Título
Meningiomas Espinales - 28 Casos
Autor
E. E. Bochiardo
Fecha
Agosto 1988
Lugar de Realización
Hospital J. M. Cullen - Santa Fe
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía Vol. 4 N° 1
Meningiomas Espinales - 28 Casos
Aportes del Dr. Guido Gioino - Hospital San Roque e Italiano - Córdoba
RESUMEN
Se estudian 28 casos intervenidos por meningiomas espinales. Se observó un neto predominio en el sexo femenino (75%).
La edad promedio fue 61 años no habiendo ningún caso menor de 30 años.
La localización mas frecuente fue la intradural extramedular dorsal, siguiéndole en frecuencia la ubicación cervical.
El resultado quirúrgico fue ampliamente favorable en el 85% de los pacientes, con regresión de la sintomatologia en forma gradual después de meses o años del postoperatorio, siendo más evidente en los pacientes con instalación lenta del cuadro clínico.
Los recursos técnicos actuales (microcirugía, coagulación bipolar, láser, aspiración ultrasónica), han mejorado la posibilidad de resección de un meningioma espinal con expectativas de buena evolución.
PALABRAS CLAVE: Meningiomas, espinal, extramedular, compresión, recuperación
El primer tumor meníngeo espinal operado con éxito, fue publicado por Sir Víctor Horsley en 1887. El término de meningiomas fue introducido por Cushing2 en 1922.
Pareciera existir un factor hormonal en su génesis y crecimiento, puesto que se ha observado que es más frecuente en la mujer y que tiene una aceleración del crecimiento durante la gestación.
Son mucho menos frecuentes los meningiomas espinales que los intracraneanos, observándose en la bibliografía datos comparativos en grandes series como la de Cushing, Olivecrona, Zülch, Slooff, donde los meningiomas constituyen el 20% de todos los tumores cerebrales, correspondiéndole a los meningiomas espinales entre el 17 y el 20% del total de meningiomas. Slooff en 1964 estableció que el 25,5% de los tumores del canal espinal son meningiomas.
En general la proporción de meningiomas en el canal espinal es prácticamente igual que los neurinomas como en las serie Zülch5 que publica 62 neurinomas y 61 meningiomas, Basauri1 43 meningiomas - 42 neurinomas, Guidetti B. y Fortuna A.3 99 neurinomas y 77 meningiomas, sin embargo en nuestra serie tenemos 28 meningiomas y 18 neurinomas, algo parecido lo podemos observar en la serie de Tónnis 126 meningiomas y 111 neurinomas.
Histogénesis y localización
Los meningiomas son tumores de origen mesodérmico y pueden desarrollarse a expensas de la aracnoides, duramadre o piamadre, están casi siempre adheridos a la duramadre, secundariamente al ligamento dentado, raíces y nervios espinales y eventualmente a la médula. Puede ocupar el espacio intra y extradural y se caracteriza por ocupar el cuadrante anterolateral, en el espacio intradural de la región torácica superior. En la serie de Tónnis señala que el 85% de los meningiomas fueron intradurales, el 8% enteramente extradurales y el 7% extra e intradurales.
Los meningiomas intradurales no infiltran la médula, el extradural no erosiona el hueso; Cushing decía que en este aspecto se diferencia de los meningiomas craneales que tienen tendencia a producir hipertosis.
Nuestro material consta de 28 pacientes, de los cuales 24 ocupan el espacio intradural extramedular, 3 son extradurales y 1, intra y extradural; en cuanto a su nivel en el raquis se presenta en todos los niveles en proporción a la longitud del mismo, siendo más común los dorsales 64,5% le siguen los cervicales 25%, lumbares 7% y de la cola de caballo 3,5% (Figura 1).
Figura 1.
Sexo: Como ocurre en todas las otras series predomina francamente el sexo femenino. En nuestros pacientes el 75% pertenece al sexo femenino y el 25% al masculino.
Edad: La edad promedio fue de 61 años con un rango que va de los 30 a los 80 años, no registrándose casos menores de 30 años (Figura 2).
Figura 2.
