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Enfoque Terapéutico en los Tumores de la Región Posterior del Tercer Ventrículo y Región Pineal
C. Mestre, M. O. Lopez Ferro, J. Muñiz, O. Florez, P. Gomez, J. L. Sarasa, J. R. Boixados
Servicio de Neurocirugía, Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma. Madrid
Resumen
Se analizan 7 casos de tumores correspondientes a la región pineal y tercio posterior del tercer ventrículo, estudiados y tratados en el Servicio de Neurocirugía de la Fundación Jiménez Díaz, entre los años 1977 y 1983.
Los pacientes se dividieron en dos grupos: los que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico, (4 pacientes), y los que recibieron exclusivamente radioterapia, (3 pacientes). Si bien, en los pacientes de primer grupo se logró una extirpación completa de la lesión, tres de ellos fueron posteriormente irradiados, debido al tipo histológico del tumor.
Los pacientes del segundo grupo, recibieron radioterapia sin haberse intentado previamente confirmación histológica. Uno de ellos, (Caso No. 6), respondió favorablemente al tratamiento, pero los otros dos siguieron una evolución fatal en el curso del mismo.
Introducción
Tratamos en este artículo, de expresar la problemática existente en torno a la actividad terapéutica frente a estas neoplasias que corresponden alrededor del 1% de los tumores intracraneales según las series.
Por otra parte, expondremos nuestra postura frente a los pacientes, al tiempo que intentaremos clarificar el origen y naturaleza de los tumores de la región pineal, al correlacionarlos con otras clasificaciones.
Tres son los tipos de tratamiento ensayados, (Cuadro 1), así como numerosa es la literatura vertida al respecto. Cada método ha tenido su preponderancia a lo largo de los años. Ya sea: la vía quirúrgica desde Krause en 1926, (19), hasta Stein, (32), en la época actual, o bien el método biológico, a la vez diagnóstico y terapéutico defendido por Cummins y cols., (7). Y en tercer lugar, la técnica estereotáxica de Backlund y cols. en 1974 (5), a Moringlane y cols., (20), en 1983.
Cuadro No. 1.
TUMORES DE LA REGION POSTERIOR DEL TERCER VENTRICULO
TRES ENFOQUES TERAPEUTICOS TIENEN VIGENCIA EN LA ACTUALIDAD
Material y Métodos
Los pacientes se dividieron en dos grupos:
A) los sometidos a tratamiento quirúrgico, (4 casos), y
B) los sometidos directamente a tratamiento radioterápico, (3 casos).
La casuística está compuesta por cinco varones y dos hembras, (Cuadro 2), cuyas edades medias corresponden a la cifra de 23,5 años.
El tiempo de evolución osciló entre los 20 días y los 7 años, con una media de 24 meses para el primer grupo; mientras que para el segundo, el intervalo estuvo comprendido entre los 12 días y el año, con una media de 5 meses.
La sintomatología, (Cuadro 3), vino definida por hipertensión intracraneal en todos los casos y en dos de ellos se agregó diabetes insípida como signo de afectación hipotalámica. La exploración neurológica permitió observar (Cuadro 4), un predominio en todos los casos, de papiledema y de síndrome de Parinaud.
El TAC se constituyó en la prueba más evidente, al permitir la constatación de un proceso expansivo en la región posterior del tercer ventrículo en todos los casos. Además en uno de ellos se detectó una captación a nivel de la cisterna supraquiasmática. Mientras en otros tres, pertenecientes al primer grupo, se apreció una formación quística. Asimismo se comprobó la presencia de hidrocefalia supratentorial, lo que dio origen a la colocación de una derivación ventrículo-peritoneal con válvula de presión media, (120-90), en los siete enfermos.
Ni la angiografía ni la ventriculografía fueron elementos diagnósticos, en cuanto a la posible naturaleza del tumor, (Cuadro No. 5).
Para los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico, se utilizó en tres de ellos la vía de abordaje de Stein-Krause, (32, 19), supracerebelosa infratentorial y en el otro, se accedió a la lesión por vía transventricular, (Cuadro No. 6).
A continuación se aplicó radioterapia a dos de ellos, por tratarse de pineocitomas, y en un tercero, un teratoma inmaduro. El cuarto paciente de este primer grupo correspondió a un teratomá maduro y no fue irradiado.
