Análisis de los factores que influyen en el resultado final del traumatismo craneal moderado

Título

Análisis de los factores que influyen en el resultado final del traumatismo craneal moderado

Autor

José Manuel Ortega Zufiría
Noemí Lomillos Prieto
Bernardino Choque Cuba
Mario Sierra Rodríguez
Pilar Jerez Fernández
Martin Tamarit Degenhardt
Pedro Poveda Núñez
Remedios López Serrano
Jorge Zamorano Fernández
Guillermo del Piñal Álvarez de Buergo

Fecha

Noviembre 2018

Lugar de Realización

Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario de Getafe (Madrid). España.
Universidad Europea de Madrid. España.

Correspondencia

José Manuel Ortega Zufiría
fuencarral108@hotmail.com

Texto

REV ARGENT NEUROC | VOL. 32, N° 4: 230-241 | 2018
ARTÍCULO ORIGINAL
Análisis de los factores que influyen en el resultado final del traumatismo craneal moderado
2do Premio Beca AANC, 46º Congreso Argentino de Neurocirugía

José Manuel Ortega Zufiría1, Noemí Lomillos Prieto1, Bernardino Choque Cuba1, Mario Sierra Rodríguez1, Pilar Jerez Fernández1, Martin Tamarit Degenhardt1, Pedro Poveda Núñez1, Remedios López Serrano1, Jorge Zamorano Fernández1, Guillermo del Piñal Álvarez de Buergo2
1Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario de Getafe (Madrid). España.
2Universidad Europea de Madrid. España.

RESUMEN
Introducción: El traumatismo craneoencefálico (TCE) es un fenómeno muy frecuente, asociado a elevadas tasas de morbilidad.
Objetivo: Describir una serie amplia de pacientes adultos, mayores de 14 años, que sufren TCE moderado atendidos en el Hospital Universitario de Getafe, entre los años 2005 y 2015, estudiar el perfil epidemiológico y analizar el diagnóstico y el tratamiento efectuados, así como establecer los principales factores pronósticos que influyen en el resultado final.
Método: Se ha realizado un estudio retrospectivo, de revisión de historias clínicas y entrevistas telefónicas.
Resultados: Se ha estudiado un total de 66 pacientes que sufren TCE moderado. El TCE moderado es más frecuente en varones, y el mecanismo causante más común es el accidente de tráfico.
Conclusiones: El presente estudio establece la necesidad de ingreso hospitalario, ya sea en planta de Neurocirugía o en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), en función de la situación clínica del paciente y de los hallazgos radiológicos encontrados en la Tomografía Computarizada (TC). Las variables que han resultado determinantes de la evolución adversa en el paciente que sufre trauma craneal moderado son los hallazgos patológicos en la TC, la existencia de focalidad neurológica, la presencia de deterioro clínico, la edad avanzada, los hallazgos en la TC de control, y los atropellos, caídas e impactos directos como mecanismos causantes. Existe diferencia de pronóstico entre pacientes con puntuación de 11 y 12, con una evolución más parecida al del paciente que sufre trauma leve, y los que obtienen 9 y 10 puntos, con un pronóstico más similar al del trauma grave.

Palabras clave: Diagnóstico; Epidemiología; Neurocirugía; Tratamiento de Urgencia; Traumatismos Craneocerebrales; Pronóstico

ABSTRACT
Introduction: Head injuries are very frequent and associated with high morbidity rates. This paper describes a large series of patients, all ≥14 years old, who suffered moderate head injuries and were treated at the University Hospital of Getafe, between 2005 and 2015 (n = 66). Our aims were (1) to examine patients’ epidemiological profile; (2) to describe the best diagnostic and therapeutic measures performed; and (3) to identify the main determinants of final outcome.
Methods: This was a combined retrospective and prospective study, consisting first of a review of medical records, followed by telephone interviews of eligible patients to determine final outcomes.
Results: Sixty-six patients with moderate head injuries were studied. In this series, most patients were males, and the most common causative mechanism was a traffic accident. The needs for hospital admission, admission into the Neurosurgery service, and admission to Intensive Care Unit (ICU) were determined by patients’ clinical presentation and radiological findings. Risk factors for a poor final neurological outcome were the presence of neurological defects during the initial clinical examination, findings on brain computerized tomography (CT), and patient age. The Glasgow Coma Scale was poor at predicting the final outcome in these patients with moderate head injuries, incapable of distinguishing between patients with a score of 11 or 12, more similar to mild trauma, and those with scores of 9 or 10 points, more similar to severe head trauma.
Conclusions: In this series of adolescent and adult patients with moderate head injuries, the best predictors of final outcome were the initial presence/absence of neurological defects and CT findings, and patient age. The Glasgow Coma Scale was less useful.

