Título
Astrocitoma G4 luego de Radioterapia por Acromegalia.
Autor
C. A. Ottino
E. Caputi
J. C. Antico
J. Sierra
R. Driollet Laspiur
Fecha
Agosto 1986
Lugar de Realización
Universidad de Buenos Aires. Instituto de Neurocirugía. Sección Neurooncología.
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía Vol. 3 No. 1
Astrocitoma G4 luego de Radioterapia por Acromegalia
PALABRAS CLAVE: Tumores cerebrales, Radioterapia, Oncogénesis
Introducción
Las terapias radiantes externas en el tratamiento de procesos expansivos histológicamente benignos de la región selar pueden producir con variable frecuencia procesos patológicos secundarios, indeseados, sobre la lesión tratada o en los tejidos de su vecindad ubicados dentro de los campos de aplicación.
Entre los efectos secundarios, a la radioterapia, podemos reconocer: 1) Los de aparición simultánea a la aplicación. El edema cerebral reactivo. 2) Los de aparición subsecuente a ella. La encefalopatía transitoria, que aparece entre las 6 y 10 semanas luego de completado el tratamiento. 3) Los de aparición tardía. La radionecrosis, que habitualmente se produce entre uno y veinte años después. 4) Las lesiones de pequeños vasos arteriales, que producen hemorragias o infartos cerebro peritumorales. 5) Las lesiones de los grandes y medianos vasos arteriales intracraneanos con formación o no de aneurismas que dan hemorragias sin relación alguna con el sitio de implantación tumoral. 6) La perturbación de la maduración cerebral en el niño con déficit psicointelectual secundario de variable grado. 7) Las atrofias cerebrales en el adulto. 8) La oncogénesis secundaria, con aparición de: meningiomas, condrosarcomas, fibrosarcomas, osteosarcomas, y astrocitomas. Este último ítem concentra nuestro interés, pues presen tamos un caso de acromegalia que luego de irradiado desarrolló un astrocitoma G4 en el lóbulo temporal izquierdo.
Caso
Caso 160911, 55 años, masculino, 92 kg,
1,82 m de altura.
Internado el 14-5-1982.
Síndrome acromegálico de 15 años de evolución. STH aumentada al triple del valor normal.
FSH infranormal.
LH infranormal.
Glucemia 40 mg%.
Uremia 40 mg%
EKG P.S. 120-80.
Hipotiroidismo secundario, Cuadrantanopsia bitemporal, F.O.: papilas de bordes netos, pulso venoso espontáneo presente, arterias y venas normales, sin hemorragias ni exudados.
Mácula: reflejos foveolar y perimacular normales.
Antecedentes: hernia hiatal, úlcera gástrica en 1977.
Rx de cráneo simple: franco agrandamiento de la silla turca, destrucción de las apófisis clinoides posteriores y piso.
Tomografía computada de cerebro sin y con contraste (Figura 1). Aumento de tamaño de la silla turca. Extensa lesión expansiva intra y supraselar con expansión paraselar derecha.
Figura 1.
Angiografías carotídeas, levantamiento de las arterias cerebrales anteriores. No hay malformaciones arteriales.
Se opera el 23-6-82 vía transepto esfenoidal, tumor que invade seno esfenoidal y pared del seno cavernoso derecho. Se lo extirpa parcialmente, quedando restos en dorso selar y supraselar y pared del seno cavernoso.
Es dado de alta el 1-7-82.
Estudio anatomopatológico: adenoma, de hipófisis de células pequeñas (Figura 2). El día 21-9-82 comienza cobaltoterapia haciendo 4960 rads en campos opuestos y paralelos hasta el 6-10-82.
Figura 2.
Consulta el 25-4-83 por impotencia sexual y falta de libido. Fue medicado con Hidrotiso na Bromoergocriptina, Testorona y Levotiroxina.
STH 20 µg/ml
PRL 200 mg/ml
Examinado el 9-1-84, asintomático, recuperación de la potencia sexual.
El 12-5-84 es reinternado, presentando un cuadro de confusión mental, excitación psicomotriz, cefalea, vómitos, disfasia mixta, caída de la agudeza visual y hemiparesia facio braquio crural derecha. Babinski derecho.
