Título
Abordaje Transcraneano de la Patología Orbitraria
Autor
Carrizo, A.
Kreutel, A.
Berner, S.
Basso, A.
Fecha
Agosto 1984
Lugar de Realización
Servicio de Neurocirugía. Hospital Oftalmológico Santa Lucía.
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía Vol. 1 - No. 1
Abordaje Transcraneano de la Patología Orbitraria
PALABRAS CLAVES: Orbita, Abordaje transcraneano, Meningioma, Glioma del nervio óptico
Introducción
La órbita, ocupada por los órganos de la visión y sus anexos, es una región anatómica limítrofe entre el cráneo y el macizo facial. La patología que puede afectarla abarca un espectro mórbido muy amplio que puede ser enfocado por diversos especialistas: neurocirujanos, oftalmólogos, cirujanos plásticos y maxilofaciales y otorrinolaringólogos, siendo necesario en muchos casos, el concurso de dos o más de ellos para lograr un resultado satisfactorio.
La mayoría de las lesiones ocupantes de la cavidad orbitaria requieren una intervención quirúrgica, como tratamiento principal o con fines de biopsia. Las técnicas empleadas son múltiples y variadas. Si consideramos a la órbita como una pirámide cuadrangular con base anterior, la misma puede ser abordada quirúrgicamente por la base o por alguna de sus paredes. Existen indicaciones precisas para cada una de estas modalidades, todas las cuales deben ser conocidas por el equipo médico tratante para poder emplearlas con propiedad en cada caso clínico en particular.
El abordaje transcraneano de la órbita a través del techo es una técnica esencialmente neuroquirúrgica, que exige un cabal conocimiento de la anatomía particular de la región, y de la patología primaria o propagada a la misma.
Para determinar la posibilidad terapéutica es de importancia primordial establecer con preci sión la topografía lesional, y un diagnóstico etiológico presuntivo en base a los hechos clínicos y a los resultados de los exámenes complementarios.
Entre estos últimos, la tomografía computada desempeña un papel esencial e imprescindible. El impacto que produjo este método para el estudio de la órbita es similar o mayor al producido para el diagnóstico neurológico debido a que los exámenes disponibles hasta entonces: orbitografía y flebografía orbitaria resultaban francamente insuficientes.
Indicaciones
El acceso quirúrgico a la órbita a través de su techo encuentra una indicación precisa en la patología de vecindad propagada: meningiomas del ala esfenoidal con invasión de las paredes orbitarias y de la periórbita, o con masa tumoral intraorbitaria, meningiomas de la fosa anterior, displasias fibrosas fronto orbitarias, condromas y quistes deámoides. Es discutible la indicación quirúrgica en carcinomas originados en las celdas etmoidales o en los senos esfenoidales con invasión al endocráneo y a la órbita.
La patología a tratar con esta técnica está constituida principalmente por los tumores ubicados en el vértice orbitario, o en el ángulo supero-interno de la órbita, practicamente inaccesibles por otras vías. Histológicamente, los hallados con mayor frecuencia son: gliomas del nervio óptico, meningiomas de la vaina del nervio óptico, neurinomas originados en el neurilema de ramas del nervio oftálmico, hemangiomas cavernosos, seudotumores inflamatorios y menos frecuentemente malformaciones vasculares.
Cuando se sospechen características de malignidad de un tumor, que pueda plantear una exenteración ulterior, debe evitarse la vía transcraneana, debido a los riesgos de propagación tumoral, o de infección a través del defecto óseo del techo. No debe emplearse esta técnica tampoco, en lesiones situadas por delante del ecuador del globo ocular, fácilmente abordables por las otras técnicas de orbitotomía, de ejecución más sencilla.
De un total de 270 casos de patología orbitaria intervenidos en los últimos once años en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Santa Lucía, aproximadamente el 12% lo fue por vía transcraneana, datos que demuestran que este abordaje fue reservado para indicaciones precisas.
