Lesiones olfatorias postraumáticas:
Revisión de la literatura

RESUMEN
Las alteraciones del olfato son frecuentemente halladas en pacientes con lesión traumática cerebral. Las lesiones del nervio olfatorio pueden asociadas a equimosis periorbitaria, fistula de líquido cefalorraquídeo, epitaxis, fractura nasal y epitaxis. La disfunción olfatoria postraumática es de manera usual infraevaluada. Presentamos una revisión narrativa sobre los aspectos más relevantes de las lesiones postraumáticas del nervio olfatorio.

Palabras claves: Trauma Craneal; Disfunción Olfatoria; Lesión Traumática Cerebral

ABSTRACT
Alterations in smell are frequently found in patients with traumatic brain injury. Olfactory nerve lesions can be associated with periorbital ecchymosis, cerebrospinal fluid fistula, epistaxis, and nasal fracture. Posttraumatic olfactory dysfunction
is usually under-appreciated. We present a narrative review of the most relevant characteristics of post-traumatic injuries affecting the olfactory nerve.

Keywords: Head Trauma; Olfactory Dysfunction; Traumatic Brain Injury

INTRODUCCIÓN

La olfación, uno de los cinco sentidos corporales, nos ayuda a identificar y procesar olores que van desde lo agradable y desagradable, hasta lo lesivo, por eso forma parte del sistema de defensa del organismo. A su vez, colabora con el sentido del gusto en la percepción de los sabores, en el mantenimiento de la higiene corporal y por su conexión en áreas corticales, hasta la evocación de momentos vividos⁶. Los traumas encefalocraneales, representan una significativa causa de la pérdida de los sentidos en el ser humano y en este caso, de la función olfatoria. Sin importar cuál fuese el medio y las condiciones por las cuales una persona pueda sufrir una injuria traumática en su cabeza, las consecuencias puede variar desde alteraciones para detección (por disminución o por perdida completa de la percepción los olores; hiposmia o anosmia), o en el reconocimiento (por percepción distorsionada de los olores, o percepción sin estar presentes; parosmia -cacosmia- o fantosmia, también llamada alucinaciones olfatorias)^6,9. El gran impacto que tiene una lesión cerebral sobre la función olfatoria hace imprescindible una revisión en la literatura del mecanismo por el cual se produce, y de los aspectos generales de dicho tópico, desde la epidemiologia, anatomía y perspectiva fisiopatológica hasta la clínica, tratamiento y pronóstico.

EPIDEMIOLOGÍA

Las lesiones traumáticas cerebrales suponen una importante causa para producir alteraciones del sentido del olfato. Dependiendo de la gravedad de la injuria la capacidad olfativa de un individuo puede verse seriamente comprometida, variando desde una ligera disminución de la percepción del olor hasta una anosmia completa. Las diferentes estimaciones de incidencia respecto al tema pueden verse influidas por la gravedad de la lesión, los métodos utilizados para evaluar el grado de disfuncionalidad y de la diferencia en el diseño de los estudios realizados. Aproximaciones actuales de la anosmia secundaria a la lesión craneana sugiere una incidencia de 4-7%^6,12.
En estudios primarios, se informó que la disfunción olfatoria post-traumática afectaba aproximadamente al 24-30%, de los adultos con trauma encefalo-craneano (TEC) severo, 15-19% en TEC moderado y 0-16% con TEC leve². En el año 2005, se reportó una tasa de prevalencia de TEC leve del 25%². Otros estudios, han informado correlaciones similares entre la gravedad de lesión y grado de disfunción olfativa⁶. En la población adulta, las causas más comunes de la disfunción olfativa fueron secundarios a caídas que resultaron en golpes en la región occipital y secundarias. A su vez, los atletas y sobre todo las personas que practican boxeo, posteriores al famoso "knockout" presentan una reducción de la percepción del olor en un 28% respecto a controles pareados⁶. En la mayoría de los casos, la duración de la disfuncionalidad olfatoria que se presenta puede ser recuperada dentro de 1 año. Sin embargo, se ha informado que esto puede persistir durante algún tiempo más, aproximadamente 2 años. Se deduce entonces, que en términos médico-legales, la persistencia de la incapacidad de tener una percepción de los olores de forma adecuada por más de 1-2 años, podría hacernos considerar como definitivo el diagnóstico de anosmia postraumática³.

