Título
Fístulas Carótido-Cavernosas
Tratamiento intraarterial mediante balones de látex desprendibles
Tratamiento intraarterial mediante balones de látex desprendibles
Autor
L. Lemme-Plaghos
C. Schonholz
G. Gancedo
G. Diaz
R. Driollet Laspiur
Fecha
Agosto 1986
Lugar de Realización
Instituto de Neurocirugía, Hospital de Clínicas, U.B.A.
Departamento de Imágenes, Clínica Sagrada Familia, Buenos Aires.
Servicio de Radiología, Hospital General de Agudos Ramos Mejía, Municipalidad de Buenos Aires.
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía Vol. 3 No. 1
Fístulas Carótido-Cavernosas
Tratamiento intraarterial mediante balones de látex desprendibles
PALABRAS CLAVES: Neurorradiología intervencionista, Fístulas carótidocavernosas, Balones de látex desprendibles
Introducción
Las fístulas carótido-cavernosas (FCC) se originan usualmente en la carótida interna intracavernosa, y menos frecuentemente a partir de ramas del territorio carotídeo externo.
Las técnicas quirúrgicas clásicas para su tratamiento han sido: la ligadura de la arteria carótida interna cervical, el "atrapamiento" intraextracraneano de dicha arteria, y la embolización directa del seno cavernoso mediante materiales trombogénicos.
Estos métodos han sido progresivamente reemplazados por tratamientos endovasculares, primeramente con catéteres-balón tipo Fogarty1 y luego con microcatéteres de balón desprendible, técnica descripta por Serbinenko2 y más tarde desarrollada por Debrun3.
Esta última técnica es la de mayor aceptación, ya que permite oclusiones definitivas de la fístula propiamente dicha, con curación completa y preservación de la permeabilidad carotídea.
Reportamos a continuación la aplicacitn de este tratamiento en tres pacientes y analizamos los méritos relativos del procedimiento.
Pacientes y Métodos
En el estudio de tres pacientes portadores de FCC, se hallaron las características clínicas, anatómicas y hemodinámicas indicativas para efectuar un abordaje intravascular.
En los casos Nros. 1 y 2 se utilizó abordaje carotídeo por punción percutánea y en el No. 3 por punción femoral según técnica de Seldinger. Se utilizaron catéteres coaxiales 2-3 French con balón de látex desprendible tipo Debrun en su extremo (Ingenor M. R.).
En los casos Nros. 1 y 2 (FCC traumática), se logró la oclusión total de la fístula con preservación de la luz carotídea. En el caso restante (FCC directa espontánea), se ocluyó la fístula y la luz carotídea. En ningún caso se produjo déficit neurológico inmediato o tardío. En dos de los casos (Nros. 1 y 3) se observó neuralgias transitorias de trigémino en 1ra. y 2da. ramas que cedieron con medicación y reposo. En todos los casos se preservó la visión mejorándose los déficit oculomotores preexistentes.
Caso No. 1 (A. M. R., 61 años, sexo femenino)
Paciente con antecedente traumático de un mes, que luego del mismo presentó exoftalmia pulsátil derecha, queimosis y lagrimeo. Tardíamente se agregó un soplo frontoparietal derecho, disminución de agudeza visual y diplopía por paresia del VI par. El estudio angiográfico evidenció una FCC de alto flujo en el tercio posteromedial de la carótida intracavernosa derecha con drenaje a venas petrosas y oftálmicas (Fig. 1a). El test de Matas angiográfico demostró la permeabilidad de la comunicante posterior homolateral.
Figura 1a (Caso No. 1): Angiografía preoperatoria con shunt arterioven oso por FCC.
Bajo anestesia general se efectuó punción per-cutánea carotídea derecha, cateterizando la carótida interna con un sistema de microcatéter con balón de látex de 1 ml. El balón fue ingresado por la brecha arterial dentro del seno cavernoso, e inflado con 0,5 ml de contraste, se constató angiográficamente la oclusión de la FCC y la permeabilidad carotídea. Se desprendió el balon de su microcatéter y luego de un nuevo control angiográfico se dio por finalizado el tratamiento (Fig. 1b).
A las 24 horas el exoftalmos había regresionado, el soplo intracraneano había desaparecido, y persistía únicamente una ligera diplopía. El control angiográfico al séptimo día fue satisfactorio dándose de alta a la paciente. Un control radiográfico al mes de la intervención mostró el balon desinflado, no habiéndose reinstalado el síndrome clínico (Figs. 1c y 1d).
