Abordaje paraespinal de Wiltse: nota técnica y revisión de sus ventajas y limitaciones

REV ARGENT NEUROC | VOL. 32, N°2: 100-108| 2018
NOTA TÉCNICA

RESUMEN
Objetivo: Describir paso a paso el abordaje paraespinal de Wiltse y resaltar las principales ventajas y limitaciones relatadas en la literatura.
Material y métodos: Se realizó una descripción del abordaje de Wiltse paso a paso y detalladamente paso a paso, haciendo hincapié en algunos trucos y limitaciones adquiridos con la práctica. Se revisó la literatura disponible con una búsqueda en PubMed y Lilacs bajo los términos Mesh: “Wiltse approach”, “paraspinal approach”, “muscle sparing approach”, “lumbar spine”, para destacar ventajas y desventajas de la técnica. Se analizaron 10 trabajos que tenían relación con el objetivo de esta publicación. Ninguno de los trabajos hallados en la búsqueda describía en detalle los pasos del abordaje paraespinal. Se describió: preparación, posicionamiento, incisión, apertura fascial, disección, identificación ósea, desperiostización, descompresión, discectomía, instrumentación, artrodesis y cierre.
Resultados: La mayoría de los trabajos resaltaron la utilidad del abordaje como técnica de mínima invasión, con sangrado intraoperatorio mínimo, cortas estadías hospitalarias y bajo índice de infecciones.
Conclusión: El abordaje clásico descripto por Wiltse sigue los principios de cirugía de mínima invasión, respetando los planos musculares y tejidos blandos paraespinales, permitiendo amplias descompresiones, discectomías y fusiones con bajos índices de complicaciones.

Palabras clave: Abordaje de Wiltse; Abordaje Paraespinal; Dilatación Muscular; Cirugía Mínimamente Invasiva; Columna Lumbar

ABSTRACT
Objective: To provide a step-by-step description of the Wiltse paraspinal approach, and analyze the main advantages and limitations described in the literature.
Methods: We provide a detailed step-by-step description of the Wiltse approach, focusing on some of the strategies we have learned and limitations we have seen in daily clinical practice. A literature review was conducted, consisting of Pub Med and Lilacs searches using the Mesh terms: “Wiltse approach”, “paraspinal approach”, “muscle sparing approach”, and “lumbar spine”. Ten papers related to our objectives were assessed, step by step considering patient preparation and positioning, skin incisions, fascial opening, dissection, bone identification, retraction, deperiostization, decompression, discectomy, instrumentation, arthrodesis, and closure.
Results: Most papers underline the usefulness of the Wiltse paraspinal approach as a minimally-invasive procedure, emphasizing the minimal intra-operative bleeding, short hospital stays, and low infection rates. However, none of the identified papers thoroughly described specific steps taken using this approach.
Conclusion: The classical approach described by Wiltse observes the principles of minimally-invasive surgical procedures, sparing both the muscle planes and soft tissues, thereby allowing for ample decompression, discectomies, and spinal fusions with low complication rates.

Key words: Wiltse Approach; Paraspinal Approach; Muscle Sparing Approach; Minimally Invasive Spine Surgery; Lumbar Spine