ANATOMÍA

El olfato, filogénicamente hablando, es el sentido más antiguo y más sencillo de los vertebrados. Desde etapas primarias del nacimiento tenemos la capacidad de percibir, deleitar y procesar los olores; como el olor corporal y el de la leche materna, para esto existen células especializadas en detectar e identificar las moléculas odoríferas presentes en el ambiente. Estas células receptoras son neuronas bipolares de primer orden, con propiedad regenerativa capaces de madurarse a partir de células basales en el neuroepitelio olfativo, estableciendo conexiones funcionales nuevamente. En su estructura cuentan con un fino axón amielínico que perfora la lámina cribosa y se dirigen al bulbo olfatorio, ubicado en la parte inferior del lóbulo frontal, formando células nerviosas olfatorias, y una dendrita que se dirige desde el soma hacia la superficie de la mucosa nasal y desde cuyo extremo emergen unos 10 a 20 pequeños cilios mielinizados, denominados vesículas olfatorias, las cuales son estimuladas por sustancias que son embebidas en el moco. En los seres humanos, están presentes en los recesos superiores de la cavidad nasal, conformando lo que corresponde el epitelio olfatorio del tipo columnar estratificado, entre el cornete nasal superior en dirección lateral y el tabique nasal en dirección medial^6,9.
Las convergencias de los axones de las células bipolares forman agrupaciones nerviosas que atraviesan la placa cribiforme del hueso etmoidal e ingresan a la cavidad craneal comprendiendo la formación primer par nervioso. Una vez que atraviesan la lámina cribosa, estos paquetes se dirigen a realizar sinapsis con las dendritas de neuronas de segundo orden en el bulbo olfatorio (células mitrales y en penacho), y de allí parten, a través del tracto o cintilla olfatoria. Antes de llegar a la sustancia perforada anterior, este se divide en dos ramas: la estría olfatoria medial, que se dirige al bulbo olfatorio contralateral por la comisura anterior, en donde se integran las fibras provenientes de ambos lados, y la lateral, que establece conexiones neuronales en las zonas de la corteza olfativa primaria, correspondiente al área 34 de Brodmann, localizadas en el uncus del giro parahipocampal en el lóbulo temporal, y de ahí, a integrar esas sensaciones percibidas en el área olfativa secundaria. La corteza olfatoria primaria, establece, a su vez, conexiones con núcleos amigdalinos que integran esas sensaciones con respuestas emocionales. Debido a la ubicación de las fibras nerviosas del primer par en todas sus extensiones, el nervio olfatorio es uno de los que puede estar sujeto a más lesiones, sobre todo cuando hay traumatismos múltiples encéfalo-craneanos^5,6,9. (Ver figura 1)


Figura 1: Anatomía del sistema olfatorio.

Mecanismo de lesión
Se sabe que la función olfatoria requiere que todos los componentes de esta vía ejecuten su labor de forma correcta, desde el área y la mucosa nasal, pasando por las vías neurológicas hasta los centros corticales. Así, la alteración de uno de estos componentes conlleva una pérdida parcial o completa de la función olfatoria normal. Una de las principales causas de alteración olfatoria es el trauma craneoencefálico (TEC), el cual está relacionado principalmente con las lesiones a nivel de las vías olfatorias centrales independientemente de la presencia de fracturas craneanas. Otras posibles causas son la alteración a nivel del tracto sinusal, del transporte del odorante al epitelio, alteraciones de la sensibilidad del receptor, alteraciones neuronales en la placa cribosa, lesión a nivel del bulbo olfatorio u otras lesiones a nivel central^4,6,7–9.
Respecto a anosmia debemos entender dos términos importantes; la anosmia por neuropatía que implica la alteración o degeneración de las fibras nerviosas olfatorias, y, la anosmia central, la cual implica daño a nivel de la corteza olfatoria, el bulbo olfatorio o la corteza frontal. En general, son entidades que producen lo mismo: la no percepción de olores, aunque los mecanismos fisiopatogénicos son diferentes como se explican a continuación⁴.