Figura 1b (Caso No. 1): Angiografía de control postoperatorio inmediato con balon ocluyendo la FCC.
Figura 1c (Caso No. 1): Radiografía simple postoperatorio inmediato con balón en posición.
Figura 1d: Radiografía simple de control alejado con balón desinflado.
Caso No. 2 (S. V., 22 años, sexo femenino)
Paciente en estado de coma por politraumatismos, que ingresó al Hospital Cosme Argerich presentando contusión frontoorbitaria derecha con lesión de VI par homolateral. Los estudios angiográficos evidenciaron una FCC directa derecha de bajo flujo en tercio medio superior de la carótida intracavernosa (Fig. 2a). En un nuevo estudio angiográfico realizado quince días más tarde, se comprobó la evolución de la fístula a una variante de alto flujo, con drenaje a senos cavernosos y venas oftálmicas homo y contralaterales (Figs. 2b y 2c), quedando la circulación hemisférica derecha suplida por la carótida izquierda.
Figura 2a (Caso No. 2): Angiografía al ingreso con FCC de bajo flujo.
Figura 2b (Caso No. 2): Angiografía a los quince días: FCC de alto flujo con robo hemodinámico completo.
Figura 2c (Caso No. 2): ídem a 2b: nótese lleno de contraste en ambos senos cavernosos y en ambas venas oftálmicas.
Al vigésimoquinto día se efectuó tratamiento mediante abordaje percutáneo carotídeo derecho a nivel cervical y cateterismo femoral derecho para control angiográfico carotídeo izquierdo. Por vía carotídea se introdujo un sistema coaxial de microcatéteres con balón de 0,5 ml, el cual se ascendió hasta la brecha arterial, penetrando por el flujo al interior del seno cavernoso. Se lo infló con 0,4 ml de contraste, los que fueron suficientes para lograr una oclusión completa de la fístula con permeabilidad carotídea.
Figura 2d (Caso No. 2): Angiografía de control postoperatorio: el balón se mantiene inflado y la luz carotídea se encuentra disminuida pero permeable.
Desprendido el balón, se efectuó un control angiográfico y se dio por terminado el procedimiento.
A los sesenta minutos se constató una franca disminución de la exoftalmia y se comprobó la persistencia de visión en el ojo derecho. La angiografía de control efectuada diez díaz más tarde, demostró la oclusión de la fístula con adelgazamiento de la luz carotídea (Fig. 2d). Al momento del alta, la paciente presentaba únicamente una paresia de VI par craneano derecho.
Caso No. 3 (M. D. R., 58 años, sexo femenino)
Paciente sin antecedentes traumáticos que presentaba soplo intracraneano y exoftalmia intermitente en ojo derecho de dos años de evolución. Al examen se detectó diplopía a extrema mirada derecha por paresia de VI par y disminución de agudeza visual en dicho ojo.
Por estudios angiográficos se comprobó una FCC directa de bajo flujo, localizada en el tercio posteromedial de la carótida intracavernosa derecha cuyo drenaje principal era la vena oftálmica derecha (Fig. 3a). El test de Matas angiográfico evidenció permeabilidad de los sistemas comunicantés.
Bajo anestesia local, se efectuó cateterización selectiva de la arteria carótida derecha con sistema coaxial 5-7 French desde arteria femoral derecha. Por el interior del mismo se hizo progresar un sistema coaxial de microcatéteres con balón de látex de 0,5 ml hasta el sifón carotídeo. Se introdujo el balón al interior del seno cavernoso, y al ser inflado con 0,1 ml de contraste se comprobó oclusión completa de la fístula con preservación del flujo carotídeo (Fig. 3b). Debido a las características del seno cavernoso y ante el temor de una migración accidental del balón en el momento de ser desprendido, se decidió llenarlo con 0,4 ml de contraste para ocluir definitivamente la fístula y la carótida. Probada la tolerancia a la oclusión, se desprendió al balón y se colocó otro similar en la carótida interna por debajo del anterior, a modo de seguridad (Figs. 3c y 3d). Los controles angiográficos mostraron ambos balones en posición y oclusión carotídea completa con preservación de la arteria oftálmica derecha. y una franca mejoría de la
diplopía fue constatada con el pasar de los días. Al tercer día de procedimiento, la paciente fue dada de alta, medicada sintomáticamente por una neuralgia de la segunda rama del trigémino, la cual desapareció al cabo de unas semanas.
Figura 3a (Caso No. 3): Angiografía preoperatoria: FCC de bajo flujo.