INTRODUCCIÓN

La expectativa de vida promedio aumentó en las últimas décadas, y las cirugías de fusión espinal se hacen con más frecuencia. Esto hace que operemos pacientes cada vez más ancianos y con mayores comorbilidades. En virtud de lograr los mismos objetivos quirúrgicos con estadías hospitalarias cortas y bajo riesgo de complicaciones, la tendencia es a hacer cirugías mínimamente invasivas. Numerosos abordajes, técnicas e instrumental amplían hoy nuestras alternativas quirúrgicas^7,15.
Los accesos mínimamente invasivos modernos a la columna lumbar por vía posterior consisten principalmente en abordajes tubulares, en los cuales se atraviesa el músculo dilatándolo con tubos telescopados, sucesivamente más grandes. Estos sistemas son costosos, no están al alcance de todos los centros quirúrgicos y requieren altas dosis de radioscopía para la orientación y colocación del sistema de retracción. La preservación de la integridad muscular y la menor exposición tisular explicarían la menor tasa de infección, los niveles más tolerables de dolor y el consecuente acortamiento de la estadía hospitalaria que se observa en pacientes tratados con este tipo de técnicas^{7, 12,16,17,19-21}.
El abordaje paraespinal es un abordaje antiguo que respeta los principios de la cirugía de mínima invasión. Leon Wiltse describió dicho acceso en 1968, como alternativa para el tratamiento de la espondilolistesis lumbosacra. Posteriormente, en 1988, amplió los alcances de la técnica^24,25. Mediante esta exposición se puede lograr un excelente acceso a la columna vertebral, y es posible realizar amplias descompresiones, acceder al disco en sus porciones central, lateral, foraminal y extraforaminal, insertar tornillos pediculares a mano alzada y colocar grandes dosis de injerto óseo en el plano intertransverso^16,21,24,25.
Sabiendo la importancia de la cirugía mínimamente invasiva para una rápida recuperación funcional de los pacientes, y en respuesta al aumento de cirugías de artrodesis lumbar, es necesario reconocer y aplicar técnicas quirúrgicas que reduzcan la agresión de los tejidos musculares y óseos y permitan cumplir los objetivos de la cirugía. El objetivo de este trabajo es describir paso a paso el abordaje paraespinal de Wiltse y resaltar sus principales ventajas y limitaciones.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio: revisión de la literatura y nota técnica.

Revisión de la literatura
Se realizó una revisión no sistemática de la literatura a través de una búsqueda en PubMed y Lilacs bajo los términos MESH: “Wiltse approach”, “paraspinal approach”, “muscle sparing approach”, “lumbar spine” durante el periodo de 1968 al 2016. Los artículos incluidos fueron los de habla inglesa y española que trataran las ventajas y limitaciones de la técnica. Se incluyeron artículos que implicaran a humanos, y de los cuales se pudiera acceder al texto completo. Se excluyeron los trabajos de reportes de casos y aquellos que no tenían relación con el abordaje en estudio, los trabajos en animales, los estudios cadavéricos y los trabajos de biomecánica.

Variables estudiadas
Las variables analizadas en los artículos fueron: preparación, posicionamiento, incisión, apertura fascial, disección, identificación ósea, desperiostización, descompresión, discectomía, instrumentación, artrodesis y cierre.

Resultados
Se analizaron 10 trabajos de 35 encontrados en PubMed y Lilacs. No se encontró ninguna publicación que describiera paso a paso la secuencia de trabajo de un abordaje de Wiltse. En la tabla 1 se encuentran las principales variables analizadas en cada artículo mostrando sus semejanzas y diferencias.

Tabla 1: Principales variables analizadas en cada artículo mostrando sus semejanzas y diferencias.

Técnica quirúrgica
Las etapas de la técnica quirúrgica observados en los artículos elegidos para el trabajo están descriptas siguiendo el orden de preparación, posicionamiento, incisión, apertura fascial, disección, identificación ósea, desperiostización, descompresión, discectomía, instrumentación, artrodesis y cierre.

