la cirugía, permitiendo compararlos a la evolución natural de la malformación. Para eso consideraron el tamaño de la MAV, su relación a áreas elocuentes y el tipo de drenaje venoso.
Luego de esa clasificación mundialmente utilizada, otros colegas trataron de perfeccionar la  capacidad predictiva de estas complicaciones mediante la inclusión de nuevos factores de riesgo utilizados como predictores.   
Este articulo  analiza justamente algunas de las diferentes escalas existentes en la literatura al respecto.  Las mismas son explicitadas de manera clara y precisa posibilitando su analisis inclusive al lector “no especialista vascular” y permitiendo una facil aplicación de las mismas en la practica diaria.
El analisis realizado por Gallardo es llevado a cabo tomando como base de aplicación de las escalas una importante serie de 90 pacientes operados en la misma institución durante un periodo de 6 años.
Esto permite a los autores clasificar retrospectivamente cada uno de los pacientes con las diferentes escalas y entre ellas definir cual hubiera logrado el mejor acercamiento a estas complicaciones.
Antes que todo, no debe llamar la atención que la mayoría de las modificaciones a la primera escala de Spetzler-Martin esten casi todas dirigidas a mejorar el analisis de las MAVs de grado III. 
Los recuerdos más tristes de “mi relación quirúrgica” con las MAVs provienen casi exclusivamente de este grupo ya que desde mis principios nunca indiqué cirugía en pacientes con MAVs Grado IV y V y he resuelto las MAVs grado I y II con muy pocos inconvenientes.
Coincido plenamente con Spetzler-Ponce por haberlas reclasificadas como un grupo a parte y coincido también con las consideraciones de Lawton que el limite entre operabilidad y no-operabilidad de las MAVs se se encuentra internamente al grupo de las MAVs SPETZLER III¹.
Personalmente, siempre he utilizado la escala de Spetzler-Martin en conjunto a las modificaciones de Evandro de Olivera y la de Lawton del 2003.
Esta última es muy buena para estratificar las MAVs IIIb de Evandro en tres grupos ulteriores: las 3+, en la que concuerdo con la indicación de observación, las 3 que requieren una evaluación detallada y las 3 – a las que personalmente prefiero la radiocirugía por sobre el tratamiento microquirúrgico.  Quedarían para tratamiento quirúrgico las IIIA de Evandro que no son incluidas en esta modificación de Lawton por considerarlas lesiones “teoricas”, excesivamente raras, sin relevancia clinica y con un riesgo quirúrgico no determinado².
La escala suplementaria de Lawton Young de 2010, en cambio,  pone su foco en el antecedente de un sangrado previo, la existencia de un nido difuso y la edad del paciente. Coincido plenamente en la consideración del nido difuso y la edad como factores de riesgo pero tengo ciertas reservas en la consideración del sangrado previo como un factor de riesgo a considerar.
Para calcular la capacidad predictiva de cada factor de riesgo analizado, Lawton decide analizar los resultados quirúrgicos mediante la escala de Rankin modificada (ERm) dividiendo los pacientes operados en dos grupos: aquellos que luego de la cirugía mejoran o no varian el Rankin y aquellos que lo empeoran.
En el analisis de 300 MAVs operadas, Lawton detecta que aquellos pacientes que presentaron una hemorragia preoperatoria evolucionaron en el postoperatorio mejor en relación a las MAVs incidentales.
El autor explica este hecho, relacionando el sangrado con una facilitación de la cirugía debida al sangrado previo: la presencia de un hematoma permitiría una mejor separación de la MAV del  cerebro y por lo tanto una resección más segura permitiendo tambien alcanzar puntos más profundos de la MAVs sin una excesiva diseccion cerebral.
Si bien no es reportado en el articulo, ni analizado en la discusión, es altamente probable, en mi opinión, que esta diferencia sea debida a que los pacientes que sangraron presentaban algun foco preoperatorio. De ser así la ERm no hubiera variado en el postoperatorio y el sangrado puede haber  resultado estadisticamente como factor “protector” en relación a la morbimortalidad quirúrgica. En este contexto lo más lógico hubiera sido considerar la presencia de un foco previo como elemento protector, tal vez sacando un punto en la escala a estos pacientes. Sin embargo en su escala, Lawton decide  agregar un punto a las MAVs incidentales considerandolas mas “riesgosas” para ser operadas que las que presentaron un sangrado. En mi opinión el factor de riesgo no es el sangrado previo, sino la existencia preoperatoria de un foco neurologico por lo que agregar un punto a una MAV sin hemorragia (incidental) sería un poco darle un punto más en la escala por el simple hecho de “existir”.
Volviendo a este articulo y como corolario, el equipo del Dr. Rubino nos presenta un interesante algorritmo guia surgido del analisis y la integración de algunas de estas escalas.  En el mismo se utilizan de manera integrada las escalas de Spetzler-Martin, la modificación de Lawton del 2003 y la modificada de Lawton-Young. El algorritmo es muy interesante pero presenta, en mi opinión, una incongruencia ya que no quedarían incuidas las MAVs del grupo IIIa de Evandro al no haber sido incluidas por Lawton en su modificación del 2003. Un paciente de 35 años con una MAV de 7 cm prefrontal derecha, incidental con nido compacto y sin drenaje profundos en la angiografia sería una SM III (3,0,0) con suplementario de 3 (dos por la edad y uno por la falta de sangrado). Esto daría una combinada de 6, no clasificable por grado III, y que no está representada en la tabla. (Personalmemente la  pondría con el grupo combinada < de 6) . Por ultimo a las MAVs 3- (a las que se indicaría microcirugía según la guia) prefiero indicar una radiocirugía, modalidad esta que ha demostrado una buena relación entre efectividad y morbimortalidad en este tipo de MAVS³ como también Evandro remarca en su modificación.
Por último quiero felicitar el equipo del Dr. Rubino por el excelente trabajo y la reelaboración detallada que ha realizado para aportar más evidencias a la toma de decisión en la cirugías de las MAVs cerebrales. El diseño de su guia ha sido realizado en forma retrospectiva luego de realizado el analisis de las diferentes escalas. Naturalmente, el test definitivo para dicha guia surgirá de la aplicación prospectiva de la misma, algo que ocurrirá seguramente en un futuro cercano.

