Título
Síndrome del Tunel Carpiano. Análisis de 90 Intervenciones.
(Con sugerencias para evitar complicaciones)
(Con sugerencias para evitar complicaciones)
Autor
D. Gonzalez Moles
J. J. M. Mezzadri
Fecha
Marzo 1991
Lugar de Realización
División de Neurocirugía - Departamento de Cirugía Sanatorio Güemes. Buenos Aires.
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía - Vol. 6
Síndrome del Tunel Carpiano. Análisis de 90 Intervenciones.
(Con sugerencias para evitar complicaciones)
RESUMEN
El tratamiento del síndrome del túnel carpiano es simple pero puede estar asociado a complicaciones severas como la pérdida de oposición del pulgar y la formación de neuromas. causalgia, cicatrices hipertróficas y rigidez articular. Se analizan 90 descompresiones del nervio mediano realizadas en 80 pacientes con la misma técnica durante el periodo 1977-1987. En todos los pacientes el diagnóstico se confirmó mediante los estudios de conducción nerviosa para evitar cirugías innecesarias. La incisión se trazó medial al pliegue tenar y se extendió hasta el pliegue flexor del carpo con una inclinación de 45° para no dañar las ramas palmar cutánea y tenariana del mediano y evitar una cicatriz hipertrófica. No se efectuaron infiltraciones ni neurolisis del mediano para no producir una causalgia. La inmovilización postoperatoria no se prolongó más de 72 horas para evitar rigidez articular. No hubo mortalidad y las disestesias desaparecieron en el 97% de las descompresiones. Se discuten los detalles de la evaluación diagnóstica y de la técnica quirúrgica.
Creemos que las complicaciones se pueden evitar con un buen conocimiento de la anatomía y teniendo en cuenta los cuidados técnicos ya mencionados.
PALABRAS CLAVE: Ligamento anular del carpo, nervio mediano, neurolisis síndrome del túnel carpiano
ABSTRACT
The treatment of carpal tunnel syndrome is simple but it may be associated with severe complications. We communicate the several aspects of the preoperative and operad-ve management of 90 decompressions done to 80 patients during the period 1977-1987. All were done with the same surgical technic and the results were comparable to those series with low incidence of complications. We avold local injections and interna( neurolysis because the median nerve could be damaged with the production of causalgic pain. A good knowledge of the normal anatomy and its anomalies, associated with a meticoulous surgical technic. are essential for the sucess of carpal tunnel decompression.
Introducción
La descompresión del nervio mediano a nivel del carpo ha sido discutida por diferentes autores sugiriendo variantes en las indica ciones (intervenir con o sin estudios previos de conducción nerviosa), en el tratamiento conservador (infiltración o no de esteroides en la región del carpo), en el tratamiento quirúrgico (tipo y extensión de la incisión) y finalmente en la realización o no de neurolisis9, 11, 12. Esta diversidad en la evaluación diagnóstica y en el tratamiento del síndrome del túnel carpiano, obedece al intento de evitar intervenciones innecesarias y complicaciones como la pérdida de la oposición del pulgar y la aparición de neuromas, dolores causálgicos, cicatrices hipertróficas y rigidez articular.
Se presentan 90 descompresiones del nervio mediano a nivel del túnel carpiano realizadas en 80 pacientes y se discuten los puntos de controversia para evitar las complicaciones detalladas previamente.
Material y Métodos
Los casos fueron operados en su mayoría por uno de los autores (DGM) en 2 períodos: de 1977 a 1980 se trataron 53 pacientes con 60 descompresiones (46 unilaterales y 7 bilaterales) en Timken Mercy Hospital, Canton-OHIO, USA y de 1981 a 1987 27 pacientes con 30 descompresiones (24 unilaterales y 3 bilaterales) en el Sanatorio Güemes.
Se intervinieron solamente pacientes con estudios de velocidad de conducción sensorial y/o motora anormales, que tenían sintomatología de "síndrome carpiano". Presentaron disestesias nocturnas 74 casos, disestesias continuas 16 casos, dolor profundo en antebrazo, hombro y/o cuello 20 casos, debilidad en el uso de las manos (abrir frascos, abrochar, etc.) 45 casos y atrofia tenar 28 casos (Tabla 1).