1. Preparación: se sugiere utilizar monitoreo neurofisiológico (EMG continuo, gatillado y estimulación radicular selectiva). El método anestésico utilizado es la anestesia total intravenosa (TIVA, por sus siglas en inglés). La profilaxis antibiótica inicia 30 minutos previos a la incisión cutánea con cefalosporinas de primera generación (ej.: cefazolina) por protocolo de nuestra institución.
2. Posicionamiento: bajo anestesia general, se coloca el paciente en decúbito ventral sobre marco específico para evitar la compresión abdominal. Todas las áreas de apoyo son cuidadosamente acolchonadas. La posición de la cabeza es revisada junto al anestesiólogo para asegurar una posición cervical neutra y una adecuada liberación de los globos oculares. En los casos en los cuales se van a realizar instrumentaciones, se colocan las caderas en extensión. Se corroboran los pulsos periféricos en los 4 miembros y colocamos un autoadhesivo iodado en la región glútea y anal (Iovan®).
   Se realiza la marcación de la incisión cutánea guiada por radioscopia de frente teniendo como referencia el borde lateral de los pedículos (fig. 1).
3. El abordaje de Wiltse para acceso simultáneo bilateral puede realizarse por una incisión de piel en línea media o hacerse dos incisiones paravertebrales sobre la misma. Esto podría ser más estético al dejar una sola cicatriz. Como desventaja, hay que hacer una gran disección fascial lo cual predispone a colecciones serosas sobre ese plano, y dificulta trabajar los dos lados en profundidad al mismo tiempo, ya que la tracción sobre la piel es mucha. Recomendamos hacer dos incisiones paravertebrales, que permiten hacer menos disección sobre la fascia y trabajar en forma bilateral simultánea, lo cual acorta los tiempos del procedimiento. Una radiografía de perfil es realizada para medir intraoperatoriamente y en posición de decúbito ventral la lordosis global y la lordosis segmentaria de los niveles a instrumentar.
   Se continúa con una limpieza de la zona quirúrgica con solución de Clorhexidina alcohólica. Posteriormente la asepsia es realizada pintando 3 veces con una solución de alcohol iodado (por protocolo hospitalario). Luego de colocar los campos estériles (podálico, cefálico, laterales y fenestrados) sobre la zona quirúrgica agregamos un autoadhesivo iodado (Iovan®).
4. Incisión: se infiltra el tejido celular subcutáneo con xilocaína al 1%. Se incide la piel con bisturí frío hoja 24, y luego se realiza la disección y apertura del tejido subcutáneo con electrobisturí. La profundidad de la disección es importante, ya que se busca llegar a la fascia superficial sin incidirla. Una vez localizada la fascia superficial (color blanco nacarado característico), se realiza una disección suprafascial hacia lateral (aproximadamente 3-4 cm lateral a las apófisis espinosas). Cuando se realizan dos incisiones la apertura de piel se realiza exactamente en el punto donde calculamos está el plano intermuscular. Esta distancia es variable y puede medirse previamente en los cortes axiales de Resonancia Magnética^2,9. También puede apreciarse in vivo la presencia de pequeñas arterias y venas en la zona de clivaje entre los músculos.
5. Apertura fascial: la fascia se incide longitudinalmente con electrobisturí o con tijera. Por debajo de la fascia superficial se encuentra un plano graso interfascial. Por debajo del mismo encontramos la fascia profunda, que debe incidirse de la misma manera. La apertura de esta fascia profunda debe ser lineal y vertical. Esto facilitará el cierre hermético posteriormente (fig. 2 A y 2 B).
6. Disección: luego de abrir ambas fascias se coloca un pequeño separador tipo Adson o Gelpie por debajo de los bordes libres de la fascia profunda y se lo abre suavemente. Esto generalmente muestra en forma clara el plano de clivaje intermuscular. La separación de ambos músculos (hacia medial el multifidus y hacia lateral el longissimus) es realizada en forma roma con la ayuda del bipolar y una legra de Cobb. En este plano es importante que el paciente se encuentre adecuadamente relajado, lo cual facilita mucho la disección al no tener que hacer fuerza contra los grupos musculares. A nivel L5-S1 este plano resulta un poco más difícil de ser localizado debido a ser S1 el nivel distal de inserción del músculo multifidus. Con práctica puede instrumentarse ese nivel sin inconvenientes (fig. 3A y 3B).
7. Identificación ósea: la adecuada disección conduce hacia la zona de unión de la carilla articular con la apófisis transversa. Es importante identificar las transversas por palpación antes de desperiostizarlas, para evitar lesiones por exceso de profundidad en el abordaje (recordar que por delante de las mismas se encuentran los nervios saliendo del foramen correspondiente). Resulta de utilidad medir previamente en la Resonancia la profundidad aproximada de las apófisis transversas para contar con ese dato a la hora de la disección.