Matteo Baccanelli
Hospital Italiano de Buenos Aires. C.A.B.A.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lawton MT, Kim H, McCulloch CE, Mikhak B, Young WL. A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery. Neurosurgery. 2010;66(4):702-13.
2. Lawton MT. Spetzler-Martin grade III arteriovenous malformations: Surgical results an a modification of the grading scale. Neurosurgery. 2003; 52:740-9.
3. Stark RM, Kano H, Ding D, Lee JYK, Mathieu D, Whitesell J et al. Stereotactic Radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations: evaluation of long-term outcomes in a multicenter cohort. J Neurosurg. 2017; 126:36-44.

COMENTARIO

Los autores presentan una muy interesante casuística de 90 MAV operadas, donde analizan en forma prolija y concienzuda la utilidad de las distintas escalas de MAVs en la mencionada serie, haciendo hincapié en la clasificación de Spetzler Martin (SM), Spetzler Ponce, De Oliveira, y la escala Suplementaria de Lawton Young.
Concluyen que existe una buena correlación de los resultados con el clásico Score de SM , y la utilidad de la escala suplementaria en las MAVs que sangraron.
En la experiencia de los neurocirujanos vasculares, la aparición del score SM¹ permitió que habláramos el mismo idioma a la hora de clasificar estas complejas lesiones vasculares. Esta escala no es compleja para describir las MAVs, es fácilmente reproducible, y tiene buena correlación con los resultados. Sus limitaciones (sobre todo en el grado III, un grupo más heterogéneo) fueron tratadas de resolver con otros modelos, como bien describen los autores en el presente trabajo.
La presentación de la escala suplementaria de Lawton en 2010², consideró cuatro factores que todos conocíamos de sus relevancias, aunque uno de ellos, aferencias de arterias perforantes profundas, no pudo ser correlacionado por los resultados; pero sí la edad (con valores arbitrarios) el antecedente de sangrado, y el nido difuso. Este último factor altamente conocido por los cirujanos experimentados.
Esta escala suplementaria tiene las mismas características que la de SM, es decir simple para clasificar,  fácilmente reproducible, y combinadas permiten hacer una proyección del resultado quirúrgico más precisa. Esto ha sido validado en el reporte reciente de Kim, Spetzler y Lawton³, para la friolera de 1009 MAVs operadas (trabajo multicéntrico).
Felicito a los autores por la excelente casuística, una de las más importantes de nuestro país, por los resultados obtenidos, y por el detallado análisis en busca de la óptima aplicación y utilidad de estas escalas.

Fernando García Colmena
Clínica Privada Vélez Sarsfield.
Hospital municipal de Urgencias, Córdoba.

