Neurinomas del Trigemino: resección con abordaje endonasal transeptoesfenoidal convencional

REV ARGENT NEUROC | VOL. 32, N°2: 77-85| 2018
ARTÍCULO ORIGINAL

RESUMEN
Introducción: Los Neurinomas del nervio trigémino (NNT) son los segundos más comunes después de los neurinomas vestibulares, constituyendo cerca del 10% de los neurinomas intracraneales y menos del 0.5% de los tumores intracraneales. Los NNT pueden ocurrir en cualquier parte del curso del ganglio trigeminal y raíces del nervio trigémino. La mayor incidencia es entre los 30 y 40 años, siendo más frecuentemente en mujeres. Por sus características benignas el objetivo del manejo quirúrgico es con fines curativos, habiéndose propuesto diferentes técnicas quirúrgicas, lo que provoca que la elección de una en particular sea motivo de controversia. El propósito es presentar nuestra experiencia quirúrgica con abordaje endonasal transeptoesfenoidal convencional con el uso de espéculos asimétricos endoscópicamente asistidos en el manejo de NNT.
Materiales y métodos: Se hizo el seguimiento de 3 pacientes diagnosticados con NNT en quienes se realizó resección por abordaje endonasal transeptoesfenoidal convencional (RETC), durante el periodo entre 2014 y 2015, en el Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá D. C., Colombia. Se describen variables demográficas, clínicas, radiológicas y quirúrgicas.
Resultados: Dos de ellos fueron hombres y una mujer, la edad media fue 48.3 años (32-60 a). El principal síntoma fue hipoestesia en hemicara. La localización en los 3 casos fue en la fosa craneal media y posterior derechas. Se realizó la resección quirúrgica siguiendo el abordaje propuesto, obteniendo buena visualización del tumor con resección total del tumor en 2 casos y subtotal en 1 caso, con resolución de sintomatología, menos complicaciones, menor estancia hospitalaria posoperatoria consecuente al abordaje menos invasivo respecto a otros tipos de abordaje, sin recidiva tumoral a 1 año de seguimiento.
Conclusiones: Por medio de un abordaje endonasal transeptoesfenoidal convencional se proporciona una adecuada exposición de NNT, siendo posible resecarlos adecuadamente, por lo que este enfoque ofrece una excelente alternativa para el manejo de NNT con una baja morbimortalidad.

Palabras clave: Neurinoma; Endoscopia; Endonasal; Nervio Trigémino; Resección Quirúrgica

ABSTRACT
Introduction: Ten percent of intracranial neuromas and fewer than 0.5% of intracranial tumors are trigeminal nerve neuromas (TNN), which may occur anywhere along the course of the trigeminal nerve. They are most frequent in women between 30 and 40 years old. Since these tumors are characteristically benign tumors, the aim of surgical treatment is to be curative. Different surgical techniques have been described; however, which choice to employ remains controversial. This paper reports our surgical experience with the conventional trans-septosphenoidal endonasal approach, using endoscopically-assisted asymmetric specula, to resect TNN.
Methods and materials: We reviewed three patients with a TNN who underwent tumor resection employing a conventional trans-septosphenoidal endonasal approach between 2014 and 2015 at the National Cancer Institute, Bogotá D.C., Colombia. Demographic, clinical, radiological, and surgical characteristics are described.
Results: Two of our three patients were men and one a woman; the mean age was 48,3 (32- 60) years old. The main symptom was facial hypo-aesthesia. In all three patients, the tumor was located in the right mid and posterior cranial fossa. Surgical resection was performed with the proposed approach, obtaining good visualization of the tumor. Total tumor resection was achieved in two patients, and subtotal in one. We observed the complete resolution of symptoms, as well as fewer complications, and shorter postoperative hospital stays with our less-invasive approach relative to other more-invasive approaches described in the literature. No tumor recurrence was noted in the two patients who underwent total resection at one year of follow-up; the other patient remained asymptomatic.
Conclusions: Utilizing a conventional trans-septosphenoidal endonasal approach, adequate exposure and resection of trigeminal nerve neuromas can be achieved. As such, this approach offers an excellent alternative to more-invasive techniques for managing TNN, being associated with low morbidity and mortality.