Key words: Craniocerebral Trauma; Diagnosis; Emergency Treatment; Epidemiology; Neurosurgery; Prognosis

José Manuel Ortega Zufiría
fuencarral108@hotmail.com

INTRODUCCIÓN

En los países avanzados, las lesiones traumáticas constituyen la primera causa de muerte en los jóvenes, en edades por debajo de los 45 años, y el daño cerebral contribuye de forma decisiva al resultado fatal en más de la mitad de las muertes3,21,27. La gravedad del traumatismo es indudablemente el principal factor determinante de la evolución y el pronóstico final. Los métodos clásicos establecidos de definición y clasificación del coma, basados en el tiempo de duración de la pérdida de conocimiento, los criterios anatómicos y funcionales o el grado de desconexión del medio, no están perfectamente estructurados y dependen de la subjetividad del investigador, por lo que su aplicación clínica es muy complicada17,23. Con la finalidad de salvar estas dificultades, y con la idea de hacer más fácil, objetiva y fiable la observación del grado de afectación neurológica, Jennett y Teasdale37,38 introdujeron la Escala de Glasgow para el Coma (EGC), que valora la respuesta de apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora ante los estímulos externos (Tabla 1), y está universalmente aceptada7,14,25.
La definición del coma propuesta por los participantes en la reunión del "Banco de Datos Internacional" fue la de un paciente que no emite palabras, no abre los ojos y no obedece órdenes sencillas. Según esto, todos los enfermos con una puntuación de 7 o menos en la escala de Glasgow están en coma, y ningún paciente con puntuación de 9 o más lo está20,36. Además, Jennett y Teasdale37,38 consideran que el 53% de los pacientes que tienen una puntuación de 8 también está en coma. Para clarificar estos conceptos, Rimel y cols. propusieron dividir el trauma craneal, según su severidad, en leve, moderado y grave (Tabla 2).
Su división es arbitraria y además, no tiene necesariamente por qué definir categorías distintas en cuanto a la evolución final18,19. La Escala de Glasgow para el Coma se ajusta muy bien a la graduación de las alteraciones en el nivel de conciencia, especialmente en el caso del trauma grave, y la mayoría de los estudios realizados durante la última década la han utilizado, pero está basada en medidas indirectas que pueden verse influidas por múltiples factores2,9,19. Los fármacos, las drogas y el alcohol disminuyen la respuesta del paciente, respuesta que también puede modificarse en presencia de hipotensión arterial, valores de hipoxemia, crisis comiciales o estados post-comiciales24,41. La exploración neurológica detallada determina, con gran frecuencia, la localización de la lesión intracraneal e indica el grado de urgencia y el tratamiento adecuado15,26. Jennett y Bond introdujeron la escala de Glasgow para valorar la evolución (Tabla 3) de los pacientes que han sufrido traumatismo craneal.
Las pruebas neuropsicológicas son las medidas más sensibles para cuantificar los defectos residuales que son posteriores a un trauma craneal, pero son muy laboriosas y de difícil interpretación33.
La severidad del traumatismo es indudablemente el principal factor determinante de la evolución final, así como la duración de la alteración del nivel de conciencia. Considerando el trauma craneal moderado, los pacientes con puntuaciones de 9 y 10 se asemejan más al trauma grave, mientras que los de 11 y 12 se aproximan más al leve, aunque esto es variable porque el pronóstico en este grupo está muy influido por las lesiones sistémicas asociadas y por el tipo de lesión neurológica.

TABLA 1: ESCALA DE GLASGOW PARA EL COMA


TABLA 2: CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA CRANEAL


TABLA 3: ESCALA DE GLASGOW PARA LA EVOLUCIÓN.

PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS

Los progresos experimentados en el manejo y tratamiento de los pacientes que sufren trauma craneal moderado han permitido una notable mejoría en el pronóstico. Así, se ha conseguido disminuir el índice de mortalidad hasta en un 30%, sin incrementar el número de enfermos que quedan en estado vegetativo persistente o desarrollan incapacidad grave, según los criterios de la Escala Evolutiva de Glasgow, aunque éste se mantiene todavía cercano al 40%. Actualmente, es necesario determinar los factores más influyentes en la evolución final para establecer modelos pronósticos y poder elaborar planes de actuación terapéutica y rehabilitación, lo más eficaces posibles. Además, la mortalidad de los pacientes inicialmente etiquetados de sufrir trauma moderado es muy significativa, oscilando entre el 5% y el 15%, en la mayoría de las series publicadas hasta el momento. Las Escalas de Glasgow para el Coma y la escala introducida por Rimel y cols., que divide a los traumatismos en leves, moderados y graves, están universalmente aceptadas. La utilidad de estas escalas, que estiman la gravedad y el pronóstico del traumatismo, se ha comprobado en el enfermo que sufre trauma grave, si bien se complementan con la valoración de otros parámetros. Sin embargo, existen claras discrepancias referentes a su aplicación en los traumas leves y moderados32.
Considerando todo lo anteriormente expuesto, este trabajo intenta cumplir los siguientes objetivos:
  1. Reportar una serie de pacientes que han sufrido traumatismo craneal moderado y estudiar su perfil epidemiológico y forma de presentación clínica.
  2. Desarrollar esquemas propios de clasificación de las lesiones encontradas en la TC. Analizar qué pacientes pueden resultar subsidiarios de monitorización de la PIC (cuando puntúan 9 o 10, y existen hallazgos en la TC sugerentes de hipertensión intracraneal.
  3. Estudiar la utilidad y eficacia de las Escalas de Glasgow para el Coma y de Rimel, en la determinación de la severidad y el pronóstico del trauma craneal moderado.
  4. Determinar los principales factores que influyen en la evolución final y el pronóstico de los enfermos que sufren traumatismo moderado, así como diseñar un esquema práctico de actuación clínica en estos pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Criterios de inclusión y clasificación de pacientes
Se han estudiado 66 pacientes atendidos por trauma craneal moderado en El Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España, entre los años 2005 y 2015. Las variables analizadas quedan recogidas en la Tabla 4. Aproximadamente un 30% de los pacientes con trauma moderado o grave que recibe el Hospital de Getafe provienen de fuera del área sanitaria propia. Los traumas craneales se han clasificado, en general, siguiendo la Escala de Glasgow para el Coma, en leves (paciente que obtiene de 13 a 15 puntos), moderados (puntuación de 9 a 12) y graves (puntuación de 3 a 8). El momento elegido para aplicar la escala en la clasificación de los mismos, ha sido después de transcurridas 6 horas a partir del trauma. En los casos en los que no se pudo valorar al enfermo a las 6 horas (pacientes sedo-relajados o anestesiados), se ha escogido la mejor puntuación obtenida después de medidas de resucitación no quirúrgicas.

Diagnóstico y manejo clínico del paciente con traumatismo craneal
En los pacientes con trauma craneal moderado se realizó TC como medida inicial, y según los hallazgos y las condiciones clínicas del enfermo, ingresaron en la UCI o en planta de Neurocirugía, practicándose controles de TC secuenciales. Cuando la TC detectó lesión intracraneal, los pacientes se manejaron con canalización de vía venosa y aplicación de oxigenoterapia mediante mascarilla, con controles horarios de su puntuación en la escala de Glasgow, tensión arterial y frecuencia cardíaca. Se realizaron análisis diarios hematológicos y bioquímicos de rutina, durante los 3 primeros días. Los pacientes que necesitaron cirugía permanecieron durante 24 horas en la UCI, siendo trasladados posteriormente a planta de Neurocirugía o permaneciendo en la UCI, según su situación clínica. Cuando el estado del enfermo era estable, se realizó estudio radiológico general y TC cerebral, normalmente sin administración de contraste endovenoso. Para definir los hallazgos patológicos en la TC se ha recurrido a una clasificación propia (Tabla 5).
El examen TC se ha llevado a cabo en dos unidades diferentes, y la exploración estándar comprende cortes axiales con una separación de 10 mm. Se ha practicado TC de control rutinariamente después de toda intervención quirúrgica o cambios en la situación del paciente, y con intervalos de 24 a 72 horas, durante la primera semana, en todos los casos, incluso cuando no existieran cambios clínicos que así lo exigieran.
Se practicó monitorización de la PIC en enfermos que puntuaron 9 o 10 en la escala de Glasgow y que mostraron lesión focal o edema cerebral difuso que hacían probable el desarrollo de hipertensión intracraneal. Los patrones encontrados en la evolución de la PIC quedan recogidos también en un gráfico de elaboración propia (Tabla 6 y graf. 1).
Las cifras de PIC se han medido con catéter intraventricular en asta frontal derecha o sensor intraparenquimatoso, conectados a monitores del tipo Camino. El manejo de las lesiones focales ha seguido las directrices marcadas actualmente en la literatura.
El límite de significación estadística se ha establecido siempre en un intervalo de confianza de 95% (p<0,05). Los estudios multivariables se han realizado mediante el método de regresión lineal por máxima verosimilitud. En el grupo de pacientes con trauma moderado, la variable objetivo ha sido la evolución “favorable” (entendiendo como tal, incapacidad moderada o buena recuperación) o “adversa” (si ha ocurrido deceso, estado vegetativo persistente o incapacidad severa).