F.O. Ausencia de pulso venoso, borramiento del borde nasal en ambas papilas. Hemianopsia homónima congruente derecha con respeto de la mácula.
Tomografía computada de cerebro sin y con contraste: lesión expansiva parcialmente necrótica y/o quística, en región temporal basal izquierda, cónico subcortical con efecto de masa y edema perilesional (Figura 3).
Figura 3.
El 13-5-84 se lo opera de urgencia por no responder a la terapia médica instituída y presentar signos de descompensación de la hipertensión endocraneana.
Extirpación macroscópicamente completa de un proceso expansivo muy vascularizado con centro necrótico. El anátomopatólogo informa: Fijación formol al 10%.
Técnica: inclusión en parafina, coloraciones: hematoxilina, eosina hematoxilina fosfotúngstica: los cortes histológicos realizados sobre el material remitido muestran fragmentos de tejido tumoral con extensos focos de necrosis y otros correspondientes a parénquima cerebral infiltrado por tumor.
El mismo presenta sectores de tipo glioblástico-astroblástico, con predominio de anaplasia y escasa diferenciación o evolución astrocítica. Numerosos vasos irregulares y focos de necrosis, anisocariosis, hipercromatismo y atípias nucleares. Predomina la celularidad fusiforme y disposición en banda. Hematoxilina fosfotúngstica intensamente positiva. Diagnóstico: Astrocitoma G IV. (Figura 4).
Figura 4.
El 12-6-84 inicia tratamiento con radioterapia; el enfermo está lúcido y persiste sólo la hemianopsia homónima.
Se le hace una tomografía de control el 2-8-84, que no muestra persistencia de tejido tumoral. Alta el 14-8-84.
Fallece el 5-3-85.
Discusión
Diversos trabajos de investigación básica han comprobado que las radiaciones ionizantes por aplicación externa son potencialmente inductoras de neoformaciones gliales atípicas, similares a los astrocitomas anaplásicos que se dan en el hombre.
En investigación aplicada hay experiencia en cuanto al hallazgo de distintos tipos de neoplasias luego de irradiación de adenomas hipofisarios, linfomas, carcinomas, sarcomas, astrocitomas, estos últimos con escasa frecuencia. Los adenomas hipofisarios son biológicamente benignos y la sobrevida luego del tratamiento radiante es prolongada. Esto permite ver complicaciones tardías inducidas por las radiacio nes: tumores de distinta estirpe, radionecrosis y atrofias con mayor frecuencia que en aquellos pacientes que fueron irradiados por procesos malignos con sobrevida breve.
De igual forma fueron constatados casos de astrocitomas cerebrales de distintos grados de malignidad, en enfermos irradiados por otros procesos de histología benigna, adenitis, tinca capitis, teratomas, tuberculosis, glomus yugulare, meningiomas, encefalocrano-cefálicos. (Ver Tabla 1).
Tabla 1: ASTROCITOMAS DE DISTINTO GRADO DE MALIGNIDAD HALLADOS LUEGO DE RADIOTERAPIA
EFECTUADA EN PROCESOS DE PATOLOGIA BENIGNA ENCEFALO CRANEO CEFALICA
Podríamos decir que el hecho de mayor interés asistencial es hacer el diagnóstico diferencial entre radionecrosis y neoplasia glial.
En primer término proponemos utilizar glucosa marcada con flúor 18 en tomografía por emisión de positrones. Se llega al diagnóstico a través del hallazgo de metabolismo normal cuando se trata de tejido cerebral sano, disminuído cuando es una radionecrosis o aumentando si se trata de un glioma.
En segundo lugar proponemos la toma de material por biopsia extereotáxica.
En tercer término, hacer tratamiento con corticoides, la disminución del volumen del proceso expansivo y la mejoría clínica hará pensar en radionecrosis.
Y por fin; si se tratara de un proceso expansivo de importante volumen (en donde no habrá respuesta a la terapéutica farmacológica) se hará imprescindible extirpar la masa ocupante (sin biopsia previa) para evitar la descompensación y muerte del enfermo y de esa manera se obtendrá material para el estudio anatomopatológico.