TABLA 1
Los pacientes con molestias no muy severas y temerosos a la cirugía fueron tratados inicialmente con antiinflamatorios no esteroideos e inmovilización. El alivio fue temporario y luego debieron ser intervenidos.
Técnica Quirúrgica
En la mayoría de los pacientes se utilizó anestesia general con intubación endotraqueal y en sólo 3 casos se empleó bloqueo regional y . manguito. La incisión se trazó medial al pliegue tenar y al llegar al pliegue de flexión del carpo se desvió con un ángulo de 45° hacia la zona cubital. Una vez realizada la incisión de piel se hizo hemostasia con la pinza bipolar y se trató de individualizar la rama cutánea palmar del mediano llevando la incisión a través del tejido adiposo y del tendón del palmar largo hasta exponer, mediante un separador autoestático pequeño, el ligamento anular del carpo. A continuación con una hoja de bisturí N° 15, se realizó la incisión del ligamento en la zona volar, para evitar dañar a la rama motora tenariana. Una vez individualizado el perineurio del mediano a través de una incisión tipo ojal, se colocó una sonda acanalada o una pinza Halsted pequeña entreabierta para proteger al nervio y se continuó la sección del ligamento, acompañando a la sonda acanalada con el bisturí o con una tijera de ojos, distal y proximalmente, hasta realizar la sección completa del ligamento; en ocasiones fue necesario utilizar retractores pequeños en ángulo recto para continuar la liberación del nervio distal y proximal por debajo de la incisión de piel. Finalmente se completó la hemostasia y se lavó la herida con solución de bacitracina. El cierre se realizó en dos planos, el subcutáneo con puntos separados e invertidos de Dexon 5-0 y la piel con puntos continuos de nylon monofilamento 4-0. Utilizamos un vendaje acolchado que se retiró a las 48 horas y los puntos a los 10 días.
Resultados
Los pacientes fueron controlados con un seguimiento medio de 18 meses. La recuperación de la sensibilidad y la desaparición de las disestesias fue completa en 88 de las descompresiones (97%). En un paciente persistieron disestesias postoperatorias en la zona tenar y en otro en la incisión, presumiblemente debido a la formación de un neuroma en alguna rama del palmar cutáneo. La recuperación motora en los pacientes que solamente tenían debilidad sin atrofia objetivable fue de un 53% (24 casos), mientras que el índice de recuperación fue menor en los casos con atrofia visible: sólo mejoró el 14% (4 casos).
Discusión
Si bien el tratamiento quirúrgico de la compresión del nervio mediano a nivel del carpo es un procedimiento simple, en la literatura se han comunicado serias complicaciones relacionadas con él 1, 4, 7, 8.
Debido a los buenos resultados obtenidos en la serie descripta, se debe hacer hincapié en ciertos puntos que consideramos importantes para evitar complicaciones en el manejo de esta patología.
No es conveniente efectuar descompresiones del nervio mediano solamente sobre la base clínica y sin conformación electrofisiológica. Si bien el procedimiento es sencillo, no se justifica intentarlo sin la comprobación de un retardo en la conducción a nivel del carpo, pues hay otras neuropatías compresivas que pueden dar síntomas similares como el síndrome del pronador6 y las radiculopatías cervicales12.
No se utilizaron infiltraciones locales de esteroides y/o anestésicos como tratamiento conservador por el riesgo de ocasionar reacciones a la inyección inadvertida en el mediano. Este nervio, junto con el ciático, son los más susceptibles de desarrollar trastornos de tipo causálgico. como tan bien ha sido demostrado clínica y experimentalmente2, 4, 8, 10.
Contrariamente a la opinión de otros autores, se utilizó en casi todos los casos la anestesia general con intubación endotraqueal5. Consideramos al bloqueo plexual riesgoso por la posibilidad de desarrollar hematomas, fístulas y neumotórax que, en esa zona rica en nervios mixtos, podrían causar trastornos del tipo de la distrofia simpática refleja.
