1 50 8 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8c370b84a646e90e920b43f648a7bac3.jpg d14238029dd605e85b1d0b0b338af878 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 1. Población https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d9bd3da9aecdaf720d76ef18b9c51c08.jpg 2aa82db770ef61f5deece9da82919caa Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 2. Porcentajes de aneurismas https://aanc.org.ar/ranc/files/original/014c4da3c0a52256249a0e2dcdccfac2.jpg 3649234fe6fb7b3e07f6782fdc09e4ef Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 3. Embolización seguida de angiografía. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/113e7d83c9f348eed22265cf254340f6.jpg 299440200585df3b2beab1e653599370 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tablas 1. Pacientes de 15 a 40 años https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6ea41d90e3035c58ede77f856b395b05.jpg 3792d5921fcb63a95de2cbbfbf7b915a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tablas 2. Pacientes mayores de 61 años https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3e9dfceb2bfb1fb55a954a6b883f227f.pdf c6847efea4d3fefbceea3d935d4fc671 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 24 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 2010 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev Argent Neuroc 2010; 24: 1 Edad, Sexo y Tipos de Aneurismas Tratados en un Centro Endovascular Público de la Provincia de Buenos Aires Flavio Requejo1, Miguel Miceli1, Antonio Disivio2, Diego Masaragian3, Alejandro Collia4 1Servicio de Hemodinamia, 2Servicio de Terapia Intensiva, 3Servicio de Neurocirugía; Hospital Interzonal Ramón Carrillo, Ciudadela, Buenos Aires. 4Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. <hr /> Correspondencia: frequejo@intramed.net Recibido: febrero de 1020. Aceptado: marzo de 2010. <hr /> RESUMEN Objetivo. Analizar las características de la población (sexo y edad) con hemorragia subaracnoidea de causa aneurismática tratadas en un centro endovascular público de la provincia de Buenos Aires. Conocer la localización, tipo y tamaño de los aneurismas más frecuentes. Evaluar el crecimiento del Servicio a lo largo de los años. Material y método. Estudio retrospectivo de pacientes tratados endovascularmente por aneurismas cerebrales rotos en un centro endovascular público de la provincia de Buenos Aires. Se analizaron sexo, edad de los enfermos, tipo, tamaño y localización de los aneurismas. Resultados. Se trataron 190 aneurismas en 182 pacientes: 117 mujeres y 65 varones. La mayoría de los pacientes estuvieron en el rango etano de 41 a 60 años. Los aneurismas más frecuentes fueron los saculares localizados en orden decreciente en el segmento comunicante posterior, complejo comunicante anterior y bifurcación silviana. La enfermedad predominó en mujeres. Los aneurismas saculares de 2 a 6 mm fueron los más frecuentes. Se observó un incremento anual en el número de pacientes tratados : 21 pacientes en 2006, 42 en 2007, 64 en 2008 y 55 hasta el mes de agosto de 2009. Conclusión. Los aneurismas saculares afectan predominantemente a las mujeres a partir de los 40 años, entre ellos los del segmento comunicante posterior son los más comunes. El aumento progresivo en el número de pacientes tratados año tras año demuestra que la terapéutica endovascular es factible en el medio público. Palabras clave: aneurisma cerebral, tratamiento endovascular, embolización seguida de angiografia. ABSTRACT Objective. To analize the features (age and gender) of people having subarachnoid hemorrhage from a ruptured aneurysm treated in a public endovascular center of the Buenos Aires province. To know type, localization and size of the most common aneurysms found. To asses the growth of the center in the period of time studied. Material and Method. This is a retrospective study of endovascularly treated patients with ruptured cerebral aneurysms in a center of the Buenos Aires province. Age, sex and gender of patients and type, localization and size of the aneurysms were analized. Results.190 aneurysms in 182 patients were treated: 117 were women and 65 were men. Most of patients belonged to the 41to 60 years age group. The most common aneurysms found were of saccular type oj 2mm, to 6mm diameter, localized in the posterior communicant segment of the carotid artery and the anterior communicant complex. 'The disease was predominant in women. It was observed an annual increase of the number of patients treated: 21 in the year 2006, 42 in 2007, 64 in 2008 and 55 in the time from january to august 2009. Conclusions. Saccular aneurysms affect predominantly women after 40 years. The posterior communicating segment of the carotid artery is the most common localization The annual increase of the number of patients treated confirms the feasibility of the endovascular therapy in the public area. Key words: cerebral aneurysm, endovascular treatment, embolization after angiography. <hr /> INTRODUCCIÓN La incidencia real de los aneurismas cerebrales es desconocida, pero se estima que puede padecerlo entre el 1 y el 6% de la población1. La hemorragia subaracnoidea de origen aneurismático afecta entre 8 y 9 personas por 100.000 habitantes cada año, la edad promedio es de 54 años en mujeres y 47 en varones2-4. La mitad de estos pacientes fallece y un tercio de los sobrevivientes quedan con secuelas5. La relativa juventud de estos enfermos y su pérdida de productividad genera cada vez mayor interés en las autoridades del área de la salud pública a nivel mundial5,6. La incidencia de hemorragia cerebral de causa aneurismática es diferente según las poblaciones estudiadas, siendo muy alta en países como Finlandia yJapón4,5. Los datos de publicaciones internacionales pueden, debido a diferencias en la genética y del medio ambiente, no siempre ser extrapolables a nuestros pacientes. Por ello intentamos, con la información brindada por nuestros pacientes, conocer las características de la población autóctona, así como el tipo, localización y tamaño de los aneurismas más comunes en ella. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes con hemorragia intracraneana de causa aneurismática que se trataron en forma endovascular en el Servicio de Hemodinamia de Hospital Zonal Carrillo entre marzo de 2006 y agosto de 2009. Los mismos tenían domicilio en la provincia de Buenos Aires y accedieron al tratamiento a través del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires por no tener obra social, prepago u otro sistema de cobertura médica. Se analizaron la edad y el sexo de los pacientes, la localización, el tipo de aneurisma y su tamaño. Se agruparon los datos por grupos etarios de 15-40 años, 41-60 años y más de 61 años. Se refirieron los estudios angiográficos realizados en los que se diagnosticó el/los aneurisma/s para saber qué porcentaje de los mismos fueron finalmente tratados en forma endovascular. Se consideraron también aquellos casos en los que la embolización se llevó a cabo inmediatamente posterior a la angiografía diagnóstica. En virtud de simplificar el análisis se consideraron a los aneurismas coroideos anteriores como pertenecientes al segmento comunicante posterior y a los aneurismas de la región de la cava carotídea, hipofisarios superiores y del segmento oftálmico de la carótida como paraclinoideos7,8. Para la medición en milímetros se tomó el diámetro mayor del domo aneurismático, utilizándose como comparación la punta del catéter guía de 6 French. RESULTADOS Se realizó el tratamiento endovascular con espirales de platino de 190 aneurismas cerebrales en 182 pacientes, 65 varones (66 aneurismas) y 117 mujeres (124 aneurismas). Gráfico 1. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8c370b84a646e90e920b43f648a7bac3.jpg" alt="" /> Gráfico 1. Población Se observó un aumento en la cantidad de pacientes tratados en cada año: 21 pacientes en 2006, 42 en 2007, 64 en 2008 y 55 hasta el mes de agosto de 2009. En el año 2006 se diagnosticaron 64 aneurismas y se trataron 21 de ellos (32%), en el 2007 se diagnosticaron 88 y se trataron 42 (48%), en el 2008 se diagnosticaron 112 y se trataron 64 (57%), hasta el mes de agosto de 2009 se diagnosticaron 78 y se trataron 55 (70%). En 61 pacientes se realizó la embolización del aneurisma en el mismo procedimiento diagnóstico. Esta modalidad fue en aumento año tras año: O en el año 2006, 6 de 42 en 2007 (14%), 27 de 64 en 2008 (42%) y 28 de 55 (50%) hasta agosto de 2009 (Gráfico 2). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d9bd3da9aecdaf720d76ef18b9c51c08.jpg" alt="" /> Gráfico 2. Porcentajes de aneurismas Los aneurismas más frecuentes fueron los saculares, localizados en orden decreciente en el segmento comunicante posterior, complejo comunicante anterior y bifurcación silviana. Gráfico 3. El rango de edad fue de 15 a 78 años para los varones y 17 a 77 años para las mujeres. La edad media fue de 48 años para los varones y 53 años para las mujeres. Los pacientes más jóvenes de la serie, un varón de 15 años y una mujer de 17, tuvieron ambos aneurisma de la bifurcación carotídea. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/014c4da3c0a52256249a0e2dcdccfac2.jpg" alt="" /> Gráfico 3. Embolización seguida de angiografía. En el segmento etario de 15-40 años hubo 34 pacientes (16 varones y 18 mujeres), entre 41 y 60 años 125 pacientes (40 varones y 85 mujeres) y en más de 61 años 23 pacientes (14 mujeres y varones). Las tablas n°1,2 y 3 muestran el agrupamiento por edad y sexo junto con el tipo de aneurismas. En ellas se puede apreciar como el predominio femenino comienza después de los 40 años. Es necesario aclarar que hubo solo dos pacientes menores de 25 años, los jóvenes de 15 y 17 años ya mencionados con aneurismas de la bifurcación carotídea. El tamaño de los aneurismas osciló entre 2 y 25 mm. Midieron de 2 a 6 mm 149 aneurismas, constituyendo el 79% del total. Los aneurismas más pequeños (2 mm) fueron comunicantes anteriores y un pericalloso, los más grandes fueron paraclinoideos (carotidoftálmicos) de 25 mm. DISCUSIÓN El "gold standard" del diagnóstico de los aneurismas cerebrales lo constituye aún la angiografia cerebral digital de cuatro vasos. El tratamiento de los mismos se hace cada vez con mayor frecuencia y buenos resultados mediante la embolización con espirales de platino, que es, podría decirse una "progresión" del procedimiento angiográfico9. Debe tenerse en cuenta sin embargo, que si bien estudios multicéntricos como el ISAT muestran la superioridad del tratamiento con espirales de platino en un selecto grupo de pacientes, extrapolar esos resultados a todos los pacientes es subestimar la complejidad de la patología y su tratamiento10. En nuestro medio los costos inmediatos de la terapéutica endovascular son muy altos, lo que dificultó en un principio su realización en el medio público. Recién en los últimos años, comenzaron paulatinamente a desarrollarse en el conurbano bonaerense centros especializados en el tratamiento endovascular principalmente en los Servicios de Hemodinamia. La ventaja de trabajar en Servicios de Hemodinamia para el neurociruj ano endovascular radica en tener amplia disposición de materiales para los accesos vasculares y poder interactuar con otros colegas que realizan procedimientos endovasculares en otras áreas. Quisimos conocer el perfil epidemiológico de esta patología en el conurbano bonaerense analizando sexo, edad, localización y tamaño más frecuente de los aneurismas. Los aneurismas más comunes fueron los saculares en todos los grupos etarios, los disecantes predominaron en la población más joven y afectaron al territorio vertebrobasilar. En las tablas 1, 2 y 3 se incluyen los aneurismas divididos por grupo etario. Concordamos con las publicaciones que sostienen que el sexo femenino es un "factor de riesgo" para la formación y crecimiento de los aneurismas2,11. En nuestro estudio las mujeres constituyeron el 66% de la población. Tablas 1. Pacientes de 15 a 40 años <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/113e7d83c9f348eed22265cf254340f6.jpg" alt="" /> Tablas 2. Pacientes mayores de 61 años <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6ea41d90e3035c58ede77f856b395b05.jpg" alt="" /> Este predominio se detectó claramente a partir de los 41 años, coincidiendo este dato con un estudio de Lanzino2 (Tablas 1, 2 y 3). Cabe destacar que esa predilección no es proporcionalmente uniforme en todas las regiones del mundo3. La disminución de las hormonas plasmáticas en la mujer postmenopáusica podría afectar los vasos sanguíneos por inhibición en la formación del colágeno12. El rango de edad en donde se encontraba la mayor cantidad de pacientes (72%), fue entre los 41 y 60 años. Un rango etario relativamente joven y en edad laboral. Los aneurismas del segmento comunicante posterior (35%) y los de comunicante anterior (25%) fueron los más comunes en nuestros pacientes tratados (Gráfico 2). Los primeros afectaron predominantemente a las mujeres entre los 41 y 60 años y los segundos predominaron en los varones de esa misma edad. La distribución de los sitos de predilección de los aneurismas en nuestros pacientes no fue la misma que en otras latitudes, por ejemplo en un estudio comparativo de poblaciones entre Finlandia y Holanda, los aneurismas más comunes fueron los de comunicante anterior y de la bifurcación silviana4. El 40% de los aneurismas del circuito anterior eran del complejo comunicante anterior en el estudio cooperativo de Kassel13. La mayoría de los aneurismas midieron de 2 a 6 mm el (79%). Esto significa que por lo general los aneurismas tratados en nuestra serie no superaban los 6 mm Este dato podría tener importancia en la provisión del tipo y tamaño de espirales de platino a tener en los centros endovasculares. La cantidad de aneurismas embolizados supera a la de pacientes debido a que en algunos casos con lesiones múltiples en un mismo territorio se prefirió tratar a más de un aneurisma por seguridad o por no estar claro cuál de los aneurismas se había roto. Hemos logrado un aumento importante en el número de pacientes que se embolizaron inmediatamente posterior a la angiografía diagnostica (grafico 3). Este tratamiento precoz, en aquellos pacientes en los que la terapéutica endovascular está indicada, es obviamente beneficioso por los siguientes motivos: se logra disminuir la tasa de resangrado que es mayor en las primeras horas con alta tasa de mortalidad14, permite a los neurointensivistas el manejo del vasoespasmo utilizando terapéuticas que aumenten la presión arterial sin riesgo de ruptura aneurismática6, acorta el tiempo de espera entre la angiografía diagnóstica y la intervención, disminuyendo así el tiempo de internación. Es probable que nuestra serie no tenga el número suficiente de pacientes y esté influenciada por el eventual predominio de aneurismas favorables al tratamiento endovascular, de todas maneras puede dar una idea general de las características y tipo de aneurismas de nuestra población. CONCLUSIÓN Las mujeres entre 41 y 60 años fueron el grupo más vulnerable de sufrir hemorragia cerebral por aneurismas saculares, en especial del segmento comunicante posterior. Los varones padecieron más comúnmente aneurismas saculares localizados en el complejo comunicante anterior en especial en el grupo etario de 41 a 60 años. La mayoría de los aneurismas tratados midieron entre 2 y 6 mm. El aumento progresivo en la cantidad de pacientes tratados inmediatamente hecho el diagnóstico, demuestra la factibilidad de la terapéutica endovascular precoz de los pacientes con aneurisma cerebral en un medio público de la provincia de Buenos Aires. <hr /> Bibliografía 1. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J III, Meissner I, Brown RD Jr, Piepgras DG et al. International study of unruptured intracranial aneurysms investigators. Unruptured intracranial aneurysms: Natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 2003; 362: 103-10. 2. Kongable GL, Lamino G, Germanson TP, Truskowski LL, Alves WM, Tomer JC, et al. Gender-related differences in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 1996; 84: 43-8. 3. de Rooij NK, Linn FH, van der Plas JA, Algra A, Rinkel GJ. Incidence of subarachnoid haemorrhage: a systematic review with emphasis on region, age, gender and time trends. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78:1365-1372. 4. van Munster CP, Fraunberg M, Rinkel G, Rlnne J, Koivisto T, Ronkainen A. Differences in Aneurysm and Patient Characteristics Between Cohorts of Finnish and Dutch Patients With Subarachnoid Hemorrhage: Time Trends Between 1986 and 2005. Stroke 2008; 39; 3166-71. 5. Feigin VL, Rinkel GJE, Lawes CM, et al. Risk factors for subarachnoid hemorrhage. An updated systematic review of epidemiological studies. Stroke 2005; 36: 2773-80. 6. Feigin VL, Findlay M. Advances in Subarachnoid Hemorrhage Stroke 2006; 37: 305-8 7. Fox JL. Microsurgical treatment of ventral (paraclinoid) internal carotid artery aneurysms. Neurosurgery 1988; 22: 32-9. 8. Heros RC, Nelson PB, Ojemann RG. Large and glant paraclinoid aneurysms: surgical techniques, complications and results. Neurosurgery 1983; 12(2): 153-63. 