Bibliografía

1. Spetzler RF, Martin NA. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg. 1986;65(4):476-83.
2. Lawton MT, Kim H, McCulloch CE, Mikhak B, Young WL. A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery. Neurosurgery. 2010;66(4):702-13.
3. Kim H, Abla AA, Nelson J, McCulloch CE, Bervini D, Morgan MK, Stapleton C, Walcott BP, Ogilvy CS, Spetzler RF, Lawton MT.Validation of the Supplemented Spetzler-Martin Grading System for Brain Arteriovenous Malformations in a Multicenter Cohort of 1009 Surgical Patients. Neurosurgery. 2015; 76,(1):25–33.

COMENTARIO

Los autores presentan un trabajo donde analizan la utilidad de las escalas de clasificación por grados en el tratamiento quirúrgico de las malformaciones arteriovenosas cerebrales sobre la base de una casuística propia de 90 pacientes (MAV rotas y no rotas) que recibieron como único tratamiento la resección microquirúrgica. Es un trabajo bien elaborado y estructurado, con una buena casuística y excelentes resultados comparado con los referentes internacionales(2,3,5). En mi opinión los autores deberían aclarar en los casos de MAVs grado 3 de SM (Spetzler-Martin) si realizaron solo microcirugía o tratamiento combinado; en los casos de MAVs grado 4 de SM cuál fue el criterio de la indicación quirúrgica, y detallar el porcentaje de cura angiográfica en cada grupo.
La utilidad de conocer y aplicar estas escalas sobre los pacientes con MAVs es poder realizar una refinada selección de pacientes y así poder discernir a qué paciente se le va a aconsejar la microcirugía sola como en los grados A de SP (Spetzler-Ponce) también llamadas MAVs de bajo grado o riesgo, tratamiento multimodal en los grados B de SP y conservador en los grados C de SP. En los grados A hay muchos reportes que avalan a la microcirugía como único tratamiento inclusive a pacientes en la que utilizaron la selección para el ensayo ARUBA.^3,4 Los pacientes portadores de una MAV de bajo grado o de tipo A son los que se benefician con la microcirugía como único tratamiento debido a que tienen menos riesgo de nuevo déficit definitivo comparado con el tratamiento conservador o Radiocirugía si se considera el largo plazo; se deben excluir de la indicación quirúrgica aquellos pacientes con comorbilidades o baja expectativa de vida(1). En los grados B y C es fundamental el trabajo en equipo con NC Endovascular y Radiocirugía a fin de discutir el tratamiento multimodal o el conservador respectivamente. Actualmente las MAVs más controvertidas son las intermedias o 3 de SM o B de SP “no rotas”, en las que resulta importante evaluar la indicación de tratamiento multimodal. Asimismo, en referencia a las MAVs 3 menos (< 3 cm, área elocuente y drenaje venoso profundo) se observa que la microcirugía tiene menor riesgo de nuevo déficit especialmente en aquellas MAVs superficiales, compactas, con hemorragia y en paciente joven.
Por último, felicitar a los autores por transmitir su experiencia en esta patología tan compleja y controversial.

Ruben Mormandi
FLENI. Buenos Aires, Argentina

Bibliografía

1. Bervini D, Morgan MK, Ritson EA et al. (2014). Surgery for unruptured arteriovenous malformations of the brain is better than conservative management for selected cases: a prospective cohort study. J Neurosurg 121: 878–890.
2. Lawton MT, Seven AVMs: Tenets and Techniques for Resection. In: Kay Conerly, editor. 18 Patient Selection. 1 st Ed. New York: :Thieme Medical Publishers, Inc; 2014.  p. 307-11
3. Nerva JD, Mantovani A, Barber J, Kim LJ, Rockhill JK, Hallam DK, Ghodke BV, Sekhar LN. Treatment outcomes of unruptured arteriovenous malformations with a subgroup analysis of ARUBA (A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations)-eligible patients. Neurosurgery. 2015 May;76(5):563-70.
4. Rutledge WC, Abla AA, Nelson J, Halbach VV, Kim H, Lawton MT. Treatment and outcomes of ARUBA-eligible patients with unruptured brain arteriovenous malformations at a single institution. Neurosurg Focus. 2014 Sep;37(3).
5. Spetzler RF, Ponce FA. A 3-tier classification of cerebral arteriovenous malformations. Clinical article. J Neurosurg 114:842–849, 2011.