1. Alteraciones a nivel del tracto nasal: Es bien conocido que traumatismos a nivel del tercio medio facial o del conducto nasal son uno de los principales agentes causales de alteración en la conducción del olfato. Este tipo de lesiones además de dificultar el contacto del agente odorante con el epitelio, se han relacionado con la degeneración de cilios, epitelio y receptores olfatorios, las cuales son estructuras anatómicas fundamentales para el correcto desarrollo de la olfación. Así, las fracturas extendidas (fracturas de Le Fort) y las fracturas frontoorbitarias son las principales lesiones traumaticas que se han asociado directamente con alteraciones de la función olfatoria^6,7.
   La alteración anatómica causada por hematomas de la mucosa, edema, cicatrización epitelial y otro tipo de daño en los tejidos blandos puede ser responsable de la perdida de la conducción olfativa, cabe resaltar que la gravedad de la alteración es directamente proporcional a la magnitud del traumatismo o lesión, aunque también se debe tener en cuenta la etiología y el área afectada^4,6,7. La detección de este tipo de lesiones es fundamental, puesto que son sensibles a tratamiento médico-quirúrgico, lo cual posibilita la restauración de la función olfativa^6,7.
   Es importante la revisión de la vía aérea del paciente ya que el traumatismo puede generar obstrucción y dificultar así el flujo aéreo, aumentando el riesgo de desarrollo de patologías como rinosinusitis u otros cambios inflamatorios⁶.
2. Alteración del nervio olfatorio: El nervio olfatorio es una estructura que puede verse afectada muy fácilmente puesto que posee fibras de gran delicadeza. De esta forma, traumas que involucren la base del cráneo, el área occipital, fractura nasal o un movimiento brusco como la desaceleración pueden causar alteraciones olfatorias al verse comprometidas las fibras nerviosas en su paso por la lámina cribosa (anosmia retroepitelial). La alteración durante la desaceleración se da gracias a la movilidad que normalmente tienen el cerebro y el bulbo olfatorio, que al presentarse la fuerza de desaceleración o una contusión, el cambio de posición acelerado y brusco de estas estructuras generan una fuerza de estiramiento y cizallamiento de las fibras nerviosas olfatorias en su paso por la lámina cribosa etmoidal, causando así la degeneración generalmente bilateral de dichas fibras. Sin embargo hay que tener en cuenta que la magnitud de la lesión está relacionada con la fuerza de impacto del trauma. Este mismo mecanismo también puede llegar a afectar estructuras a nivel central^4,6,7.
   Aun así, la capacidad regenerativa de las fibras nerviosas hacen posible la recuperación del sentido del olfato después de la lesión nerviosa a nivel de la lámina cribosa, mostrando así que, la anosmia persistente, además de ser secundaria a lesión a nivel del bulbo olfatorio o a nivel central, también es consecuencia de la ausencia de regeneración axonal⁴.
3. Lesión a nivel central: el edema, hemorragia y hematoma que se generan en una contusión cerebral son una causa importante de perdida olfatoria postraumática, principalmente si el trauma se presentó a nivel del bulbo olfatorio, de la región frontoorbital o de la región temporal. La lesión cerebral primaria, originada por la lesión inicial, puede producir un daño estructural irreversible, alteración neuronal y daño vascular, generando así el edema, la hemorragia y posterior hematoma, conllevando al desarrollo de un efecto de masa que produce isquemia e hipertensión intracraneal. Es importante resaltar que el bulbo olfatorio es una estructura frágil ante la isquemia^4,6,7. Apoyando esta afirmación, Yousem et al., en un estudio realizado con 25 pacientes que presentaron anosmia e hiposmia postraumática, mostró que el 88% de los pacientes presentaba lesión a nivel de los bulbos y tractos olfatorios, seguido de las lesiones a nivel subfrontal (66%) y temporal (60%)¹⁶.
   Las lesiones tanto difusas como locales a nivel del lóbulo frontal y temporal pueden originar alteraciones olfatorias en ausencia de anosmia propiamente dicha. Asimismo se ha descrito que los problemas de comportamiento y alteraciones de la memoria pueden coexistir con deterioro de la función olfatoria^4,6,7.
   La alteración a nivel del bulbo olfatorio o la cintilla ipsolateral generalmente producen anosmia unilateral y puede ser provocada por una lesión extensa en el lóbulo frontal o por fuerzas compresivas ejercidas sobre estas dos estructuras⁴.
   La lesión en la corteza olfatoria primaria puede generar las llamadas alucinaciones olfatorias, estas también pueden ser ocasionadas por lesiones a nivel del hipocampo o del uncus temporal y pueden estar asociadas a convulsiones parciales complejas (también llamadas crisis uncinadas). Estas alucinaciones olfatorias se manifiestan como la percepción de un olor, por lo general fuerte y/o desagradable, inexistente, y puede orientar a un posible efecto de masa a nivel del lóbulo temporal⁴.