TABLA 4: Variables analizadas en el trauma craneal moderado


TABLA 5: Lesiones intracraneales


TABLA 6: Comportamiento de la pic


Gráfico 1: Patrones de comportamiento de la presión intracraneal.

  • RESULTADOS

    Se han atendido un total de 66 pacientes con trauma craneal moderado. De ellos, 14 (21,2%) obtienen una puntuación de 12 en la Escala de Glasgow para el Coma (Grupo 1), 12 (18,2%) una puntuación de 11 (Grupo 2), 16 (24,2%) puntuación de 10 (Grupo 3), y 24 enfermos (36,4%) tienen una puntuación de 9 en la Escala para el Coma de Glasgow (Grupo 4). Los resultados obtenidos en las distintas variables analizadas en el trauma craneal moderado quedan recogidos a continuación en la Tabla 7.
    Se ha realizado estudio bivariable de todas y cada una de las variables entre sí, exponiéndose a continuación los resultados obtenidos más relevantes. La edad y los mecanismos causantes se relacionan significativamente (p<0,001).
    El estudio radiológico simple queda recogido en el gráfico 2. La edad se relaciona con el deterioro clínico (p<0,001). Entre los pacientes menores de 35 años hay 7 que sufren deterioro (15,5%), 5 en el grupo de enfermos que tienen entre 35 y 65 años (33,3%) y 4 en los mayores de 65 (100%).
    La edad se relaciona con los hallazgos en la TC de control (p<0,001). En el 100% de los enfermos mayores de 65 años existe nueva lesión en la TC de control, mientras que sólo un 11,1% de los menores de 35 y un 7,1% de los pacientes entre 35 y 65 años, desarrollan una lesión nueva. La edad se relaciona significativamente con la evolución (p<0,001). Existe correlación significativa entre los mecanismos causantes del trauma y los hallazgos en la TC (p<0,01). Los pacientes que sufren accidente de tráfico tienen comparativamente mayor número de TC normales, y entre las patológicas predomina la lesión axonal difusa. En los enfermos con impacto y caída todas las TC son patológicas, destacando la contusión como la lesión más frecuente. Los pacientes implicados en accidentes de tráfico tienen más lesiones traumáticas asociadas que los que sufren impactos y caídas (p<0,05). El 47% de los enfermos que padecen accidente de tráfico tienen lesiones asociadas, mientras que sólo el 23% de los pacientes que sufren impacto o caída las presentan (graf. 3). Los antecedentes de ingesta etílica o consumo de drogas son más frecuentes en los pacientes que padecen accidente de tráfico que en los que sufren caída (p<0,05).
    Los mecanismos causantes se relacionan con la evolución en los enfermos con trauma craneal moderado (p<0,001). Los atropellos se asemejan más a las caídas e impactos, con peor pronóstico que los ocupantes de vehículo o los accidentes de bicicleta o moto. La existencia de focalidad en la exploración neurológica se relaciona significativamente con los hallazgos en la TC y con la necesidad de cirugía (p<0,05). Si hay focalidad existe mayor probabilidad de encontrar lesión focal en la TC, y mayor probabilidad de que el paciente necesite cirugía. La existencia de focalidad neurológica se correlaciona también con la evolución del trauma craneal moderado (p<0,001). La relación existente entre la presencia de fractura en la radiografía simple de cráneo y los hallazgos en la TC casi llega a ser significativa (p<0,1), al igual que la relación entre fractura y necesidad de cirugía. Los hallazgos en la TC se relacionan con la existencia de deterioro clínico (p<0,001), siendo éste más frecuente en los enfermos con hematoma subdural o contusión. Los hallazgos en la TC se relacionan también con los hallazgos en la TC de control (p<0,001), siendo los pacientes con hematoma subdural o contusión los que muestran más lesiones nuevas en la TC de control.
    Los hallazgos en la TC se relacionan con la evolución (p<0,001). La hipertensión intracraneal se asocia a peor pronóstico (p<0,01).
    La existencia de deterioro clínico se relaciona también con la evolución del paciente con trauma craneal moderado (p<0,001). La evolución final queda recogida en el gráfico 4.
    La TC de control se relaciona con la evolución (p<0,001), de manera que, si aparecen nuevas lesiones, el pronóstico empeora. Los parámetros más determinantes de la evolución, en el estudio bivariable (tabla 8), son los hallazgos en la TC inicial, la presencia o no de focalidad neurológica, la existencia o no de deterioro clínico, la edad, el tipo de hallazgos en la TC de control y los mecanismos causantes.
    Los pacientes de los Grupos 1 y 2 tienen un pronóstico significativamente mejor que los pacientes de los Grupos 3 y 4 (Tabla 9 y 10).