Figura 3b (Caso No. 3): Angiografía intraoperatoria: se ha ocluído la fístula conservando la permeabilidad carotídea.
Figura 3c (Caso No. 3): Angiografía postoperatoria inmediata: se ha ocluído la fístula y la carótida interna.
Figura 3d (Caso No. 3): Radiografía simple control: balones en posición (flechas).
Discusión
Las fístulas carótido-cavernosas son lesiones con características únicas por su localización anatómica y efectos hemodinámicos, siendo su terapéutica un verdadero desafío. Sin tratamiento alguno, llevan a un 25% de ceguera, 20% de trastornos visuales y 3% de mortalidad por hemorragia cataclísmica4. Los tratamientos quirúrgicos clásicos (ligadura carotídea, "atrapamiento carotídeo") han sido reconocidos como insuficientes por las posibilidades de persistencia de la FCC a partir del desarrollo de comunicaciones meníngeas de la carótida intracavernosa o por revascularización extracraneana5.
De ello se desprende la necesidad de lograr la oclusión de la fístula propiamente dicha y no de sus aferentes distales.
Las técnicas tendientes a preservar la luz carotídea mediante craneotomía y abordaje directo del seno cavernoso para su embolización, no han demostrado resultados superiores, y conllevan el riesgo de la cirugía misma y de secuelas (parálisis oculomotoras, pseudoaneurismas)6.
Luego de los trabajos de Serbinenko2 y Debrun3, se llegó a la conclusión que debido a las condiciones hemodinámicas favorables, la vía intraarterial descripta por Brooks en 1931, era el abordaje ideal para la oclusión directa de la brecha arterial productora de la FCC. Técnicamente, el gradiente negativo de presión entre el seno cavernoso y la carótida, es el factor por el cual el balón guiado por el microcatéter es llevado al interior del seno. En un caso ideal, al inflar el balón en esa posición, se logra ocluir la fístula respetando la permeabilidad carotídea. En otros casos, cuando no se puede ingresar el balón al interior del seno, o cuando la oclusión no es completa, se hace necesario ocluir la carótida sobre la brecha misma.
Las estadísticas de Debrun7 demuestran las ventajas definitivas de las técnicas endovasculares, ya sea por su alto porcentaje de curación (97%) como por la gran probabilidad de poder mantener la luz carotídea permeable después de ocluir la fístula (60%).
En los casos por nosotros tratados, hemos reconocido la posibilidad de desarrollar esta técnica intraarterial en nuestro medio, sin complicaciones intercurrentes y con excelentes resultados.
Resta plantear la posibilidad de investigar otras vías endovasculares de abordaje, como ser la vía vena yugular interna-seno petroso inferior o la vía venosa oftálmica. Por medio de éstas, se podría efectuar la cateterización directa del seno cavernoso, y el subsecuente ingreso e inflado de balones en su interior, minimizando de esta manera la posibilidad de la oclusión carotídea.
Conclusiones
La vía intraarterial para el microcateterismo con balón largable, es una técnica ideal para la oclusión definitiva de las FCC. Presenta mínimos riesgos secuelares o de recidiva de la comunicación arteriovenosa, lo que plantea su cateterización como técnica de elección para el tratamiento de estas patologías.
BIBLIOGRAFIA
1. Picard L, Lepoire J, Montant J y col.: Endarterial occlusion of carotid-cavernous sinus fístulas using a balloon tipped catheter. Neuroradiology 8:5-14, 1974.
2. Serbinenko FA: Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels. J Neurosurgery 41: 125- 145, 1974.
3. Debrun G, Lacour P, Caron JP y col: Dettachable balloons and calibrated leak balloons techniques in the treatment of cerebral vascular lesions. J Neurosurgery 49:449, 1978.
4. Berenstein A, Kricheff I, Ransohoff J: Carotidcavernous fístulas: intraarterial treatment. AJNR 1:449, 1980.
5. Marrano A (h), Basso A, Kreutel A y Berber S: Tratamiento de la fístula carótido cavernosa; consideraciones sobre las diferentes posibilidades terapéuticas. Boletín de la AANC No. 28, 1980.
6. Mullan JF: Techniques of thrombosís of carotid cavernous fístulas. Operative Neurosurgery, Schmiedeck/ Sweet Ed Grune & Stratton, New York/London, 1983.
7. Debrun G, Lacour P, Vínuela F y col.: Treatment of 54 traumatic carotid cavernous fístulas. J Neurosurgery 55:678, 1981.