BIBLIOGRAFIA
1. Albert RE, Omran AR, Brauer EW, Dove DG, Cohen NC, Schmidt H, Baumring R, Monill S, Schulz R, Baer RL: Follow up of patients treated by x ray for tinca capitis. Am J Public Health 56:2114-2120, 1966.
2. Amine ARC, Sugar O: Suprasellar osteogenic sarcoma following radiation for pituitary adenoma. J Neurosurg 44:88-91, 1976.
3. Azzarelli B, Moore J, Gilmor R, Muller J, Edwards
M, Mealey J: Multiple fusiform intracranial aneurysms following curative radiation therapy for suprasellar germinoma. J Neurosurg 61:1141-1145, 1984.
4. Barnes AE, Liwnicz BH, Schellhas HF, Altshuler G, Aron BS, Lippert WA: Successful treatment of placental choriocarcinoma metastatic to brain followed by primary brain glioblastoma. Gynecol Oncol 13: 108-114, 1982.
5. Clifton MD, Amromin GD, Perry MC, Abdir R, Watts C, Levy N: Spinal cord glioma following irradiation for Hodgkin's disease. Cancer 45:2051-2059, 1980.
6. Cohen MS, Kushner MLJ, Dell S: Frontal lobe astrocytoma following radiotherapy for medulloblastoma. Neurology (NY) 31:616-619, 1981.
7. Cruz M, Coley BL, Stewart FN: Postirradiation bone sarcoma. Report of eleven cases. Cancer 10:7288, 1957.
8. Chung CK, Stryker JA, Cruse R, Vannuci R, Towfighi J: Glioblastoma multiforme following prophylactic cranial irradiation and intrathecal methotrexate in a child with acute, limphocytic leukemia. Cancer 47:2563-2566, 1981.
9. Di Lorenzo N, Nolletti A, Palma L: Late cerebral radionecrosis. Surgical Neurol 10:281-290, 1978.
10. Fajardo LF: Pathology of radiation injury. New York Masson, 1982.
11. Goldberg MB, Sheline GE, Malamud N: Malignant intracranial neoplasms-following radiation theraphy for acromegaly. Radiology 80:465-470, 1963.
12. Greenhouse AH: Pituitary sarcoma. A possible consequence of radiation. JAMA 190:269-273, 1964.
13. Jones A: Supervoltage x-ray therapy of intracranial tumors. Ann R Coll Surg Engl 27:310-354, 1960.
14. Kleriga E, Sher JH, Nallainathan SK, Stein SC, Sacher M: Development of cerebellar malignant astrocytoma at site of a medulloblastoma treated 11 years earlier. J Neurosurg 49:445-449, 1978.
15. Komaki S, Komaki R, Choi H, Correa Paz F: Radiation and drug-induced intracranial neoplasm with angiographic demonstration. Neurol Med Chir (Tokyo) 17:55-62, 1977.
16. Lampert PW, Davis RL: Delayed effects of radiation on the human central nervous system. Early and Late delayed reactions. Neurology (NY) 14:912917, 1984.
17. Martins AN, Johnston JS, Henry JM, Stoffel T, De Chiro G: Delaged radiation necrosis of the brain. J Neurosurg 47:336-345, 1977.
18. Meredith JM, Mandeville FB, Kay S: Osteogenic Sarcoma of the skull following roentgen-ray therapy for benign pituitary tumor. J Neurosurg 17:792-799, 1960.
19. Patronas NJ, Di Chiro G y col: Fluorodeoxyglucose and positron emission tomography in the evaluation of radiatin necrosis of the brain. Radiology 144: 885-889 1982.
20. Pearl GS, Mirra SS, Miles ML: Glioblastoma multiforme occuring 13 years after treatment of a medulloblastoma. Neurosurgery 6:546-551, 1980.
21. Piatt H, Blue JM, Schold SC, Burgier PC: Glioblastoma multiforme after radiotherapy for acromegaly. Neurosurgery 13. 1:85-89, 1983.
22. Preissig SH, Bohmfalk GL, Reichel GN, Smith MT: Anaplastic astrocytoma following radiation for a glomus yugulare tumor. Cancer 43:2243-2247, 1979.
23. Robinson RG: A second brain tumor and irradiation. J Neurol Neurosurg Pyschiatry 41:1005-1012, 1978.
24. Saenger EL, Silverman FN, Sterling TD, Turner MF: Neoplasia following therapeutic irradiation for benign conditions in childhood. Radiology 74:889904, 1960.