    Tabla 7: RESULTADOS DEL ESTUDIO REALIZADO SOBRE PACIENTES QUE SUFREN TRAUMA CRANEAL MODERADO



    Grupo 1: Puntuación de 12 en la Escala de Glasgow; Grupo 2: Puntuación de 11; Grupo 3: Puntuación de 10; Grupo 4: Puntuación de 9


    Gráfico 2:     Estudio radiológico en el paciente que sufre TCE moderado.


    Gráfico 3:     Lesiones traumáticas asociadas en el paciente que sufre TCE moderado.


    Gráfico 4:     Evolución final del traumatismo craneal moderado.

    TABLA 8: Variables determinantes de la evolución del trauma craneal moderado. Estudio bivariable


    TABLA 9: Parámetros determinantes de la evolución en el estudio multivariable, en el modelo inicial (fiabilidad 87%)


    TABLA 10:     Variables determinandtes de la evolución del trauma craneal moderado. Estudio multivariable. Modelo tardío.

    DISCUSIÓN

    Perfil epidemiológico y clínico
    El hecho evidente de reconocer que los traumatismos constituyen hoy en día la principal causa de mortalidad en las personas jóvenes, menores de 45 años, y que entre el 50% y el 75% de las muertes accidentales son debidas a traumatismo craneal, ha llevado a aceptar que el traumatismo craneal representa un problema de salud pública de gran importancia1,3,7,27. Los esfuerzos para reducir la mortalidad se han centrado hasta hoy en el trauma craneal grave, donde, a pesar del desarrollo de nuevas técnicas de diagnóstico por la imagen y de monitorización de la PIC, y de los avances obtenidos en el tratamiento, no se ha conseguido una gran disminución en los índices de morbilidad y de mortalidad, debido fundamentalmente a que el pronóstico final está muy ligado al daño cerebral que el paciente ya presenta en el momento de ser atendido (de ahí la gran importancia de la utilización de los cinturones de seguridad, de air-bags y de cascos, para disminuir el daño traumático). Por todo ello, es lógico pensar que los esfuerzos deben ahora encaminarse hacia los traumatismos que inicialmente son considerados como leves o como moderados, en un intento de disminuir el daño cerebral secundario a las complicaciones intracraneales, y de reducir la morbilidad derivada de los traumatismos no complicados28,37,38. La incidencia de complicaciones neurológicas serias en los enfermos que finalmente no son ingresados es baja, pero excluirlos de los estudios conlleva el riesgo de no poder determinar qué pruebas complementarias (Radiografía o TC craneal) se deben realizar, con el fin de detectar a los enfermos que posteriormente pueden desarrollar complicaciones neurológicas que puedan comprometer seriamente la supervivencia. Se calcula que solamente entre un 15% y un 20% de todos los enfermos que sufren traumatismo craneal precisan un ingreso hospitalario15,21,29,39.
    La primera serie de pacientes con trauma craneal moderado clasificados según criterios basados en la Escala de Glasgow para el Coma, se publicó en 1982. En ella se incluyeron todos los enfermos con una puntuación entre 9 y 12 en la Escala de Glasgow, tanto al ingreso como 6 horas después. Un 30% de los enfermos necesitaron cirugía o precisaron monitorización de la PIC19. Los estudios posteriores son escasos y definen al paciente que sufre trauma moderado con los mismos criterios, siendo la incidencia de aparición de hematomas intracraneales próxima al 10%. El trauma craneal moderado es más frecuente en pacientes menores de 35 años y, en nuestra serie, predomina en varones en una proporción mayor que la publicada en la literatura7,21,30,31,33. El accidente de tráfico es también el mecanismo causante más frecuente, con una considerable proporción de traumatismos asociados y de antecedentes de ingesta etílica y consumo de drogas. El segundo mecanismo más frecuente es la caída, que nuevamente predomina en pacientes mayores. La radiografía simple de cráneo no tiene mucha utilidad en el paciente que sufre trauma craneal moderado, porque todos los enfermos son estudiados con TC, siendo alta la proporción de exámenes patológicos, probablemente debido a los criterios de inclusión de pacientes utilizados en nuestra serie32,40. Consecuentemente con ello, las cifras referentes a la necesidad de cirugía son también elevadas. Las lesiones difusas y el hematoma epidural son más frecuentes en jóvenes, predominando el hematoma subdural y la contusión en pacientes de edad avanzada. En nuestra serie, la mayor parte de enfermos con trauma craneal moderado son ingresados en UCI, siendo obligado destacar la baja incidencia de hipertensión intracraneal que se detecta en los pacientes cuya PIC es monitorizada. La incidencia de aparición de lesiones nuevas en los controles de TC es alta, lo que obliga a mantener una vigilancia estrecha sobre los enfermos que padecen trauma craneal moderado.