   Una vez identificada correctamente la apófisis transversa se coloca una pinza tipo Bertola sobre la misma y se procede al chequeo radiológico del nivel (fig. 4).
8. Separadores: una vez confirmado el nivel, se colocan los separadores. Pueden utilizarse separadores específicos de 4 valvas (ej: Quadrant® Medtronic) o usar separadores tipo Meyerding, con una valva tipo Gelpie angulado 90° y la otra en forma de paleta. La rama tipo Gelpie se orienta hacia medial. En general, con dos de estos separadores se logra una excelente separación. Algunos trabajos comparan la presión muscular generada por distintos modelos de separadores, sin encontrar diferencias significativas entre modelos con tres o cuatro valvas. Todos concuerdan en que a mayor tiempo y presión de apertura de los separadores el riesgo de isquemia muscular aumenta. Por este motivo, se recomienda relajar la separación muscular cuando no sea necesario tener colocados los separadores (ej.: durante los controles radiográficos de nivel o de colocación de tornillos) para disminuir las potenciales isquemias musculares^14,18.
9. Desperiostización: colocados los separadores, se realiza la desperiostización del sitio de trabajo (carillas articulares, hemiláminas, etc.). Siempre es de vital importancia conservar la carilla articular superior al nivel a instrumentar, lo cual reduce el riesgo de una enfermedad del segmento adyacente. La disección de las partes blandas de este complejo facetario lo realizamos con bipolar y tijeras delicadas para conservar cuidadosamente la cápsula.
10. Liberación: el gesto de liberación (artrectomía, recalibrado, laminectomía, discectomía, etc.) dependerá de la patología del paciente. Se realizan en forma estándar al igual que se realizarían por la línea media, siendo la única diferencia la mayor angulación a medial que se requiere en los abordajes de Wiltse, ya que el acceso es más lateral.
11. Discectomía: luego de la resección ósea necesaria es sencillo acceder al disco intervertebral. Pueden colocarse dispositivos intersomáticos tipo PLIF oblicuos o TLIF. Las ventajas del Wiltse-TLIF (W-TLIF) versus el TLIF mínimamente invasivo clásico (MIS TLIF), son los menores costos y la menor necesidad de utilizar radioscopía comparada con los tornillos percutáneos.
12. Instrumentación: la colocación de tornillos pediculares por este abordaje exige un conocimiento adecuado de la anatomía. El sitio de entrada del implante que usamos es la unión de la apófisis transversa con la carilla articular, lateral a la línea vertical que pasa paralela a la pars interarticularis. Recientemente, hemos demostrado que la convergencia que requieren los tornillos es mayor que en un tornillo colocado por línea media⁶. Sin embargo, el riesgo de una excesiva convergencia es la violación medial del pedículo lo cual puede generar complicaciones neurológicas. Una vez colocados todos los tornillos se corrobora su ubicación radiológicamente y se colocan las barras y prisioneros (fig. 5A).
13. Artrodesis: se prepara el lecho de artrodesis intertransversa con drill, cruentando la cara dorsal de las apófisis transversas y la cara lateral de las pars articulares. En casos en los que el sacro esté incluido en la instrumentación, se realiza una osteotomía del alerón sacro y la movilización de ese hueso hacia el espacio intertransverso L5-S1. Se usa injerto de banco cadavérico liofilizado mezclado con los productos óseos autólogos de osteotomías y descompresiones. En líneas generales se utilizan 30 cm³ para un nivel de artrodesis y 60 cm³ para más de dos niveles (fig. 5B).
14. Cierre: no es aconsejado dejar rutinariamente drenajes, ya que suele ser un abordaje con mínimo débito sanguíneo. Se aproximan ambas fascias con puntos separados de vycril 0, y luego una sutura continua con el mismo hilo. Es clave no dejar espacios muertos por encima de la fascia que predispongan a generar un tercer espacio y acumulen colecciones serosas. Para ellos se hacen puntos separados que unan el tejido celular subcutáneo con la fascia superficial. Una vez asegurado el plano suprafascial se realiza el cierre del tejido subcutáneo y la piel. Se realiza una curación plana con alcohol iodado y se colocan gasas y apósitos estériles que sostenemos con tela adhesiva hipoalergénica con el objetivo de hacer una cura compresiva. El paciente debe permanecer en decúbito dorsal las primeras 8 hs posteriores al despertar.
    