Evaluación clínica
Exploración inicial
Generalmente, la función olfatoria es valorada de forma tardía después de un TEC, ya sea por la necesidad de procedimientos neuroquirúrgicos, corrección de fracturas faciales o intubación nasal. Sin embargo, es de importancia la realización de una completa y detallada evaluación física del paciente y una adecuada elaboración de la historia clínica. Es necesario indagar por los antecedentes patológicos del paciente, si presentó alteración en la función olfatoria previa al trauma, fracturas faciales previas, obstrucción nasal, rinosinusitis o infección respiratoria superior. Posteriormente se indaga sobre el estado actual, cual fue la magnitud del trauma y de la perdida olfatoria, si el paciente presenta una pérdida parcial o total, alucinaciones olfatorias, paraosmia (percepción errada de un olor, en donde un aroma agradable puede ser entendido como desagradable). Se debe indagar, asimismo, sobre el momento de aparición de la alteración y su forma de presentación (gradual o repentina) y permitiendo así una orientación hacia el tipo de patología y el posible sitio de lesión (central o periférico)^6,7.

Examen físico
Es esencial la valoración física por otorrinolaringología, principalmente si se trata de anosmia postraumática. Ésta valoración debe ser exhaustiva, en donde no solo se explore el área del trauma sino toda la región de cabeza y cuello. Se debe buscar la presencia de laceraciones, edema, hemorragia, perdida de la sensibilidad, y es importante la presencia de equimosis, ya sea mastoidea (signo de Battle) o periorbitaria (ojos de mapache), puesto que orienta a una posible fractura de base de cráneo lo cual puede ser el causante de la alteración olfatoria. Se debe buscar la existencia de desplazamientos que puedan ocasionar obstruccion nasal y de fracturas extensas o de LeFort palpando los maxilares del paciente^6,7.
Luego de un TEC, sobre todo si se encuentra asociado a fractura de la base del cráneo, es necesario también descartar la presencia de fístula de LCR, asociada generalmente a rinorrea cristalina. Para la revisión intranasal se puede recurrir a la endoscopia, la cual nos abre paso a la observación de los senos paranasales y la nasofaringe, se debe tener en cuenta la presencia de posibles pólipos, neoplasias, hipertrofia de cornetes, presencia de cicatrizaciones o desviación septal^6,7.

Pruebas de función olfatoria
En todo paciente con anosmia postraumática se debe realizar un test de función olfatoria para determinar el grado y origen de la pérdida de dicha función. No hay una prueba estándar para evaluar la función olfatoria, sin embargo, existen diversos mecanismos o pruebas con las cuales se evalúa. Éstas pueden variar dependiendo del país o del centro especializado que la realice, ya sea en su forma de aplicación, el costo, la capacidad de autoadministración o elementos necesarios para la prueba. Aun así, todas estas pruebas están diseñadas para la detección de agentes odorantes. La prueba de identificación de olor de la universidad de Pensilvania es la técnica más utilizada, consta de un folleto con 10 agentes odorantes encapsulados en el cual se realiza la técnica de “raspar y oler”, que es muy favorable y cómoda al tener la capacidad de ser autoadministrada. La olfatometría T y T, la prueba Open Essence y la prueba Alinamin, también son utilizadas para la detección e identificación de los diferentes olores. La última de las pruebas mencionadas consta de una inyección intravenosa que genera una sensación de olor a ajo gracias a su contenido (propil disulfuro de tiamina)^6,7. En Europa es muy conocido el “Sniffing Stick Test” en el cual se utilizan agentes odorantes en forma de marcador, estas son útiles para determinar el umbral de detección (nivel de dilución que debe tener el odorante para ser detectado por el paciente) de los receptores olfatorios, la discriminación de olor (capacidad de reconocimiento del agente odorante) e identificación de agentes odorantes. Esta prueba consta de una elección múltiple forzada de olores^6,7,13.