Técnica Quirúrgica
Tratándose de pacientes, por lo general, con buen pronóstico vital, el aspecto estético debe ser tenido en consideración, por esta razón, utilizamos habitualmente una incisión subcoronal o coronal siempre por detrás de la línea de inserción del pelo.
Figura 1.
A continuación se efectúa una craneotomía frontal osteoplástica pequeña, baja, cerca del reborde orbitario superior y de la línea media.
El drenaje preoperatorio de L.C.R. por medio de un catéter intratecal, es aconsejable.
Se procede a reclinar el lóbulo frontal por vía extradural, exponiendo progresivamente el techo de la órbita.
En situaciones especiales, en las que se necesita un amplio campo quirúrgico, o en lesiones de gran tamaño, se secciona el reborde orbitario superior y la parte anterior del techo, en una sola pieza, con sierra de Gigli o con sierra oscilante.
En la mayoría de los casos, una vez expuesto el techo, efectuamos una osteotomía circular, que se inicia con escoplo y martillo, y que se continúa con pinzas gubias delicadas, tratando de resecar un sector del techo en bloque, de forma que pueda ser repuesto posteriormente.
Durante la apertura del techo debe evitarse el desgarro de la cápsula orbitaria, en ocasiones muy tenue, que va seguida de herniación del tejido graso, lo que complica las maniobras de orbitotomía y exploración.
El microscopio quirúrgico es utilizado en forma rutinaria, resultado de valiosa ayuda en el complejo reconocimiento de los elementos del vértice orbitario.
Se efectúa luego la diéresis de la periórbita en sentido antera posterior, medial o lateral al músculo elevador del párpado, según la ubicación tumoral.
El acceso medial permite abordar las lesiones próximas al nervio óptico intraorbitario, evitando lesionar los nervios oculomotores que penetran por la hendidura esfenoidal. La disección se realiza a través de la grasa orbitaria con directores romos y con la ayuda de separadores autostáticos.
Localizado el proceso tumoral, la extirpación se realiza con instrumento de microcirugía y con coagulación bipolar; en algunas patologías: seudotumor inflamatorio, ciertos meningiomas, existe infiltración del cono muscular que dificulta o impide la disección de los mismos.
Figura 2.
La reposición del techo orbitario está indicada en las descompresiones amplias. Se puede utilizar el fragmento óseo resecado en bloque que se fija con cianoacrilato.
En otros casos se modela una plástica con metilmetacrilato o con malla de alambre.
Conclusiones
El tratamiento quirúrgico de los tumores orbitarios requiere un conocimiento especializado de la patología regional y de las diversas técnicas que pueden emplearse, a fin de poder seleccionar la más adecuada para cada caso individual, de acuerdo a la topografía y a las características de la lesión.
La tomografía computada es actualmente el método de estudio fundamental para la patología de la órbita.
El abordaje transcraneano está indicado en los procesos de la base del cráneo propagados a la órbita, en los tumores del vértice orbitario, y en aquellos ubicados en el ángulo súpero-interno de la órbita.
Debe restringirse el uso de esta técnica en tumores malignos, y en lesiones anteriores, fácilmente abordables por otras orbitotomías.
BIBLIOGRAFIA
1. BRIHAYE, J.; HOFFMAN, G. R.; FRANCOIS, J.; BRIHAYE VAN GEERTRUYDEN, M. Les exophtalmies neurochirurgicales. Neuro Chirurgie (Paris) 14: 186-487,1968.
2. CARRIZO, A.; KREUTEL, A.; BASSO, A.; GOMEZ MORALES, A. Meningiomas intraorbitarios primarios. Su tratamiento quirúrgico. Bol. de la A.A.N.C. N° 2: 49,1980.
3. DANDY, W. Orbital Tumors. Ed. Oskar Piest. New York, 1941.
4. HOUSEPIAN, E. Microsurgical Anatomy of the Orbital Apex and Principies of Transcranial Orbital exploration. Clinical Neurosurgery. Vol. 25: 556-573,1977.