Key words: Neurinoma; Endoscopic; Endonasal; Trigeminal Nerve; Surgical Resection

INTRODUCCIÓN

Los neurinomas o Schawnnomas son tumores de crecimiento lento y por lo general de características benignas que surgen de las vainas de mielina nerviosas^1,11. Se relacionan comúnmente con neurofibromatosis tipo 2 (NF2) especialmente cuando son de presentación múltiple¹¹.
Los Neurinomas del nervio Trigémino (NNT) son raros, pero son los segundos más comunes después de los neurinomas vestibulares5. En la actualidad constituyen cerca del 10% de los neurinomas intracraneales y menos del 0.5% de los tumores intracraneales^{1,6-9,11,12,14}.
Los NNT pueden ocurrir en cualquier parte del curso del ganglio trigeminal y raíces del nervio trigémino; por lo tanto, pueden existir en la fosa posterior, la fosa media, el cavum de meckel, y extenderse a lo largo de V1 en la órbita, V2 en la fosa pterigopalatina y V3 en la fosa infratemporal^9,12.
La clasificación original de estos tumores según el sitio anatómico propuesta por Jefferson incluye Tipo A (predominantemente en la fosa media), Tipo B (predominantemente en la fosa posterior) y del Tipo C (tanto en la fosa media y posterior y contiguo a través del poro trigeminal). Un grupo adicional, Tipo D, representa aquellos tumores que surgen de una de las tres divisiones postganglionares del nervio trigémino⁹.
Tienden a ocurrir en la edad mediana, siendo mayor la incidencia entre los 30 y 40 años y son más frecuentes en las mujeres^7,9,11.
El comienzo insidioso y la lenta progresión, así como lo inespecífico de los síntomas pueden causar retraso en su reconocimiento^5,10. Dentro de los síntomas más frecuentes se encuentran alteraciones trigeminales, cefalea y diplopía^3,13.
En los NNT, por tratarse de tumores histopatológicamente benignos, el objetivo es realizar resección radical de la lesión con fines curativos.
Su proximidad e íntima relación con estructuras nerviosas y vasculares de la base del cráneo aumenta la complejidad del tratamiento quirúrgico de estos tumores. Sin embargo, a la fecha se han descrito varias estrategias de microcirugía con buenos resultados quirúrgicos reportados^1,5,8.
Además del desarrollo continuo de las técnicas microscópicas quirúrgicas, la reciente llegada del endoscopio ha facilitado el uso de métodos quirúrgicos menos invasivos en un entorno de neurocirugía. Resecciones exitosas por enfoques endonasales han sido descritos para neurinomas trigeminales del cavum de Meckel infratemporal^2,4,5,12.
Actualmente, determinar el abordaje quirúrgico de elección para el tratamiento de estos tumores es motivo de controversia. El propósito de este estudio es presentar nuestra experiencia quirúrgica con abordaje endonasal transeptoesfenoidal convencional con el uso de espéculos asimétricos endoscópicamente asistidos en el manejo de Neurinomas del Trigémino, como una alternativa terapéutica, así como la tasa de éxito y grado de resección de este tipo de tumores.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se hizo el seguimiento de 3 pacientes que fueron diagnosticados con Neurinomas del Trigémino en quienes se consideró realizar manejo quirúrgico mediante la técnica de resección endonasal transeptoesfenoidal convencional (RETC) durante el periodo entre 2014 y 2015. Reportamos sexo, edad (tabla 1), duración y sintomatología presente en el momento del diagnóstico (tablas 2 y 3); a todos los pacientes se les realizó estudio de Resonancia Magnética cerebral previo a la cirugía. En todos los casos se realizó resección del tumor mediante la RETC: abordaje endonasal transeptoesfenoidal convencional con el uso de espéculos asimétricos endoscópicamente asistidos, se describe además la duración del tiempo quirúrgico en cada procedimiento y grado de resección (tabla 4) y los resultados posoperatorios tanto clínicos e imagenológicos en un seguimiento de 3 meses a 1 año.