9. Koebbe CJ, Veznedaroglu E, Jabbour P, et al. Endovascular management of intracranial aneurysms: current experience and future advances. Neurosurgery 2006; 59: S93-102. 10. Molyneux A. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: A randomised trial. Lancet 2002; 360: 1267-74. 11. Juvela S, Poussa K, Porras M. Factors affecting formation and growth of intracranial aneurysms: a long-term follow-up study. Stroke 2001; 32: 485-91. 12. Mhurchu CN, Anderson C, Jamrozik K, Hankey G, Dunbabin D, Australasian Cooperative Research on Subarachnoid Hemorrhage Study (ACROSS) Group. Hormonal factors and risk of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: an international population-based, case-control study. Stroke 2001; 32: 606-12. 13. Kassell NF, Torner JC. The international cooperative study on timing of aneurysm surgery—an update. Stroke 1984; 15: 566-70. 14. De Gans K, Nieuwkamp DJ, Rinkel GJE, Algra A. Timing of aneurysm surgery in subarachnoid hemorrhage: a systematic review of the literature. Neurosurgery 2002; 50: 336-42. <hr /> COMENTARIO Esta comunicación presenta la factibilidad de llevar a cabo técnicas neuroquirúrgicas endovasculares en medio hospitalario público del conurbano bonaerense, lo cual es sumamente meritorio teniendo en cuenta el número creciente de prácticas observado en un periodo relativamente breve en años. Lamentablemente, y a pesar de que los autores lo mencionan los autores al final de la discusión, el análisis estadístico de esta muestra que excluye los datos de la población completa de aneurismas ingresados y/ o angiografiados en el hospital en ese mismo periodo, hace que los resultados no debieran ser extrapolados a la población general. Seria de interés que esta presentación motive la complementación con una segunda publicación donde se analice la efectividad del tratamiento endovascular realizado y también se aliente la organización de un registro provincial (y /o nacional) de aneurismas cerebrales tratados a nivel público que habilite a un mejor reconocimiento de la realidad en lo referente a las características poblacionales, el tratamiento y sus resultados de una patología de tan alto riesgo. Luis A. Lemme-Plaghos Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Edad, Sexo y Tipos de Aneurismas Tratados en un Centro Endovascular Público de la Provincia de Buenos Aires Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Flavio Requejo Miguel Miceli Antonio Disivio Diego Masaragian Alejandro Collia Publisher An entity responsible for making the resource available Graciela Zúccaro Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 2010 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Analizar las características de la población (sexo y edad) con hemorragia subaracnoidea de causa aneurismática tratadas en un centro endovascular público de la provincia de Buenos Aires. Conocer la localización, tipo y tamaño de los aneurismas más frecuentes. Evaluar el crecimiento del Servicio a lo largo de los años. Material y método. Estudio retrospectivo de pacientes tratados endovascularmente por aneurismas cerebrales rotos en un centro endovascular público de la provincia de Buenos Aires. Se analizaron sexo, edad de los enfermos, tipo, tamaño y localización de los aneurismas. Resultados. Se trataron 190 aneurismas en 182 pacientes: 117 mujeres y 65 varones. La mayoría de los pacientes estuvieron en el rango etano de 41 a 60 años. Los aneurismas más frecuentes fueron los saculares localizados en orden decreciente en el segmento comunicante posterior, complejo comunicante anterior y bifurcación silviana. La enfermedad predominó en mujeres. Los aneurismas saculares de 2 a 6 mm fueron los más frecuentes. Se observó un incremento anual en el número de pacientes tratados : 21 pacientes en 2006, 42 en 2007, 64 en 2008 y 55 hasta el mes de agosto de 2009. Conclusión. Los aneurismas saculares afectan predominantemente a las mujeres a partir de los 40 años, entre ellos los del segmento comunicante posterior son los más comunes. El aumento progresivo en el número de pacientes tratados año tras año demuestra que la terapéutica endovascular es factible en el medio público. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Hemodinamia, Servicio de Terapia Intensiva, Servicio de Neurocirugía; Hospital Interzonal Ramón Carrillo, Ciudadela, Buenos Aires. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Correspondencia frequejo@intramed.net Aneurisma cerebral embolización seguida de angiografia tratamiento endovascular https://aanc.org.ar/ranc/files/original/771897d13f15d67e99138382bc5c4894.pdf c5f841f38c0635a9e24395e800bab041 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 16 Número 1-2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2002 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 16: 33, 2002 Normatización Recomendaciones para el Manejo de la Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática Francisco Papalini, Rafael Torino, Omar Konsol, Elsio Bochiardo <hr />Correspondencia: Sucre 4599, (1431) Buenos Aires<hr />RESUMEN Hemos elaborado una serie de recomendaciones para el manejo de la hemorragia subaracnoidea aneurismática basadas en el análisis de guías nacionales e internacionales. Estas recomendaciones deben adaptarse a cada paciente, medio y recurso tecnológico particular. La HSA por ruptura de aneurisma es responsable del 6% de los ACV La tasa de sangrado es de 10 por 100.000 habitantes/ año. La mortalidad de la HSA es del 50%. La tercera parte de los sobrevivientes permanecen dependientes. La HSA es una emergencia médica. Están indicadas la TAC sin contraste y la angiografía por cateterismo de los 4 vasos cerebrales. El vasoespasmo y el resangrado son responsables del 2 1% de morbimortalidad de la HSA. La cirugía precoz (primeros 3 días) está recomendada en pacientes con Grado I-II de Hunt y Hess y en los pacientes con Grado III menores de 70 años. La cirugía tardía (10-12 días) está recomendada en pacientes con aneurismas gigantes. La embolización estaría recomendada en pacientes mayores de 70 años con Grado III, en aquellos pacientes con Grado IV y en aneurismas de la circulación posterior. El vasoespasmo tiene su pico de aparición entre los 4 y los 7 días. Su prevención y tratamiento está basado en la utilización de Nimodipina y la hemodilución hipervolémica hipertensiva. Palabras clave: aneurismas cerebrales, hemorragia subaracnoidea, tratamiento quirúrgico, tratamiento endovascular, vasoespasmo. ABSTRACT We have elaborated a group of recommendations about the management of the subarachnoid hemorrhage secondary to Aneurysms based in the analysis of national and international guides. These recommendations must be adapted to the particular patient, environment and technological resources. The SAH secondary to aneurysms corresponds to the 6% of the CVA. The rate ofbleeding is 10/ 100,000 a year. The mortality of the SAHis about 50%. One third of the survivors has not an independent life. The SAH is a medical emergency. The CAT scan and the angiography are indicated. The vasospasm and the rebleeding account for 2 1% of the morbidity and mortality of the SAH. The early surgery (first three days) is recommended in patients with Hunt and Hess Scale Grades I and II, and in the patients younger than 70 years with a Hunt and Hess scale grade III. The delayed surgery (10-12 days) is recommended in patients with giants aneurysms. The endovascular occlusion is recommended in patients with more than 70 years with a Hunt and Hess Scale Grade III, in patients with a grade IV and in aneurysms of the posterior circuit. The vasospasm has a peak between the fourth and the seventh day. Its prevention and treatment can be achieved through the indication of nimodipine and the protocol of hemodilution, hypervolemia and hypertension. Key words: brain aneurysms, endovascular treatment, subarachnoid hemorrhage, surgical treatment, vasospasm <hr />OBJETIVOS La elaboración de guías terapéuticas requiere seguir una metodología como por ejemplo las normas del Colegio Americano de Médicos del Tórax2 y las del Consejo de Accidentes Cerebro-vasculares de la Sociedad Americana del Corazón2. Así se pueden seleccionar trabajos y de su análisis surgen los grados de recomendación. Nuestras recomendaciones están basadas en el análisis de las guías para el manejo de la hemorragia subaracnoidea aneurismática del Stroke Council de la American Heart Association10, del Comité Asesor de Cuidados Neurointensivos de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva1 y revisiones bibliográficas realizadas por el grupo de trabajo. MATERIAL Y METODO Niveles de evidencia Estos niveles surgen del análisis de los diferentes trabajos científicos agrupados en los siguientes niveles de acuerdo a la metodología utilizada: Nivel I. Datos de estudios randomizados con baja probabilidad de errores falso positivo y falso negativo. Nivel II. Datos de estudios randomizados con alta probabilidad de errores falso positivo y falso negativo. Nivel III. Datos de estudios no randomizados de poblaciones concurrentes. Nivel IV. Datos de estudios no randomizados utilizando controles históricos. Nivel V. Datos de series anecdóticas. Grado de la recomendación Es muy importante mencionar que estas recomendaciones no son normas fijas, debiéndose adaptarlas a cada paciente en particular, al medio y a los recursos tecnológicos con que cuenta el médico actuante. Grado A. Determinado por evidencia de nivel I. Grado B. Justificado por evidencia de nivel II. Grado C. Sugerido por evidencia de niveles III, IV y V. Ante la falta de trabajos argentinos de los niveles I y II, hemos analizado las guías americanas, las recomendaciones del grupo de trabajo del paciente neurocrítico de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva y diferentes revisiones bibliográficas locales, extranjeras y conferencias de expertos. Escala de Hunt y Hess La gravedad de los pacientes fue evaluada en base a la escala de Hunt y Hess al ingreso6. Los pacientes de grado I y II fueron considerados de buen grado, los de Grado III como regular y los IV y V de mal grado. Cabe mencionar la importancia de la categorización correcta del cuadro, al momento de su ingreso al centro asistencial, prescindiendo en lo posible de drogas depresoras del sistema nervioso central. Grado I. Asintomático o leve cefalea. Grado II. Cefalea severa o meningismo, puede haber parálisis de pares craneales. Grado III. Obnubilado, confuso o con mínimo déficit motor. Grado IV. Estuporoso, hemiparesia moderada a severa. Grado V. Coma, respuesta de descerebración. Escala de Fisher5 Esta escala tiene valor predictivo para la aparición de vasoespasmo en el grado III, pero su valor es incierto en los grados I y II. En el grado IV, la presencia de hipertensión endocraneana modifica significativamente el resultado6. Grado I. Sin sangre en la TC. Grado II. Sangre difusa o laminar <1 mm de espesor. Grado III. Coágulos localizados o láminas >1 mm de espesor. Grado IV. Hemorragia intraparenquimatosa o intraventricular con o sin HSA difusa. DESARROLLO Aspectos epidemiológicos • La HSA por rotura de aneurisma es responsable del 6% de los accidentes cerebrovasculares. • Los aneurismas cerebrales se encuentran presentes en el 0,2 al 9,9% de la población. • La tasa de sangrado es de 10 por 100.000 habitantes por año. • En EE. UU. la incidencia de aneurismas rotos es de 30.000 por año. • La incidencia de HSA aumenta con la edad (edad media 50 años). • El 60% de los casos son mujeres. Estas cifras llevadas a los datos aportados por el último censo nacional 2001, significaría una incidencia para nuestro país de 3.700 aneurismas rotos por año, aproximadamente. Historia natural de la HSA • El 12% de los pacientes muere súbitamente antes de la atención médica. • Otro 25% muere en los siguientes 3 meses. • Aproximadamente la mortalidad de la HSA es del 50% (incluye muerte prehospitalaria). • La tercera parte de los sobrevivientes permanecen dependientes. • Aproximadamente el 40% de los que sobreviven tienen secuela neurológica. • Las causas de muerte y discapacidad son hemorragia inicial, resangrado o vasoespasmo. Modificación de los factores de riesgo para la HSA • La relación entre hipertensión arterial y HSA es incierta. • La cesación del hábito de fumar puede reducir el riesgo de HSA. • En un aneurisma que nunca ha sangrado y es mayor de 5-7 mm de diámetro y el paciente tiene buen riesgo quirúrgico se recomienda el clipado. • El "screening" de ciertas poblaciones de alto riesgo por aneurisma no roto es de valor incierto aunque la angio IRM puede aportar datos importantes en el futuro. • En aneurismas intracraneales familiares se sugiere la angiolRM en familias con dos o más miembros afectados y con edades entre 35-65 años. Diagnóstico de la HSA • La HSA es una emergencia médica. Se recomienda la rápida derivación a centros con recursos adecuados. • Todos los pacientes deben ser internados en una sala de observación con monitoreo constante de signos vitales y ritmo cardíaco. Los pacientes de grado III a V deben ser admitidos en UTI. • Está indicada una TAC sin contraste. • Si la TAC es normal se recomienda la punción lumbar buscando LCR hemorrágico. • Se recomienda la angiografía por cateterismo, convencional o digital, de los 4 vasos cerebrales. • El Doppler transcraneano es recomendado para el diagnóstico precoz, seguimiento y guía del tratamiento del vasoespasmo. Errores diagnósticos en HSA (20-25%) El porcentaje de errores diagnósticos en HSA es alto. Teniendo en cuenta este dato significativo de la bibliografía y la importancia del tratamiento precoz y efectivo en este tipo de patología, es fundamental tener en cuenta las diferentes entidades con las cuales se puede confundir la HSA por aneurisma. • Migraña • Infección viral - gripe • Sinusitis • Crisis de HTA • TIA • Trauma • Intoxicación alcohólica • Cefalea tensional • Discopatía cervical • Intoxicación por drogas • Meningitis viral Causas de muerte y discapacidad neurológica • Efecto del sangrado - injuria primaria: 10,6% • Vasoespasmo: 13,5% • Resangrado: 7,5% • Hidrocefalia: 1,7% • Hematoma intracerebral: 2,0% • Complicación quirúrgica: 4,0% • Complicación médica: 0,7% • Otros: 2,4% Resangrado • Riesgo de resangrado en las primeras 24 hs: 4% • Riesgo de resangrado en el primer mes: 1 -2% por día (aproximadamente 20% en las primeras 2 semanas). • Luego de los 3 meses el riesgo es de 3% por año. • De los pacientes que resangran el 70% muere. Medidas para prevenir el resangrado después de una HSA • Si bien se recomienda el reposo en cama y el uso de catárticos se los utiliza únicamente como coadyuvante en la prevención del resangrado. • No se recomienda el uso rutinario de antifibrinolíticos para prevenir el resangrado aneurismático, dado que este efecto beneficioso es contrarrestado porque favorece la hidrocefalia e isquemia cerebral por vasoespasmo. No tiene influencia en la mortalidad y morbilidad de la HSA. Tratamiento quirúrgico de los aneurismas rotos • El mejor momento para realizar la cirugía es un tema controvertido 11,12. • Se recomienda el clipado quirúrgico para reducir en forma drástica la posibilidad de resangrado. • La cirugía precoz (dentro de los 3 días) tiene la ventaja de prevenir el resangrado y posibilitar el tratamiento adecuado del vasoespasmo. • La exclusión completa del saco aneurismático es el único tratamiento recomendado. • Cirugía precoz (dentro de los 3 días) Grado I - II Grado III en pacientes menores de 70 años • Cirugía tardía (10-12 días): Aneurismas gigantes (mayores de 25 mm) de circulación anterior o posterior Todos aquellos casos en los que no se cuente con todos los recursos humanos y tecnológicos adecuados. Cirugía o embolización: selección de pacientes Este es un tema muy controvertido, sin embargo, como no existen trabajos prospectivos, randomizados y controlados, basados en resultados quirúrgicos y de grupos endovasculares se recomienda el siguiente esquema13: • Grado I: craneotomía y clipado (93% de buenos resultados) • Grado II: craneotomía y clipado (81% de buenos resultados) • Grado III: - menores de 70 años y antes de los 3 días de HSA: cirugía; - mayores de 70 años: embolización; - evaluados por primera vez entre 4-7 días de sangrado: embolización o cirugía tardía. • Grado IV: ventriculostomía + PIC + embolización • Grado V: ventriculostomía + PIC. Si no mejora no requiere otro tratamiento • Aneurismas de la unión vertebrobasilar, de arteria basilar de proyección posterior, aneurismas disecantes: embolización. • Aneurismas paraclinoideos gigantes: Según experiencia del grupo: • Abordaje directo • By pass de alto flujo + clipado de carótida • Embolización • Aneurismas cavernosos: • By pass de alto flujo+ clipado de carótida • Embolización COMPLICACIONES DE LA HSA 1. Vasoespasmo Es una complicación que, junto con el resangrado y la injuria primaria, representa el 31% de las causas de muerte y discapacidad neurológica. De ahí la importancia de su diagnóstico certero para un tratamiento adecuado. Incidencia: 20% Período de presentación: 4-14 días; 4-7 (pico). Raramente es sintomático luego de los 10 días. Diagnóstico Es muy importante realizar precozmente el diagnóstico de esta entidad, para lo cual contamos con los siguientes medios: • Diagnóstico clínico por deterioro neurológico. • Doppler transcraneano • TAC • Excluir: hidrocefalia, resangrado aneurismático, hematoma intracerebral, hematoma epiduralsubdural postquirúrgico. • Exclusión de factores metabólicos: hiponatremia, anemia, deshidratación Prevención y tratamiento • Teniendo los resultados de los estudios se considera una recomendación de grado A el tratamiento con nimodipina por vía oral comenzando dentro de las 96 hs de la HSA en dosis de 60 mg. cada 4 hs por vía oral hasta el día 21 postHSA. • La hemodilución hipervolémica hipertensiva (triple H) es recomendada como modalidad de tratamiento médico del vasoespasmo. Esta es una recomendación de tipo C. Sin embargo, hay acuerdo entre diferentes grupos de autores de usar en la práctica esta modalidad de tratamiento médico4,10,15, luego de la exclusión del aneurisma. • En los pacientes en los que la expansión con volumen no alcance para lograr HTA se puede utilizar dopamina. También puede ser útil la dobutamina. • La angioplastia con balón puede ser útil en el tratamiento de vasoespasmo que no responde a medidas convencionales, especialmente en arteria basilar. 