Hallazgos Imagenológicos
Para completar la revisión de un paciente con alteraciones olfatorias secundarias a un evento traumático craneal, los diferentes estudios mencionados no podrían determinar con especificidad la fisiopatología de la lesión, por lo tanto se sugiere la realización de estudios imagenológicos complementarios para así delimitar la ubicación exacta de la lesión, facilitando una aproximación diagnostica más clara y estableciendo de forma adecuada el pronóstico del paciente. Actualmente, existen diferentes estudios de alta resolución, tales como la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia magnética (RMN), la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía de emisión de fotón único (SPECT), las cuales se han empleado para el diagnóstico. Sin embargo, la TAC ha sido la modalidad de elección para examinar la cavidad encefalocraneana y sinonasal gracias a su alta sensibilidad en la identificación de alteraciones tales como edemas, infartos, contusiones y sangrados que sean obstáculo para el correcto flujo aéreo tanto en las vías olfatorias propiamente dichas como en los centros primarios de procesamiento olfatorio y la cavidad naso-sinusal^6,14. A pesar de todos estos beneficios y de ser el método de elección en la evaluación imagenológica del tema, se reconoce que la RMN tiene mayor sensibilidad que la TAC debido principalmente a dos factores, como primero es más sensible en la identificación de anormalidades en tejido blando encefálico tales como el bulbo olfatorio y como segundo, debido a la ausencia de artefactos que pueden encontrarse en ella¹⁴. Gracias a la RMN se ha demostrado lesiones en el bulbo y tracto olfatorio en el 88% de pacientes con anosmia postraumática y en un 60% en región subfrontal y en 52% en el lóbulo temporal según Yousem et al. Mencionado anteriormente¹. Otras pruebas imagenológicas tales como la tomografía por emisión de monofotón (SPECT), y la tomografía por emisión de positrones (PET) han sido progresivamente investigadas, con hallazgos prometedores que posiblemente en un futuro permitan una detección más precoz de la fisiopatología de la disfunción olfatoria^1,6.

MANEJO Y PRONÓSTICO

La capacidad y la velocidad de recuperación de los pacientes con lesión olfatoria post-traumática dependen de diferentes factores clínicos, además de la localización anatómica, el tipo de la lesión, y el tratamiento aplicado¹¹. Se considera que un diagnóstico oportuno es indispensable para la correcta recuperación de la función olfatoria así. Por ello, los seis meses posteriores al trauma resultan cruciales.⁴. Se conoce que existen zonas del sistema nervioso central que tienen una capacidad de regeneración significativa en comparación con otras áreas: una de estas zonas es el tracto olfatorio, cuya capacidad regenerativa permite garantizar el restablecimiento de la función olfatoria después de la constante exposición a agentes que alteran su integridad. Esto permite garantizar que la función olfatoria sea restablecida después de cada evento que la comprometa^4,11. Los corticoides han sido empleados en el tratamiento y recuperación de los pacientes con lesión olfatoria post-traumática siendo aplicados tanto de forma sistémica mediante la vía oral, como de forma local mediante el uso de gotas en la cavidad nasal, arrojando resultados positivos en el tratamiento de las lesiones en cuestión¹⁰.
Se han propuesto diferentes factores que podrían influir en la mejoría de la función olfatoria en pacientes con alteraciones post-traumáticas; como la edad, sexo, el tiempo transcurrido entre el evento traumático y la visita al médico por alteraciones en la olfación, el periodo de observación y la lesión del bulbo olfatorio, sin embargo, algunos estudios concluyen que esto no tiene relevancia en la recuperación de la función olfatoria8. Un diagnóstico temprano permite determinar las medidas terapéuticas necesarias para mejorar la condición del paciente, la cual se complica si los pacientes no informan tempranamente el evento traumático que la produce y, por ende, el pronóstico suele ser poco favorable. El olfato, al igual que los demás sentidos, es importante para la supervivencia del ser humano por su papel en la recepción de información sobre el medio en el que el organismo se desarrolla. Las alteraciones en la función olfatoria ponen en riesgo la calidad de vida de estas personas, al no permitir que se perciban situaciones de peligro como incendios, contaminación aérea, fugas de gas natural, alimentos contaminados o descompuestos y, además, juega un papel importante en las relaciones sociales por la influencia de los olores en las emociones propias y de los sujetos alrededor. Por otra parte, la función olfatoria participa en la generación de placer, en el establecimiento de conductas sexuales adecuadas, en el mantenimiento del estado de ánimo y tiene un papel especial en la nutrición⁴.