Cuadro 2: CORRELACIONA EDAD Y DIAGNOSTICO HISTOLOGICO Y DURACION DE H° CLINICA
Cuadro 3: INCIDENCIA DE LA SINTOMATOLOGIA SEGUN LOS CASOS
Cuadro 4: SIGNOS NEUROLOGICOS EN CADA UNO DE LOS CASOS
Cuadro 5: EXPLORACION EN CADA UNO DE LOS CASOS
Cuadro 6: INTERVENIDOS
El seguimiento de estos pacientes ha sido de 1 a 5 años, con controles de TAC y estudios hormonales, permaneciendo todos ellos vivos y sin secuelas, hasta diciembre de 1984.
En la serie de pacientes sometidos directamente a radioterapia, uno sobrevivió sin recidiva a los 17 meses del diagnóstico, siendo de lamentar el curso progresivo y fatal que siguieron los otros dos. En ninguno se llegó al diagnóstico de la naturaleza tumoral, pese a haberse realizado necropsia en uno de ellos.
Discusión
Los tumores de la región pineal y tercio posterior del tercer ventrículo tienen una incidencia dentro de los tumores intracraneales del 1% en las series occidentales, frente al 9,3% de las series japonesas13.
Todos los autores coinciden en la preponderancia en el sexo masculino, al igual que en nuestra serie. También son coincidentes las edades27, por debajo de los 30 arios y en torno a los 20. De todas maneras cada tipo histológico tiene una incidencia correlacionada con la edad del paciente. En nuestros casos y como es usual, los tumores benignos correspondieron a los sujetos de más baja edad, portadores de teratomas de la región pineal y región posterior del tercer ventrículo, respectivamente. (Figs. 1 y 2).
Figura 1. Aspecto macroscópico de un teratoma maduro, (Caso No. 2). Tumor encapsulado con tejidos derivados de las tres hojas blastodérmicas.
Figura 2. Scanner correspondiente a un teratoma inmaduro, (Caso No. 3): Hidrocefalia supratentorial, tumor encapsulado, sobre la región pineal, imagen quística anterior y captación de contraste que dibuja el contorno del tumor.
Abay y cols.1, encontraron tumores benignos en el 5% de los casos, en sujetos menores de 20 años de edad.
La clínica ha sido descrita clasificándola en diversos estadíos de evolución, según los autores15, 27. En primer lugar, los síntomas vie nen causados por la hidrocefalia resultante de la obstrucción de acueducto, a nivel de la región posterior del tercer ventrículo. Los diferentes signos neurológicos, como la disminución de la agudeza visual, el síndrome de Parinaud, etc.; y los endocrinos: pubertad precoz o diabetes insípida, con una incidencia menor del 1% en ambas, se han explicado tanto por la hidrocefalia como por la invasividad y efecto masa provocados por el tumor.
Los 4 casos de nuestro primer grupo de pacientes, pertenecen al estadio 1 de la Clasificación de Kageyama15, mientras que dos de los enfermos del segundo grupo se encasillan en el estadio 2. Precisamente estos dos, siguieron una evolución clínica maligna. (Ver Figs. 3 y 4).
Hay que tener en cuenta que entre los tumores con afectación simultánea de la región quiasmática, el disgerminoma por sus características de invasividad es el tumor más frecuente15. En nuestra serie un caso probablemente correspondió a un germinoma, que no fue diagnosticado histológicamente, a pesar de haberse realizado la necropsia. Casos similares se han encontrado en la literatura, no evidenciándose más que signos de gliosis y ependimitis tras la radioterapia10, 34.
Figura 3. Scanner con contraste correspondiente al Caso No. 7. Captación uniforme del contraste por masa tumoral. Hidrocefalia supratentorial.
Figura 4. Scanner con contraste correspondiente al Caso No. 7, un mes después del diagnóstico clínico, a pesar del tratamiento radioterápico. No se consiguió realizar diagnóstico histológico.
Los dos teratomas de nuestra serie presentaron calcificaciones en las radiografías de cráneo. Ambos pacientes eran menores de diez años de edad. Pero también se observaron calcificaciones en un pineocitoma y en dos posibles germinomas, aunque las edades en estos pacientes fueron superiores a los 10 años.
El TAC ha sustituido a la ventriculografía, pero pensamos que este procedimiento sigue teniendo su interés en aquellas lesiones en las que se sospecha su situación intraventricular, (Fig. 5).
La pneumocisternografía y el Scanner coronal nos parecen elementos de diagnóstico importantes en los tumores a nivel del suelo y cisternas del tercer ventrículo o hipotálamo.