25. Sogg RL, Donaldson SS, Yorke Ch: Malignant astrocytoma following radiotherapy of a craniopharingioma. J Neurosurg 48:622-627, 1978.
26. Sparagna M, Eells RW, Stephani S, Jablokow N: Osteogenic sarcoma of the skull. A rare sequela of pituitary irradiation. Cancer 29:1376-13799, 1972.
27. Steinbok P: Spinal cord glioma after multiple fluoroscopies during artificial pneumothorax treatment of pulmonary Tuberculosis. J Neurosurg 52:838-841, 1980.
28. Terry RD, Hyams VJ, Davidoff LM: Combined non metastasizine fibrosarcoma and chromophobe tumor of the pituitary. Cancer 12:791-798, 1959.
29. Waltz TA, Brownell B: Sarcoma. A possible late result of effective radiation theraphy for pituitary adenoma. Report of two cases. J Neurosurg 24:901-907, 1966.
Astrocitoma G4 luego de Radioterapia por Acromegalia
C. A. Ottino, E. Caputi, J. C. Antico, J. Sierra, R. Driollet Laspiur
Universidad de Buenos Aires. Instituto de Neurocirugía. Sección Neurooncología.PALABRAS CLAVE: Tumores cerebrales, Radioterapia, Oncogénesis
Introducción
Las terapias radiantes externas en el tratamiento de procesos expansivos histológicamente benignos de la región selar pueden producir con variable frecuencia procesos patológicos secundarios, indeseados, sobre la lesión tratada o en los tejidos de su vecindad ubicados dentro de los campos de aplicación.
Entre los efectos secundarios, a la radioterapia, podemos reconocer: 1) Los de aparición simultánea a la aplicación. El edema cerebral reactivo. 2) Los de aparición subsecuente a ella. La encefalopatía transitoria, que aparece entre las 6 y 10 semanas luego de completado el tratamiento. 3) Los de aparición tardía. La radionecrosis, que habitualmente se produce entre uno y veinte años después. 4) Las lesiones de pequeños vasos arteriales, que producen hemorragias o infartos cerebro peritumorales. 5) Las lesiones de los grandes y medianos vasos arteriales intracraneanos con formación o no de aneurismas que dan hemorragias sin relación alguna con el sitio de implantación tumoral. 6) La perturbación de la maduración cerebral en el niño con déficit psicointelectual secundario de variable grado. 7) Las atrofias cerebrales en el adulto. 8) La oncogénesis secundaria, con aparición de: meningiomas, condrosarcomas, fibrosarcomas, osteosarcomas, y astrocitomas. Este último ítem concentra nuestro interés, pues presen tamos un caso de acromegalia que luego de irradiado desarrolló un astrocitoma G4 en el lóbulo temporal izquierdo.
Caso
Caso 160911, 55 años, masculino, 92 kg,
1,82 m de altura.
Internado el 14-5-1982.
Síndrome acromegálico de 15 años de evolución. STH aumentada al triple del valor normal.
FSH infranormal.
LH infranormal.
Glucemia 40 mg%.
Uremia 40 mg%
EKG P.S. 120-80.
Hipotiroidismo secundario, Cuadrantanopsia bitemporal, F.O.: papilas de bordes netos, pulso venoso espontáneo presente, arterias y venas normales, sin hemorragias ni exudados.
Mácula: reflejos foveolar y perimacular normales.
Antecedentes: hernia hiatal, úlcera gástrica en 1977.
Rx de cráneo simple: franco agrandamiento de la silla turca, destrucción de las apófisis clinoides posteriores y piso.
Tomografía computada de cerebro sin y con contraste (Figura 1). Aumento de tamaño de la silla turca. Extensa lesión expansiva intra y supraselar con expansión paraselar derecha.
Figura 1.
Angiografías carotídeas, levantamiento de las arterias cerebrales anteriores. No hay malformaciones arteriales.
Se opera el 23-6-82 vía transepto esfenoidal, tumor que invade seno esfenoidal y pared del seno cavernoso derecho. Se lo extirpa parcialmente, quedando restos en dorso selar y supraselar y pared del seno cavernoso.
