Variante Anatómica de los Músculos Escalenos y su Implicancia en la Cirugía del Plexo Braquial

RESUMEN
Introducción: Se reporta una variante anatómica de los músculos escalenos hallada durante una cirugía de exploración del plexo braquial.
Métodos: Se trató de una masa muscular entre los músculos escalenos anterior y posterior, que cubría al plexo braquial dificultando su identificación. La misma se hizo siguiendo en forma retrógrada al nervio frénico para ubicar la raíz C5.
Resultado: A partir de esta maniobra se identificó el plexo y se resecó la masa muscular.
Conclusiones: Si bien hay múltiples variantes anatómicas en la región supraclavicular, los puentes musculares entre los escalenos anterior y medio son poco frecuentes y escasamente reportadas en la literatura.

Palabras Clave: Plexo Braquial, Músculos Escalenos, Variaciones Anatómicas.

ABSTRACT
Introduction: We report an anatomical variation of the scalenic muscles, discovered during a surgical exploration of the brachial plexus.
Methods: A muscle mass was found between the anterior and posterior scalenic muscles, over the brachial plexus, hindering its identification. The phrenic nerve was dissected in a retrograde approach, in order to locate the C5 root.
Results: After this maneuver the plexus was identified, and a resection of the supernumerary muscle mass was performed.
Conclusions: While there are multiple anatomic variants in the supraclavicular region, muscle bridges between the scalenic muscles are rare and poorly reported in the literature.

Keywords: Brachial Plexus, Scalenic Muscles, Anatomical Variations.

INTRODUCCIÓN

Las variaciones anatómicas de los músculos de los miembros son relativamente frecuentes.¹
Algunas de estas variantes musculares pueden tener importancia clínica, dado que pueden provocar neuropatías compresivas.² Recientemente uno de los autores (FM) publicó un caso de neuropatía compresiva del nervio cubital secundario a un músculo supernumerario.³
En esta ocasión, creemos de interés reportar un caso de variación anatómica de los músculos escalenos.

MATERIALES Y MÉTODOS
Se presenta un caso incidentalmente hallado durante el tratamiento quirúrgico de una lesión traumática cerrada del plexo braquial.
Se trata de una paciente de 17 años, que sufrió politraumatismos al ser atropellada por un tren mientras viajaba en moto. Del balance lesional primario se destacaba una lesión de plexo completa a izquierda.
En la evolución la paciente comenzó a tener una recuperación desde distal hacia proximal (mejoría inicial de la mano).
Al momento de la cirugía (4 meses después del traumatismo) se destacaba al examen, medido en la escala del British Medical Council (M5: fuerza normal, M0: ausencia de contracción muscular):
Recuperación casi total de la función de mano.
Flexores de puño M4.
Extensores de puño M4.
Tríceps M4.
Bíceps M2.
Limitación en la abducción y rotación externa de hombro.
Se desprende del examen neurológico, en aquel momento, que la lesión se consolidó con un patrón de compromiso del tronco primario superior predominantemente (lesión tipo Erb).
Se decidió cirugía para exploración y eventual reparación del plexo.

RESULTADOS

Se realizó la cirugía por abordaje supraclavicular (Fig. 1), reconociendo en superficie el platysma y el músculo omohioideo. Este último es una referencia anatómica para ubicar los elementos del plexo braquial. Sin embargo, luego de reclinar dicho músculo no se encontraron los elementos plexuales y en su lugar había una masa muscular dispuesta en abanico desde la columna cervical hasta la primera costilla (Fig. 2).
Al no ubicar los elementos plexuales se optó por identificar el nervio frénico, que se sitúa por delante del músculo escaleno anterior. Reconocido el mismo y confirmado por neuroestimulación intraoperatoria, se siguió de forma retrógrada al nervio frénico para ubicar la raíz C5 (Fig. 3). El ramo de C5 que se dirigía al frénico se ocultaba por debajo de la masa muscular descrita y luego de cortar la misma y desvincularla de la primera costilla, se identificaron claramente los elementos plexuales, los cuales no presentaban una solución de continuidad importante, aunque se encontraban comprimidos por la masa muscular anómala.
Se realizó neurolisis del plexo completa y cierre de herida quirúrgica (Fig. 4).
La evolución de la paciente fue muy buena, con mejora de los valores musculares y de los rangos de movilidad en codo y hombro.