    Factores pronósticos
    El tiempo medio de ingreso hospitalario en el enfermo que sufre trauma moderado es prolongado, y la incidencia de evolución desfavorable es elevada12,19, probablemente debido a los criterios de inclusión empleados en nuestro trabajo. Algunos de los pacientes sufren deterioro posterior, lo que demuestra que el trauma es realmente grave y sólo aparentemente moderado en el momento de su ingreso9,25. Sin embargo, estudiar estos enfermos dentro de este grupo es de gran utilidad a la hora de la decisión diagnóstica y del manejo clínico iniciales. Las variables más determinantes de la evolución adversa en el paciente que sufre trauma craneal moderado son los hallazgos patológicos en la TC, la existencia de focalidad neurológica, la presencia de deterioro clínico, la edad avanzada, los hallazgos en la TC de control, y los atropellos, caídas e impactos directos como mecanismos causantes. Sin embargo, sólo la existencia de focalidad neurológica, los hallazgos en la TC y la edad avanzada son las variables que entran a formar parte del estudio multivariable, obteniendo una fiabilidad del 87% para el modelo inicial, y del 91% para el modelo tardío, respectivamente. Las contusiones, el hematoma subdural y el edema cerebral difuso son las entidades que se asocian a peor pronóstico4,18,22,33,41. Todos los decesos en los pacientes menores de 35 años son debidos a problemas extraneurológicas, mientras que la mayor parte son debidos a causas neurológicas en los enfermos de mayor edad. La aparición de nueva lesión en la TC de control empeora el pronóstico, lo que indica la necesidad de vigilancia especial en los pacientes que sufren traumatismo craneal moderado, y la obligación de repetir la TC en las primeras 48 horas, independientemente de su estado clínico o de si han precisado o no tratamiento quirúrgico. En el trabajo del "Banco de Datos Norteamericano" se recoge una mortalidad del 36%, oscilando entre el 76% en los pacientes con una puntuación de 3 en la Escala para el Coma de Glasgow, y el 18% en los enfermos que obtienen 8 ó 7 puntos2,13,26. Entre los pacientes con lesiones difusas (mortalidad general del 31%) el pronóstico es peor en los enfermos con lesión axonal difusa tipo III y IV8, según el esquema comentado anteriormente. Entre los enfermos con lesiones focales la mortalidad es del 39%40. Diferentes autores han tratado de desarrollar un método para calcular la probabilidad de que ocurra una determinada evolución, describiendo las ventajas e inconvenientes de las diversas técnicas estadísticas5,10. Sin embargo, la información aportada en la mayor parte de estos estudios, aun siendo de indiscutible valor14, resulta difícil de aplicar en la práctica cuando se considera un paciente en concreto. Por ello parece fundamental establecer un método estadístico que resulte fiable y de fácil aplicación. Este método deberá emplear un grupo de indicadores pronósticos realmente útiles que tengan escasa variabilidad entre diferentes observadores26,34, y tendrá que demostrar validez real tras ser ensayado o aplicado a una serie amplia de pacientes. Para diseñar un sistema como el señalado es necesario en primer lugar depurar cuáles son los parámetros o variables con verdadera significación pronóstica, ya que no todos tienen influencia claramente significativa sobre la evolución final. Entre los hallazgos recogidos en la TC inicial, el colapso de las cisternas mesencefálicas y la desviación de la línea media, ambos índices radiológicos de herniación transtentorial, se asocian con elevación de la PIC y mal pronóstico final. Los pacientes con TC normal o patológica, pero sin alteraciones de las cisternas ni desviación de la línea media, presentan PIC normal o moderadamente elevada y fácilmente controlable, y tienen una mejor evolución final. En algunas publicaciones se ha señalado que no existe correlación significativa entre el desplazamiento de la línea media cerebral y los niveles de PIC15. Sin embargo, nosotros hemos encontrado que la desviación de la línea media en la TC es un dato indicador de elevación de la PIC, y que existe una importante correlación entre el grado de desplazamiento y la evolución final, independientemente de la patología subyacente que origina dicha desviación. En los distintos trabajos recogidos en la literatura, la fiabilidad pronóstica de los modelos multivariables oscila entre el 30% y el 45% si se aplica en el primer día, entre el 53% y el 61% si se emplea entre los días segundo y tercero, y entre el 53% y el 90% si se aplica entre el cuarto y el séptimo día35,42. Considerando por un lado que la mayor parte de los exitus se producen durante la primera semana24, y que a medida que se prolonga la duración del coma aumenta la proporción de pacientes que quedan en estado vegetativo persistente o que desarrollan incapacidad severa, es fácil comprender la importancia de las estimaciones pronósticas en las fases tempranas de la evolución6,18. El número de pacientes recogido en nuestra serie de trauma craneal moderado es correcto, por lo que los parámetros estudiados adquieren significación en los estudios multivariables, y la fiabilidad es elevada. Es de esperar que a medida que el número de estudios que analicen el trauma moderado aumente, aparezcan nuevos parámetros en los modelos multivariables y se incremente su fiabilidad12,23. Además, y debido a la gran capacidad pronóstica de los patrones recogidos en la TC, el hecho de elaborar modelos similares al descrito para cada uno de los grupos en que se puede clasificar a los enfermos según estos patrones, aumentará todavía más la fiabilidad3,19,31,36,42. Los pacientes de los Grupos 1 y 2 se asemejan más a los resultados del trauma leve, y los de los Grupos 3 y 4 al trauma grave16,21.