Tabla 1: Género y edad de los pacientes


Tabla 2: Presentación clínica y duración de los síntomas


Tabla 3: Porcentaje de síntomas presentados


Tabla 4: Duración de cirugía, tiempo de estancia hospitalaria, grado de resección.

Técnica quirúrgica
Se coloca al paciente en decúbito supino, con la cabeza en posición neutral, se realiza abordaje transeptoesfenoidal convencional o endonasal endoscópico, posteriormente se realiza septoplastia, resección del rostrum del esfenoides con extensión lateral hasta identificar pared lateral del seno esfenoidal y masa en relación con el seno esfenoidal. Se coloca el especulo asimétrico con rama corta con relación a localización de la lesión, se posiciona en el microscopio o endoscopio según necesidad. Se identifica la superficie tumoral y se realiza una resección microquirúrgica a través de microscopio para exponer de la lesión en el seno esfenoidal y posteriormente a través de fosa contralateral a la lesión. Se realiza un abordaje endoscópico asistido con resección con curetas de Hardy, disectores en bayoneta y alligator anguladas para resección lo más amplia posible de la lesión. Finalmente, se realiza colocación de grasa o fascia o colgajo pediculado septal en el defecto dural. En caso de fístula, se realiza cierre con esponja hemostática y grasa abdominal, y se coloca sellante de fibrina según necesidad.

RESULTADOS

Caso 1
Paciente femenina de 32 años de edad quien consultó por cuadro de 1 año de evolución que inició con hipoestesia en hemicara derecha, posteriormente comienza a presentar diplopía. El cuadro progreso en su intensidad a través del tiempo por lo que consulto a otra institución, donde previamente realizan manejo quirúrgico por vía transcraneal. En la resonancia magnética cerebral presenta masa redondeada, bien definida, localizada en fosa media y posterior derecha. La lesión es hipointensa en T1, hiperintensa en T2/FLAIR y realza con la administración del contraste (figs. 1 y 2, literal A).
Se llevó a resección endonasal transeptoesfenoidal convencional (RETC) evidenciando tumor extradural. La histopatologia confirma neurinoma. En el seguimiento posoperatorio, a los tres meses la paciente presenta disminución de la sintomatología referida, con mejoría cercana a la resolución total de sintomatología al año de seguimiento. La resonancia magnética posoperatoria que confirma resección total sin recidiva tumoral (figs. 1 y 2, literal B).


Figura 1: Caso 1. (A) Imágenes de RM cerebral preoperatorias. Secuencia T1 y T2 corte axial evidenciando neurinoma del trigémino en fosa media y posterior derecha. (B) Imágenes de RM cerebral T1 y T2 posoperatorias con resección completa de la lesión.


Figura 2: Caso 1. (A) Imágenes prequirúrgicas de RM cerebral, cortes coronal y sagital, que muestra una lesión en fosa media y posterior derecha, (B) Imagen de RM cerebral posoperatoria que muestran resección total del neurinoma.

Caso 2
Paciente masculino de 53 años sin antecedentes patológico o quirúrgicos de importancia, con cuadro clínico de 8 meses de evolución de hipoestesia en hemicara derecha asociado a atrofia de musculatura masticatoria ipsilateral.
Estudios de RM de cerebro evidenciaban una lesión extra axial en fosa media y posterior derecha que sugería neurinoma del trigémino (figs. 3 y 4, literal A).
Se llevó a RETC con resección de lesión tumoral neurinoma, logrando resección total.
Histopatología: neurinoma (WHO I). Seguimiento a los 3 meses, 6 meses y al año: el paciente presenta mejoría de sintomatología y recuperación progresiva del trofismo muscular. El control de neuroimagenes confirma resección total, negativo para recidiva tumoral (figs. 3 y 4, literal B).