2. Hidrocefalia • Aproximadamente el 20% de los pacientes con HSA desarrollan hidrocefalia aguda. Se recomienda la colocación de una ventriculostomía, con o sin fibra óptica para monitoreo de la PIC simultáneo. Esta hidrocefalia aguda puede ser transitoria, por ello y además por el contendido hemático del LCR, se recomienda el drenaje ventricular externo en primera instancia. • La hidrocefalia comunicante crónica ocurre en 10-15% de los pacientes. Tiene indicación de colocar un shunt en caso de que sea sintomática. 3. Hiponatremia • En los pacientes con HSA se recomienda administrar plan de hidratación amplio, con aporte adecuado de sodio de acuerdo a las pérdidas, dada la alta frecuencia de pérdida salina cerebral. • La terapéutica más racional de la hiponatremia es la administración de soluciones de cloruro de sodio isotónica o ligeramente hipertónica. 4. Convulsiones • Debido al potencial riesgo de sangrado con una convulsión se aconseja la administración profiláctica de anticonvulsivantes en el período agudo de una HSA. • No se recomienda el uso rutinario de anticonvulsivantes a largo plazo en pacientes que no han tenido episodios convulsivos, excepto en aquellos que tuvieron hematoma, infarto cerebral o aneurisma Silviano. OTRAS RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO MÉDICO GENERAL • Se recomienda el uso de analgésicos para el control de la HTA y confort del paciente. • Es aconsejable la profilaxis de la TVP (trombosis venosa profunda) y embolia de pulmón con botas neumáticas de insuflación intermitente. • Dado que la hiperglucemia podría empeorar el pronóstico de pacientes con HSA, sería razonable mantener a estos pacientes normoglucémicos. • Se recomienda un apoyo nutricional precoz. • No se recomienda el uso de corticoesteroides. RECOMENDACIONES DE TÉCNICA QUIRÚRGICA Se recomienda: • Uso rutinario de craneotomía pterional. • Uso de drenaje espinal o ventricular con apertura y cierre de acuerdo a la necesidad del caso. • Reparo de la carótida cervical en los aneurismas paraclinoideos. • Amplia exposición, apertura cisternal y exposición de los elementos vasculonerviosos. • Mínima retracción cerebral. • Amplia disección aracnoidea, arterias perforantes, axilas y saco aneurismático. • Uso de clips transitorios (con neuroprotección farmacológica): - Dosis bajas de tiopental sódico8,3 mg/kg, - Hipotermia leve: temperatura timpánica 34,5- 36,5°C16) toda vez que por el tamaño del saco aneurismático, ruptura o mejor exposición vascular sea necesario. La duración del clipado transitorio es discutida. • Revisión minuciosa del clip una vez colocado a fin de verificar su adecuada posición y punción del saco aneurismático. • De ser posible uso de Doppler intraoperatorio a fin de verificar la adecuada permeabilidad vascular. • En casos de aneurismas complejos o dudas del clipado se recomienda la angiografía intraoperatoria. • Cierre hermético. • En caso de complicación intraoperatoria, tumefacción cerebral se recomienda ARM, colocación de PIC, ventriculostomía a evaluar según la evolución inmediata. CONCLUSIONES Estas recomendaciones no son normas fijas, y como mencionamos anteriormente deben ser adaptadas a cada caso en particular, teniendo en cuenta la realidad en la que se maneja el médico actuante, tanto en lo referente al recurso humano como al institucional y tecnológico. Cumpliendo con lo requerido por la Asociación Argentina de Neurocirugía se pretende la difusión de los conceptos básicos como asimismo las pautas de diagnósticos y tratamientos elementales. Estas recomendaciones pretenden tener un carácter dinámico de tal forma que a la luz de nuestros resultados podamos introducir periódicamente las modificaciones necesarias para lograr no sólo el éxito terapéutico, sino la reducción de elevado índice de mortalidad global (50%) y discapacidad neurológica. Con respecto a la controversia cirugía vs. embolización, querríamos mencionar que los micro-neurocirujanos deberían trabajar con los neurocirujanos intervencionistas endovasculares para tratar a los pacientes con aneurismas cerebrales en un equipo en el cual el objetivo sea la selección de los pacientes de acuerdo a la realidad de cada medio; este será el mejor camino para resolver el problema en el futuro7. <hr />Bibliografía 1. Conferencia de Consenso: Recomendaciones para el Tratamiento Médico de la Hemorragia Subaracnoidea de Causa Aneurismática. Rev Argent Neuroc 14: 43, 2000. 2. Cook D.J. Guyatt GH, Laupacis A, Sackett DL. Rules of Evidence and Clinical Recommendations on the use of Antithrombotic Agents. Chest 102 (suppl 4): 305S-311S, 1992. 3. Dorfman BS: Hemorragia Subaracnoidea. En: Sociedad Argentina de Terapia Intensiva 2° edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 240-254, 1995 4. Findlay JM et al: Canadian Neurosurgiacal Society practice guidelines review group. Current management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, Guidelines from the Canadian Neurosurgical Society. Can J Neurol Sci 24: 161-70, 1997 5. Fischer CM, Kistler JP, Davis JM: Relation of Cerebral Vasospasm to Subarachnoid Hemorrage Visualized by CT Scanning. Neurosurgery 6:1-9, 1980. 6. Hunt WE, Hess RM: Surgical Risk as Realated to Time of Intervention in the Repair of Intracranial Aneurysms. J Neurosurg 28: 14-20,1968. 7. James I, Ausman MD: Editorial: The death of Cerebral Aneurysm Surgery. Surg Neurol; 2001. 8. Lavine SD, Masri LS, Levy LM, Giannotta SL: Temporary occlusion of the middle cerebral artery in intracranial aneurysm surgery, time limitation and advantage of brain protection. J Neurosurg 87:817-824, 1997 9. Macdonald RL, Wallece MC y Coyne TJ: The effect of surgery on the severity of vasospasms. J Neurosurg 80: 433-439, 1994. 10. Mayberg MR, Bajter HH, Dacey Retal. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 25: 2315-28, 1994. 11. Miyaoka M, Sato K, Ishii SA: Clinical study of the relationship of timing to outcome of surgery for ruptured cerebral aneurysm. J Neurosurg 79: 373-378, 1993 12. Ohman J, Heisaken O: Timing of operation for ruptured superatentioral aneurysm: a prospective randomized study. J Neurosurg 70: 55-60, 1989. 13. Selles S, Knezevich F et al: Tratamiento Quirúrgico de los Aneurismas Cerebrales: Trabajo Cooperativo. Rev Argent de Neuroca 9: 97, 1995. 14. Solomon RA, Onesit ST, Klebanoff L: Relationship between the timing of aneurysm surgery and the develpment of delayed cerebral ischemia. J Neurosurg 75: 56-61, 1991. 15. Ullman JS, Benderson JB: Hypertensive, Hypervolemic, Hemodilutional Therapy for Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, Is it Efficacious? Yes. Crit. Care Clin 12: 709-29, 1996. 16. Van Gijn J, Rinkel GJ:. Subarachnoid Haemorrhage: Diagnosis, Causes and Management. Brain 124, 249-278, 2001. 17. Warner DS: Mild hypothermia as a clinical strategy for neuroprotection Curr Op Anesth 8:396400, 1995. <hr />COMENTARIO Los autores han desarrollado un conjunto de recomendaciones con la validación metodológica según los niveles de evidencia, en el contexto de las tareas de los Capítulos de la A.A.N.C. Estas recomendaciones se inscriben en el contexto de nuestra realidad asistencial, para las condiciones propias del medio, tecnología disponible y status clínico neurológico del enfermo. Que las recomendaciones se documenten en idioma castellano y se publiquen en la revista de la A.A. N. C. nos permite acceder a una herramienta que otorga un marco de referencia a nuestra práctica quirúrgica. Siguiendo este hilo de pensamiento surge efectuar algunas consideraciones respecto de los estudios complementarios intra y preoperatorios. El Doppler transcraneano -DTC- es un estudio operador dependiente y la medición de las velocidades circulatorias en la arteria cerebral media en el rango medio de 120 a 199 cm/seg no es predictivopersedel desarrollo de isquemia cerebral y en cambio sí adquiere valor predictivo de isquemia cerebral el registro de valores superiores a 200 cm/seg1. En cuanto al Doppler intraoperatorio, resulta útil a los fines de demostrar la permeabilidad de los vasos, pero no permite reconocer un cuello residual postclipado y no reemplaza a la observación microscópica y al estudio angiográfico control2. La realización de un estudio angiográfico intraoperatorio se encuentra indicada cuando las condiciones técnicas lo permiten (aparatología, posición operatoria del paciente, cabezales ad hoc) para el control del clipado de aneurismas gigantes, aneurismas del tope de la basilar y para clinoideos3. Sobre la integración del equipo tratante por neurocirujanos vasculares y neurocirujanos intervencionistas endovasculares, como está planteado en el trabajo y no está de más resaltar, que el aporte para el tratamiento de la patología vascular se obtiene integrando la clínica neuroqui rúrgica, con el conocimiento de la normal fisiología y de los eventos fisiopatológicos de la circulación cerebral, e instrumentándolos con los recursos disponibles. Javier L. Gardella Bibliografía 1. Vora, Yashail Y; Suarez-Almazor M; Steinke, D; Martin M; Findlay M: Role of transcranial Doppler monitoring in the diagnosis of Cerebral Vasospasm after Subarachnoid Hemorrage. J Neurosurg 44: 1.237-1.248, 1999. 2. Bailes J; Tantuwaya L; Fukushima T: Intraoperative Microvascular Doppler Sonography in Aneurism Surgery. J Neurosurg 40: 965- 972, 1997 3. Alexander T; Macdonald, R.; Weir B; Kowalczuk A: Intraoperative Angiography in Cerebral Aneurism Surgery: A prospective Study of 100 Craniotomies. J Neurosurg 39: 10-18, 1996. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Recomendaciones para el Manejo de la Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Actualización Creator An entity primarily responsible for making the resource Francisco Papalini Rafael Torino Omar Konsol Elsio Bochiardo Publisher An entity responsible for making the resource available Luis Augusto Lemme-Plaghos Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2002 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Hemos elaborado una serie de recomendaciones para el manejo de la hemorragia subaracnoidea aneurismática basadas en el análisis de guías nacionales e internacionales. Estas recomendaciones deben adaptarse a cada paciente, medio y recurso tecnológico particular. La HSA por ruptura de aneurisma es responsable del 6% de los ACV La tasa de sangrado es de 10 por 100.000 habitantes/ año. La mortalidad de la HSA es del 50%. La tercera parte de los sobrevivientes permanecen dependientes. La HSA es una emergencia médica. Están indicadas la TAC sin contraste y la angiografía por cateterismo de los 4 vasos cerebrales. El vasoespasmo y el resangrado son responsables del 2 1% de morbimortalidad de la HSA. La cirugía precoz (primeros 3 días) está recomendada en pacientes con Grado I-II de Hunt y Hess y en los pacientes con Grado III menores de 70 años. La cirugía tardía (10-12 días) está recomendada en pacientes con aneurismas gigantes. La embolización estaría recomendada en pacientes mayores de 70 años con Grado III, en aquellos pacientes con Grado IV y en aneurismas de la circulación posterior. El vasoespasmo tiene su pico de aparición entre los 4 y los 7 días. Su prevención y tratamiento está basado en la utilización de Nimodipina y la hemodilución hipervolémica hipertensiva. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Correspondencia Sucre 4599, (1431) Buenos Aires Aneurismas cerebrales Hemorragia subaracnoidea tratamiento endovascular tratamiento quirurgico Vasoespasmo https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d8b83c605dc460bc3f3b4679f0438a9d.gif 20cc43536ff35eb44715f6dbcf3919b0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. A. Angiografía cerebral incidencia frente. Inyección de arteria vertebral izquierda observándose aneurisma sacular de tope de Arteria Basilar y otro aneurisma de arteria creebelosa superior izquierda. B. Angiografía cerebral incidencia frente. Control oclusión completa post-embolización con "coils" de ambos aneurismas. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a65a0d7261e4164449a757b790c1deae.gif 1aec864b2a029bb974e68cf4555a8b22 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. A. Angiografía cerebral incidencia frente. Inyección de Arteria Vertebral derecha observándose aneurisma fusiforme vertebrovertebral. B. Angiografía cerebral incidencia frente. Inyección de Arteria Vertebral derecha luego de oclusión de la misma en forma proximal al aneurisma. C. Angiografía cerebral incidencia frente. Inyección de Arteria Vertebral izquierda luego de oclusión de la misma en forma proximal al aneurisma. D. Angiografía cerebral incidencia lateral. Inyección de Arteria carótida interna derecha luego de oclusión de ambas vertebrales proximales al aneurisma. Se observa irrigación posterior a través de la arteria comunicante posterior (suficiencia vascular satisfactoria). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/54de50695edeae5505c8c56f2caf9e0f.gif 07fc88b3e30e98dac0322093d9ea9d4f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. A. Angiografía cerebral incidencia lateral. Inyección de Arteria Vertebral izquierda que muestra aneurisma traumático del tronco de la Arteria Basilar. B. Angiografía cerebral incidencia oblicua anterior izquierda. Inyección de Arteria Vertebral izquierda que muestra oclusión satisfactoria del aneurisma. C. Radiología simple con una incidencia lateral que muestra la canasta de "coils" (flecha fina) y el "stent" por detrás (flecha hueca), recubriendo la pared del vaso afectado. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/74c637de8152cf4712a71776877ccc92.gif 7d7af7093a8c4563c0d98f6232ec51cf Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Localización de los aneurismas del circuito posterior tratados https://aanc.org.ar/ranc/files/original/29cf6e2943b8eeb4b10a3f807abaf2d9.gif 0cf463243a1e8a27115b582520a268a9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 2. Tratamiento establecido por orden de elección https://aanc.org.ar/ranc/files/original/02a1e3b3fb41a10c7cd1db2c29d1fd21.gif 048c83039e94c99fd743eb3eb5d040f8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 3. Porcentaje de oclusión completa de aneurismas según su localización https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7ca2b1ce6866bd67b96a745ba2ebf7b3.gif c01686a711d03590d36a6d6650f8ede6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 4. Complicaciones inherentes al procedimiento https://aanc.org.ar/ranc/files/original/04e006f29aa593f5a9640ab479d4b1b1.pdf 47392aeead55a5cb57f1c8ba3ce50584 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 22 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 2008 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. v.22 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires mar. 2008 Efectividad del abordaje endovascular en una serie de 122 aneurismas cerebrales del circuito posterior Javier Goland, Silvia Garbugino, Julio Fernández, Walter Casagrande, Luis Lemme Plaghos* Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina <hr /> Correspondencia: jgoland@centroendovascular.com Recibido: diciembre 2007; aceptado: febrero 2008 <hr /> RESUMEN Objetivo, Describir los resultados y complicaciones del tratamiento endovascular en una serie de pacientes portadores de aneurismas cerebrales localizados en el circuito posterior. Material y método. Estudio descriptivo de una serie de 122 pacientes portadores de aneurismas de circuito posterior, tratados por vía endovascular. Resultados. Se realizaron 122 estudios angiográficos diagnósticos, de los cuales 116 fueron pasibles de tratamiento endovascular. La tasa de oclusión completa fue del 73% en los localizados en arteria cerebral posterior, 68% en los de tope de arteria basilar, 72% en los de arteria cerebelosa posteroinferior, 82% en los aneurismas de la arteria cerebelosa superior y 75% en los de arteria vertebral. La oclusión fue completa en el 50% de los aneurismas de tronco de basilar y en el único caso localizado en la arteria cerebelosa anteroinferior. La morbilidad y mortalidad secundaria a la técnica fue de 5,2% y 1,7% respectivamente. Conclusión. En la serie de casos descripta, todos los tipos de aneurismas en todas las localizaciones del circuito posterior, pudieron ser abordados por vía endovascular, con una alta tasa de oclusión completa y baja tasa de morbilidad y mortalidad. Palabras clave: Aneurismas cerebrales; Circuito posterior; Tratamiento endovascular. SUMMARY Objective. To describe morbidity and mortality secondary to endovascular treatment in a series of cases with posterior circle aneurysms. Material and Method A descriptive study in a series of adult patients with posterior circle aneurysms treated by endovascular surgery. Results. Endovascular therapy was done in 116 of 122 aneurysms studied by angiography. Posterior circle aneurysms were completely occluded in 73% of cases, basilar tip aneurysms had complete occlusion in 68% of cases, posterior inferior cerebellar artery aneurysms were totally occluded in 72% of cases, superior cerebellar artery aneurysms occlusion was in 82% and vertebral artery aneurysms were occluded in 75% of cases. The 50% of basilar trunk aneurysms were totally occluded and the only anterior inferior cerebellar artery aneurysm treated was fully occluded. Morbidity and mortality related to the technic was 5,2% and 1,7%. Conclusion. In our series of cases, embolization was very effective to approach every types and locations of posterior circle aneurysms with a high rate of complete occlusion with low morbidity and mortality. Key words: Cerebral aneurysms; Endovascular treatment; Posterior circle aneurysms. <hr /> INTRODUCCIÓN Los aneurismas cerebrales constituyen un conjunto de dilataciones patológicas arteriales de diverso tipo y etiología, y según su morfología se clasifican en saculares (Fig. 1) y fusiformes (Fig. 2). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d8b83c605dc460bc3f3b4679f0438a9d.gif" alt=""" /> Fig. 1. A. Angiografía cerebral incidencia frente. Inyección de arteria vertebral izquierda observándose aneurisma sacular de tope de Arteria Basilar y otro aneurisma de arteria creebelosa superior izquierda. B. Angiografía cerebral incidencia frente. Control oclusión completa post-embolización con "coils" de ambos aneurismas. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a65a0d7261e4164449a757b790c1deae.gif" alt=""" /> Fig. 2. A. Angiografía cerebral incidencia frente. Inyección de Arteria Vertebral derecha observándose aneurisma fusiforme vertebrovertebral. B. Angiografía cerebral incidencia frente. Inyección de Arteria Vertebral derecha luego de oclusión de la misma en forma proximal al aneurisma. C. Angiografía cerebral incidencia frente. Inyección de Arteria Vertebral izquierda luego de oclusión de la misma en forma proximal al aneurisma. D. Angiografía cerebral incidencia lateral. Inyección de Arteria carótida interna derecha luego de oclusión de ambas vertebrales proximales al aneurisma. Se observa irrigación posterior a través de la arteria comunicante posterior (suficiencia vascular satisfactoria). Los aneurismas localizados en el circuito posterior del Polígono de Willis son menos frecuentes que los de la circulación anterior1,2. Sin embargo, un metaanálisis que evalúa los resultados del tratamiento quirúrgico de los aneurismas cerebrales incidentales mostró mayor morbilidad y mortalidad en aquellos del circuito posterior que los del sistema carotídeo3. El acceso quir úrgico a los aneurismas del circuito posterior es complejo y requiere de un gran conocimiento de la patología vascular y de los abordajes a la base del cráneo; además, las cirugías generalmente son prolongadas. Varios estudios han determinado la menor morbilidad del tratamiento endovascular para los aneurismas cerebrales3-6. El abordaje endovascular para el tratamiento de los aneurismas es una t écnica que se generalizó a partir de la aprobación de los espirales de platino desprendibles diseñados por Guido Guglielmi ("coils" desprendibles de Guglielmi) por la Food and Drug Administration de Estados Unidos (FDA) en 1995. Este hecho determinó un cambio en las estrategias de tratamiento existentes (clipado, empaquetamiento, ligadura proximal), agregándose la embolización transarterial como alternativa, ya que presentaba resultados más promisorios que la cirugía7. No obstante, transcurrieron siete años hasta que se publicaran los resultados del primer estudio multicéntrico prospectivo comparativo de ambas técnicas (ISAT), que concluyó que, en aquellos aneurismas pasibles de ambos tratamientos, la morbilidad era significativamente menor con la técnica endovascular6. Sin embargo, este estudio presenta un sesgo de selección ya que el porcentaje de aneurismas de circulación posterior incluidos en el estudio fue más bajo que su prevalencia en la población. A pesar de ello, estos resultados generaron un cambio en la elección de tratamiento para los aneurismas asociados a hemorragia subaracnoidea. OBJETIVO Describir los resultados y complicaciones del tratamiento endovascular en una serie de pacientes portadores de aneurismas cerebrales localizados en el circuito posterior para evaluar la efectividad de la técnica. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó el estudio descriptivo de una serie de 122 pacientes portadores de aneurismas de circuito posterior, estimando el porcentaje de aneurismas ocluidos en forma completa, así como la morbimortalidad atribuible al tratamiento. Todos los tratamientos se realizaron según técnicas de embolización estandarizadas8, durante el período comprendido entre febrero de 1993 y abril de 2006 por el autor senior del trabajo (LLP). Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico angiográfico de aneurisma cerebral de circulación posterior durante ese período, pasibles de recibir tratamiento por vía endovascular. En todos los casos, se efectuó angiografía de control inmediato postprocedimiento. Definimos como oclusión completa al tratamiento de aneurisma cerebral que logró, al final del procedimiento, la exclusión angiográfica. Inicialmente, se utilizaron microbalones desprendibles de látex para trapping y para oclusiones de arteria portadora9, en aquellos casos de nuestra serie correspondientes a pseudoaneurismas disecantes, displásicos y en los gigantes (Fig. 2); mientras que en los aneurismas saculares se utilizaron espirales de platino desprendibles por electrólisis (Guglielmi Detachable Coils -GDC - Target Therapeutics, Freemont, California, USA) y espirales de platino recubiertos de sustancia biológicamente activa (Matrix, Boston Scientific Corporation, Boston, USA ). Posteriormente, los coils se utilizaron también para oclusiones de arteria portadora. A partir del año 2000 se inició la aplicación de las técnicas con balón de remodelaje y "stent" en casos de aneurismas con cuello ancho (Fig. 3)10. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/54de50695edeae5505c8c56f2caf9e0f.gif" alt=""" /> Fig. 3. A. Angiografía cerebral incidencia lateral. Inyección de Arteria Vertebral izquierda que muestra aneurisma traumático del tronco de la Arteria Basilar. B. Angiografía cerebral incidencia oblicua anterior izquierda. Inyección de Arteria Vertebral izquierda que muestra oclusión satisfactoria del aneurisma. C. Radiología simple con una incidencia lateral que muestra la canasta de "coils" (flecha fina) y el "stent" por detrás (flecha hueca), recubriendo la pared del vaso afectado. El tratamiento endovascular de los aneurismas presenta diferentes estrategias terapéuticas de acuerdo a distintos factores: el tipo de aneurisma, su localización, su tamaño y forma, y la suficiencia vascular por circulación colateral para aquellos casos que requieran oclusión del vaso portador. El tratamiento para cada caso se realizó de acuerdo a las particularidades de cada aneurisma, teniendo un orden establecido de mayor a menor conveniencia para cada tipo de aneurisma (Tabla 1). Tabla 1. Localización de los aneurismas del circuito posterior tratados <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/74c637de8152cf4712a71776877ccc92.gif" alt=""" /> RESULTADOS De los 122 pacientes, el 67% se presentaron con hemorragia sub aracnoidea (HSA), 24% fueron aneurismas incidentales o con efecto de masa y en 9% se desconoce la forma de presentación. De los que tenían HSA, el 34% tenía Hunt-Hess (H-H) 1, 24% tenía H-H 2, 25% tenía H-H 3, 17% tenían H-H 4 o 5. Se embolizaron 116 aneurismas (95,1%) y los restantes seis debieron ser suspendidos por imposibilidad técnica secundaria a tortuosidad vascular, vasoespasmo o en casos de necesidad de trapping con test de oclusión negativo (Tabla 2). Tabla 2. Tratamiento establecido por orden de elección <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/29cf6e2943b8eeb4b10a3f807abaf2d9.gif" alt=""" /> De los 116 aneurismas tratados, 18 estaban localizados en las arterias cerebrales posteriores y se logró oclusión completa en el 73% de los casos; 37 eran aneurismas de tope de basilar y se logró la oclusión completa en el 68%; 29 eran aneurismas localizados en las arterias cerebelosas posteroinferiores (ACPI) y se logró oclusión completa en el 72,4%; 11 aneurismas de las arterias cerebelosas superiores se trataron con un 81,8% de oclusión completa; 12 eran aneurismas de las arterias vertebrales con 75% de oclusión completa; 8 eran aneurismas de tronco de basilar y se ocluyeron por completo un 50%; y un solo caso de aneurisma de arteria cerebelosa anteroinferior (ACAI) en el cual se logró oclusión completa (Tabla 3). Tabla 3. Porcentaje de oclusión completa de aneurismas según su localización <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/02a1e3b3fb41a10c7cd1db2c29d1fd21.gif" alt=""" /> La morbilidad fue del 5,2% por complicaciones inherentes a la t écnica: se produjeron 2 casos de hemorragia intraprocedimiento y 4 casos de isquemia proximal o distal al vaso tratado. La mortalidad secundaria al procedimiento fue de 1,7% (2 casos), cuyas causas fueron: 1 por hemorragia y 1 por embolia (Tabla 4). Tabla 4. Complicaciones inherentes al procedimiento <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7ca2b1ce6866bd67b96a745ba2ebf7b3.gif" alt=""" /> DISCUSIÓN La prevalencia de aneurismas cerebrales en la población general es de 1 a 6% en adultos con una incidencia anual de hemorragia sub aracnoidea por ruptura aneurismática de 10,5 cada 100.000 personas, con una mortalidad global de 32 al 67% y una morbilidad del 11 al 20%11. Diversos estudios de la historia natural de los aneurismas cerebrales pusieron en evidencia algunas características asociadas con el riesgo de ruptura12,13. Esto determinó cuál era la morbilidad y mortalidad máxima aceptable para el tratamiento de los aneurismas cerebrales incidentales. La prevalencia de aneurismas de circuito posterior se encuentra entre el 8 y el 15% de los aneurismas intracraneanos1,2. Es importante señalar que estos aneurismas presentan 3,5 veces más probabilidades de ruptura que los de circuito anterior14-16. El trabajo de Zhao que comparó la historia natural de los aneurismas de circuito posterior en 153 pacientes, de los cuales 38 recibieron tratamiento conservador por diversos motivos y el resto fue tratado quirúrgicamente, demostró que aquellos operados presentaron buena evolución en el 60% de los casos, evolución desfavorable en el 28,4% y una mortalidad de 2,9%. En el grupo de pacientes no operados, 17,6% murieron por ruptura del aneurisma, con una tasa anual de ruptura de 9,2%, por lo que la conclusión de este estudio es la recomendación del tratamiento agresivo en los aneurismas de circuito posterior17. De la serie quirúrgica publicada por Peerless en 1994, sobre 1767 pacientes con aneurismas de circuito posterior operados en agudo, se observa que la morbimortalidad fue del 20% en aquellos con buen estado neurológico previo a la cirugía (Botterell grados 1 y 2), en cambio los pacientes con un Botterell 5 murieron todos excepto 1 y los que presentaban grado 4 presentaron un 70% de morbimortalidad18. Con respecto al tratamiento endovascular, se han publicado en forma creciente múltiples series en los últimos años: Mordasini comunica 47 aneurismas de circuito posterior embolizados con oclusión completa en el 57,4% de los casos con 4,3% de morbilidad y nula mortalidad, concluyendo que la embolización con sistema GDC constituye una técnica segura y efectiva para el tratamiento de aneurismas de circuito posterior19. Henkes publicó en el 2005, los resultados de 316 aneurismas del tope de la arteria basilar tratados mediante embolización con coils, logrando la oclusión completa en el 61% de los casos con una tasa de morbilidad y mortalidad de 5,4% y 2,2% respectivamente. Las complicaciones inherentes al procedimiento se presentaron en el 20% de los casos consistiendo en ruptura en 3,2%, embolia en el 8,2%, trombosis en el 4,1%, desplazamiento del coil 3%, suspensiones 1,6%20. La serie de Mericle presentada en el 2006 sobre 31 pacientes con aneurismas de la ACPI proximal embolizados, muestra una tasa de oclusión completa del 97% y evolución clínica favorable en el 68%, lo que denota la seguridad y eficiencia de la técnica en esta localización aneurismática21. Otra publicación (Van Rooij et al) mostró una serie de 22 aneurismas de la arteria cerebral posterior embolizados sin complicaciones inherentes a la técnica y dos pacientes fallecidos por la hemorragia subaracnoidea, concluyendo que el tratamiento endovascular es seguro y efectivo asociado a buenos resultados clínicos22. En nuestra serie de 122 aneurismas que presentaban en un 67% hemorragia subaracnoidea, se logró el tratamiento de 116 aneurismas (95,1%), cifra que habla de una alta efectividad en el abordaje. En este trabajo se incluyen los resultados posterapéuticos inmediatos de todos los aneurismas de diversas etiologías y localizados en circuito posterior que fueron abordados por vía endovascular. La tasa promedio de oclusión completa de los aneurismas para las distintas localizaciones y tipos de aneurismas fue del 74,3% (Tabla 3), tasa muy aceptable para la vía endovascular considerando que se incluyen aneurismas rechazados para cirugía en muchos casos ya sea por su morfología o por el estado del paciente. Las tasas de morbilidad y mortalidad relacionadas con la técnica fueron de 5,2% y 1,7% respectivamente. Comparando estos resultados con la morbimortalidad descripta de la serie clásica de los resultados del tratamiento quirúrgico de aneurismas de circuito posterior de Peerles, la diferencia a favor de este abordaje es muy significativa18. Es importante destacar también que estos resultados son similares a los observados en el resto de las series internacionales descriptas previamente, lo que confirma que la técnica es reproducible19-22. Estos procedimientos fueron realizados en un período de 13 años (1993-2006), lapso durante el cual la técnica endovascular fue evolucionando desde los microbalones desprendibles de látex hasta la colocación combinada de espirales de platino asistida por microbalones para remodelaje de cuello o con micro stents auto expandibles. Esta es la causa de la diferencia entre el número de casos abordados (122) y el número de casos tratados (116) ya que los 6 procedimientos suspendidos fueron pacientes con HSA que, ya sea por tortuosidad, por vasoespasmo severo o con indicación de trapping y test de oclusión negativo, no pudieron ser tratados en agudo, siendo apartados en los comienzos de la serie por carecer del armamento tecnológico actual que permite abordar a los aneurismas casi en su totalidad. CONCLUSIÓN El interés en la presentación de estos casos de aneurismas de diferente forma, tamaño, localización y etiología de circuito posterior, se basa en mostrar un grupo de aneurismas de distintas causas y topografías que fueron tratados por vía endovascular con una alta efectividad de abordaje a través de una técnica que fue evolucionando hasta lograr una alta tasa de resolución con baja morbilidad y mortalidad. <hr /> Bibliografía 1. Kassell N, Haley C, Jane J, Adams H, Kongable G et al. The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 1: Overall management results. J Neurosurgery 1990; 73: 18-36. 2. Schievink W. Intracranial aneurysms. N Engl J Med 1997; 336(1): 28-40. 3. Raaymakers TW, Limburg M, Algra A. Mortality and morbidity of surgery for unruptured intracranial aneurysms: a meta-analysis. Stroke 1998; 29 (2): 1531-8. 4. Koivisto T, Hurskainen H, Saari T, Hernesniemi J, Vapalahti M. Outcomes of early endovascular versus surgical treatment of ruptured cerebral aneurysms. A prospective randomized study. Stroke 2000; 31(10): 2369-77. 5. Johnston SC, Halbach VV, Higashida RT, Dowd CF, McDermott MW, Applebury CB, Farley TL, Gress DR. Endovascular and surgical treatment of unruptured cerebral aneurysms: comparison of risks. Ann Neurol 2000; 48(1): 11-9. 6. Molyneux A et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet 2002; 360: 1267-74. 7. Eskridge JM. Endovascular embolization of 150 basilar tip aneurysms with Guglielmi detachable coils: results of the Food and Drug Administration multicenter clinical trial. J Neurosurg 1998; 89: 81-6. 8. Casagrande W, Garbugino S., Lemme Plaghos L. Tratamiento endovascular con sistema GDC de aneurismas del segmento carotídeo de la arteria comunicante posterior: experiencia en 100 casos. Rev Argent Neuroc 2004; 18: 1-9. 