Se planearon las incisiones cutáneas teniendo en cuenta la posición de las ramas palmar cutánea y tenariana del nervio mediano. La primera nace en el antebrazo del lado radial del nervio, puede atravesar el ligamento anular por un corto túnel y se divide en 2 ramas, medial y lateral. que dan la sensibilidad a la piel de la eminencia tenar. El daño de la rama palmar cutánea produce neuromas y dolores muy molestos además de anestesia en la región tenar. La rama motora tenariana nace también del lado radial del nervio mediano, debajo del tercio distal del ligamento anular del carpo. Su daño produce una pérdida del movimiento de oposición del pulgar. Ambas ramas nerviosas pueden presentar diversas variaciones anatómicas1, 7. La rama palmar cutánea puede nacer debajo del ligamento anular o puede faltar y la rama tenariana puede nacer del borde cubital del mediano y perforar el ligamento anular en su parte media11. Si se desconocen estas variaciones la probabilidad de que aparezcan complicaciones aumenta.
La inclusión de piel no debe cruzar el pliegue de flexion del carpo en forma perpendicular si se quiere evitar una cicatrización hipertrófica. Al llegar al pliegue el corte debe horizontalizarse y dirigirse hacia el borde cubital.
Una vez descompromido el nervio mediano, no se debe realizar una endoneurolisis pues los resultados en series comparativas son similares3 y se corre el riesgo de dañar al nervio y producir una causalgia7.
La inmovilización prolongada produce rigidez articular y contracturas musculares. Por ello es importante la movilización a las 48-72 horas de la cirugía y evitar la colocación de un yeso durante un tiempo prolongado4, 7.
Conclusiones
1) Para la indicación quirúrgica es fundamental confirmar el diagnóstico con los estudios neurofisiológicos.
2) Hay que evitar las infiltraciones y la neurolisis del nervio mediano por el peligro de dañarlo y producir una causalgia.
3) Es imprescindible conocer la anatomía y sus variaciones para evitar dañar a las ramas palmar cutánea y tenariana del mediano.
4) La ubicación apropiada de la incisión cutánea evita el daño de las ramas nerviosas del mediano y una cicatrización anómala.
5) Contraindicamos la inmovilización prolongada para evitar rigidez articular y contracturas musculares.
BIBLIOGRAFIA
1. Blair SJ. Avoiding complications of surgery for nerve compression syndromes. Orthop Clin North Am 19:125-130. 1988.
2. Gentili F, Hudson AR and Hunter D. Clinical and experimental aspects of injection injuries of peripheral nerves. Can J Neurol Sci 7:143- 15 1 , 1980.
3. Holmgren-Larson H, Lesznievsky W, Linden J et al. Internal neurolysis or ligament division only in carpal tunnel syndrome-results of a randomized study. Acta Neurochir 74:118-123, 1985.
4. Hudson AR, Kline DG and Mackinnon SE. Entrapment Neuropathies, in Postoperative Complications of Extracranial Neurological Surgery, Horwitz NH and Rizzoli HV (Eds), Baltimore, Williams & Wilkins, p. 260-282, 1987.
5. Hunt W. The carpal-tunnel syndrome, in Modern Technics in Surgery Neurosurgery. Ransohoff J (Ed), Mount Kisko, Futura Publising Co, p. 1-4, 1979.
6. Kopell HP and Thompson W. Pronator syn drome. New Eng J Med 259:713-715, 1958.
7. Louis DS, Greene TL and Noellert RC. Complications of carpal tunnel surgery. J Neurosurg 62:352-357, 1985.
8. Mackinnon SE, Hudson AR, Gentilli F et al. Peripheral nerve injection injury with steroids agents. Plast Reconstr Surg 69:482-490, 1982.
9. Phalen GS. The carpal tunnel syndrome se-venteen years experience in diagnosis and treatment of six hundred fifty-four hands. J Bone Joint Surg 48A:211-228, 1966.
10. Pizzolato P and Mannheimei W. Histopathologic effects of local anesthetic drugs and related substances. Springfield, 111., Charles C. Thomas, 1961.
11. Werschkul JD. Anomalous course of recurrent motor branch of the median nerve in a patient with carpal tunnel syndrome. J Neurosurg 47:113-114, 1977.