Tratamiento quirúrgico y resultados
Los 28 casos fueron operados, en 7 ó sea el 28% la recuperación fue total, en 17, ó sea el 60,72% la recuperación fue buena considerada superior al 50%, vale decir que si sumamos aquellos que tuvieron una recuperación total y los que se recuperaron más de un 50%, podemos afirmar que el 85,72% de los pacientes tuvieron una mejoría notoria de la sintomatología con el tratamiento quirúrgico, no hubo recuperación de ninguna naturaleza en 4 casos 14,28%. Uno de estos pacientes tenía una meningiomatosis extradural que debió ser reoperado siendo imposible extirpar todos los nódulos. No se registra mortalidad intraoperatoria o en los días subsiguientes (Figura 3).
MENINGIOMAS 28 casos
Figura 3.
Además hemos observado lo que se menciona en la literatura, que casos con síndromes espinales muy graves han tenido recuperaciones excelentes, con regresión de casi toda la sintomatología, mejorando las disfunciones vegetativas, el dolor, los disturbios sensitivos y motores en forma gradual después de meses o años del postoperatorio, sobre todo si han tenido una instalación lenta de la sintomatología.
La técnica quirúrgica usada en los meningiomas depende del tamaño de la lesión, su relación con la médula y el nivel espinal. Los meningiomas espinales se caracterizan macroscópicamente por ser usualmente redondeado, encapsulado y adherido firmemente a la duramadre. Su tamaño puede oscilar entre el de una nuez o una cereza.
Si el tumor tiene una implantación posterior sobre la línea media o lateral posterior, es preferible hacer la incisión de la duramadre lateralmente a la masa, donde está libre y móvil, de esta forma la lesión puede ser examinada más fácilmente y no hay riesgos de lesionar a la médula subyacente. Si es posible conviene resecar la duramadre adherida al tumor en una sola pieza con el mismo. En caso de no ser posible, se electrocoagula la duramadre en la base de implantación del tumor, pero debemos saber que esta técnica acarrea riesgos de recidiva; generalmente las adherencias con la médula son muy delgadas y fácil de separa. Muchos autores comparten el criterio de que si el tumor es resecado claramente y en forma completa es posible conservar la duramadre, pero si el tumor está firmemente adherido a la meninge hay que resecar toda la duramadre afectada; cumplido con este requisito muchos autores dejan abierta a la duramadre, pero nosotros en las localizaciones posteriores y laterales creemos que se debe practicar una reparación plástica de la duramadre con fascia lata o material sintético para evitar una fístula de líquido cefalorraquídeo.
Si la implantación del tumor es anterolateral o anterior a la médula, presenta dificultades diagnósticas y técnicas, puesto que puede confundirse con un tumor intramedular dado que no se ve el tumor y la médula pareciera estar engrosada (Figuras 4 y 5) en estos casos debe ampliarse la resección lateral del arco vertebral y luego separa cuidadosamente la médula tratando de no lesionarla, para esta maniobra puede ser necesario seccionar uno o dos ligamentos dentados y raíces (Figuras 4 y 5).
En las figuras 4 y 5 se aprecia un engrosamiento medular cervical a nivel del agujero occipital motivado por un meningioma anterior, en una paciente de 34 años cuadriparética, cuya extirpación del tumor fue seguida de recuperación total de la paciente.
Figura 4.
Figura 5.
Si el tamaño del tumor es importante no debe ser removido de una sola pieza, debe ser reducido de tamaño mediante la extirpación de pequeños trozos, por dentro de la cápsula, cuidando de que la separación de los planos actúe sobre el tumor y no sobre la médula, tratando de no dañar la arteria espinal anterior. Las raíces espinales suelen ser comprimidas y desplazadas por el tumor adhiriéndose a la superficie; generalmente se pueden disecar y conservar. Si están involucradas en el tumor pueden ser seccionadas y resecadas con la masa, fundamentalmente en las localizaciones dorsales. En caso de raíces funcionalmente importantes, estas deben ser disecadas cuidadosamente con microcirugía y únicamente se justifica su sección en casos extremos.
Los meningiomas de la cola de caballo son extremadamente raros, son pequeños y fáciles de resecar. Pueden presentarse algunos meningiomas que pueden crecer hacia espacio epidural, hasta el agujero intervertebral y salir del canal raquídeo o bien ser múltiples y con características agresivas, lo que recibe el nombre de meningiomatosis, como uno de los casos del Dr. Gioino.