Figura 3: Caso 2. (A) Imagen preoperatoria de RM de cerebro, corte axial que evidencia lesión en fosa media y posterior derecha, (B) Imagen de RM cerebral con evidencia de resección completa de la lesión.


Figura 4: Caso 2. (A) Imagen preoperatoria de RM de unión cerebral, cortes coronal y sagital que evidencia lesión sugestiva de neurinoma del trigémino, (B) Imagen de RM de cerebro posoperatoria con evidencia de resección completa de la lesión.

Caso 3
Paciente masculino de 60 años de edad quien consulto por cuadro clínico de 10 meses de hipoestesia en hemicara derecha, y dolor de características compatibles con neuralgia del trigémino ipsilateral.
Resonancia magnética simple y contrastada de cerebro que evidencia lesión tumoral en fosa media con leve extensión a fosa posterior (fig. 5, literal A).
Se llevó a RETC evidenciando hallazgos de lesión tumoral con su aspecto más medial y posterior en proximidad con tallo cerebral aunque sin efectos compresivos. Se realiza resección subtotal de tumor dado su íntima relación con el tallo cerebral. El reporte de patología concluye neurinoma.
En seguimiento clínico durante el primer año posoperatorio, el paciente presenta disminución de la neuralgia trigéminal derecha y la hipoestesias. Se realizó TAC de cráneo postoperatoria que evidencia pequeño residuo en relación con tallo cerebral (fig. 5, literal B).


Figura 5: Caso 3. (A) Imagen preoperatoria de RM de cerebro, secuencias T1 y T2 corte axial que evidencia tumor sugestivo de neurinoma del trigémino derecho. (B) Tomografía axial de cráneo posoperatoria con residuo tumoral.

Análisis de los resultados
De los 3 casos dos de ellos fueron hombres y una mujer, la edad media fue 48.3 años (32-60 a) (tabla 1). El principal síntoma fue hipoestesia en hemicara (tabla 2 y 3). La localización en los 3 casos fue en la fosa craneal media y posterior derechas.
El tiempo quirúrgico promedio fue 3 horas y 19 minutos (tabla 4), y no se presentaron complicaciones posoperatorias.
En los seguimientos posoperatorios los 3 pacientes manifestaron disminución o resolución de la sintomatología, con control imagenológico que revelaba resección total en dos casos y subtotal en 1 caso (tabla 4).