Suzuki y Hori34, señalan la importancia de realizar arteriografía en todos los casos. En nuestros pacientes este estudio demostró los desplazamientos lógicos acordes con la situación tumoral. Unicamente en un caso se pudieron apreciar nódulos vascularizados.
Figura 5. Pneumoventriculografía en el Caso No. 2. Teratoma maduro que penetra en la región posterior del tercer ventrículo.
Tres de nuestros pacientes presentaron imágenes quísticas en el TAC. Dos de ellos correspondieron a teratomas. Sin embargo, este mismo hallazgo ha sido descrito en los germinomas. Las calcificaciones no tienen valor diagnóstico en el TAC. En cambio este mismo estudio en un caso de nuestra serie, fue especialmente indicativo de la estirpe maligna del tumor, el cual captaba contraste de manera uniforme y duplicó su tamaño en un mes a pesar del tratamiento radioterápico, (Caso 7).
Los marcadores tumorales biológicos en LCR y en suero3, tienen su importancia en el carcinoma embrionario y en el cariocarcinoma especialmente, en cuanto permiten seguir la evolución y respuesta al tratamiento de estos tumores, y sobre todo la de sus metástasis, que se correlacionan de una manera directa con las cifras de los parámetros referidos. En todos los casos de nuestra serie, la alfa-fetoproteína y la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana fueron negativas en todas las determinaciones que se realizaron de manera seriada en suero y LCR.
El estudio citológico en LCR permitió el hallazgo de células con aspecto de malignidad en un solo caso. La invasión del neuroeje por los tumores germinales se cifra alrededor de un 10%.
Cualquiera que sea la estrategia del tratamiento a seguir, será imprescindible restablecer la circulación del LCR. Todos nuestros pacientes fueron sometidos a derivación ventrículoperitoneal con válvula de presión media, (90-120). En las siete se objetivó una importante mejoría en los signos neurológicos y en el nivel de conciencia tras este procedimiento.
Los defensores del tratamiento radioterápico7, encontraron una diferencia significativa en la supervivencia y morbilidad, frente a otras series en las que se empleó cirugía; con un 61% de sobrevida entre pinealomas y gliomas. La radio-sensibilidad de los germinomas es bien patente frente a aquellos tumores con componente de carcinoma embrionario, coriocarcinoma o tumor del seno endodérmico y que además son altamente metastatizantes. La dosis de inicio en el tratamiento radioterápico hasta su conclusión, estará condicionada por la respuesta tumoral siempre impuesta por las cifras mínimas a administrar y que implican una máxima supervivencia6. En uno de nuestros pacientes se inte rrumpió el tratamiento, una vez administradas los primeros 1000 Rads, como consecuencia de la pobre respuesta del tumor y del curso maligno que tomó la enfermedad.
Hoy en día prevalece el criterio de la intervención quirúrgica en los tumores de localización periquiasmática, ante la baja mortalidad que ello supone. Sin embargo en los tumores de la región pineal, los planteamientos de diagnóstico y abordaje son muy distintos. El 10% de ellos son benignos, el 25% radiorresistentes y hasta un 50% está constituído por germinomas.13
Obrador y cols.24, hicieron una revisión sobre 262 tumores de esta región, comparando las diferentes vías de abordaje a las que fueron sometidos los diferentes tipos histológicos tumorales; encontrando una mortalidad muy superior para los teratomas atípicos, gliomas y pinealomas, frente a los verdaderos teratomas. Esta diferencia se hacía más ostensible si la resección era parcial o total.
Valorando todos estos datos, la vía de SteinKrause presentaba una mortalidad total del 14%. Ultimamente la mortalidad mediante microcirugía es de menos de un 5%. Tres de nuestros pacientes fueron intervenidos siguiendo esta vía, lográndose una resección total, mientras que otro paciente portador de un tumor intraventricular, fue intervenido por via transventricular.
La recurrencia en los tumores más malignos, tras tratamiento con cirugía y radioterapia viene a ser a los dos arios,26. En ninguno de los 5 casos supervivientes de nuestra serie, durante un seguimiento de 1 a 5 años, se demostró recidiva.
En cuanto a la técnica estereotáxica,16, carecemos de experiencia, habiendo sido descartada por nosotros sobre los tumores de esta localización, a causa de la proximidad de estructuras vitales, la vascularización de la zona y el alto riesgo que conlleva una punción sobre esta región.