    CONCLUSIÓNES

    1. El traumatismo craneal moderado es más frecuente en varones que en mujeres (6/1), predominando en pacientes menores de 35 años. El mecanismo causante más frecuente es el accidente de tráfico (50%), seguido de la caída (24,2%), el accidente de bicicleta o moto (18,2%), el atropello (6,1%) y el impacto directo (1,5%).
    2. La incidencia de TC patológica en el paciente con trauma craneal moderado es alta (80,3%), por lo que todos los enfermos deben ser examinados con TC inmediatamente después de ser recibidos en el hospital, así como proceder a su ingreso, en UCI si la TC es patológica, y repetir la TC a las 48 horas, sean o no sometidos a tratamiento quirúrgico, o antes si hubiese deterioro clínico del paciente que así lo exigiera.
    3. Los parámetros más influyentes sobre la evolución final del enfermo que sufre traumatismo craneal moderado son los hallazgos patológicos en la TC, la existencia de focalidad neurológica, la presencia de deterioro clínico, la edad avanzada, los hallazgos en la TC de control, y los atropellos, caídas e impactos directos como mecanismos causantes.
    4. Las lesiones en el trauma craneal moderado se pueden categorizar en nueve patrones patológicos de acuerdo con la información aportada por la TC. Estos patrones presentan un perfil anatómico y clínico y una significación pronóstica bien definidos. Los hematomas extra-axiales puros son las lesiones que presentan mejor pronóstico, siendo la lesión axonal difusa asociada a edema cerebral y las contusiones múltiples bilaterales las que conllevan peor evolución.
    5. Puede resultar de utilidad monitorizar la PIC en pacientes con hallazgos patológicos en la TC y con puntuaciones de 9 o 10 en la escala de Glasgow.
    6. La Escala de Rimel se ajusta correctamente a la severidad del traumatismo craneal. La Escala de Glasgow para el Coma se relaciona bien con el pronóstico final del paciente con trauma craneal grave. Sin embargo, no se relaciona con la evolución del enfermo que sufre trauma craneal moderado, donde la variable más influyente es el hallazgo de lesiones en los estudios radiológicos. El pronóstico es significativamente mejor en los pacientes que obtienen 11 y 12 puntos en la escala de Glasgow, y definitivamente peor en los que tienen 9 y 10 puntos.
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COMENTARIO