* Agradecemos a los Dres. L. Turianski y C. Buriy por habernos confiado el cuidado y tratamiento de los pacientes S. V. y M. D. R.
Fístulas Carótido-Cavernosas
Tratamiento intraarterial mediante balones de látex desprendibles
L. Lemme-Plaghos1, C. Schonholz2, G. Gancedo3, G. Diaz3, R. Driollet Laspiur1
1. Instituto de Neurocirugía, Hospital de Clínicas, U.B.A.
2. Departamento de Imágenes, Clínica Sagrada Familia, Buenos Aires.
3. Servicio de Radiología, Hospital General de Agudos Ramos Mejía, Municipalidad de Buenos Aires.
PALABRAS CLAVES: Neurorradiología intervencionista, Fístulas carótidocavernosas, Balones de látex desprendibles
Introducción
Las fístulas carótido-cavernosas (FCC) se originan usualmente en la carótida interna intracavernosa, y menos frecuentemente a partir de ramas del territorio carotídeo externo.
Las técnicas quirúrgicas clásicas para su tratamiento han sido: la ligadura de la arteria carótida interna cervical, el "atrapamiento" intraextracraneano de dicha arteria, y la embolización directa del seno cavernoso mediante materiales trombogénicos.
Estos métodos han sido progresivamente reemplazados por tratamientos endovasculares, primeramente con catéteres-balón tipo Fogarty1 y luego con microcatéteres de balón desprendible, técnica descripta por Serbinenko2 y más tarde desarrollada por Debrun3.
Esta última técnica es la de mayor aceptación, ya que permite oclusiones definitivas de la fístula propiamente dicha, con curación completa y preservación de la permeabilidad carotídea.
Reportamos a continuación la aplicacitn de este tratamiento en tres pacientes y analizamos los méritos relativos del procedimiento.
Pacientes y Métodos
En el estudio de tres pacientes portadores de FCC, se hallaron las características clínicas, anatómicas y hemodinámicas indicativas para efectuar un abordaje intravascular.
En los casos Nros. 1 y 2 se utilizó abordaje carotídeo por punción percutánea y en el No. 3 por punción femoral según técnica de Seldinger. Se utilizaron catéteres coaxiales 2-3 French con balón de látex desprendible tipo Debrun en su extremo (Ingenor M. R.).
En los casos Nros. 1 y 2 (FCC traumática), se logró la oclusión total de la fístula con preservación de la luz carotídea. En el caso restante (FCC directa espontánea), se ocluyó la fístula y la luz carotídea. En ningún caso se produjo déficit neurológico inmediato o tardío. En dos de los casos (Nros. 1 y 3) se observó neuralgias transitorias de trigémino en 1ra. y 2da. ramas que cedieron con medicación y reposo. En todos los casos se preservó la visión mejorándose los déficit oculomotores preexistentes.
Caso No. 1 (A. M. R., 61 años, sexo femenino)
Paciente con antecedente traumático de un mes, que luego del mismo presentó exoftalmia pulsátil derecha, queimosis y lagrimeo. Tardíamente se agregó un soplo frontoparietal derecho, disminución de agudeza visual y diplopía por paresia del VI par. El estudio angiográfico evidenció una FCC de alto flujo en el tercio posteromedial de la carótida intracavernosa derecha con drenaje a venas petrosas y oftálmicas (Fig. 1a). El test de Matas angiográfico demostró la permeabilidad de la comunicante posterior homolateral.
Figura 1a (Caso No. 1): Angiografía preoperatoria con shunt arterioven oso por FCC.
Bajo anestesia general se efectuó punción per-cutánea carotídea derecha, cateterizando la carótida interna con un sistema de microcatéter con balón de látex de 1 ml. El balón fue ingresado por la brecha arterial dentro del seno cavernoso, e inflado con 0,5 ml de contraste, se constató angiográficamente la oclusión de la FCC y la permeabilidad carotídea. Se desprendió el balon de su microcatéter y luego de un nuevo control angiográfico se dio por finalizado el tratamiento (Fig. 1b).
A las 24 horas el exoftalmos había regresionado, el soplo intracraneano había desaparecido, y persistía únicamente una ligera diplopía. El control angiográfico al séptimo día fue satisfactorio dándose de alta a la paciente. Un control radiográfico al mes de la intervención mostró el balon desinflado, no habiéndose reinstalado el síndrome clínico (Figs. 1c y 1d).
Figura 1b (Caso No. 1): Angiografía de control postoperatorio inmediato con balon ocluyendo la FCC.