5. OFFRET, G.; HAYE, C. Tumeurs de l'oeil et des annexes oculaires. Masson. pp. 525-549, Paris, 1971.
6. REESE, A. B. Tumors of the eye. New York, Hoeber Medical Division, Harper & Row, New York, 1963.
Abordaje Transcraneano de la Patología Orbitraria
Carrizo, A. Kreutel, A. Berner, S. Basso, A.
Servicio de Neurocirugía. Hospital Oftalmológico Santa Lucía.PALABRAS CLAVES: Orbita, Abordaje transcraneano, Meningioma, Glioma del nervio óptico
Introducción
La órbita, ocupada por los órganos de la visión y sus anexos, es una región anatómica limítrofe entre el cráneo y el macizo facial. La patología que puede afectarla abarca un espectro mórbido muy amplio que puede ser enfocado por diversos especialistas: neurocirujanos, oftalmólogos, cirujanos plásticos y maxilofaciales y otorrinolaringólogos, siendo necesario en muchos casos, el concurso de dos o más de ellos para lograr un resultado satisfactorio.
La mayoría de las lesiones ocupantes de la cavidad orbitaria requieren una intervención quirúrgica, como tratamiento principal o con fines de biopsia. Las técnicas empleadas son múltiples y variadas. Si consideramos a la órbita como una pirámide cuadrangular con base anterior, la misma puede ser abordada quirúrgicamente por la base o por alguna de sus paredes. Existen indicaciones precisas para cada una de estas modalidades, todas las cuales deben ser conocidas por el equipo médico tratante para poder emplearlas con propiedad en cada caso clínico en particular.
El abordaje transcraneano de la órbita a través del techo es una técnica esencialmente neuroquirúrgica, que exige un cabal conocimiento de la anatomía particular de la región, y de la patología primaria o propagada a la misma.
Para determinar la posibilidad terapéutica es de importancia primordial establecer con preci sión la topografía lesional, y un diagnóstico etiológico presuntivo en base a los hechos clínicos y a los resultados de los exámenes complementarios.
Entre estos últimos, la tomografía computada desempeña un papel esencial e imprescindible. El impacto que produjo este método para el estudio de la órbita es similar o mayor al producido para el diagnóstico neurológico debido a que los exámenes disponibles hasta entonces: orbitografía y flebografía orbitaria resultaban francamente insuficientes.
Indicaciones
El acceso quirúrgico a la órbita a través de su techo encuentra una indicación precisa en la patología de vecindad propagada: meningiomas del ala esfenoidal con invasión de las paredes orbitarias y de la periórbita, o con masa tumoral intraorbitaria, meningiomas de la fosa anterior, displasias fibrosas fronto orbitarias, condromas y quistes deámoides. Es discutible la indicación quirúrgica en carcinomas originados en las celdas etmoidales o en los senos esfenoidales con invasión al endocráneo y a la órbita.
La patología a tratar con esta técnica está constituida principalmente por los tumores ubicados en el vértice orbitario, o en el ángulo supero-interno de la órbita, practicamente inaccesibles por otras vías. Histológicamente, los hallados con mayor frecuencia son: gliomas del nervio óptico, meningiomas de la vaina del nervio óptico, neurinomas originados en el neurilema de ramas del nervio oftálmico, hemangiomas cavernosos, seudotumores inflamatorios y menos frecuentemente malformaciones vasculares.
Cuando se sospechen características de malignidad de un tumor, que pueda plantear una exenteración ulterior, debe evitarse la vía transcraneana, debido a los riesgos de propagación tumoral, o de infección a través del defecto óseo del techo. No debe emplearse esta técnica tampoco, en lesiones situadas por delante del ecuador del globo ocular, fácilmente abordables por las otras técnicas de orbitotomía, de ejecución más sencilla.
De un total de 270 casos de patología orbitaria intervenidos en los últimos once años en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Santa Lucía, aproximadamente el 12% lo fue por vía transcraneana, datos que demuestran que este abordaje fue reservado para indicaciones precisas.
Técnica Quirúrgica
Tratándose de pacientes, por lo general, con buen pronóstico vital, el aspecto estético debe ser tenido en consideración, por esta razón, utilizamos habitualmente una incisión subcoronal o coronal siempre por detrás de la línea de inserción del pelo.