Los autores concluyen que las variables más influyentes en el pronóstico del TEC moderado son los hallazgos patológicos en la TC, los signos de foco neurológico, la presencia de deterioro clínico, la edad avanzada, los hallazgos en la TC de control, y los atropellos, caídas e impactos directos como mecanismos causantes. Considero oportuno mencionar dos temas que agregan información útil para la correcta toma de decisiones en pacientes con trauma de cráneo. La clasificación de Marshall nos permite categorizar el tipo de lesión y detectar a pacientes de riesgo de desarrollar hipertensión endocraneana, con la siguiente necesidad de manejo quirúrgico. Las lesiones difusas tipo III (edema bilateral y ausencia de cisternas de la base) y tipo IV (edema unilateral y desviación de la línea media mayor a 5 mm) tienen relación estadísticamente significativa con el desarrollo de hipertensión endocraneana y predice peores evoluciones. Es una escala fácilmente reproducible y versátil también por su aplicación en la población pediátrica. Por tal razón los autores mencionaron primera como variable influyente los hallazgos en la TC. Los criterios para monitoreo de presión intracraneana (PIC) son: GCS menor a 8 con tomografía patológica o GCS menor a 8 con tomografía normal y dos de los siguientes 3 criterios: mayor a 40 años, menos de 90 mm Hg de presión sistólica y rigidez de decorticación o descerebración. Esto se sustenta en que con 1 criterio presente, la probabilidad de hipertensión endocraneana es cercana al 5%, pero con la presencia de 2 criterios esta asciende a 65% aproximadamente. Independiente de lo complejo del manejo del paciente con trauma de cráneo, no debe olvidarse que la mayoría de las causas son evitables a través de la prevención.

Tomás Funes
Sanatorio Anchorena. C.A.B.A., Buenos Aires

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COMENTARIO

Los autores presentan un extenso trabajo analizando los factores que influyen en el resultado final de los pacientes que sufren un traumatismo craneoencefálico (TEC) moderado (es decir, con un Glasgow de ingreso entre 9 y 12). Para ello estudiaron 66 pacientes mayores de 14 años que ingresaron en el hospital en un período de 10 años. Si bien es un estudio con un número relativamente pequeño de pacientes, tiene un gran valor por la meticulosidad de los autores en cuanto al análisis de las diferentes variables en estudio. Así, los autores encontraron que los factores más determinantes en la mala evolución de los pacientes con TEC moderado son los hallazgos patológicos en la TC, la existencia de déficit neurológico, la presencia de deterioro clínico, la edad avanzada, los hallazgos en la TC de control, y los atropellos, caídas e impactos directos como mecanismos causantes. Los autores encontraron que la incidencia de TC patológica en el paciente con TEC moderado es muy alta (80,3%), sugiriendo que todos los enfermos deben ser examinados con TC inmediatamente después de ser recibidos en el hospital. Además, vieron que la incidencia de aparición de lesiones nuevas en los controles de TC es también alta, proponiendo realizar en todos los casos una TC de control a las 48 horas (antes si hubiese deterioro neurológico del paciente). Por último, los autores encontraron que los pacientes con TEC moderado con puntuaciones en la escala de Glasgow de 9 y 10 se asemejan más al TEC grave en cuanto a su evolución, mientras que los de puntuaciones de 11 y 12 se aproximan más al TEC leve. En conclusión, se trata de un muy buen artículo para repasar y consolidar los distintos aspectos relacionados con el TEC moderado.

Dr. Alvaro Campero
Hospital Padilla, Tucumán

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