Figura 1c (Caso No. 1): Radiografía simple postoperatorio inmediato con balón en posición.
Figura 1d: Radiografía simple de control alejado con balón desinflado.
Caso No. 2 (S. V., 22 años, sexo femenino)
Paciente en estado de coma por politraumatismos, que ingresó al Hospital Cosme Argerich presentando contusión frontoorbitaria derecha con lesión de VI par homolateral. Los estudios angiográficos evidenciaron una FCC directa derecha de bajo flujo en tercio medio superior de la carótida intracavernosa (Fig. 2a). En un nuevo estudio angiográfico realizado quince días más tarde, se comprobó la evolución de la fístula a una variante de alto flujo, con drenaje a senos cavernosos y venas oftálmicas homo y contralaterales (Figs. 2b y 2c), quedando la circulación hemisférica derecha suplida por la carótida izquierda.
Figura 2a (Caso No. 2): Angiografía al ingreso con FCC de bajo flujo.
Figura 2b (Caso No. 2): Angiografía a los quince días: FCC de alto flujo con robo hemodinámico completo.
Figura 2c (Caso No. 2): ídem a 2b: nótese lleno de contraste en ambos senos cavernosos y en ambas venas oftálmicas.
Al vigésimoquinto día se efectuó tratamiento mediante abordaje percutáneo carotídeo derecho a nivel cervical y cateterismo femoral derecho para control angiográfico carotídeo izquierdo. Por vía carotídea se introdujo un sistema coaxial de microcatéteres con balón de 0,5 ml, el cual se ascendió hasta la brecha arterial, penetrando por el flujo al interior del seno cavernoso. Se lo infló con 0,4 ml de contraste, los que fueron suficientes para lograr una oclusión completa de la fístula con permeabilidad carotídea.
Figura 2d (Caso No. 2): Angiografía de control postoperatorio: el balón se mantiene inflado y la luz carotídea se encuentra disminuida pero permeable.
Desprendido el balón, se efectuó un control angiográfico y se dio por terminado el procedimiento.
A los sesenta minutos se constató una franca disminución de la exoftalmia y se comprobó la persistencia de visión en el ojo derecho. La angiografía de control efectuada diez díaz más tarde, demostró la oclusión de la fístula con adelgazamiento de la luz carotídea (Fig. 2d). Al momento del alta, la paciente presentaba únicamente una paresia de VI par craneano derecho.
Caso No. 3 (M. D. R., 58 años, sexo femenino)
Paciente sin antecedentes traumáticos que presentaba soplo intracraneano y exoftalmia intermitente en ojo derecho de dos años de evolución. Al examen se detectó diplopía a extrema mirada derecha por paresia de VI par y disminución de agudeza visual en dicho ojo.
Por estudios angiográficos se comprobó una FCC directa de bajo flujo, localizada en el tercio posteromedial de la carótida intracavernosa derecha cuyo drenaje principal era la vena oftálmica derecha (Fig. 3a). El test de Matas angiográfico evidenció permeabilidad de los sistemas comunicantés.
Bajo anestesia local, se efectuó cateterización selectiva de la arteria carótida derecha con sistema coaxial 5-7 French desde arteria femoral derecha. Por el interior del mismo se hizo progresar un sistema coaxial de microcatéteres con balón de látex de 0,5 ml hasta el sifón carotídeo. Se introdujo el balón al interior del seno cavernoso, y al ser inflado con 0,1 ml de contraste se comprobó oclusión completa de la fístula con preservación del flujo carotídeo (Fig. 3b). Debido a las características del seno cavernoso y ante el temor de una migración accidental del balón en el momento de ser desprendido, se decidió llenarlo con 0,4 ml de contraste para ocluir definitivamente la fístula y la carótida. Probada la tolerancia a la oclusión, se desprendió al balón y se colocó otro similar en la carótida interna por debajo del anterior, a modo de seguridad (Figs. 3c y 3d). Los controles angiográficos mostraron ambos balones en posición y oclusión carotídea completa con preservación de la arteria oftálmica derecha. y una franca mejoría de la
diplopía fue constatada con el pasar de los días. Al tercer día de procedimiento, la paciente fue dada de alta, medicada sintomáticamente por una neuralgia de la segunda rama del trigémino, la cual desapareció al cabo de unas semanas.
Figura 3a (Caso No. 3): Angiografía preoperatoria: FCC de bajo flujo.
Figura 3b (Caso No. 3): Angiografía intraoperatoria: se ha ocluído la fístula conservando la permeabilidad carotídea.