COMENTARIO

Gallardo y colaboradores analizan retrospectivamente en este articulo,una serie de 90 pacientes operados por MAVS del Sistema Nervioso central, sin tratamientos coadyuvantes, en un lapso de 6 anos, con el fin de determinar, mediante el outcome  quirurgico de estos enfermos,la utilidad de las distintas escalas disponibles para evaluar el riesgo quirurgico en esta patologia. Se trata, en principio, de una serie sumamente importante para nuestro medio, teniendo en cuenta la frecuencia de presentacion de esta afeccion. Como suele suceder en otras entidades neuroquirurgicas,la presencia de una escala como la de Spetzler y Martin, con sus mas de treinta anos de aplicación clinica inhibio, en cierta medida, la aparicion de otras escalas que pudieran competir y complementar a la original, como si ha sucedido en la ultima decada. Es loable que los propios autores de la clasificacion originaria sigan intentando”pulir” su producto, con el objeto de llegar a una escala que considere  el maximo de variables a aplicar en un tema tan dificil y debatido. El esfuerzo de los autores del presente trabajo en revisar la bibliografia e intentar la aplicación de las diferentes escalas existentes  a sus casos personales es sumamente destacable,aunque, como bien se expresa, la decision en estos pacientes , sobre todo en aquellos con MAVS paucisintomaticas o incidentales, es un proceso habitualmente complejo. En nuestra opinion ademas ademas, se trata de una decison  personalizada en cada caso, donde suele, en ultima instancia, primar la experiencia del equipo tratante y la infraestructura de la cual dispone la institucion donde este equipo se desempena.Como punto a aclarar, cabe preguntarse por que no se acudio en algunos de los casos presentados a los tratamientos coadyuvantes a la cirugia hoy ampliamante aceptados, sobre todo en malformaciones de grados III y IV, en los cuales suele utilizarse con excelentes resultados la embolizacion previa a la cirugia, disponiendo del personal y la tecnologia adecuados para estos procedimientos, avanzando asi en el enfoque multidisciplinario de su manejo actual. En sintesis,un articulo recomendable por casusistica y originalidad, en un tema en permenante revision y discusion en todo el mundo.

Marcelo Platas
HIGA Presidente Peron, Avellaneda, pcia de Buenos Aires

COMENTARIO

Los autores presentan una importante serie de 90 MAV´s operadas. Realizan un estudio retrospectivo descriptivo de los resultados teniendo en cuenta las escalas vigentes, ya conocidas y validadas, para cirugia de malformaciones areteriovenosas cerebrales. La casuistica y la explicacion teorica de cada escala, son presentados de forma clara y didactica. Igual que los ejemplos de casos tratados, con muy buenas fotos intraoperatorias y controles. Se propone un algoritmo para la cirugia de estas malformaciones. Los resultados son los esperados y coinciden con la bibliografia.

En mi opinion es un muy buen trabajo, aborda el tratamiento de una patologia compleja y apasionante que requiere amplio conocimiento y experiencia. Generalizar y establecer un algoritmo de tratamiento que sea abarcativo para todos los casos es una tarea dificil, considerando que cada malformacion y cada paciente son una entidad en si misma. Hay que tener en cuenta las caracteristicas especificas de la MAV y el paciente, factores de riesgo y las posibilidades terapeuticas, de esta manera definir una estrategia o plan de tratamiento como bien se explica en el trabajo.

La microcirugia constituye el tratamiento definitivo y curativo en esta patologia. Como sugieren los autores, la simplificacion de las escalas que ya estan validadas, agilizan la toma de decisiones para el tratamiento microquirugico. Resulta fundamental, destacar y considerar el tratamiento multimodal o combinado como una herramienta muy util. Sobre todo la embolizacion pre-operatoria, que tiene que ser realizada con un objetivo bien definido y claro para el posterior tratamiento quirugico. De esta manera, una o varios sesiones de acuerdo a la necesidad, permitirian disminuir el grado de la MAV en las escalas ya presentadas y mejorar aun mas los resultados quirugicos, sobre todo en aquellas malformaciones que ya conocemos que tienen mayor indice de morbilidad como bien lo refieren los autores en su algoritmo. Los detractores de este metodo, ya sea por falta de conocimiento de la tecnica o por falta de un objetivo preciso, consideran que estan elevando el riesgo con la embolizacion, sin embargo con la sofisticacion de los materiales actuales y realizado en manos expertas, las complicaciones del procedimiento son practicamente inexistentes.

En este contexto, seria interesante incorporar factores angiograficos o de tratamiento endovascular a las escalas, para que puedan ser validados en los resultados finales y de esta manera ayudar en la toma de decisiones de lo que seria un plan estrategico de tratamiento para el abordaje de esa malformacion de forma especifica. Felicito a los autores por el trabajo y sus excelentes resultados en el tratamiento quirugico de malformaciones arteriovenosas cerebrales.

Dr. Jose M. Goldman.
Hostital Angel C. Padilla, Tucuman.