Figura 1: Obsérvese la marcación con radioscopía de frente siguiendo la línea pedicular de los niveles a tratar.


Figura 2: Nótese en A el color blanco nacarado típico de la fascia. En B, la apertura de la fascia superficial y profunda expone la musculatura.


Figura 3: En dibujo de artista se puede observar en A luego de la apertura fascial la localización digital del plano intermuscular, quedando el músculo multifidus hacia medial y el longissimus hacia lateral. En B los separadores tipo Meyerding colocados en un plano profundo, dejando expuesto el sitio de unión entre la faceta articular y la apófisis transversa.


Figura 4: Obsérvense las pinzas tipo Bertola tomadas de las apófisis transversas, para corroborar radioscópicamente el nivel a trabajar, previo a la desperiostización.


Figura 5: Nótese en A dibujo de artista el plano de separación muscular, con los implantes colocados, y el injerto óseo en el plano intertransverso y lateral a las pars interarticularis. Obsérvese que el músculo multifidus se hace más lateral a la altura del sacro, lo cual dificulta inicialmente un poco la localización del plano de acceso. En B los implantes y el injerto colocados. Al retirar los separadores los dos músculos vuelven a su posición original, cubriendo los implantes y el injerto.

Re operaciones
En casos de necesidad de re-operación hay que tener en cuenta algunos detalles. Si hay una instrumentación previamente colocada por línea media, es realmente complejo retirarla por vía paraespinal. Lo mismo ocurre cuando hay tornillos previamente colocados por la via de Wiltse. Se recomienda utilizar la misma vía de abordaje que se realizó en la primera cirugía⁸.

Enfermedad del segmento adyacente
Como ventaja, colocar los tornillos por vía paraespinal logra que la tulipa del mismo quede muy profunda, lo cual resulta útil en pacientes muy delgados. El otro gran beneficio de esta ubicación es evitar el impacto de la barra sobre la articulación craneal. Esto evita la osteólisis de la misma, protegiendo el complejo facetario y sea probablemente la causal de tener menor riesgo de enfermedad del segmento adyacente¹⁷.