12. Zancolli E, Bick M y Dabbah G. Cervicobraquialgias. El síndrome del túnel carpiano o acro parestesia nocturna. Bol y Trab SAOT 29:68-76. 1964.
Síndrome del Tunel Carpiano. Análisis de 90 Intervenciones.
(Con sugerencias para evitar complicaciones)
D. Gonzalez Moles. J. J. M. Mezzadri
División de Neurocirugía - Departamento de Cirugía Sanatorio Güemes. Buenos Aires.RESUMEN
El tratamiento del síndrome del túnel carpiano es simple pero puede estar asociado a complicaciones severas como la pérdida de oposición del pulgar y la formación de neuromas. causalgia, cicatrices hipertróficas y rigidez articular. Se analizan 90 descompresiones del nervio mediano realizadas en 80 pacientes con la misma técnica durante el periodo 1977-1987. En todos los pacientes el diagnóstico se confirmó mediante los estudios de conducción nerviosa para evitar cirugías innecesarias. La incisión se trazó medial al pliegue tenar y se extendió hasta el pliegue flexor del carpo con una inclinación de 45° para no dañar las ramas palmar cutánea y tenariana del mediano y evitar una cicatriz hipertrófica. No se efectuaron infiltraciones ni neurolisis del mediano para no producir una causalgia. La inmovilización postoperatoria no se prolongó más de 72 horas para evitar rigidez articular. No hubo mortalidad y las disestesias desaparecieron en el 97% de las descompresiones. Se discuten los detalles de la evaluación diagnóstica y de la técnica quirúrgica.
Creemos que las complicaciones se pueden evitar con un buen conocimiento de la anatomía y teniendo en cuenta los cuidados técnicos ya mencionados.
PALABRAS CLAVE: Ligamento anular del carpo, nervio mediano, neurolisis síndrome del túnel carpiano
ABSTRACT
The treatment of carpal tunnel syndrome is simple but it may be associated with severe complications. We communicate the several aspects of the preoperative and operad-ve management of 90 decompressions done to 80 patients during the period 1977-1987. All were done with the same surgical technic and the results were comparable to those series with low incidence of complications. We avold local injections and interna( neurolysis because the median nerve could be damaged with the production of causalgic pain. A good knowledge of the normal anatomy and its anomalies, associated with a meticoulous surgical technic. are essential for the sucess of carpal tunnel decompression.
Introducción
La descompresión del nervio mediano a nivel del carpo ha sido discutida por diferentes autores sugiriendo variantes en las indica ciones (intervenir con o sin estudios previos de conducción nerviosa), en el tratamiento conservador (infiltración o no de esteroides en la región del carpo), en el tratamiento quirúrgico (tipo y extensión de la incisión) y finalmente en la realización o no de neurolisis9, 11, 12. Esta diversidad en la evaluación diagnóstica y en el tratamiento del síndrome del túnel carpiano, obedece al intento de evitar intervenciones innecesarias y complicaciones como la pérdida de la oposición del pulgar y la aparición de neuromas, dolores causálgicos, cicatrices hipertróficas y rigidez articular.
Se presentan 90 descompresiones del nervio mediano a nivel del túnel carpiano realizadas en 80 pacientes y se discuten los puntos de controversia para evitar las complicaciones detalladas previamente.
Material y Métodos
Los casos fueron operados en su mayoría por uno de los autores (DGM) en 2 períodos: de 1977 a 1980 se trataron 53 pacientes con 60 descompresiones (46 unilaterales y 7 bilaterales) en Timken Mercy Hospital, Canton-OHIO, USA y de 1981 a 1987 27 pacientes con 30 descompresiones (24 unilaterales y 3 bilaterales) en el Sanatorio Güemes.
Se intervinieron solamente pacientes con estudios de velocidad de conducción sensorial y/o motora anormales, que tenían sintomatología de "síndrome carpiano". Presentaron disestesias nocturnas 74 casos, disestesias continuas 16 casos, dolor profundo en antebrazo, hombro y/o cuello 20 casos, debilidad en el uso de las manos (abrir frascos, abrochar, etc.) 45 casos y atrofia tenar 28 casos (Tabla 1).