9. Debrun G, Caron JP, Hurth M, Comoy J, Keravel Y. Detachable balloon and calibrated-leak balloon techniques in the treatment of cerebral vascular lesions. J Neurosurg 1978; 49(5): 635-49. 10. Casagrande W, Lemme-Plaghos L, Garbugino S, Fernández J, Goland J. Reconstrucción de arteria portadora de aneurismas cerebrales de cuello amplio con técnica de microstent autoexpandible. Rev Argent de Neuroc 2007; 21: 173-9. 11. Goland J, Garbugino S, Casagrande W, Fernández J, Lemme-Plaghos L. Experiencia con el tratamiento endovascular de los aneurismas del tope de basilar. Rev Argent Neuroc 2006; 20: 115- 20. 12. Investigators. Unruptured intracranial aneurysms-risk of rupture and risks of surgical intervention. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms. N Engl J Med 1998; 339(24): 1725- 33. 13. Juvela S, Poussa K. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: probability and risk factors for aneurysm rupture. Neurosurg Focus 2000; 8(5): Preview 1. 14. Nahed BV, Morgan T, Ocal E, Hawkins AA, Ozduman K, Kahle KT et al. Hypertension, age, and location predict rupture of small intracranial aneurysms. Neurosurgery 2005; 57(4): 676-83. 15. Clarke C, Mitchell P. Predicting the risk of rupture of intracranial aneurysms based on anatomical location. Acta Neurochir (Wien) 2005; 147(3): 259-63. 16. Iwaoto H, Fujishima M, Kato I, Nakayama K, Sueishi K, Tsuneyoshi M. Prevalence of intracranial saccular aneurysms in a Japanese community based on a consecutive autopsy series during a 30-year observation period. The Hisayama study. Stroke 1999; 30(7): 1390-5. 17. Zhao J, Yang L, Zhao Y. Clinical experience of 153 patients with posterior circulation aneurysms. J Clin Neurosci 2005; 12(1): 17- 20. 18. Peerless SJ, Gutman FB, Drake CG. Early surgery for ruptured vertebrobasilar aneurysms. J Neurosurg 1994; 80: 643-9. 19. Mordasini P, Guzman R, Barth A, Seiler RW, Remonda L. Endovascular treatment of posterior circulation cerebral aneurysms by using Guglielmi detachable coils: a 10-year single-center experience with special regard to technical development. AJNR AM J Neuroradiol 2005; 26(7): 1732-8. 20. Henkes H, Mariushi W, Weber W, Liebig T, Miloslavski E, Brew S et al. Angiographic and clinical results in 316 coil-treated basilar artery bifurcation aneurysms. J Neurosurg 2005; 103(6): 990-9. 21. Mericle RA, Burry MV, Eskioglu E, Firment CS, Santra S. Endovascular surgery for proximal posterior inferior cerebellar artery aneurysms: an analysis of Glasgow Outcome Score by Hunt-Hess grades. Neurosurgery 2006; 58(4): 619-25. 22. Van Rooij WJ. Procedural morbidity and mortality of elective coil treatment of unruptured intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27(8): 1678-80. <hr /> COMENTARIO Los aneurismas del territorio posterior del polígono de Willis han planteado siempre un problema especial para la neurocirugía. Primero, porque su frecuencia es baja, por lo que es difícil alcanzar una experiencia suficiente y segundo porque la mayoría de ellos tienen una ubicación que es más difícil de abordar quirúrgicamente, estando relacionados con vasos y estructuras cuya lesión es altamente elocuente. El haber podido presentar una envidiable casuística de 122 aneurismas del territorio posterior, ya es un enorme mérito de este grupo de trabajo, cuya dedicación prolijidad y honestidad científica vuelve a demostrarse aquí. Del análisis de las cifras presentadas, se desprende que las diferentes ubicaciones tienen distintas probabilidades de oclusión completa, siendo ésta más baja en los aneurismas del tronco basilar y máxima en los de la a. cerebelosa superior, despreciando el único caso de aneurisma de la PICA, que fue ocluido en forma completa, pero sin peso estadístico. Los métodos de tratamiento han sido varios, y es de lamentar, que no gocemos de la posibilidad de conocer la frecuencia de su aplicación, en relación con la patología tratada. P. ej., la oclusión vascular ha sido elegida para algunos casos, como muestran las imágenes, y no constituye un método de acceso directo al aneurisma. ¿Cuántas veces fue seleccionado este procedimiento? Otra información que desearíamos poseer, es qué sucedió con aquellos pacientes cuyo aneurisma no fue ocluido en forma completa. Tengamos en cuenta que se trata de alrededor del 25% del total. ¿Se puede considerar esto como un fracaso terapéutico? Estos datos son tan importantes en el momento de informar a un paciente acerca de las opciones terapéuticas, como la morbimortalidad. Teniendo en cuenta el riesgo del abordaje directo, si el aneurisma es clipable, ¿es aconsejable una técnica que tiene 50% de fallo y baja morbimortalidad? Un tercer punto a analizar es la agrupación de los pacientes. Se trata de localizaciones y lesiones muy diferentes, así que sería muy recomendable, diferenciar las mismas según estos criterios, aunque las cifras que queden para analizar sean menores, para discriminar las mejores y las peores opciones, dentro de este marco generalmente optimista. Por último, es de hacer notar como lo hacen los autores, que el período que han tomado, incluye cambios sustanciales de las técnicas endovasculares, por lo que hubiera sido bueno, separar los pacientes en dos o tres épocas dentro del período, aunque también las cifras a analizar sean menores. Puntualizados estos temas, debemos reconocer que es gracias a la neurocirugía endovascular de la que el grupo de autores es digno exponente, que podemos discutir estos números, por lo que nos complacemos en felicitarlos. Héctor Belziti Horacio Fontana Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Efectividad del abordaje endovascular en una serie de 122 aneurismas cerebrales del circuito posterior Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Serie de Casos Creator An entity primarily responsible for making the resource Javier Goland Silvia Garbugino Julio Fernández Walter Casagrande Luis Lemme Plaghos Publisher An entity responsible for making the resource available Horacio J. Fontana Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 2008 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo, Describir los resultados y complicaciones del tratamiento endovascular en una serie de pacientes portadores de aneurismas cerebrales localizados en el circuito posterior. Material y método. Estudio descriptivo de una serie de 122 pacientes portadores de aneurismas de circuito posterior, tratados por vía endovascular. Resultados. Se realizaron 122 estudios angiográficos diagnósticos, de los cuales 116 fueron pasibles de tratamiento endovascular. La tasa de oclusión completa fue del 73% en los localizados en arteria cerebral posterior, 68% en los de tope de arteria basilar, 72% en los de arteria cerebelosa posteroinferior, 82% en los aneurismas de la arteria cerebelosa superior y 75% en los de arteria vertebral. La oclusión fue completa en el 50% de los aneurismas de tronco de basilar y en el único caso localizado en la arteria cerebelosa anteroinferior. La morbilidad y mortalidad secundaria a la técnica fue de 5,2% y 1,7% respectivamente. Conclusión. En la serie de casos descripta, todos los tipos de aneurismas en todas las localizaciones del circuito posterior, pudieron ser abordados por vía endovascular, con una alta tasa de oclusión completa y baja tasa de morbilidad y mortalidad. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Correspondencia jgoland@centroendovascular.com Aneurismas cerebrales Circuito posterior tratamiento endovascular https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1195d36df6b56654c77ba4becb52a6d2.jpg 92a09ddc83a2a0be2c508ca7b440ce22 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. A. Angiografía con incidencia de frente que muestra un aneurisma bilobulado. B. Angiografía con incidencia oblicua que muestra el control postratamiento con oclusión completa de saco y cuello. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7bb4cbeb535949c4683be54442f6b945.jpg 54677448ae70a60b53a5884565b50122 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. A. Angiografía con incidencia de frente que muestra un aneurisma de saco y cuello grande. B. Angiografía que muestra el control post tratamiento con oclusión mayor al 95% y coils en el cuello del aneurisma. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/97224debb48eef12560f508235a786d3.jpg ec6aaac70f9a23b1aaf96c5294f1aaf6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. A. Angiografía con incidencia oblicua que muestra un aneurisma grande con cuello pequeño del cual nacen ambas arterias cerebrales posteriores. B. Angiografía que muestra el control postratamiento con oclusión del saco mayor al 90% y cuello permeable con permeabilidad de arterias cerebrales posteriores a ambos lados del mismo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/31c7078deabb3e223b60a8b802ceb33e.jpg 17abdf684a8d35795157bdd88bb1fa6f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. A. Angiografía con incidencia levemente oblicua que muestra un aneurisma pequeño con cuello pequeño. B. Angiografía que muestra el control postratamiento con oclusión parcial del saco y cuello permeable. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9b1fa2e8126a3da064fd4adbf27ccb27.jpg 2b1f2cf48d32b99041ec16c3543dc88c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Características de los pacientes: n=37 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6d18a8c029a45ce8a5b812fe13405970.jpg 1c51847234a605a42a2747b7b50fb323 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 2. Morbimortalidad general https://aanc.org.ar/ranc/files/original/62142577fb92e68cdfbbacf4f990e7c4.jpg 8045e4665c58fdf8c3cc0eb94e6e2276 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 3. Morbimortalidad por grupos (n) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ba483b225400e5175177b459adb4890c.jpg bc3469b2ee3ee9bb43fa76b8fb1dff36 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 4. Grado de oclusión global y particular según la morfología del aneurisma (n) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fab3985eab9c83efeb6bfb6b0f34240b.pdf 3026ec7ab75748d5922b9e1819fcd572 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 20 Número 3 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2006 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. argent. neurocir. vol.20 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./set. 2006 ARTÍCULOS ORIGINALES Experiencia con el tratamiento endovascular de los aneurismas del tope de la arteria basilar Javier Goland, Silvia Garbugino, Walter Casagrande, Julio Fernández, Luis Lemme-Plaghos Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina <hr /> Correspondencia: Beruti 3834 PB "A" (C1425BCB) Buenos Aires e-mail: javiergoland@fibertel.com.ar Recibido: marzo de 2006; aceptado: julio de 2006. <hr /> RESUMEN Objetivo. Describir los resultados inmediatos obtenidos en una serie de pacientes con aneurismas del tope de la arteria basilar tratados por vía endovascular en relación con el tamaño del cuello y saco del aneurisma, la presencia o no de ruptura aneurismática y la gravedad clínica. Método. Se realizó un estudio descriptivo en una cohorte retrospectiva de 37 pacientes adultos de ambos sexos con aneurismas del tope de la basilar tratados por vía endovascular (periodo 1993 - 2006). Los pacientes fueron clasificados con la escala de Hunt-Hess. Los aneurismas fueron clasificados según su tamaño y ancho del cuello. El grado de oclusión se clasificó en 4 categorías: A (100%), B (>95%), C (>90%) y D (<90%). Resultados. En el 68% se logró una oclusión grado A y en el 18% se logró una oclusión grado B. La morbilidad fue del 7% en el subgrupo sin HSA y del 28% en el subgrupo con HSA. Se encontró una morbilidad del 9% en el grado HH 0; 12.5% en el grado HH 1-2; 58% en el grado HH 3 y 50% en el grado HH 4-5. La oclusión fue grado A en el 75% de los aneurismas con saco pequeño y cuello angosto y en el 55% de los aneurismas con saco grande y cuello ancho. La morbilidad global fue del 24% y la mortalidad global fue del 5.4%. Conclusión. En base a los resultados descriptos la vía endovascular fue una buena alternativa para el tratamiento en agudo de los aneurismas rotos e incidentales del tope de la basilar, sobre todo cuando tenían un saco pequeño y cuello angosto y presentaban una menor gravedad clínica. Palabras clave: Aneurisma cerebral; Tope de basilar; Tratamiento endovascular. ABSTRACT Objective: We describe the early results obtained in a series of cases with basilar tip aneurysms treated by endovascular surgery with detachable coils. The results are compared according to the size of the neck and the sac of the aneurysm, the history of aneurysm rupture and neurological state. Method: A retrospective descriptive study was made in a cohort of 37 adults patients of both sexes with basilar tip aneurysms treated by endovascular surgery (period 1993 - 2006). Hunt- Hess scale was used for patients classification. The aneurysms were classified according to their size and the wide of the neck . The occlusion grade was classified in 4 categories: A (100%), B (> 95%), C (> 90%) and D(<90%). Results: Occlusion grade A was obtained in 68% of patients and occlusion grade B was obtained in 18% of patients.The morbidity was 7% in the non-SHA group and 28% in the SAH group. Morbidity was 9% in HH 0, 12.5% in grade HH 1-2, 58% in grade HH 3 and 50% in grade HH 4-5. Occlusion was grade A in 75% of the aneurysms with small sac and narrow neck and in the 55% of the aneurysms with a huge sac and broad neck. Global morbidity was 24% and global mortality was 5.4% Conclusion: According with our results, endovascular surgery was a good alternative for acute ruptured basilar tip aneurysms and incidental ones too, mainly when they had smaller sacs, narrower necks and a better neurological state. Key words: Basilar tip aneurysm; Cerebral aneurysm; Endovascular treatment. <hr /> INTRODUCCIÓN Los aneurismas cerebrales constituyen una entidad común, con una prevalencia del 1 a 6% en adultos de acuerdo a estudios en autopsias1,2 y del 0,5 a 1% de los pacientes estudiados con angiografía3,4, con una incidencia anual de hemorragia subaracnoidea (HSA) en los Estados Unidos de 10,5 cada 100.000 personas5. De esta manera basados en el censo realizado en el año 2001, en la Argentina existirían 360.000 personas con aneurismas cerebrales y se producirían 3.810 HSA por ruptura aneurismática cada año. Por otro lado, la ruptura de los aneurismas se asocia a un accidente cerebrovascular con una alta tasa de morbimortalidad. Se han descrito tasas de mortalidad del 32 al 67% (con un descenso progresivo de la misma en el orden del 15% en los últimos 30 años) y un porcentaje de pacientes con alta morbilidad del 11 al 20%6. Con el objeto de prevenir la HSA se han desarrollado diversas técnicas de tratamiento de los aneurismas. Existe evidencia que respalda que los aneurismas rotos de cualquier tamaño deben ser tratados al igual que los aneurismas extracavernosos incidentales mayores de 10 mm7-10. Los aneurismas cerebrales del circuito posterior constituyen una entidad con un acceso quirúrgico dificultoso en agudo y una alta tasa de morbilidad y mortalidad. Aquellos localizados a nivel del tope de la arteria basilar son siempre del tipo sacular y se asocian a una morbimortalidad quirúrgica entre el 20% y el 30% según las series más extensas11–13. Por otro lado, la morbilidad de esta patología, cuando es tratada por vía endovascular, se encuentra entre el 3,4% y 4,1%, con una mortalidad de 0 a 1,4%14-16, excluyendo aquellos pacientes con grado 5 en la escala de Hunt-Hess. Según el ISAT (International Subarachnoid Aneurysms Trial) en aquellos casos de aneurismas que han sangrado y que pueden ser intervenidos por vía quirúrgica o endovascular, este último se asocia a una menor morbilidad y mortalidad al año17 y a los 7 años18 con bajo riesgo de resangrado (aunque hay mayor incidencia del mismo en el tratamiento endovascular). No obstante, sólo el 10% de los pacientes estudiados en este ensayo presentaban aneurismas del circuito posterior, que es un 5% menor a la incidencia descripta de estos aneurismas en la población general. El objetivo de nuestro trabajo es describir la experiencia de un equipo de neurocirugía endovascular (CENBA), analizando los resultados obtenidos en relación con la morbimortalidad y el grado de oclusión alcanzado, en una serie retrospectiva de pacientes con esta localización de aneurismas. Se comparan los resultados según el tamaño del cuello y saco del aneurisma, la presencia o no de ruptura aneurismática y el cuadro clínico en presencia de ésta. MATERIAL Y MÉTODO Se revisaron las historias clínicas de una cohorte retrospectiva de 37 pacientes con aneurismas del tope de la arteria basilar tratados, por el equipo médico del autor senior (LLP), mediante técnica endovascular. La indica ción de tratamiento endovascular estuvo dada por: dificultad quirúrgica, gravedad clínica, intento neuroquirúrgico fallido o fracaso de embolización previa. Los procedimientos quirúrgicos fueron realizados en forma urgente, en aquellos pacientes que se presentaron con sangrado por ruptura aneurismática y en forma programada, en los pacientes con aneurismas no rotos o incidentales. Aquellos pacientes con antecedente de HSA, tratados después del mes de