Figura 1.
A continuación se efectúa una craneotomía frontal osteoplástica pequeña, baja, cerca del reborde orbitario superior y de la línea media.
El drenaje preoperatorio de L.C.R. por medio de un catéter intratecal, es aconsejable.
Se procede a reclinar el lóbulo frontal por vía extradural, exponiendo progresivamente el techo de la órbita.
En situaciones especiales, en las que se necesita un amplio campo quirúrgico, o en lesiones de gran tamaño, se secciona el reborde orbitario superior y la parte anterior del techo, en una sola pieza, con sierra de Gigli o con sierra oscilante.
En la mayoría de los casos, una vez expuesto el techo, efectuamos una osteotomía circular, que se inicia con escoplo y martillo, y que se continúa con pinzas gubias delicadas, tratando de resecar un sector del techo en bloque, de forma que pueda ser repuesto posteriormente.
Durante la apertura del techo debe evitarse el desgarro de la cápsula orbitaria, en ocasiones muy tenue, que va seguida de herniación del tejido graso, lo que complica las maniobras de orbitotomía y exploración.
El microscopio quirúrgico es utilizado en forma rutinaria, resultado de valiosa ayuda en el complejo reconocimiento de los elementos del vértice orbitario.
Se efectúa luego la diéresis de la periórbita en sentido antera posterior, medial o lateral al músculo elevador del párpado, según la ubicación tumoral.
El acceso medial permite abordar las lesiones próximas al nervio óptico intraorbitario, evitando lesionar los nervios oculomotores que penetran por la hendidura esfenoidal. La disección se realiza a través de la grasa orbitaria con directores romos y con la ayuda de separadores autostáticos.
Localizado el proceso tumoral, la extirpación se realiza con instrumento de microcirugía y con coagulación bipolar; en algunas patologías: seudotumor inflamatorio, ciertos meningiomas, existe infiltración del cono muscular que dificulta o impide la disección de los mismos.
Figura 2.
La reposición del techo orbitario está indicada en las descompresiones amplias. Se puede utilizar el fragmento óseo resecado en bloque que se fija con cianoacrilato.
En otros casos se modela una plástica con metilmetacrilato o con malla de alambre.
Conclusiones
El tratamiento quirúrgico de los tumores orbitarios requiere un conocimiento especializado de la patología regional y de las diversas técnicas que pueden emplearse, a fin de poder seleccionar la más adecuada para cada caso individual, de acuerdo a la topografía y a las características de la lesión.
La tomografía computada es actualmente el método de estudio fundamental para la patología de la órbita.
El abordaje transcraneano está indicado en los procesos de la base del cráneo propagados a la órbita, en los tumores del vértice orbitario, y en aquellos ubicados en el ángulo súpero-interno de la órbita.
Debe restringirse el uso de esta técnica en tumores malignos, y en lesiones anteriores, fácilmente abordables por otras orbitotomías.
BIBLIOGRAFIA
1. BRIHAYE, J.; HOFFMAN, G. R.; FRANCOIS, J.; BRIHAYE VAN GEERTRUYDEN, M. Les exophtalmies neurochirurgicales. Neuro Chirurgie (Paris) 14: 186-487,1968.
2. CARRIZO, A.; KREUTEL, A.; BASSO, A.; GOMEZ MORALES, A. Meningiomas intraorbitarios primarios. Su tratamiento quirúrgico. Bol. de la A.A.N.C. N° 2: 49,1980.
3. DANDY, W. Orbital Tumors. Ed. Oskar Piest. New York, 1941.
4. HOUSEPIAN, E. Microsurgical Anatomy of the Orbital Apex and Principies of Transcranial Orbital exploration. Clinical Neurosurgery. Vol. 25: 556-573,1977.
5. OFFRET, G.; HAYE, C. Tumeurs de l'oeil et des annexes oculaires. Masson. pp. 525-549, Paris, 1971.
6. REESE, A. B. Tumors of the eye. New York, Hoeber Medical Division, Harper & Row, New York, 1963.