Comentario
Se publican 28 casos de meningiomas espinales, cuyo análisis del material y resultados obtenidos mediante tratamiento quirúrgico guardan una estrecha analogía con las publicaciones de la literatura de este tema.
Cabe enfatizar la mayor incidencia que tiene esta patología en el sexo femenino, perteneciendo al mismo el 75% de nuestros casos.
Referente a la edad debemos señalar que nos hemos observado meningiomas espinales en pacientes menores de 30 años, siendo la edad media de este grupo de pacientes 61 años.
La localización más frecuente es la intradural extramedular que encontramos en el 85% de nuestro material, siendo el segmento dorsal la localización más común 64,5%, el cervical 25%, el lumbar 7% y el sacro 3,5%.
En cuanto a los resultados del tratamiento quirúrgico fue ampliamente favorable, puesto que obtuvimos mejoría superior al 40% en el 85% de los pacientes, con regresión de casi toda la sintomatología en forma gradual después de meses o años del postoperatorio, sobre todo si han tenido una instalación lenta de la sintomatología.
Con los recursos técnicos existentes en la actualidad como la microcirugía, la coagulación bipolar, rayos láser, aspiración ultrasónica, etc., sin duda que las posibilidades de resección de un meningioma espinal ha aumentado.
BIBLIOGRAFIA
1. Basauri L, Maldonado E: Neoformaciones raquimedulares cervicales. XIII Congreso Latinoamericano de Neurocirugía. pp 429-435, 1969.
2. Cushing H, Eisenhardt: Meningiomas their classification, regional behavior, life history and surgical and results. Springfield II. Charles C Thomas (1938).
3. Guidetti B, Fortuna A: Differential diagnosis of intramedullary and extramedullary tumours. Cap III pp 51-73. 1971.
4. Nittner K, Tónnis: Syntomatologie, Diagnostik und Behand Lungser gebnnisse der Ruekenmarks und Wilbelangiome. Zb 1. Neurochir 10:317333. 1950.
5. Zülch KJ: Spinal meningioma - Atlas Neurosurgery Pathology - Spinger-Verlag. pp 209-210. 1975.
Meningiomas Espinales - 28 Casos
E. E. Bochiardo
Hospital J. M. Cullen - Santa FeAportes del Dr. Guido Gioino - Hospital San Roque e Italiano - Córdoba
RESUMEN
Se estudian 28 casos intervenidos por meningiomas espinales. Se observó un neto predominio en el sexo femenino (75%).
La edad promedio fue 61 años no habiendo ningún caso menor de 30 años.
La localización mas frecuente fue la intradural extramedular dorsal, siguiéndole en frecuencia la ubicación cervical.
El resultado quirúrgico fue ampliamente favorable en el 85% de los pacientes, con regresión de la sintomatologia en forma gradual después de meses o años del postoperatorio, siendo más evidente en los pacientes con instalación lenta del cuadro clínico.
Los recursos técnicos actuales (microcirugía, coagulación bipolar, láser, aspiración ultrasónica), han mejorado la posibilidad de resección de un meningioma espinal con expectativas de buena evolución.
PALABRAS CLAVE: Meningiomas, espinal, extramedular, compresión, recuperación
El primer tumor meníngeo espinal operado con éxito, fue publicado por Sir Víctor Horsley en 1887. El término de meningiomas fue introducido por Cushing2 en 1922.
Pareciera existir un factor hormonal en su génesis y crecimiento, puesto que se ha observado que es más frecuente en la mujer y que tiene una aceleración del crecimiento durante la gestación.
Son mucho menos frecuentes los meningiomas espinales que los intracraneanos, observándose en la bibliografía datos comparativos en grandes series como la de Cushing, Olivecrona, Zülch, Slooff, donde los meningiomas constituyen el 20% de todos los tumores cerebrales, correspondiéndole a los meningiomas espinales entre el 17 y el 20% del total de meningiomas. Slooff en 1964 estableció que el 25,5% de los tumores del canal espinal son meningiomas.
En general la proporción de meningiomas en el canal espinal es prácticamente igual que los neurinomas como en las serie Zülch5 que publica 62 neurinomas y 61 meningiomas, Basauri1 43 meningiomas - 42 neurinomas, Guidetti B. y Fortuna A.3 99 neurinomas y 77 meningiomas, sin embargo en nuestra serie tenemos 28 meningiomas y 18 neurinomas, algo parecido lo podemos observar en la serie de Tónnis 126 meningiomas y 111 neurinomas.