DISCUSIÓN

De acuerdo con el análisis de datos obtenidos en la presente serie de casos y en publicaciones similares que abordan el tema del manejo quirúrgico de Neurinomas del Trigémino, es de importancia relevante el diagnóstico precoz, el cual presenta un grado de dificultad ya que, en muchos de los casos, es de curso asintomático, planteando muchos diagnósticos diferenciales, y por ende en algunas situaciones diagnósticos erróneos. Estas afirmaciones concuerdan con la literatura revisada que trata el tema^1,5,7,8,11.
Ante la sospecha diagnóstica la resonancia cerebral preoperatoria, continúa siendo la imagen diagnóstica de primera línea , que ayuda en la identificación del tumor, su extensión y la relación con estructuras adyacentes, por ejemplo, vasculares y nerviosas.
Los Neurinomas del Trigémino son tumores de características benignas, de crecimiento lento. Debido a esto el propósito del manejo quirúrgico de resección tiene fines curativos^2,3,7,10,11.
En nuestro estudio la localización más frecuente del tumor fue en la fosa media y fosa posterior, lo que corresponde a tipo C según la clasificación de Jefferson, datos que se relacionan con datos obtenidos de amplios estudios de Neurinomas del Trigémino^1,3,8,12.
A pesar del desarrollo del conocimiento anatómico y características de estos tipos de tumores, el determinar un abordaje como el de elección, resulta ser motivo de discusiones^1,5,8,11,12.
Dentro de las técnicas quirúrgicas propuestas se han descrito abordajes transcraneales convencionales, que son extensos tanto de piel y resecciones óseas que en la mayoría de los casos podrían no ser necesarios.
Con el avance en las técnicas endonasales, la innovación del instrumental quirúrgico y la mejoría de las técnicas microquirúrgicas, se ha optado por realizar abordajes menos invasivos y más recientemente con el apoyo endoscópico se han postulado nuevas opciones de enfoque quirúrgico.
Proponemos una técnica de resección endonasal transeptoesfenoidal convencional, con ayuda de espéculos asimétricos y asistencia endoscópica. En nuestra experiencia se logró resección total de la lesión en dos casos y subtotal en un caso dada la íntima relación del tumor con el tallo cerebral. En todos los casos se lograron buenos resultados tanto oncológicos, con mejoría clínica e imagenológica evidenciada en el seguimiento posoperatorio y con una morbimortalidad disminuida respecto a otros tipos de abordajes quirúrgicos más extensos, datos que se relacionan con los revisados en la literatura siguiendo la misma técnica o técnicas similares a esta.

CONCLUSIONES

El abordaje endonasal/transeptoesfenoidal en nuestra experiencia reciente está en concordancia con la literatura mundial, ya que proporciona una adecuada exposición quirúrgica de los Neurinomas del Trigémino que tienen extensión a la fosa posterior, fosa media, y en relación con el seno esfenoidal o el clivus. Es por ello que estos enfoques ofrecen una buena alternativa para el manejo de estos tumores con una baja morbimortalidad y buenos resultados quirúrgicos.

BIBLIOGRAFÍA

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COMENTARIO
Los autores describen tres casos de schwanomas trigeminales operados por la vía transnasal, en una forma combinada endoscópica y microquirúrgica.
Esta vía, descripta en la literatura como transnasal transpterigoidea, es especialmente útil para aquellas lesiones que comprometen el ganglio de Gasser y las ramas V2 y V3. El compromiso de V1 es una limitante por la morbilidad post quirúrgica y el compromiso de la fosa posterior también, debido a la dificultad de visión y a la posibilidad de lesión del 6to nervio¹.
Por otro lado, se trabaja en íntima relación con la carótida en su segmento paraclival y cavernoso.
Los resultados han sido muy buenos de acuerdo lo descripto, por lo que la vía resulta de utilidad en casos seleccionados.
Cabe destacar que el acceso al ganglio de Gasser por la vía subtemporal extradural también resulta una vía muy segura.
Debido a la baja frecuencia de esta patología, la publicación de experiencia en su tratamiento resulta de interés. Quizás una explicación más detallada de la técnica utilizada seria de utilidad.

Pablo Ajler
Hospital Italiano de Buenos Aires. C.A.B.A., Buenos Aires

BIBLIOGRAFÍA

1. Raza SM, Amine MA, Anand V, SchwartzTH. Endoscopic Endonasal Resection of Trigeminal Schwannomas. Neurosurg Clin N Am. 2015 Jul;26(3):473-9. doi: 10.1016/j.nec.2015.03.010. Epub 2015 May 14.