DISCUSIÓN

Las variantes anatómicas, si bien son infrecuentes, deben ser conocidas por el cirujano. A nivel del triángulo interescalénico, las variantes musculares son relativamente poco frecuentes pero muy importantes desde el punto de vista clínico.4 Entre las variantes musculares de esta región se describen: agenesia de alguno de los músculos escalenos, hipogenesia del músculo escaleno anterior, presencia de un músculo escaleno mínimo o músculo escaleno intermedio, inserción anterior del escaleno anterior, inserciones anteriores del escaleno medio, bandas musculares entre los músculos escaleno anterior y medio o sustitución de porciones de los escalenos por bandas fibrosas.^5-11
Algunas variantes musculares de esta región pueden predisponer a compresiones neurales o vasculares.⁴ Por ejemplo, Wayman⁹ describe la inserción anterior del escaleno anterior como un factor predisponente al síndrome del “outlet” toracico de tipo vascular. De hecho, en el tratamiento de este síndrome, muchos autores preconizan la resección de bandas fibrosas, la apófisis costiforme de C7 (cuando esta desarrollada) y la escalenotomía anterior.
La presencia de bandas musculares entre los escalenos anterior y medio es mencionada por Murakami y cols.,⁹ y previamente, por Levi.⁴ Testut¹ describe un músculo al que denomina escaleno intermedio, que se fija en el triángulo interescalénico, entre la arteria subclavia y el plexo braquial. Pensamos que la variante hallada en nuestro caso se corresponde con la descrita por Levi8 y Murakami.⁹
La disposición de las fibras musculares, en nuestro caso, se ubicaba en relación con las raíces superiores del plexo braquial y pueden haber actuado como predisponentes de la distribución del déficit evolutivo en nuestra paciente. El mismo se comportó inicialmente como una parálisis total de plexo, teniendo una recuperación paulatina que culminó consolidándose como una lesión de tronco superior predominantemente (C5-C6). El tronco superior era el más cercano a las fibras musculares y estas pueden haber actuado como “guillotina”, traumatizando predominantemente a este último. Luego de liberada la compresión la paciente tuvo una aceleración de su mejoría clínica.
Levi8 manifiesta que en 3 casos de pacientes con compresiones neurales del miembro superior, encontró bandas musculares cruzando entre el escaleno medio y el anterior, y que luego de la sección de las mismas los síntomas de los pacientes mejoraron.
Si bien la etiología del compromiso neural en los pacientes presentados por Levi⁸ era la compresión neural y en nuestra paciente fue el trauma cerrado, la mejoría clínica fue muy importante luego de la resección de las fibras musculares descritas.

CONCLUSIONES

Se presenta un caso de bandas musculares entre los músculos escalenos anterior y medio. Esta variante puede hacer dificultosa la disección del plexo braquial y puede actuar como predisponente para compresiones neurales o vasculares a nivel del triángulo interescalénico.

COMENTARIO
La variante descripta por los autores es altamente infrecuente, pero sin duda, a juzgar por la evolución del caso descripto, fue una causa de compresión neurológica sintomática. Dentro del árbol de decisiones habituales en la cirugía del plexo braquial, este tipo de contingencias debe ser conocida por los cirujanos de plexo, ya que su existencia muda completamente la conducta quirúrgica. Tanto en la cirugía de las lesiones traumáticas y tumorales, aunque especialmente en las compresivas como el síndrome del opérculo torácico, el concepto de “exploración quirúrgica” es sumamente válido, ya que el equipo quirúrgico tratante debe evitar afianzarse a ideas de estructuras anatómicas estáticas, y pensar en la posibilidad de encontrar variantes no esperadas que compliquen la identificación de estructuras neurovasculares, especialmente si las mismas se encuentran traumatizadas.
Gilda di Masi

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