CONCLUSIÓN

Las alteraciones de la función olfatoria secundarias a traumatismos craneoencefálicos son relativamente frecuentes. Es importante conocer esta relación y su inclusión en la evaluación de los pacientes con TEC, teniendo en cuenta que el abordaje temprano de estos pacientes permite una mayor probabilidad en la recuperación de este sentido, el cual resulta vital para el desarrollo del individuo en sociedad, el mantenimiento de su salud y su supervivencia en el entorno.

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COMENTARIO
El trauma encefalocraneano tiene una alta tasa de morbimortalidad, como así también produce variados trastornos físicos, mentales y sensoriales. Aproximadamente la prevalencia de anosmia en la población general es de 1 a 3% y menos del 20% tiene algún grado de alteración olfatoria^1,2; parece mucho pero como bien dicen los autores está subvalorada y además muchos colegas no le dan la importancia que merece.
Las causas más frecuentes de alteración del olfato son el TEC y las enfermedades inflamatorias e infecciosas sinunasales³.
En coincidencia con los autores quisiera destacar que en general el diagnóstico es tardío debido a que el paciente no lo refiere inicialmente y también debido a que no se interroga debidamente durante la consulta; por otro lado es importante informar al paciente y cuidadores que el pronóstico hoy en día sigue siendo pobre^4,5.
Otro elemento a destacar es el potencial de litigiosidad (si no se habla previamente a la cirugía) en los casos de procedimientos endonasales como el abordaje transeptoesfenoidal o endocraneanos como la reparación de rinorreas o patología tumoral de base de cráneo anterior.
Por último felicitar a los autores por esta revisión y actualización e invitarlos en un futuro a complementarlo con casos propios de traumatismos encefalocraneanos.

Ruben Mormandi
F L E N I, C.A.B.A.

BIBLIOGRAFÍA

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COMENTARIO
Los autores realizan una completa descripción de la epidemiología, anatomía y correlación clínica de los trastornos en el olfato posterior a un traumatismo de cráneo. Es de destacar tres aspectos del artículo. Primero: es un par craneal sub-examinado. En la consulta neuroquirúrgica la información de alguna alteración en el 1° par craneal surge como inquietud del paciente y en rara ocasión producto del examen neurológico. Puede resultar no invalidante para el análisis superficial de un individuo que sobrevivió a un traumatismo de cráneo, pero sin dudas puede tomar dimensiones trágicas en ciertas profesiones desarrolladas por enólogos, “sommeliers” o cocineros, que dependen de dicho sentido de manera efectiva y cotidiana. Segundo: trauma, anosmia y fístula. En un paciente que consulta por anosmia post traumática, como neurocirujanos (u ORL) no debemos pasar por alto investigar la probabilidad de una fístula de LCR, suponiendo que la base de cráneo anterior, según la clínica, se vio comprometida. Tercero: nivel de evidencia del uso de corticoides. Es correcto lo descripto por el autor que existen reportes que refieren que el uso de corticoides implicó mejoría de la función olfatoria, pero el nivel de evidencia de dichas publicaciones resulta discreto: no han sido investigaciones clínicas multicéntricas, doble ciego y aleatorizadas, por el contrario los estudios citados poseían “n” pequeñas que aún no ofrecen fundamentos sólidos para su administración protocolizada y segura.
De esta manera, el trabajo “Lesiones olfatorias postraumáticas: Revisión de la literatura” resulta en una lectura recomendada para repasar una afectación de alta prevalencia en la consulta médica, repasando aspectos anatómicos y clínicos que conceden información válida y completa, para poder brindar una correcta explicación a nuestros pacientes.