TABLA 1
Los pacientes con molestias no muy severas y temerosos a la cirugía fueron tratados inicialmente con antiinflamatorios no esteroideos e inmovilización. El alivio fue temporario y luego debieron ser intervenidos.
Técnica Quirúrgica
En la mayoría de los pacientes se utilizó anestesia general con intubación endotraqueal y en sólo 3 casos se empleó bloqueo regional y . manguito. La incisión se trazó medial al pliegue tenar y al llegar al pliegue de flexión del carpo se desvió con un ángulo de 45° hacia la zona cubital. Una vez realizada la incisión de piel se hizo hemostasia con la pinza bipolar y se trató de individualizar la rama cutánea palmar del mediano llevando la incisión a través del tejido adiposo y del tendón del palmar largo hasta exponer, mediante un separador autoestático pequeño, el ligamento anular del carpo. A continuación con una hoja de bisturí N° 15, se realizó la incisión del ligamento en la zona volar, para evitar dañar a la rama motora tenariana. Una vez individualizado el perineurio del mediano a través de una incisión tipo ojal, se colocó una sonda acanalada o una pinza Halsted pequeña entreabierta para proteger al nervio y se continuó la sección del ligamento, acompañando a la sonda acanalada con el bisturí o con una tijera de ojos, distal y proximalmente, hasta realizar la sección completa del ligamento; en ocasiones fue necesario utilizar retractores pequeños en ángulo recto para continuar la liberación del nervio distal y proximal por debajo de la incisión de piel. Finalmente se completó la hemostasia y se lavó la herida con solución de bacitracina. El cierre se realizó en dos planos, el subcutáneo con puntos separados e invertidos de Dexon 5-0 y la piel con puntos continuos de nylon monofilamento 4-0. Utilizamos un vendaje acolchado que se retiró a las 48 horas y los puntos a los 10 días.
Resultados
Los pacientes fueron controlados con un seguimiento medio de 18 meses. La recuperación de la sensibilidad y la desaparición de las disestesias fue completa en 88 de las descompresiones (97%). En un paciente persistieron disestesias postoperatorias en la zona tenar y en otro en la incisión, presumiblemente debido a la formación de un neuroma en alguna rama del palmar cutáneo. La recuperación motora en los pacientes que solamente tenían debilidad sin atrofia objetivable fue de un 53% (24 casos), mientras que el índice de recuperación fue menor en los casos con atrofia visible: sólo mejoró el 14% (4 casos).
Discusión
Si bien el tratamiento quirúrgico de la compresión del nervio mediano a nivel del carpo es un procedimiento simple, en la literatura se han comunicado serias complicaciones relacionadas con él 1, 4, 7, 8.
Debido a los buenos resultados obtenidos en la serie descripta, se debe hacer hincapié en ciertos puntos que consideramos importantes para evitar complicaciones en el manejo de esta patología.
No es conveniente efectuar descompresiones del nervio mediano solamente sobre la base clínica y sin conformación electrofisiológica. Si bien el procedimiento es sencillo, no se justifica intentarlo sin la comprobación de un retardo en la conducción a nivel del carpo, pues hay otras neuropatías compresivas que pueden dar síntomas similares como el síndrome del pronador6 y las radiculopatías cervicales12.
No se utilizaron infiltraciones locales de esteroides y/o anestésicos como tratamiento conservador por el riesgo de ocasionar reacciones a la inyección inadvertida en el mediano. Este nervio, junto con el ciático, son los más susceptibles de desarrollar trastornos de tipo causálgico. como tan bien ha sido demostrado clínica y experimentalmente2, 4, 8, 10.
Contrariamente a la opinión de otros autores, se utilizó en casi todos los casos la anestesia general con intubación endotraqueal5. Consideramos al bloqueo plexual riesgoso por la posibilidad de desarrollar hematomas, fístulas y neumotórax que, en esa zona rica en nervios mixtos, podrían causar trastornos del tipo de la distrofia simpática refleja.