Histogénesis y localización
Los meningiomas son tumores de origen mesodérmico y pueden desarrollarse a expensas de la aracnoides, duramadre o piamadre, están casi siempre adheridos a la duramadre, secundariamente al ligamento dentado, raíces y nervios espinales y eventualmente a la médula. Puede ocupar el espacio intra y extradural y se caracteriza por ocupar el cuadrante anterolateral, en el espacio intradural de la región torácica superior. En la serie de Tónnis señala que el 85% de los meningiomas fueron intradurales, el 8% enteramente extradurales y el 7% extra e intradurales.
Los meningiomas intradurales no infiltran la médula, el extradural no erosiona el hueso; Cushing decía que en este aspecto se diferencia de los meningiomas craneales que tienen tendencia a producir hipertosis.
Nuestro material consta de 28 pacientes, de los cuales 24 ocupan el espacio intradural extramedular, 3 son extradurales y 1, intra y extradural; en cuanto a su nivel en el raquis se presenta en todos los niveles en proporción a la longitud del mismo, siendo más común los dorsales 64,5% le siguen los cervicales 25%, lumbares 7% y de la cola de caballo 3,5% (Figura 1).
Figura 1.
Sexo: Como ocurre en todas las otras series predomina francamente el sexo femenino. En nuestros pacientes el 75% pertenece al sexo femenino y el 25% al masculino.
Edad: La edad promedio fue de 61 años con un rango que va de los 30 a los 80 años, no registrándose casos menores de 30 años (Figura 2).
Figura 2.
Tratamiento quirúrgico y resultados
Los 28 casos fueron operados, en 7 ó sea el 28% la recuperación fue total, en 17, ó sea el 60,72% la recuperación fue buena considerada superior al 50%, vale decir que si sumamos aquellos que tuvieron una recuperación total y los que se recuperaron más de un 50%, podemos afirmar que el 85,72% de los pacientes tuvieron una mejoría notoria de la sintomatología con el tratamiento quirúrgico, no hubo recuperación de ninguna naturaleza en 4 casos 14,28%. Uno de estos pacientes tenía una meningiomatosis extradural que debió ser reoperado siendo imposible extirpar todos los nódulos. No se registra mortalidad intraoperatoria o en los días subsiguientes (Figura 3).
MENINGIOMAS 28 casos
| resultados quirúrgicos | N° de casos | % |
| recuperación total (M.B.) | 7 casos | 25 |
| recuperación + del 50% (B.) | 17 casos | 60.4 |
| sin recuperación (SR) | 4 casos | 14,6 |
| mortalidad | 0 | |
Además hemos observado lo que se menciona en la literatura, que casos con síndromes espinales muy graves han tenido recuperaciones excelentes, con regresión de casi toda la sintomatología, mejorando las disfunciones vegetativas, el dolor, los disturbios sensitivos y motores en forma gradual después de meses o años del postoperatorio, sobre todo si han tenido una instalación lenta de la sintomatología.
La técnica quirúrgica usada en los meningiomas depende del tamaño de la lesión, su relación con la médula y el nivel espinal. Los meningiomas espinales se caracterizan macroscópicamente por ser usualmente redondeado, encapsulado y adherido firmemente a la duramadre. Su tamaño puede oscilar entre el de una nuez o una cereza.
Si el tumor tiene una implantación posterior sobre la línea media o lateral posterior, es preferible hacer la incisión de la duramadre lateralmente a la masa, donde está libre y móvil, de esta forma la lesión puede ser examinada más fácilmente y no hay riesgos de lesionar a la médula subyacente. Si es posible conviene resecar la duramadre adherida al tumor en una sola pieza con el mismo. En caso de no ser posible, se electrocoagula la duramadre en la base de implantación del tumor, pero debemos saber que esta técnica acarrea riesgos de recidiva; generalmente las adherencias con la médula son muy delgadas y fácil de separa. Muchos autores comparten el criterio de que si el tumor es resecado claramente y en forma completa es posible conservar la duramadre, pero si el tumor está firmemente adherido a la meninge hay que resecar toda la duramadre afectada; cumplido con este requisito muchos autores dejan abierta a la duramadre, pero nosotros en las localizaciones posteriores y laterales creemos que se debe practicar una reparación plástica de la duramadre con fascia lata o material sintético para evitar una fístula de líquido cefalorraquídeo.