Figura 3c (Caso No. 3): Angiografía postoperatoria inmediata: se ha ocluído la fístula y la carótida interna.
Figura 3d (Caso No. 3): Radiografía simple control: balones en posición (flechas).
Discusión
Las fístulas carótido-cavernosas son lesiones con características únicas por su localización anatómica y efectos hemodinámicos, siendo su terapéutica un verdadero desafío. Sin tratamiento alguno, llevan a un 25% de ceguera, 20% de trastornos visuales y 3% de mortalidad por hemorragia cataclísmica4. Los tratamientos quirúrgicos clásicos (ligadura carotídea, "atrapamiento carotídeo") han sido reconocidos como insuficientes por las posibilidades de persistencia de la FCC a partir del desarrollo de comunicaciones meníngeas de la carótida intracavernosa o por revascularización extracraneana5.
De ello se desprende la necesidad de lograr la oclusión de la fístula propiamente dicha y no de sus aferentes distales.
Las técnicas tendientes a preservar la luz carotídea mediante craneotomía y abordaje directo del seno cavernoso para su embolización, no han demostrado resultados superiores, y conllevan el riesgo de la cirugía misma y de secuelas (parálisis oculomotoras, pseudoaneurismas)6.
Luego de los trabajos de Serbinenko2 y Debrun3, se llegó a la conclusión que debido a las condiciones hemodinámicas favorables, la vía intraarterial descripta por Brooks en 1931, era el abordaje ideal para la oclusión directa de la brecha arterial productora de la FCC. Técnicamente, el gradiente negativo de presión entre el seno cavernoso y la carótida, es el factor por el cual el balón guiado por el microcatéter es llevado al interior del seno. En un caso ideal, al inflar el balón en esa posición, se logra ocluir la fístula respetando la permeabilidad carotídea. En otros casos, cuando no se puede ingresar el balón al interior del seno, o cuando la oclusión no es completa, se hace necesario ocluir la carótida sobre la brecha misma.
Las estadísticas de Debrun7 demuestran las ventajas definitivas de las técnicas endovasculares, ya sea por su alto porcentaje de curación (97%) como por la gran probabilidad de poder mantener la luz carotídea permeable después de ocluir la fístula (60%).
En los casos por nosotros tratados, hemos reconocido la posibilidad de desarrollar esta técnica intraarterial en nuestro medio, sin complicaciones intercurrentes y con excelentes resultados.
Resta plantear la posibilidad de investigar otras vías endovasculares de abordaje, como ser la vía vena yugular interna-seno petroso inferior o la vía venosa oftálmica. Por medio de éstas, se podría efectuar la cateterización directa del seno cavernoso, y el subsecuente ingreso e inflado de balones en su interior, minimizando de esta manera la posibilidad de la oclusión carotídea.
Conclusiones
La vía intraarterial para el microcateterismo con balón largable, es una técnica ideal para la oclusión definitiva de las FCC. Presenta mínimos riesgos secuelares o de recidiva de la comunicación arteriovenosa, lo que plantea su cateterización como técnica de elección para el tratamiento de estas patologías.
BIBLIOGRAFIA
1. Picard L, Lepoire J, Montant J y col.: Endarterial occlusion of carotid-cavernous sinus fístulas using a balloon tipped catheter. Neuroradiology 8:5-14, 1974.
2. Serbinenko FA: Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels. J Neurosurgery 41: 125- 145, 1974.
3. Debrun G, Lacour P, Caron JP y col: Dettachable balloons and calibrated leak balloons techniques in the treatment of cerebral vascular lesions. J Neurosurgery 49:449, 1978.
4. Berenstein A, Kricheff I, Ransohoff J: Carotidcavernous fístulas: intraarterial treatment. AJNR 1:449, 1980.
5. Marrano A (h), Basso A, Kreutel A y Berber S: Tratamiento de la fístula carótido cavernosa; consideraciones sobre las diferentes posibilidades terapéuticas. Boletín de la AANC No. 28, 1980.
6. Mullan JF: Techniques of thrombosís of carotid cavernous fístulas. Operative Neurosurgery, Schmiedeck/ Sweet Ed Grune & Stratton, New York/London, 1983.
7. Debrun G, Lacour P, Vínuela F y col.: Treatment of 54 traumatic carotid cavernous fístulas. J Neurosurgery 55:678, 1981.
* Agradecemos a los Dres. L. Turianski y C. Buriy por habernos confiado el cuidado y tratamiento de los pacientes S. V. y M. D. R.