Tomás Funes
Sanatorio Anchorena. CABA

BIBLIOGRAFÍA

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COMENTARIO
Considero muy importante e interesante el aporte que hacen los autores a una lesión que queda relegada ante otras lesiones traumáticas a las que le damos mayor relevancia.
La riqueza de información que contiene el trabajo lo hace consistente y relevante.
La importancia que le dan los autores al olfato y su relación con la calidad de vida nos hace reflexionar y prestar mayor atención a la presencia o no de este tipo de lesiones.
El trabajo concientiza sobre la importancia de estas lesiones en la vida de nuestros pacientes.

José Rego
Hospital Interzonal General de Agudos ''Profesor Dr. Luis Güemes''. Haedo, Buenos Aires

COMENTARIO
Los autores presentan un trabajo muy completo sobre la lesión post traumática del olfato.
El análisis epidemiológico impresiona exceder el observado en nuestra casuística, sin embargo, como bien señalan, este hecho puede ser determinado por tratarse de un síntoma infra valuado en algunas ocasiones.
Es muy detallada la revisión anatómica y de los mecanismos de lesión; así como también de los distintos métodos de exploración clínica y diagnostica.
Del manejo y pronóstico de las lesiones olfativas post traumáticas nos reflejan lo limitado de nuestras posibilidades terapéuticas.
Creo que el principal aporte del presente trabajo es el de recordarnos la magnitud de la afección de la calidad de vida de nuestros pacientes que tiene una de las lesiones post traumáticas de los pares craneanos más frecuente.

Cristian O. De Bonis
Hospital Pirovano. C.A.B.A., Buenos Aires

COMENTARIO
El presente artículo acertadamente nos recuerda conceptos anatómicos del primer par craneal que se ensamblan con su patología neuroquirúrgica. La alteración en la percep-ción de los olores no siempre la manifiesta el paciente, como bien dice el artículo; en muchas oportunidades hay que pensarla para poder hallarla.
La vía olfatoria es una vía aferente, que a diferencia de otras vías sensitivas, sólo cons-ta de dos neuronas y no hace sinapsis en el tálamo (receptor bipolar, bulbo olfatorio que continua en estría medial, intermedia y lateral). La paleocorteza o corteza del bulbo olfatorio es la parte de la corteza cerebral que corresponde a las áreas de terminación de la vía olfatoria, filogenéticamente se encuen-tra entre la arquicorteza y neocorteza.
El sistema olfatorio no sólo percibe olores, sino que también activa y sensibiliza otros sistemas neurales que son el sustrato de respuestas emocionales y patrones conduc-tuales por sus conecciones con la estría medial y lateral.
En base a estas consideraciones y de acuerdo a lo evaluado en nuestros pacientes, la presencia de trauma fronto-orbitario con fístula de LCR por trauma directo y las lesio-nes en la base del frontal por mecanismos de aceleración y desaceleración son las causas más frecuentes de alteración del I par craneal. Por ser perpendicular el arribo de los filetes olfatorios a la lámina cribosa, se produce una distracción de los mismos en los traumatismos por golpe y contragolpe en sentido anteroposterior.
Le agradezco a los autores el recordarnos este sentido tan antiguo, a veces olvidado, en la evaluación neurológica del trauma.


Figura 1: Etiopatogenia de la fístula de LCR en las fracturas de la lámina cribosa del Etmoides.

Patricia Ciaravelli
Hospital de Clínicas “José de San Martín”. C.A.B.A., Buenos Aires

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