DISCUSIÓN

El abordaje paraespinal de Wiltse es considerado uno de los abordajes “clásicos” a la columna vertebral lumbosacra. Sin embargo, es realmente poco usado en la comunidad quirúrgica espinal. Esto podría deberse a que los cirujanos no están habituados al mismo, a los tiempos quirúrgicos prolongados que requiere la curva de aprendizaje, o bien a las “modas” quirúrgicas, que popularizan la utilización de otras técnicas. Con el auge de la cirugía de mínima invasión, el abordaje paraespinal nuevamente muestra sus virtudes. Entre las mismas se destacan: respetar las inserciones musculares en línea media al transcurrir por un plano de clivaje natural, por lo cual no deben seccionarse los músculos; el bajo índice de infecciones en comparación con la línea media^16,17; el excelente lecho de injerto óseo que proporciona, lo que permite incluso realizar una fusión sólida sin la necesidad de utilizar cajas intersomáticas; la posibilidad de respetar el complejo articular superior en fusiones vertebrales, reduciendo el riesgo de enfermedad del segmento adyacente¹⁷; y la posibilidad de alcanzar los segmentos intra y extraforaminal del disco intervertebral^16,17.
Múltiples trabajos demostraron la importancia del balance sagital espinal en el pronóstico operatorio de los pacientes. La lordosis lumbar está en íntima relación con la Incidencia Pelviana de los pacientes, y la musculatura extensora espinal es vital para lograr esta curvatura²².
Street et al.¹⁷ realizaron un estudio retrospectivo de cohortes en el cual compararon dos grupos de pacientes, seguidos durante dos años, con fusiones cortas lumbares: un grupo con abordaje por línea media y el otro con abordaje de Wiltse. Este trabajo aportó datos favorables al abordaje de Wiltse: menor riesgo de infecciones (7.8% vs 1%), menor riesgo de enfermedad del segmento adyacente que requiriera intervenciones (14.6% vs 5.8%) y menores sangrados intraoperatorios (703 ml vs 436 ml). A pesar de estos datos, no pudo demostrarse menor riesgo de complicaciones operatorias ni diferencias en los tiempos de internación.
El primer trabajo publicado por Wiltse et al.²⁵ proponía realizar dos incisiones paralelas a la línea media a aproximadamente 3 cm de la misma. En su revisión de dicho artículo propone por razones estéticas, y por si hay que reintervenir al paciente, hacer una sola incisión en línea media, y luego de una disección subcutánea, realizar las incisiones fasciales a 3 cm de la línea media²⁴.
Olivier et al.¹¹ en 2006 realizaron un estudio cadavérico comparando una incisión en línea media vs doble incisión lateral. Cateterizaron e inyectaron todas las arterias segmentarias lumbares, y mediante disección realizaron una “cartografía” vascular lumbar. Comprobaron que si se realiza en la línea media la incisión afecta promedio 16.7 vasos, mientras que el promedio a 3 cm de lateralidad es de 10,3. Esta diferencia fue estadísticamente significativa. También notaron que la piel se nutría de pequeñas arterias que nacían de la cara medial de los músculos para-espinales; que penetraban el tejido celular subcutáneo a la altura de la línea media y se anastomosaban con la misma red contralateral. A medida que se alejaban de la línea media la cantidad de vasos disminuía considerablemente, pero después de los 4 cm aumentaba nuevamente. Esto hace pensar que hay dos redes vasculares, una medial y una lateral. Argumentan que al hacer la incisión en línea media se interrumpe esa red arteriolar y la comunicación vascular derecha-izquierda. Por el contrario, las incisiones a 3 cm de línea media serían protectoras contra la necrosis de la piel por encontrarse en el medio de las dos redes vasculares.
Este trabajo permitió detallar paso a paso la secuencia de maniobras a realizar en un abordaje paraespinal, con tips útiles para la práctica de los cirujanos de columna. Sin embargo, y como desventaja, muchos de los consejos quirúrgicos descriptos dependen de la experiencia de los autores y no tienen aval estadístico, al no disponerse en la literatura de estudios comparativos en relación a cada uno de los pasos quirúrgicos.

CONCLUSIÓN

El abordaje paraespinal de Wiltse es una técnica que sigue los principios de la cirugía mínimamente invasiva. El conocimiento detallado del procedimiento permite utilizarlo para resolver muchas patologías degenerativas lumbares con buenos resultados postoperatorios y bajos índices de complicaciones. Se necesitan estudios prospectivos y randomizados para determinar las ventajas clínicas de esta técnica en comparación con los abordajes convencionales por línea media, y los abordajes tubulares clásicos.