Es dado de alta el 1-7-82.
Estudio anatomopatológico: adenoma, de hipófisis de células pequeñas (Figura 2). El día 21-9-82 comienza cobaltoterapia haciendo 4960 rads en campos opuestos y paralelos hasta el 6-10-82.
Figura 2.
Consulta el 25-4-83 por impotencia sexual y falta de libido. Fue medicado con Hidrotiso na Bromoergocriptina, Testorona y Levotiroxina.
STH 20 µg/ml
PRL 200 mg/ml
Examinado el 9-1-84, asintomático, recuperación de la potencia sexual.
El 12-5-84 es reinternado, presentando un cuadro de confusión mental, excitación psicomotriz, cefalea, vómitos, disfasia mixta, caída de la agudeza visual y hemiparesia facio braquio crural derecha. Babinski derecho.
F.O. Ausencia de pulso venoso, borramiento del borde nasal en ambas papilas. Hemianopsia homónima congruente derecha con respeto de la mácula.
Tomografía computada de cerebro sin y con contraste: lesión expansiva parcialmente necrótica y/o quística, en región temporal basal izquierda, cónico subcortical con efecto de masa y edema perilesional (Figura 3).
Figura 3.
El 13-5-84 se lo opera de urgencia por no responder a la terapia médica instituída y presentar signos de descompensación de la hipertensión endocraneana.
Extirpación macroscópicamente completa de un proceso expansivo muy vascularizado con centro necrótico. El anátomopatólogo informa: Fijación formol al 10%.
Técnica: inclusión en parafina, coloraciones: hematoxilina, eosina hematoxilina fosfotúngstica: los cortes histológicos realizados sobre el material remitido muestran fragmentos de tejido tumoral con extensos focos de necrosis y otros correspondientes a parénquima cerebral infiltrado por tumor.
El mismo presenta sectores de tipo glioblástico-astroblástico, con predominio de anaplasia y escasa diferenciación o evolución astrocítica. Numerosos vasos irregulares y focos de necrosis, anisocariosis, hipercromatismo y atípias nucleares. Predomina la celularidad fusiforme y disposición en banda. Hematoxilina fosfotúngstica intensamente positiva. Diagnóstico: Astrocitoma G IV. (Figura 4).
Figura 4.
El 12-6-84 inicia tratamiento con radioterapia; el enfermo está lúcido y persiste sólo la hemianopsia homónima.
Se le hace una tomografía de control el 2-8-84, que no muestra persistencia de tejido tumoral. Alta el 14-8-84.
Fallece el 5-3-85.
Discusión
Diversos trabajos de investigación básica han comprobado que las radiaciones ionizantes por aplicación externa son potencialmente inductoras de neoformaciones gliales atípicas, similares a los astrocitomas anaplásicos que se dan en el hombre.
En investigación aplicada hay experiencia en cuanto al hallazgo de distintos tipos de neoplasias luego de irradiación de adenomas hipofisarios, linfomas, carcinomas, sarcomas, astrocitomas, estos últimos con escasa frecuencia. Los adenomas hipofisarios son biológicamente benignos y la sobrevida luego del tratamiento radiante es prolongada. Esto permite ver complicaciones tardías inducidas por las radiacio nes: tumores de distinta estirpe, radionecrosis y atrofias con mayor frecuencia que en aquellos pacientes que fueron irradiados por procesos malignos con sobrevida breve.
De igual forma fueron constatados casos de astrocitomas cerebrales de distintos grados de malignidad, en enfermos irradiados por otros procesos de histología benigna, adenitis, tinca capitis, teratomas, tuberculosis, glomus yugulare, meningiomas, encefalocrano-cefálicos. (Ver Tabla 1).
Tabla 1: ASTROCITOMAS DE DISTINTO GRADO DE MALIGNIDAD HALLADOS LUEGO DE RADIOTERAPIA
EFECTUADA EN PROCESOS DE PATOLOGIA BENIGNA ENCEFALO CRANEO CEFALICA
Podríamos decir que el hecho de mayor interés asistencial es hacer el diagnóstico diferencial entre radionecrosis y neoplasia glial.