COMENTARIO
Los autores presentan un interesante trabajo sobre 3 casos de neurinomas del nervio trigémino, tratados utilizando una vía endonasal transesfenoidal convencional (microscopio) con asistencia del endoscopio. En dos pacientes se logró una resección total (66%), y en 1 enfermo la exéresis fue subtotal (33%). El tiempo quirúrgico promedio fue de 3 horas y 19 minutos; además, no hubieron complicaciones postoperatorias.
Es indudable que en los últimos años avanzaron muchísimo los abordajes endonasales a la base de cráneo, fundamentalmente con la utilización del endoscopio; sin embargo, eso no implica necesariamente que son cirugías menos invasivas o más efectivas que los accesos transcraneales a la base de cráneo. En el caso puntual de los neurinomas del trigémino, con tumor principalmente ubicado en la fosa media, un abordaje transcigomático (sección del arco cigomático) con una pequeña plaqueta temporal basal¹, seguido de un “peeling” del seno cavernoso, es suficiente para lograr en la mayoría de los casos una resección completa de la lesión, con una muy baja morbilidad.
En definitiva, son necesarios estudios comparativos entre ambas técnicas (endonasal o transcraneana), con series más grandes de pacientes y metodologías con mayor grado de evidencia, para poder sugerir una u otra. Mientras tanto, es válido realizar cualquiera de las dos. En nuestro caso, preferimos una vía transcraneana para tratar los neurinomas del trigémino.

Álvaro Campero
Hospital Padilla, San Miguel de Tucumán, Tucumán

BIBLIOGRAFÍA

1. Campero A, Campero AA, Socolovsky M, Martins C, Yasuda A, Basso A, Rhoton A. The transzygomatic approach. Journal of Clinical Neuroscience. 2010;17(11):1428-1433.

COMENTARIO
Los autores reportan los resultados obtenidos en la resección quirúrgica de neurinomas trigeminales operados mediante abordaje nasal en una serie de 3 pacientes. Las imágenes pre y postoperatorias publicadas evidencian muy buenas resecciones. El advenimiento de la cirugía endoscópica para la patología selar ha permitido expandir las indicaciones a patologías localizadas en las regiones adyacentes, tanto en el plano sagital como el coronal. En la actualidad es posible acceder desde la región del seno frontal hasta la apófisis odontoides en el plano medio, y desde la región selar a la fosa pterigomaxilar, órbita y fosa infratemporal en el plano coronal. Sin embargo, es necesario recordar la importancia de la curva de aprendizaje que la cirugía endoscópica requiere, no solo en lo que respecta a las maniobras quirúrgicas sino también al exhaustivo conocimiento de la anatomía de la base de cráneo vista desde el exocráneo. La alternativa al abordaje endoscópico es el abordaje subtemporal interdural que ha reportado excelentes resultados¹. Respecto a la técnica quirúrgica, sería importante una descripción más detallada respecto al abordaje nasal, a la maniobrabilidad del endoscopio y el instrumental quirúrgico a través del espéculo, y los tiempos en donde se usó el microscopio y el endoscopio específicamente. Por último, es necesario reconocer el interés de los autores por analizar sus propios resultados y publicarlos.

Andrés Cervio
FLENI. C.A.B.A., Buenos Aires

BIBLIOGRAFÍA

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COMENTARIO
Los neurinomas del V par son tumores infrecuentes¹, lo que hace difícil recoger una casuística significativa. Los autores describen 3 casos en un periodo corto de tiempo (2 años). Los accesos clásicos han evolucionado en el tiempo: desde el acceso subtemporal intradural de Yasargyl², hasta las técnicas de base de cráneo con abordaje transcigomatico subtemporal extradural con peeling de fosa media3, abordaje pretemporal intradural³, se vienen a sumar los abordajes endoscópicos extendidos que se van utilizando cada vez más debido al avance de la tecnología⁴, mejor conocimiento de la anatomía endoscópica y masificación de la técnica. Esto hace que se vayan encontrando nuevas aplicaciones. Ahora bien: ¿esas nuevas indicaciones son las mejores? ¿Esas nuevas indicaciones son menos invasivas y riesgosas para los pacientes?, casuísticas multicéntricas y voluminosas seguramente nos darán las respuestas.
En lo personal, el abordaje transcigomatico subtemporal extradural con peeling de fosa media es en el que tenemos más experiencia.

Marcelo Olivero
Instituto de Neurología, Neurocirugía y Columna. Villa María, Córdoba

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