Si la implantación del tumor es anterolateral o anterior a la médula, presenta dificultades diagnósticas y técnicas, puesto que puede confundirse con un tumor intramedular dado que no se ve el tumor y la médula pareciera estar engrosada (Figuras 4 y 5) en estos casos debe ampliarse la resección lateral del arco vertebral y luego separa cuidadosamente la médula tratando de no lesionarla, para esta maniobra puede ser necesario seccionar uno o dos ligamentos dentados y raíces (Figuras 4 y 5).
En las figuras 4 y 5 se aprecia un engrosamiento medular cervical a nivel del agujero occipital motivado por un meningioma anterior, en una paciente de 34 años cuadriparética, cuya extirpación del tumor fue seguida de recuperación total de la paciente.
Figura 4.
Figura 5.
Si el tamaño del tumor es importante no debe ser removido de una sola pieza, debe ser reducido de tamaño mediante la extirpación de pequeños trozos, por dentro de la cápsula, cuidando de que la separación de los planos actúe sobre el tumor y no sobre la médula, tratando de no dañar la arteria espinal anterior. Las raíces espinales suelen ser comprimidas y desplazadas por el tumor adhiriéndose a la superficie; generalmente se pueden disecar y conservar. Si están involucradas en el tumor pueden ser seccionadas y resecadas con la masa, fundamentalmente en las localizaciones dorsales. En caso de raíces funcionalmente importantes, estas deben ser disecadas cuidadosamente con microcirugía y únicamente se justifica su sección en casos extremos.
Los meningiomas de la cola de caballo son extremadamente raros, son pequeños y fáciles de resecar. Pueden presentarse algunos meningiomas que pueden crecer hacia espacio epidural, hasta el agujero intervertebral y salir del canal raquídeo o bien ser múltiples y con características agresivas, lo que recibe el nombre de meningiomatosis, como uno de los casos del Dr. Gioino.
Comentario
Se publican 28 casos de meningiomas espinales, cuyo análisis del material y resultados obtenidos mediante tratamiento quirúrgico guardan una estrecha analogía con las publicaciones de la literatura de este tema.
Cabe enfatizar la mayor incidencia que tiene esta patología en el sexo femenino, perteneciendo al mismo el 75% de nuestros casos.
Referente a la edad debemos señalar que nos hemos observado meningiomas espinales en pacientes menores de 30 años, siendo la edad media de este grupo de pacientes 61 años.
La localización más frecuente es la intradural extramedular que encontramos en el 85% de nuestro material, siendo el segmento dorsal la localización más común 64,5%, el cervical 25%, el lumbar 7% y el sacro 3,5%.
En cuanto a los resultados del tratamiento quirúrgico fue ampliamente favorable, puesto que obtuvimos mejoría superior al 40% en el 85% de los pacientes, con regresión de casi toda la sintomatología en forma gradual después de meses o años del postoperatorio, sobre todo si han tenido una instalación lenta de la sintomatología.
Con los recursos técnicos existentes en la actualidad como la microcirugía, la coagulación bipolar, rayos láser, aspiración ultrasónica, etc., sin duda que las posibilidades de resección de un meningioma espinal ha aumentado.
BIBLIOGRAFIA
1. Basauri L, Maldonado E: Neoformaciones raquimedulares cervicales. XIII Congreso Latinoamericano de Neurocirugía. pp 429-435, 1969.
2. Cushing H, Eisenhardt: Meningiomas their classification, regional behavior, life history and surgical and results. Springfield II. Charles C Thomas (1938).
3. Guidetti B, Fortuna A: Differential diagnosis of intramedullary and extramedullary tumours. Cap III pp 51-73. 1971.
4. Nittner K, Tónnis: Syntomatologie, Diagnostik und Behand Lungser gebnnisse der Ruekenmarks und Wilbelangiome. Zb 1. Neurochir 10:317333. 1950.
5. Zülch KJ: Spinal meningioma - Atlas Neurosurgery Pathology - Spinger-Verlag. pp 209-210. 1975.