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COMENTARIO
Guiroy y col. describen detalladamente y actualizan el paso a paso del abordaje de Wiltse. Aconsejan, basándose en su amplia experiencia, detalles sumamente importantes de la técnica que tienen como objetivo mejorar los resultados y evitar complicaciones. Concuerdo plenamente con los autores en que se debe considerar a la vía de acceso intermuscular de Wiltse como una técnica de abordaje mínimamente invasiva, debido a que cumple los requisitos necesarios para ello. La cirugía MIS no es una incisión cutánea diminuta sino el cuidado y preservación de los músculos, ligamentos, facetas articulares y partes blandas que debemos atravesar para llegar a la lesión.
Este abordaje permite el fácil reconocimiento de las laminas, facetas y apófisis transversas, ya que provee un campo quirúrgico mas amplio comparado con lo que se expone a través de un retractor tubular, lo cual es de suma importancia debido a la frecuente desorientación durante la curva de aprendizaje inicial de los abordajes transtubulares, sobre todo en pacientes con grandes hipertrofias facetarias.
La utilización de radioscopia para la colocación de tornillos transpediculares percutáneos es imprescindible, y aunque hemos disminuido la exposición radiante en nuestro medio realizando la canulación pedicular bilateral simultánea¹ y acortando los pasos de control radioscópico al mínimo indispensable, siempre será mayor a la utilizada con la técnica de Wiltse donde los tornillos son colocados a mano alzada siguiendo reparos anatómicos visibles.
Siendo igualmente efectivos a largo plazo, los abordajes tubulares podrían tener menor sangrado intraoperatorio y dolor postoperatorio comparados con la técnica de Wiltse², pero el menor costo de este último, detalle sumamente importante en nuestro medio, hace que sea una excelente opción mínimamente invasiva.
Una de las principales ventajas a la hora de optar por abordajes mínimamente invasivos es su menor tasa de infección postoperatoria. La única limitante a mi criterio del Wiltse es que pese a ser intermuscular requiere una considerable exposición de partes blandas sobre todo en pacientes obesos, así como una mayor manipulación del material de instrumentación, por lo sería interesante comparar índice de infección postoperatoria de Witse vs abordaje tubular.
Felicito a los autores por la didáctica presentación de esta sumamente útil técnica quirúrgica.

Federico Landriel
Hospital Italiano de Buenos Aires. C.A.B.A., Buenos Aires

BIBLIOGRAFÍA

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COMENTARIO
El presente trabajo describe en forma detallada el abordaje descripto por Wiltse asimismo los autores comparten los trucos y limitaciones por ellos aprendidos en la práctica.
Los gráficos son sumamente claros y conceptuales por lo que permiten al lector comprender detalladamente lo que los autores intentan transmitir.
Esta técnica, como refieren en su trabajo, es en principio una técnica mínimamente invasiva ya que se asocia a menor disección muscular, bajo sangrado intraoperatorio, pronta recuperación postoperatoria etc.
Ellos refieren en las técnicas mínimamente invasivas, principalmente las técnicas tubulares, se requieren altas dosis de radioscopia para la orientación y colocación del sistema retractor además de ser muy costosos. Estamos de acuerdo que la radiación es el principal enemigo en las cirugías mínimamente invasivas. En nuestro servicio, en la colocación de sistemas tubulares fuimos reduciendo la utilización de radioscopia hasta 2 disparos en situaciones ideales y somos sumamente reiterativos con los técnicos de radioscopia para minimizar la exposición a rayos X a todo el equipo. Por otro lado, estamos de acuerdo que estos sistemas suelen ser costosos, y los costos deben tenerse en cuenta en nuestro medio.
Finalmente, felicito a los autores por esta excelente descripción de la técnica la cual tiene una gran aplicación en la práctica cotidiana.

Leopoldo Luciano Luque
Hospital de Alta Complejidad El Cruce. Florencio Varela, Buenos Aires

Comentario
El abordaje de Wiltse a la columna lumbar es una técnica “exquisita” y cuidadosa que permite realizar descompresiones, discectomías, instrumentaciones y artrodesis con conservación de los planos músculo-ligamentarios del complejo espinal posterior, clave en la evolución del paciente.
Los Dres. Guiroy y col. describen de manera detallada y muy didáctica, el “paso a paso” de la técnica quirúrgica completa, de “piel a piel”.
Además, agregan mucha información valiosa sobre las indicaciones y procedimientos quirúrgicos posibles con los “trucos” a aprender para evitar errores y complicaciones.
Es muy bueno y preciso el detalle de la medición de la profundidad entre la piel y la apófisis transversa en la RM previa a la cirugía. Y también son muy prácticos los otros detalles que enumeran. Todos los que utilizamos esta técnica sabemos de la importancia de conocer y “pensar” en esos detalles o trucos de la cirugía.
Con esta nota técnica, los Dres. Guiroy y col. “desmitifican” una técnica quirúrgica que se piensa difícil y se ejecuta fácil con el entrenamiento y las herramientas adecuadas.
Felicitaciones a todo el Grupo.

Ramiro Gutiérrez
Clínica Güemes. Luján, Buenos Aires.