En primer término proponemos utilizar glucosa marcada con flúor 18 en tomografía por emisión de positrones. Se llega al diagnóstico a través del hallazgo de metabolismo normal cuando se trata de tejido cerebral sano, disminuído cuando es una radionecrosis o aumentando si se trata de un glioma.
En segundo lugar proponemos la toma de material por biopsia extereotáxica.
En tercer término, hacer tratamiento con corticoides, la disminución del volumen del proceso expansivo y la mejoría clínica hará pensar en radionecrosis.
Y por fin; si se tratara de un proceso expansivo de importante volumen (en donde no habrá respuesta a la terapéutica farmacológica) se hará imprescindible extirpar la masa ocupante (sin biopsia previa) para evitar la descompensación y muerte del enfermo y de esa manera se obtendrá material para el estudio anatomopatológico.
BIBLIOGRAFIA
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2. Amine ARC, Sugar O: Suprasellar osteogenic sarcoma following radiation for pituitary adenoma. J Neurosurg 44:88-91, 1976.
3. Azzarelli B, Moore J, Gilmor R, Muller J, Edwards
M, Mealey J: Multiple fusiform intracranial aneurysms following curative radiation therapy for suprasellar germinoma. J Neurosurg 61:1141-1145, 1984.
4. Barnes AE, Liwnicz BH, Schellhas HF, Altshuler G, Aron BS, Lippert WA: Successful treatment of placental choriocarcinoma metastatic to brain followed by primary brain glioblastoma. Gynecol Oncol 13: 108-114, 1982.
5. Clifton MD, Amromin GD, Perry MC, Abdir R, Watts C, Levy N: Spinal cord glioma following irradiation for Hodgkin's disease. Cancer 45:2051-2059, 1980.
6. Cohen MS, Kushner MLJ, Dell S: Frontal lobe astrocytoma following radiotherapy for medulloblastoma. Neurology (NY) 31:616-619, 1981.
7. Cruz M, Coley BL, Stewart FN: Postirradiation bone sarcoma. Report of eleven cases. Cancer 10:7288, 1957.
8. Chung CK, Stryker JA, Cruse R, Vannuci R, Towfighi J: Glioblastoma multiforme following prophylactic cranial irradiation and intrathecal methotrexate in a child with acute, limphocytic leukemia. Cancer 47:2563-2566, 1981.
9. Di Lorenzo N, Nolletti A, Palma L: Late cerebral radionecrosis. Surgical Neurol 10:281-290, 1978.
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15. Komaki S, Komaki R, Choi H, Correa Paz F: Radiation and drug-induced intracranial neoplasm with angiographic demonstration. Neurol Med Chir (Tokyo) 17:55-62, 1977.
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18. Meredith JM, Mandeville FB, Kay S: Osteogenic Sarcoma of the skull following roentgen-ray therapy for benign pituitary tumor. J Neurosurg 17:792-799, 1960.
19. Patronas NJ, Di Chiro G y col: Fluorodeoxyglucose and positron emission tomography in the evaluation of radiatin necrosis of the brain. Radiology 144: 885-889 1982.
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23. Robinson RG: A second brain tumor and irradiation. J Neurol Neurosurg Pyschiatry 41:1005-1012, 1978.
24. Saenger EL, Silverman FN, Sterling TD, Turner MF: Neoplasia following therapeutic irradiation for benign conditions in childhood. Radiology 74:889904, 1960.
25. Sogg RL, Donaldson SS, Yorke Ch: Malignant astrocytoma following radiotherapy of a craniopharingioma. J Neurosurg 48:622-627, 1978.
26. Sparagna M, Eells RW, Stephani S, Jablokow N: Osteogenic sarcoma of the skull. A rare sequela of pituitary irradiation. Cancer 29:1376-13799, 1972.
27. Steinbok P: Spinal cord glioma after multiple fluoroscopies during artificial pneumothorax treatment of pulmonary Tuberculosis. J Neurosurg 52:838-841, 1980.
28. Terry RD, Hyams VJ, Davidoff LM: Combined non metastasizine fibrosarcoma and chromophobe tumor of the pituitary. Cancer 12:791-798, 1959.
29. Waltz TA, Brownell B: Sarcoma. A possible late result of effective radiation theraphy for pituitary adenoma. Report of two cases. J Neurosurg 24:901-907, 1966.