Desde Krabbe18, con el término de pinealoma, pasando por el de pineocitoma y pineoblastoma8 y más tarde teratoma atípico29, hasta la clasificación de los tumores germinales con Mostofi y Price21 y la de Rubinstein28, referente a los tumores de la región pineal, no se ha clarificado de manera definitiva el encasillamiento, origen y pronóstico de estas neoplasias.
El teratoma es el tumor de mayor frecuencia intracraneal hasta el mes de edad, 35. Se comporta como un proceso expansivo de gran tamaño, de localización supratentorial, especialmente en el período neonatal, para pasar a ser un tumor de línea media a nivel de la región pineal en la segunda infancia con un carácter y un comportamiento más benignos12,25.
Constituye en el momento del nacimiento el 0,3-0,6% de los tumores intracraneales17, mientras que durante el primer año de vida corresponde al 13,6% después del papiloma de plexos coroideos.
Las células nerviosas inmaduras, procedentes del tejido neuroectodérmico primitivo, pueden alcanzar un carácter agresivo y tumoral en un momento dado37.
Las mismas características de inmadurez fueron descritas por Norris y cols.23 en los teratomas de ovario, que hasta entonces se habían incluído en el grupo de los germinomas, observando un pronóstico totalmente distinto y favorable a los primeros. Zulch, (38), da a conocer una clasificación de los tumores neuroepiteliales, en la que incluye del más benigno al más maligno, pasando por los diferentes estadios de maduración en el teratoma. En nuestra serie, (Caso 3), un niño de 5 años era portador de un teratoma, constituído por las tres capas germinativas y además presentaba rasgos de inmadurez, con tejido neuroepitelial y características atípicas.
En la revisión que hemos realizado de la literatura, nos encontramos con tumores compuestos por elementos tisulares bien diferenciados de las tres hojas blastodérmicas, en adición a tejido nervioso indiferenciado semejando neuroblastomas, ependimomas, me duloblastomas e incluso oligodendrogliomas9. Todos eran de línea media, en la primera infancia, de gran tamaño, con carácter invasivo y curso progresivo maligno.
Se ha descrito la asociación de teratomas con germinomas. Estos últimos tumores son claramente distinguibles del tejido nervioso inmaduro, el cual da al teratoma un pronóstico diferente.
Como es lógico, es muy importante establecer el diagnóstico exacto, en vistas al pronóstico. El carcinoma embrionario es poco sensible a la radioterapia y su pronóstico dependerá de la resección total y en muchos casos de la aplicación de poliquimioterapia4, a causa de la alta incidencia de metástasis31.
Finalmente la totalidad de los casos revisados, correspondientes a tumores pineales que presentaban metástasis sistémicas, tenían componente de carcinoma embrionario36, 4, corioepitelioma11, 33, 14, 22, 2, neoplasias de carácter maligno situadas en la clasificación de los tumores germinales, junto al teratoma y al germinoma21.
Cuadro 7: EVOLUCION DE LOS INTERVENIDOS EVOLUCION EN LOS NO INTERVENIDOS
Conclusiones
Es de valor indiscutible la confirmación del diagnóstico histológico en los tumores de esta localización en vistas a establecer un tratamiento y pronóstico coherentes.
La edad y la historia clínica influyen en la aproximación al diagnóstico, sobre todo en aquellos pacientes menores de 15 años de edad, en que por estadísticas predominan los tumores radiorresistentes y por lo tanto, está aun más indicado un procedimiento quirúrgico directo.
Creemos que éste ha de basarse en la vía supracerebelosa infratentorial, al haberse comprobado, ser la más inocua y la de mejores resultados.
El tratamiento radioterápico como primer arma terapéutica frente al tumor, no deqa de tener su interés práctico en aquellos casos en que la clínica y los datos neurorradiológicos señalan la posibilidad de que se trate de un tumor maligno: estadíos 2, 3 y 4 de Kageyama15.
Siempre queda la posibilidad de que se trate de un astrocitoma, no tan sensible a la radioterapia o incluso de un tumor embrionario con caracteres de malignidad.
Estos tumores de la región pineal están perfectamente clasificados desde el punto de vista histológico y de su origen.
De ello dependerá el tratamiento y pronóstico y las necesidades de control más o menos estrictas.
El teratoma, sobre todo, aunque es un tumor benigno, su comportamiento es impredecible. Prueba de ellos son las formas indiferenciadas o inmaduras y la existencia de asociaciones dentro de la misma neoplasia, entre diferentes tipos de los llamados tumores germinales.
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