Se planearon las incisiones cutáneas teniendo en cuenta la posición de las ramas palmar cutánea y tenariana del nervio mediano. La primera nace en el antebrazo del lado radial del nervio, puede atravesar el ligamento anular por un corto túnel y se divide en 2 ramas, medial y lateral. que dan la sensibilidad a la piel de la eminencia tenar. El daño de la rama palmar cutánea produce neuromas y dolores muy molestos además de anestesia en la región tenar. La rama motora tenariana nace también del lado radial del nervio mediano, debajo del tercio distal del ligamento anular del carpo. Su daño produce una pérdida del movimiento de oposición del pulgar. Ambas ramas nerviosas pueden presentar diversas variaciones anatómicas1, 7. La rama palmar cutánea puede nacer debajo del ligamento anular o puede faltar y la rama tenariana puede nacer del borde cubital del mediano y perforar el ligamento anular en su parte media11. Si se desconocen estas variaciones la probabilidad de que aparezcan complicaciones aumenta.
La inclusión de piel no debe cruzar el pliegue de flexion del carpo en forma perpendicular si se quiere evitar una cicatrización hipertrófica. Al llegar al pliegue el corte debe horizontalizarse y dirigirse hacia el borde cubital.
Una vez descompromido el nervio mediano, no se debe realizar una endoneurolisis pues los resultados en series comparativas son similares3 y se corre el riesgo de dañar al nervio y producir una causalgia7.
La inmovilización prolongada produce rigidez articular y contracturas musculares. Por ello es importante la movilización a las 48-72 horas de la cirugía y evitar la colocación de un yeso durante un tiempo prolongado4, 7.
Conclusiones
1) Para la indicación quirúrgica es fundamental confirmar el diagnóstico con los estudios neurofisiológicos.
2) Hay que evitar las infiltraciones y la neurolisis del nervio mediano por el peligro de dañarlo y producir una causalgia.
3) Es imprescindible conocer la anatomía y sus variaciones para evitar dañar a las ramas palmar cutánea y tenariana del mediano.
4) La ubicación apropiada de la incisión cutánea evita el daño de las ramas nerviosas del mediano y una cicatrización anómala.
5) Contraindicamos la inmovilización prolongada para evitar rigidez articular y contracturas musculares.
BIBLIOGRAFIA
1. Blair SJ. Avoiding complications of surgery for nerve compression syndromes. Orthop Clin North Am 19:125-130. 1988.
2. Gentili F, Hudson AR and Hunter D. Clinical and experimental aspects of injection injuries of peripheral nerves. Can J Neurol Sci 7:143- 15 1 , 1980.
3. Holmgren-Larson H, Lesznievsky W, Linden J et al. Internal neurolysis or ligament division only in carpal tunnel syndrome-results of a randomized study. Acta Neurochir 74:118-123, 1985.
4. Hudson AR, Kline DG and Mackinnon SE. Entrapment Neuropathies, in Postoperative Complications of Extracranial Neurological Surgery, Horwitz NH and Rizzoli HV (Eds), Baltimore, Williams & Wilkins, p. 260-282, 1987.
5. Hunt W. The carpal-tunnel syndrome, in Modern Technics in Surgery Neurosurgery. Ransohoff J (Ed), Mount Kisko, Futura Publising Co, p. 1-4, 1979.
6. Kopell HP and Thompson W. Pronator syn drome. New Eng J Med 259:713-715, 1958.
7. Louis DS, Greene TL and Noellert RC. Complications of carpal tunnel surgery. J Neurosurg 62:352-357, 1985.
8. Mackinnon SE, Hudson AR, Gentilli F et al. Peripheral nerve injection injury with steroids agents. Plast Reconstr Surg 69:482-490, 1982.
9. Phalen GS. The carpal tunnel syndrome se-venteen years experience in diagnosis and treatment of six hundred fifty-four hands. J Bone Joint Surg 48A:211-228, 1966.
10. Pizzolato P and Mannheimei W. Histopathologic effects of local anesthetic drugs and related substances. Springfield, 111., Charles C. Thomas, 1961.
11. Werschkul JD. Anomalous course of recurrent motor branch of the median nerve in a patient with carpal tunnel syndrome. J Neurosurg 47:113-114, 1977.
12. Zancolli E, Bick M y Dabbah G. Cervicobraquialgias. El síndrome del túnel carpiano o acro parestesia nocturna. Bol y Trab SAOT 29:68-76. 1964.