sangrado, fueron incluidos en el grupo de aneurismas incidentales. Para efectuar la embolización se utilizaron espirales de platino desprendibles por electrólisis (Guglielmi Dettachable Coils –GDC– Target Therapeutics, Freemont, California, USA) y espirales de platino recubiertos de sustancia bioactiva (Matrix, Boston Scientific Corporation, Boston, USA ). A partir del año 2001 se utilizó también la técnica con balón de remodeling y stent en aneurismas con cuello ancho. Todos los tratamientos se realizaron según técnicas estandarizadas, descritas en la bibliografía19, en los Servicios de Angiografía y Hemodinamia de Clínica del Sol, Clínica La Sagrada Familia, Instituto de Investigaciones Médicas "Norberto Quirno", Instituto de Investigaciones Neurológicas "Raúl Carrea", y en los Servicios de Hemodinamia del Hospital Naval, Sanatorio Güemes y Sanatorio de la Trinidad, de la Ciudad de Buenos Aires, en un período de 12 y medio años entre febrero de 1993 y agosto del 2006 La forma de presentación fue dividida en hemorragia subaracnoidea (HSA) por ruptura aneurismática y aneurismas incidentales o no rotos. El estado clínico de los pacientes previo al tratamiento fue valorado usando la escala de Hunt-Hess (HH), en la que el grado 0 corresponde al aneurisma incidental o aneurisma con una hemorragia >30 días de acontecida; el grado 1-2 corresponde a síntomas y signos leves consecuencia del sangrado; el grado 3 corresponde a foco motor y el grado 4-5 corresponde a estupor o coma20-21. Los procedimientos fueron realizados bajo anestesia general, anticoagulación sistémica con reversión de la misma luego del procedimiento a excepción de: casos con hipoflujo de alguna rama, gran superficie de exposición de implantes a la luz del vaso portador por cuello amplio o en los casos en los cuales fue necesaria la oclusión completa del vaso portador. En estos últimos casos se mantuvo la anticoagulación por 12 a 18 hs postprocedimiento. Los aneurismas fueron clasificados según tamaño del saco en: gigante (G; > 25 mm), grande (L; 10 mm - 25 mm) o pequeño (S; < 10 mm); y según el cuello en: ancho (W; > 4 mm) o angosto (S; < 4 mm). Las combinaciones posibles de morfología de saco y cuello son SS, SW, LS, LW, GS, GW. Se efectuó un control angiográfico inmediatamente después de realizado el procedimiento quirúrgico en todos los pacientes y a los tres meses o posterior al año en un subgrupo de pacientes resultados estos últimos que no son considerados en el presente análisis. El grado de oclusión angiográfico obtenido en forma inmediata fue clasificado en 4 categorías17: A) oclusión total sin ingreso de contraste en el aneurisma ni en el cuello; B) oclusión mayor al 95% con coils a nivel del cuello; C) oclusión del saco aneurismático mayor al 90% con cuello permeable y D) oclusión del saco menor al 90% y cuello permeable. Se consideró procedimiento fallido cuando no fue posible colocar espirales dentro del saco aneurismático. Los datos fueron analizados empleando el programa estadístico SPSS para Windows versión 11.0. Se incluyeron 37 pacientes con aneurisma del tope de la arteria basilar: 22 pacientes (59%) fueron mujeres. La edad promedio fue de 54,7 años (rango 27-88). Veinticinco pacientes (68%) se presentaron con HSA por ruptura aneurismática. En cuanto al estado clínico de los pacientes con hemorragia previa al tratamiento, 35% tenían HH=0, 22% tenían HH=1-2, 19% tenían HH=3 y 14% tenían HH=4-5. Se desconocía el estado clínico en el 10% de los casos. Según el tamaño, 16 pacientes (43%) presentaron un aneurisma pequeño con cuello angosto, 11 pacientes (30%) presentaron un aneurisma grande con cuello ancho y 6 pacientes (19%) presentaron un aneurisma pequeño con cuello ancho (Tabla 1). Tabla 1. Características de los pacientes: n=37 <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9b1fa2e8126a3da064fd4adbf27ccb27.jpg" alt=""" /> RESULTADOS La morbilidad global fue del 24% (9 pacientes evolucionaron con hidrocefalia, foco neurológico o trastornos conductuales posterior al procedimiento) y la mortalidad global fue del 5.4%. Comparando los subgrupos de pacientes con ruptura aneurismática o sin ella, se encontró una mortalidad nula en el subgrupo sin HSA (0%) y del 8% en el subgrupo con HSA por ruptura aneurismática. En cuanto a la morbilidad, fue del 7% en el subgrupo sin HSA y del 28% en el subgrupo con HSA por ruptura del aneurisma (Tabla 2). Tabla 2. Morbimortalidad general <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6d18a8c029a45ce8a5b812fe13405970.jpg" alt=""" /> Según la gravedad de los pacientes previa al procedimiento, se encontró una morbilidad del 9% en el subgrupo con HH 0; 12.5% en el subgrupo con HH 1-2; 58% en el subgrupo con HH 3 y 50% en el subgrupo con HH 4-5. La mortalidad fue del 12,5% en el subgrupo con HH 1-2; 20% en el subgrupo con HH 4-5 y no hubo muertes en los subgrupos con HH 0 y HH3 (Tabla 3). Tabla 3. Morbimortalidad por grupos (n) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/62142577fb92e68cdfbbacf4f990e7c4.jpg" alt=""" /> En el 68% de los pacientes se logró una oclusión total (grado A) (Fig. 1) y en el 18% se logró una oclusión mayor al 95% (grado B) (Fig. 2). En dos pacientes (6%) no se pudo realizar la embolización del aneurisma por imposibilidad técnica, ya sea por trombosis de la arteria vertebral o una mala relación saco-cuello para colocar un coil en forma estable. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/1195d36df6b56654c77ba4becb52a6d2.jpg" alt=""" /> Fig. 1. A. Angiografía con incidencia de frente que muestra un aneurisma bilobulado. B. Angiografía con incidencia oblicua que muestra el control postratamiento con oclusión completa de saco y cuello. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7bb4cbeb535949c4683be54442f6b945.jpg" alt=""" /> Fig. 2. A. Angiografía con incidencia de frente que muestra un aneurisma de saco y cuello grande. B. Angiografía que muestra el control post tratamiento con oclusión mayor al 95% y coils en el cuello del aneurisma. Comparando el grado de oclusión según el tamaño del saco y el cuello del aneurisma, se encontró que de los aneurismas con saco pequeño y cuello angosto, en 75% se logró una oclusión grado A, en el 19% se logró una oclusión grado B y en el 6% no se pudo realizar la embolización por dificultades técnicas. De los aneurismas con saco grande y cuello ancho, en el 55% se logró una oclusión grado A, en el 27% una oclusión grado B, y una oclusión grado C (Fig. 3) y D (Fig. 4) en el 9%, respectivamente (Tabla 4). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/97224debb48eef12560f508235a786d3.jpg" alt=""" /> Fig. 3. A. Angiografía con incidencia oblicua que muestra un aneurisma grande con cuello pequeño del cual nacen ambas arterias cerebrales posteriores. B. Angiografía que muestra el control postratamiento con oclusión del saco mayor al 90% y cuello permeable con permeabilidad de arterias cerebrales posteriores a ambos lados del mismo. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/31c7078deabb3e223b60a8b802ceb33e.jpg" alt=""" /> Fig. 4.A. Angiografía con incidencia levemente oblicua que muestra un aneurisma pequeño con cuello pequeño. B. Angiografía que muestra el control postratamiento con oclusión parcial del saco y cuello permeable. Tabla 4. Grado de oclusión global y particular según la morfología del aneurisma (n) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ba483b225400e5175177b459adb4890c.jpg" alt=""" /> DISCUSIÓN El presente estudio describe la morbilidad, mortalidad y el grado de oclusión de los aneurismas del tope de la arteria basilar, en pacientes tratados por vía endovascular con técnica de espirales desprendibles por electrólisis. La gravedad de esta enfermedad está determinada por el daño primario y secundario al sangrado del aneurisma. El tratamiento endovascular temprano permite una protección a una de las peores complicaciones asociadas a esta enfermedad, el resangrado y permite optimizar el tratamiento del vasoespasmo arterial por HSA. La mortalidad global en esta serie (5.4%) es muy inferior a la mortalidad determinada por la historia natural de esta entidad (23%) y levemente superior a lo descrito en la bibliografía en este tipo de procedimientos endovasculares14-16. Sumando los grados de oclusión A y B en 29 pacientes (85%) se logró una oclusión mayor al 95% del saco aneurismático lo cual se considera suficiente para prevenir rupturas aneurismáticas en forma inmediata18. La morbilidad global fue del 24% con la siguiente distribución: para los pacientes con presentación con HH 1-2 fue del 12,5%, con HH 3 fue 58% y con 4-5 fue del 50%. Si bien la morbilidad global fue alta, en aquellos pacientes con foco en la presentación se observó una mayor incidencia de secuela posterapéutica que en aquellos sin daño previo, por lo que podemos intuir que parte importante de la morbilidad fue ajena al procedimiento. Asimismo se observó una mayor tasa de oclusión en los aneurismas más pequeños (Tabla 4). CONCLUSIÓN En base a los resultados descriptos la vía endovascular fue una buena alternativa para el tratamiento en agudo de los aneurismas rotos e incidentales del tope de la basilar, sobre todo cuando tenían un saco pequeño y cuello angosto y presentaban una menor gravedad clínica. <hr /> Bibliografía 1. McCormick WF, Nofzinger JD. Saccular intracranial aneurysms: an autopsy study. J Neurosurg 1965; 22: 155-9. 2. Inagawa T, Hirano A. Autopsy study of unruptured incidental intracranial aneurysms. Surg Neurol 1990; 34: 361-5. 3. Winn HR, Taylor J, Kaiser DL. Prevalence of asymptomatic incidental aneurysms: review of 4,568 arteriograms. Stroke 1983; 14: 121 (abstract). 4. Atkinson JLD, Sundt TM Jr, Houser OW, Whisnant JP. Angiographic frequency of anterior circulation intracranial aneurysms. J Neurosurg 1989; 70: 551-5. 5. Linn FH, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Incidence of subarachnoid hemorrhage: role of region, year, and rate of computed tomography: a meta-analysis. Stroke 1996; 27: 625-9. 6. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke 1997; 28: 660–4. 7. Bederson JB, Awad IA, Wiebers DO, Piepgras D, Haley EC, Brott T et al. Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms. Circulation 2000; 102: 2300– 8. 8. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: risk of rupture and risks of surgical intervention. N Engl J Med 1998; 339: 1725–33. 9. Juvela S, Porras M, Poussa K. Natural history of unruptured intracranialaneurysms: probability of and risk factors for aneurysm rupture. J Neurosurg 2000; 93: 379–87 10. Raaymakers TW, Rinkel GJ, Limburg M, Algra A. Mortality and morbidity of surgery for unruptured intracranial aneurysms: a meta-analysis. Stroke 1998; 29: 1531–8. 11. Samson D, Batjer HH, Kopitnik TA Jr. Current results of the surgical management of aneurysms of the basilar apex. Neurosurgery 1999; 44: 697–702. 12. Zhao J, Wang S, Yang L, Zhao Y. Clinical experience of 153 patients with posterior circulation aneurysms. J Clin Neurosci 2005; 12: 17-20. 13. Peerless SJ, Hernesniemi JA, Gutman FB, Drake CG. Early surgery for ruptured vertebrobasilar aneurysms. J Neurosurg 1994; 80: 643-9. 14. Eskridge JM, Song JK. Endovascular embolization of 150 basilar tip aneurysms with Guglielmi detachable coils: results of the Food and Drug Administration multicenter clinical trial. J Neurosurg 1998; 89: 81–6. 15. Tateshima S, Murayama Y, Gobin YP, Duckwiler GR, Guglielmi G, Vinuela F. Endovascular treatment of basilar tip aneurysms using Guglielmi detachable coils: anatomic and clinical outcomes in 73 patients from a single institution. Neurosurgery 2000; 47: 1332–9. 16. Birchall D, Khangure M, McAuliffe W, Apsimon H, Knuckey N. Endovascular treatment of posterior circulation aneurysms. Br J Neurosurg 2001; 15: 39–43. 17. Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimpton J et al.; International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet 2002; 360: 1267–74. 18. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2,143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet 2005; 366: 809-17. 19. Casagrande W, Garbugino S, Lemme Plaghos L. Tratamiento endovascular con sistema GDC de aneurismas del segmento carotídeo de la arteria comunicante posterior: experiencia en 100 casos. Rev Argent Neuroc 2004: 18: 1-9. 20. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968; 28: 14–20. 21. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet 1975; 1: 480–4. <hr />COMENTARIO Los autores, en un concreto y ajustado trabajo, comunican su experiencia en el tratamiento endovascular de los aneurismas del tope de la arteria basilar en 37 casos, tratados en el lapso de 13 años. Analizan los resultados obtenidos en la morbimortalidad de esta patología, con el grado de oclusión logrado, el tamaño del cuello, dividen la serie a su vez en dos grandes grupos: rotos e incidentales, valorándolos clínicamente de acuerdo a la escala de Hunt y Hess. Anatómicamente los aneurismas fueron clasificados en gigantes, grandes y pequeños, y por su cuello en ancho o angostos. De acuerdo al grado de oclusión logrado se clasificaron en cuatro categorías. La morbilidad registrada fue del 24 % y la mortalidad del 5,4%, cifras discretamente más altas de las que se encuentran en la bibliografía internacional1,3, pero que habla de la honestidad intelectual que caracteriza a este grupo de neurocirujanos endovasculares. Como es lógico, la morbimortalidad fue más alta en los aneurismas complicados que en los incidentales, como así también la clara relación entre el grado de Hunt y Hess y la morbimortalidad de la serie, donde se obtuvieron mejores resultados en los pacientes portadores de aneurismas con cuello angosto y saco pequeño. Del análisis de la serie y la experiencia internacional de los principales equipos de neurocirujanos clásicos2 y endovasculares3, se desprende cada vez más, la clara tendencia a que el tratamiento de los aneurismas del circuito posterior sean tratados con técnicas endovasculares, debido a los mejores resultados de la misma. Simultáneamente, la experiencia en el tratamiento quirúrgico a cielo abierto de los aneurismas cerebrales disminuye en forma geométrica. Esto, como un círculo vicioso, contribuye cada vez más, especialmente en los aneurismas de esta región por su menor frecuencia y mayor complejidad, a ser dominio de las técnicas endovasculares, que deberán resolver por sí mismas todo tipo de aneurismas de la región, sin permitirse dejar los aneurismas difíciles o más complejos para las técnicas clásicas, en la cual ya no quedarán cirujanos con experiencia para resolverlas. Jorge Oviedo Bibliografia 1. Internatioinal Study of Unrupture Intracraneal Aneuryms Investigators. Unrupture intracranial aneurism:risk of rupture and risk of surgical intervention. N Engl J Med 1998; 339:1725-33. 2. Samson D, Batjer HH, Kopitnik TAJr. Current results of the surgical managements of aneurysms of the basilar apex. Neurosurgery 1999; 44: 697-702. 3. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2.143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet 2005; 366 :809-17 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Experiencia con el tratamiento endovascular de los aneurismas del tope de la arteria basilar Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Javier Goland Silvia Garbugino Walter Casagrande Julio Fernández Luis Lemme-Plaghos Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2006 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Table Of Contents A list of subunits of the resource. Objetivo. Describir los resultados inmediatos obtenidos en una serie de pacientes con aneurismas del tope de la arteria basilar tratados por vía endovascular en relación con el tamaño del cuello y saco del aneurisma, la presencia o no de ruptura aneurismática y la gravedad clínica. Método. Se realizó un estudio descriptivo en una cohorte retrospectiva de 37 pacientes adultos de ambos sexos con aneurismas del tope de la basilar tratados por vía endovascular (periodo 1993 - 2006). Los pacientes fueron clasificados con la escala de Hunt-Hess. Los aneurismas fueron clasificados según su tamaño y ancho del cuello. El grado de oclusión se clasificó en 4 categorías: A (100%), B (>95%), C (>90%) y D (<90%). Resultados. En el 68% se logró una oclusión grado A y en el 18% se logró una oclusión grado B. La morbilidad fue del 7% en el subgrupo sin HSA y del 28% en el subgrupo con HSA. Se encontró una morbilidad del 9% en el grado HH 0; 12.5% en el grado HH 1-2; 58% en el grado HH 3 y 50% en el grado HH 4-5. La oclusión fue grado A en el 75% de los aneurismas con saco pequeño y cuello angosto y en el 55% de los aneurismas con saco grande y cuello ancho. La morbilidad global fue del 24% y la mortalidad global fue del 5.4%. Conclusión. En base a los resultados descriptos la vía endovascular fue una buena alternativa para el tratamiento en agudo de los aneurismas rotos e incidentales del tope de la basilar, sobre todo cuando tenían un saco pequeño y cuello angosto y presentaban una menor gravedad clínica. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Correspondencia javiergoland@fibertel.com.ar Aneurisma cerebral Tope de basilar tratamiento endovascular https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c30cdde0c3d702e32c1e5b71c58c1207.pdf 85feae1c5fed6fdd9278f4bc9cc49899 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/07e935c87b80fe3da0fc91d81ab96788.png 076e5d7c05d993e9d961e0124877d963 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4543183a1378e3704b07d765938daca7.png 7dbfcb94d7f4fe18a5f47050b0a7a1eb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 17 Número 4 Subject The topic of the resource Neurocirugía Publisher An entity responsible for making the resource available Luis Augusto Lemme-Plaghos Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource octubre 2003 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Disecciones carotídeas espontáneas complicadas: a propósito de dos casos tratados por vía endovascular Maximiliano Genesio1, Walter Casagrande2, Silvia Garbugino2, Marcelo Notrika3, Luis LemmePlaghos2 1 Fundación de Neurociencias (ENAC) 2 Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires 3 lnstituto de Terapéutica Cardiovascular, Buenos Aires <hr /> ABSTRACT Objective: To report 2 cases of spontaneous carotid dissection (SCD) that presented a pseudoaneurysm as a complication. Description: We report a case of a 47 year old patient with headache and Horner syndrome. The digital angiography (DA) showed a SCD. That was followed by a pseudoaneurysm. A 46 year old patient presented with a right amaurosis fugax and left hemiparesis. A SCD was diagnosed by magnetic resonance angiography. It presented with a pseudoaneurysm. Intervention: Both pseudoaneurysm were treated with stents. Conclusion: DA is the method of choicefor the diagnosis and evolutive dynamic control of SCD. Stents are useful pseudoaneurysm resolution. Key Words: carotid dissections, endovascular treatment, pseudoaneurysm, stent Palabras Clave: disección carotídea, pseudoaneurisma, stent, tratamiento endovascular. <hr />INTRODUCCIÓN Desde su descripción por Verneuil en 1872, las disecciones carotídeas cervico craneales son reconocidas como causa de accidente cerebrovascular El perfeccionamiento en las técnicas de imágenes ha contribuido a su pronto diagnóstico, incluso en aquellas de origen espontáneo, permitiendo en el caso de éstas un mejor conocimiento de las formas de presentación clínica, sus complicaciones y la elección terapéutica más adecuada. Nuestro objetivo es presentar dos casos de disección carotídea espontánea (DCE) con evolución complicada que obligó a su tratamiento por vía endovascular. DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS Caso 1. Paciente masculino de 47 años, con antecedentes quien el 8/9/01 presenta cuadro súbito de cefalea orbitaria y síndrome de Horner izquierdo incompleto. Se realiza angiorresonancia (ARM) con informe no concluyente por lo que se completa con una angiografía digital (AD) que evidencia disección espiralada de ACI izquierda cervical alta con lentificación del flujo a partir del bulbo carotídeo. Presenta como complicación estenosis crítica de dicha arteria, previo a su ingreso al canal petroso carotídeo (Fig. 1A). Se indica anticoagulación oral. Un mes después de la presentación del cuadro refiere soplo intracraneano que se ausculta. Se efectuaron estudios de trombofilia y factores autoinmunes con resultados negativos. Seis semanas después de iniciada la anticoagulación se efectúa nuevo estudio angiográfico (Fig. 1B) donde irregularidad parietal con formación de un pseudoaneurisma. Se procede a la colocación de un "stent" autoexpansible de 9 mm por 4 cm en el segmento distal de la ACI cervical y un segundo "stent" autoexpansible de 10 mm por 3 cm en el bulbo carotídeo (Figs. 1C y 1D) Evoluciona asintomático con calibre conservado de ACI izquierda en controles posteriores. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/07e935c87b80fe3da0fc91d81ab96788.png" width="auto" height="auto" alt="" /> Fig. 1. A. AD a 5 días del episodio, muestra disección espiraIada (flecha negra) con estenosis suboclusiva distal (flecha blanca). B. AD control a 45 días muestra pseudoaneurisma (flecha negra) con flap" (cabeza de flecha) y restitución irregular de la pared de la ACI (flecha blanca). C y D. AD post reconstrucción de la ACI mediante colocación de un stent de 9 mm en el segmento distal (flecha pequeña) y un "stent" de 10 mm en el bulbo carotídeo (flecha grande). Caso 2. Paciente masculino de 46 años con antecedentes de tabaquismo quien el día 5/7/03 presenta episodio agudo de amaurosis en ojo derecho y hemiparesia braquiocrural izquierda leve transitoria. Se realiza ARM que evidenció disección ACI cervical derecha indicándose anticoagulación oral, no repitiendo clínica alguna. Los estudios de trombofilia y autoinmunidad fueron negativos. En AD efectuada a los 45 días se observa presencia de pseudoaneurisma como complicación (figura 2A). A los 60 días de la presentación del cuadro Se colocó stent autoexpansible 9 mm por 4 cm (figura 2B,C y D), sin inconvenientes en el postratamiento. <img src="https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4543183a1378e3704b07d765938daca7.png" width="auto" height="auto" alt="" /> Fig. 2. A. AD de la ACI derecha a 45 días del episodio de AIT que muestra pseudoaneurisma del segmento alto de la ACI (flecha) con "flap" (cabeza de flecha). B. Pasaje de microguía por la ACI hasta la Arteria Carótida intracavernosa (flechas). C. Colocación del "stent" autoexpansible (flecha pequeña) hasta la altura del pseudoaneurisma (flecha grande). D. AD postreconstrucción de la ACI mediante colocación del "stent de 9 mm todo a lo largo de la disección carotídea (flecha). DISCUSIÓN Las disecciones carotídeas pueden ser traumáticas, por lo general en población joven, o bien ocurrir en forma espontánea que tienen su pico incidental alrededor de los 45 arios de edad con un leve predominio en el sexo masculino 1'2. Se desconoce la incidencia exacta de las espontáneas porque muchas de ellas cursan en forma asintomática o con síntomas mínimos, estimándose como causa de un 20 % de los episodios de stroke en pacientes jóvenes5. Son factores predisponen-tes la displasia fibromuscular, cefalea migrañosa crónica, síndrome de Marfan, degeneración medial quística, ateroesclerosis, la arteritis luética o una marcada tortuosidad de la ACI cervical1,2,6. Ambas disecciones presentadas en nuestros casos coincidieron con el pico incidental, con la particularidad de no presentar factores de riesgo directamente relacionados. Los segmentos cervicales carotídeos se ven más afectados que los segmentos intracraneales y en la mayoría de los casos la disección se inicia distal al bulbo carotídeo'. El mecanismo patogénico común es la solución de continuidad en el endotelio con extravasación sanguínea entre íntima y media, pudiendo extenderse posteriormente en los planos subintimal o subadventicial. La exposición de la membrana de la íntima provoca agregación plaquetaria pudiendo desencadenar fenómenos trombo embólicos". Otras complicaciones son la formación de un pseudoaneurisma como consecuencia de la ruptura de la pared arterial seguida del encapsulamiento del hematoma extravascular, la estenosis de la luz arterial o bien la oclusión de la mismas. Nuestros pacientes presentaron la lesión de la ACI distal al bulbo y sin componente intracraneal. El primer caso mostró inicialmente una estenosis crítica de la luz del vaso y ambos desarrollaron un pseudoaneurisma como complicación posterior. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: la cefalea hemicraneal, fluctuante en intensidad, con localización predominante en la región periorbitaria, mastoidea o frontal'; y los fenómenos isquémicos cerebrales ya sea por trombo embolismo o por disminución del flujo por estenosis carotídea•3. Sin embargo, se ha observado un bajo índice de infartos (0,3-2,5 %) en pacientes con estenosis de la ACI: probablemente esto se deba a una adecuada circulación colatera13.4. Otra manifestación es el síndrome de Horner incompleto (sin anhidrosis) o paresia oculosimpática por compromiso del plexo simpático periarterial1,3. En menor frecuencia pueden presentarse soplos carotídeos, disgeusia y paresia lingual homolaterales a la disección1. Los dos casos presentados mostraron un cuadro de inicio súbito: el primer caso presentó cefalea orbitaria y síndrome de Claude Bernard Horner incompleto, agregándose soplo auscultable un mes después; el segundo presentó cuadro de amaurosis fugaz en ojo derecho y hemiparesia contralateral con remisión espontánea. No se observaron secuelas neurológicas en ninguno. Los métodos diagnósticos no invasivos son el Ecodoppler, la angiotomografia computada y la ARM, pero el método de elección es la AD. Mediante este estudio puede observarse dinámicamente la doble luz arterial con presencia del desgarro ("flap") de la íntima; estenosis circunferencial de un segmento arterial; oclusión de la luz a nivel de la disección o en un vaso distal por embolia; presencia de un pseudoaneurisma; y/o el enlentecimiento del flujo en la ACI o Arteria Cerebral Media'. En el primer caso la ARM no fue diagnóstica por lo que se realizó AD y sólo en el segundo la ARM fue suficiente. En ambos casos se realizaron AD de control diferida sin observar en ninguno recanalización completa como fuera descripto en la bibliografia6, y diagnosticándose la evolución a pseudoaneurismas, los que por su localización carotídea alta debieron ser tratados por vía endovascular. Coincidimos por lo tanto con otros autores en la importancia del seguimiento de estos pacientes con AD2,6. Si bien no existe un tratamiento estandarizado, éste dependerá del cuadro clínico del paciente. En las formas agudas con cuadros de isquemia cerebral puede intentarse la revascularización temprana mediante fibrinólisis sistémica o selectiva. Si los síntomas son tardíos se recomienda la anticoagulación sistémica una a dos semanas continuando con anticoagulación oral por 4-12 semanas siendo otra opción la antiagregación. Un estudio reciente demostró que no existen diferencias significativas en cuanto al tipo de terapia antitrombótica utilizada y la ocurrencia de stroke4. La anticoagulación, si bien previene eventos tromboembólicos, puede ser insuficiente para reestablecer el flujo normal o bien estar contraindicada ante el riesgo de ruptura de la formación pseudoaneurismática 1. Ambos pacientes recibieron anticoagulación por vía oral seguida de antiagregación, sin complicaciones. El tratamiento de revascularización se plantea en casos de persistencia de síntomas tromboembólicos a pesar de la terapia antitrombótica o bien de progresión de la lesión en controles angiográficos3. La terapia antitrombótica debe mantenerse al menos por tres semanas, en caso de respuesta negativa debe intentarse un tratamiento invasivo6. Entre las opciones quirúrgicas se encuentran la reparación con parche de vena, by pass de alto flujo entre carótida externa e interna con posterior ligadura de la ACI o solo ligadura de esta arteria1,2,3,5. Sin embargo el tratamiento quirúrgico muchas veces se halla limitado por la localización de la lesión, en particular las que se encuentran por arriba del ángulo de la mandibula, como ocurre en estos dos casos. Otra opción es el tratamiento por vía endovascular, ya sea con la te este estudio puede observarse dinámicamente la doble luz arterial con presencia del desgarro ("flap") de la íntima; estenosis circunferencial de un segmento arterial; oclusión de la luz a nivel de la disección o en un vaso distal por embolia; presencia de un pseudoaneurisma; y/o el enlentecimiento del flujo en la ACI o Arteria Cerebral Media'. En el primer caso la ARM no fue diagnóstica por lo que se realizó AD y sólo en el segundo la ARM fue suficiente. En ambos casos se realizaron AD de control diferida sin observar en ninguno recanalización completa como fuera descripto en la bibliografia6, y diagnosticándose la evolución a pseudoaneurismas, los que por su localización carotídea alta debieron ser tratados por vía endovascular. Coincidimos por lo tanto con otros autores en la importancia del seguimiento de estos pacientes con AD2,6. Si bien no existe un tratamiento estandarizado, éste dependerá del cuadro clínico del paciente. En las formas agudas con cuadros de isquemia cerebral puede intentarse la revascularización temprana mediante fibrinólisis sistémica o selectiva. Si los síntomas son tardíos se recomienda la anticoagulación sistémica una a dos semanas continuando con anticoagulación oral por 4-12 semanas siendo otra opción la antiagregación. Un estudio reciente demostró que no existen diferencias significativas en cuanto al tipo de terapia antitrombótica utilizada y la ocurrencia de stroke4. La anticoagulación, si bien previene eventos tromboembólicos, puede ser insuficiente para reestablecer el flujo normal o bien estar contraindicada ante el riesgo de ruptura de la formación pseudoaneurismática 1. Ambos pacientes recibieron anticoagulación por vía oral seguida de antiagregación, sin complicaciones. El tratamiento de revascularización se plantea en casos de persistencia de síntomas tromboembólicos a pesar de la terapia antitrombótica o bien de progresión de la lesión en controles angiográficos3. La terapia antitrombótica debe mantenerse al menos por tres semanas, en caso de respuesta negativa debe intentarse un tratamiento invasivo6. Entre las opciones quirúrgicas se encuentran la reparación con parche de vena, by pass de alto flujo entre carótida externa e interna con posterior ligadura de la ACI o solo ligadura de esta arteria1,2,3,5. Sin embargo el tratamiento quirúrgico muchas veces se halla limitado por la localización de la lesión, en particular las que se encuentran por arriba del ángulo de la mandibula, como ocurre en estos dos casos. Otra opción es el tratamiento por vía endovascular, ya sea con la CONCLUSIÓN Los métodos no invasivos son insuficientes para la confirmación diagnóstica y control evolutivo dinámico de una DCE. Ante una evolución complicada con la formación de un pseudoaneurisma la reparación de la pared puede ser efectuada sin mayores complicaciones mediante la colocación de un "stent" por vía endovascular <hr /> BIBLIOGRAFÍA <ol> <li>Anson J, Crowell RM. Cervicocranial arterial dissection. Neurosurgery 1991; 28: 89-96.</li> <li>Biller J, Hingtgen WL, Adams HP, Smocker WR, Godersky JC, Toffol GJ. Cervicocephalic arterial dissections: A ten-year experience. Arch Neurol 1986; 43:1234-8.</li> <li>Friedman WA, Day AL, Quisling RG, Sypert GW, Rhoton AL Jr. Cervical carotid dissecting Aneurysms. Neurosurgery 1980; 7: 207-214.</li> <li>Kremer C, Mosso M, Georgiadis D, Stockli E, Benninger D, Arnold M et al: Carotid dissection whit permanent and transient occlusion or severe stenosis: Long-term outcome. Neurology 2003; 60: 271-275.</li> <li>Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, Malek AM, Lempert TE, Dowd CF et al: Endovascular management of extracranial carotid artery dissection achieved using stent angioplasty. AJNR 2000; 21: 1280-92.</li> <li>Pozzati E, Gaist G, Poppi M: Resolution of occlusion in spontaneously dissected carotid arteries: Report of two cases. J Neurosurg 1982; 56: 857-60.</li> </ol> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Disecciones carotídeas espontáneas complicadas: a propósito de dos casos tratados por vía endovascular Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Trabajos Breves Creator An entity primarily responsible for making the resource Maximiliano Genesio Walter Casagrande Silvia Garbugino Marcelo Notrika Luis LemmePlaghos Publisher An entity responsible for making the resource available Luis Augusto Lemme-Plaghos Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Octubre 2003 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objective: To report 2 cases of spontaneous carotid dissection (SCD) that presented a pseudoaneurysm as a complication. Description: We report a case of a 47 year old patient with headache and Horner syndrome. The digital angiography (DA) showed a SCD. That was followed by a pseudoaneurysm. A 46 year old patient presented with a right amaurosis fugax and left hemiparesis. A SCD was diagnosed by magnetic resonance angiography. It presented with a pseudoaneurysm. Intervention: Both pseudoaneurysm were treated with stents. Conclusion: DA is the method of choicefor the diagnosis and evolutive dynamic control of SCD. Stents are useful pseudoaneurysm resolution. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. Anson J, Crowell RM. Cervicocranial arterial dissection. Neurosurgery 1991; 28: 89-96. Biller J, Hingtgen WL, Adams HP, Smocker WR, Godersky JC, Toffol GJ. Cervicocephalic arterial dissections: A ten-year experience. Arch Neurol 1986; 43:1234-8. Friedman WA, Day AL, Quisling RG, Sypert GW, Rhoton AL Jr. Cervical carotid dissecting Aneurysms. Neurosurgery 1980; 7: 207-214. Kremer C, Mosso M, Georgiadis D, Stockli E, Benninger D, Arnold M et al: Carotid dissection whit permanent and transient occlusion or severe stenosis: Long-term outcome. Neurology 2003; 60: 271-275. Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, Malek AM, Lempert TE, Dowd CF et al: Endovascular management of extracranial carotid artery dissection achieved using stent angioplasty. AJNR 2000; 21: 1280-92. Pozzati E, Gaist G, Poppi M: Resolution of occlusion in spontaneously dissected carotid arteries: Report of two cases. J Neurosurg 1982; 56: 857-60. carotid dissections endovascular treatment pseudoaneurisma pseudoaneurysm Stent stent Palabras Clave: disección carotídea tratamiento endovascular https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7bdca112852e33c62323f01b8b6ec26c.jpg 02e35b2cab3482d61d4ab157d1e0a40a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figuras: 1. Abordajes venosos endovasculares para el tratamiento de fistulas carótido-cavernosas. 2. Abordaje directo a la vena oftálmica superior. 3. Angiografia con sustracción digital (ASD) de la arteria carótida interna. izquierda (ACII) en proyección perfil, tiempo arterial temprano, donde se observa opacificación del seno cavernoso. 4. ASD de la ACII en proyecciónfrente, tiempo arterial temprano, observa ndose opacificacion del seno cavernoso. 5. Fluoroscopia durante procedimiento que muestra microcateter en posición durante la colocación de coils. 6. ASD frente de la ACII post-procedimiento, donde no se observa opacificación de lafistula. 7. ASD perfil de la ACII post-procedimiento donde no se observa opacificación de la fistula. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/74e6095e54ebef231aba9afcbd02a060.pdf 8381a7cd86c9498727d12ee4e8c77f4e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 3 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. Argent. Neuroc. 2005; 19: 143<hr /> Abordaje Oftálmico para el Tratamiento Combinado de Fistulas Durales Carotido-Cavernosas Pedro Lylyk, Angel Ferrario, Carlos Miranda, Antonio Carrizo, Jorge Holguin, Ricardo Cragnaz Departamento de Neurocirugia, Clinica Médica Belgrano; Departamento de Neurocirugia Endovascular, Instituto de Investigaciones Neurológicas Dr. RaúlCorrea; FENERI, Fundación para el Estudio de las Neurociencias y Radiología Intervensionista; FLENI, Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia, Buenos Aires, Argentina. <hr /> ABSTRACT Objective: To describe the treatment of dural carotid-cavernous fistulas (DCCF) through the ophtalmic approach. Description. 2 cases (F-70 years old/ F- 68 years old) of DCCF previously incompletely treated with the transarterial and trans vein femoral approaches, had symptoms persistence. Both were a Barrow type D DCCF. Intervention. The superior ophthalmic vein was microsurgically exposed and catheterized. With the use of a microguide the DCCF were embolized with platinum coils. DCCF were completely obliterated with symptoms dissappearence. Conclusion. The ophthalmic approach through the superior ophthalmic vein was an alternative to the traditional neuroradiologic approaches. Key words: carotid-cavernous dural fistulas, endovascular treatment, trans vein treatment, ophthalmic approach. Palabras clave: abordaje oftálmico, fistula dural carótido cavernosa, tratamiento endovascular, tratamiento transvenoso. <hr /> Correspondencia: Avda. del Libertador 6647 (1428) Buenos Aires. E-mail: plylyk@lylyk.com.ar <hr /> INTRODUCCION La fistula cartidocavernosa (FCC) representa una comunicación anormal entre las arterias carótidas y el seno cavernoso. Las fistulas durales cartidocavernosas tipo D de Barrow (FDCC tipo D), representan comunicaciones anormales entre ramas durales de ambas circulaciones carotideas y el seno cavernoso1. En la actualidad, el abordaje transvenoso transfemoral retrógrado hacia los senos petrosos y su combinación con la ruta arterial transfemoral anterógrada hacia la carótida cavernosa, constituyen el tratamiento de elección de las FDCC. Sin embargo, cuando estos accesos no se encuentran disponibles o resultan insuficientes para la curación de la fistula, es necesario un abordaje vascular alternativo. Describimos nuestra experiencia en el tratamiento de FDCC tipo D de Barrow mediante abordaje directo a la vena oftálmica superior 2-6. DESCRIPCION DE LOS CASOS Caso 1 Paciente de sexo femenino y 70 años de edad, con antecedentes de HTA, que presentó dolor retrocular, proptosis e inyección conjuntival en el ojo derecho de cuatro meses de evolución. La exploración fisica demostró exoftalmos, quemosis y endotropia secundaria a parálisis del VI par craneal. Los estudios diagnósticos que incluyeron imágenes por resonancia magnetica (IRM) y angiografía digital (AD) confirmaron la presencia de una FDCC tipo D de Barrow. La AD demostró atresia del seno petroso inferior ipsilateral como variante anatómica, por lo que, fue sometida a tratamiento endovascular mediante abordaje venoso contralateral cavernoso-coronario-cavernoso izquierdo. La embolización mediante desprendimiento de coils de platino en la luz del seno cavernoso concedió mejoría clinica transitoria. Tres meses después, los estudios de control revelaron resolución incompleta de la fistula. Por lo que se planificó el abordaje transvenoso a través de la vena oftálmica superior. Caso 2 Paciente de sexo femenino y 68 años de edad, que refirió un cuadro de dos meses de evolución caracterizado por diplopia, proptosis e inyección conjuntival bilateral. La exploración fisica corroboró exoftalmos, epifora, quemosis y oftalmoparesia bilaterales. Los estudios de extensión diagnóstica confirmaron la presencia de una FDCD tipo D de Barrow. El tratamiento inicial por via endovascular transarterial -femoral mediante embolización con particulas calibradas de las aferencias arteriales de la carótida externa permitió la resolución parcial de la fistula. Se programó una segunda sesión terapéutica a través de un abordaje transvenoso transfemoral, sin embargo, no fue posible la cateterización selectiva del seno petroso inferior tanto homo como contralateral. La paciente progresó con rápido deterioro de la agudeza visual haciendo necesario el tratamiento urgente mediante abordaje oftálmico. Técnica quirúrgica Los procedimientos se realizaron en la sala angiográfica bajo anestesia general, heparinización total y utilización de sustancia de contraste no iónica de baja osmolaridad. Inicialmente se procedió a instalar a través de un introductor arterial derecho un catéter diagnóstico 5 Fr. con guia de 0,35 in, lo que permitió la realización de la angiografia digital selectiva de ambas arterias carótidas2,3. En ambos casos se identificaron aferencias arteriales de bajo flujo de la circulación carotidea externa e interna, con hipertensión venosa anterógrada hacia la vena oftálmica superior4. Se procedió a realizar la incisión de 1,5 cm. de longitud en la región del ángulo superointerno de la órbita ipsilateral a la fistula. Bajo magnificación y previa apertura del septum orbitario se identificó y disecó la vena oftálmica superior, la cual se encontraba arterializada. Mediante reparo con asa vascular se realizó la punción directa con Abbocat N° 18. Bajo control fluoroscópico se introdujo una guia 0,014 permitiendo la colocación de un microcatéter 0,21 dentro del compartimiento posterior del seno cavernoso5. Finalmente se des- prendieron coils de platino en la luz del seno cavernoso hasta la oclusión completa de los sitios fistulosos6 (Figuras 1 a 7). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7bdca112852e33c62323f01b8b6ec26c.jpg" alt=""" /> Figuras: 1. Abordajes venosos endovasculares para el tratamiento de fistulas carótido-cavernosas. 2. Abordaje directo a la vena oftálmica superior. 3. Angiografia con sustracción digital (ASD) de la arteria carótida interna. izquierda (ACII) en proyección perfil, tiempo arterial temprano, donde se observa opacificación del seno cavernoso. 4. ASD de la ACII en proyecciónfrente, tiempo arterial temprano, observa ndose opacificacion del seno cavernoso. 5. Fluoroscopia durante procedimiento que muestra microcateter en posición durante la colocación de coils. 6. ASD frente de la ACII post-procedimiento, donde no se observa opacificación de lafistula. 7. ASD perfil de la ACII post-procedimiento donde no se observa opacificación de la fistula. DISCUSION Las fistulas cartidocavernosas (FCC) representan conexiones espontáneas o adquiridas entre el sistema arterial carotideo y el seno cavernoso. Estas pueden clasificarse en directas e indirectas. Barrow y cols. clasificaron a las FCC angiográficamente en 4 tipos1. El tipo A representa una fistula directa que resulta de la comunicación del tronco de la carótida cavernosa con el seno cavernoso. Los tipos B, C y D representan fistulas indirectas o durales (FDCC). El tipo B se encuentra caracterizado son ramos durales de la carótida interna que se comunican con el seno cavernoso. El tipo C incluye aquellas conexiones entre ramos durales de la carótida externa y el seno cavernoso. Finalmente el tipo D representa la comunicación entre ramas durales de la ambas carótidas, externa e interna, con el seno cavernoso. Las fistulas durales cartidocavernosas (FDCD) presentan de manera usual un curso indolente, baja morbilidad y altas tasas de resolución espontánea que oscilan entre el 9 y el 50%. No obstante, el tratamiento está indicado en cualquier paciente con sintomas progresivos, pérdida de la función visual, oftalmoplejia o glaucoma. Numerosos abordajes han sido descritos y en terminos generales pueden ser divididos en abordajes transvenosos y transarteriales T1. En FDCC los procedimientos transarteriales comúnmente involucran la oclusión selectiva de las ramas durales de la carótida externa. Este procedimiento frecuentemente es prolongado y presenta una tasa variable de éxito. En la actualidad la embolización transvenosa transfemoral constituye el tratamiento de referencia, especialmente en pacientes con FDCC. Sin embargo, septos intracavernosos, trombosis venosa de los senos durales y variantes anatómicas frecuentemente coexisten con las FDCC, limitando la embolización del seno cavernoso mediante un solo abordaje. El abordaje oftálmico puede ser utilizado en pacientes con FCC directas e indirectas que no pueden o son incompletamente tratados mediante otras vias de abordaje, y deberá ser considerado tempranamente cuando faller la terapeutica convencional 2-6. Si bien existe el riesgo de ruptura accidental de la vena oftálmica durante su disec ción quirúrgica o cateterización, con hemorragia subsiguiente, infección, hematoma, perdida de la vision, daño a estructuras orbitarias anteriores y empeoramiento de los hallazgos oftalmológicos por derivación del flujo oftálmico, la exposición y embolización realizada por un equipo multidisciplinario minimiza la tasa de complicaciones asegurando el éxito del tratamiento. CONCLUSION El abordaje oftálmico al seno cavernoso a traves de la vena oftálmica superior es un procedimiento seguro, directo y eficiente, indicado en aquellos casos en que los abordajes transvenosos convencionales no se encuentre disponibles o no permitan la oclusión del seno cavernoso. De acuerdo con la experiencia mundial, recomendamos realizar el tratamiento de FDCC mediante abordaje oftálmico, en centros medicos en donde neurocirujanos y neurorradiólogos intervencionistas hallan desarrollado un equipo cooperativo. <hr /> Bibliografia <ol> <li>Barrow DL, Spector RH, Braun IF, Landman JA, Tindall SC, Tindall GT. Classification and treatment of spontaneous carotid-cavernous sinus fistulas J Neurosurg 1985; 62: 248-56.</li> <li>Baldauf J, Spuler A, Hoch HH, Molsen HP, Kiwit JC, Synowitz M. Embolization of indirect carotid-cavernous sinus fistulas using the superior ophthalmic vein approach. Acta Neurol Scand 2004; 110: 200-4.</li> <li>Ansgar B, Joachim K, Uwe S, Faist M, Martin S. Carotid cavernous fistula embolization via a bilateral superior ophthalmic vein approach. AJNR Am J Neuroradiol 2002, 23: 1736-8.</li> <li>Neil R, Lee M, Gerard D, Rafael T, Haling J. Treatment of carotid-cavernous sinus using a superior ophthalmic vein approach. J Neurosurg 1995; 83: 838-42.</li> <li>Quinones D, Duckwiler G, Gobin PY, Goldberg A, Viñuela F. Embolization of dural cavernous fistulas via superior ophthalmic vein approach. AJNR Am J Neuroradiol 1997; 18: 921-8.</li> <li>Benndorf G, Bender A, Campi A, Menneking H, Lanksch WR. Treatment of a cavernous sinus dural arteriovenous fistula by deep orbital puncture of the superior ophthalmic vein. Neuroradiol 2001; 43: 499-502</li> </ol> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Abordaje Oftálmico para el Tratamiento Combinado de Fistulas Durales Carotido-Cavernosas Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Trabajos Breves Creator An entity primarily responsible for making the resource Pedro Lylyk Angel Ferrario Carlos Miranda Antonio Carrizo Jorge Holguin Ricardo Cragnaz Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Horacio J. Fontana Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objective: To describe the treatment of dural carotid-cavernous fistulas (DCCF) through the ophtalmic approach. Description. 2 cases (F-70 years old/ F- 68 years old) of DCCF previously incompletely treated with the transarterial and trans vein femoral approaches, had symptoms persistence. Both were a Barrow type D DCCF. Intervention. The superior ophthalmic vein was microsurgically exposed and catheterized. With the use of a microguide the DCCF were embolized with platinum coils. DCCF were completely obliterated with symptoms dissappearence. Conclusion. The ophthalmic approach through the superior ophthalmic vein was an alternative to the traditional neuroradiologic approaches. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Departamento de Neurocirugia, Clinica Médica Belgrano; Departamento de Neurocirugia Endovascular, Instituto de Investigaciones Neurológicas Dr. Raúl Correa FENERI Fundaciónpara el Estudio de las Neurocienciasy RadiologíaIntervensionista; FLENI Fundación para la Lucha contra Ins Enfermedad es Neurológicas de la Infancia, Buenos Aires" Argentina Correspondencia plylyk@lylyk.com.ar abordaje oftálmico fistula dural carótido cavernosa tratamiento endovascular tratamiento transvenoso https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4b495d14b55205bc676426af86549ae4.jpg 0266a1fd4a47c3ed4ce8f6c7a03ce1f0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Angiografia digital de la arteria carótida interna izquierda en proyección lateral. Se observa un aneurisma pequeño de cuello pequeño. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0938e58081e950644d3937fbd2565cfc.jpg 473d75fb577a5cb4e43bfd72ec65e856 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Angiografia digital de la arteria carótida interna derecha en proyección lateral. Se observa un aneurisma pequeño de cuello grande. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9c389f29190e8a07c05c01fa0c06fa67.jpg 380dbdaf98e7f8a4dca6ced2885d39b6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Angiografia digital de la arteria carótida interna derecha en proyección lateral. Se observa aneurisma grande de cuello pequeño. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/58264379b24c57c5d449be65e6bd220d.jpg efccfcc2564c5e7d7f5554b1fa3ef740 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Angiografía digital de la arteria carótida interna izquierda en proyección lateral. Se observa aneurisma grande de cuello grande. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bc6101fd2031c53d03ed86294f02705b.jpg 8214518ead0b18736e8245fb945b255c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. A. Angiografía digital de la arteria carótida interna que muestra un aneurisma pequeño de cuello pequeño. B. Control postembolización que muestra una oclusión tipo A. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/95e27eeff6eef61b9287be6d7984d01f.jpg 2044f0f59fe6d8f1639c4b817d89cc98 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. A. Angiografía digital de la arteria carótida interna que muestra un aneurisma pequeño de cuello grande. B. Control postembolización que muestra una oclusión tipo B. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fa035bda441a63072fa5577ebb9176b6.jpg 2ebeaaa72c8d74a8d9cdb9af88432454 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Angiografía digital postemboltzación de aneurisma grande de cuello grande donde se evidencia una oclusión tipo C. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ad6bd26f077ca701a741a976cb1fc624.jpg 71a21513e98056e1dfb93811e28d33f5 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8. A. Angiografia digital de la arteria carótida interna izquierda en proyección oblicua anterior derecha donde muestra un aneurisma grande de cuello pequeño que se origina de la ACoP propiamente dicha. B. Control postembolización que muestra una oclusión D. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bf1af81b6dbd7c97a876070d14cd20e0.jpg 088bfb4d1a5c6253a9877fa57ba5fd06 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Escala para evaluación clinica de la HSA (WFNS) correlacionada con la GCS (Glasgow Coma Scale) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/dadda1ad146d0d0b9fca66bdd949ccd5.jpg 3ec4eeed8f9caaad302f63899e999a7c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 2. Escala de evaluación clínica diferida (en base a la Glasgow Outcome Scale) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d2097c353f9ba9c0673fbb1ca8097774.jpg 5024ae27af4f0ab547ca2023729d973d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 3. Resultados clínicos postprocedimiento endovascular (sin cambios significativos con respecto al estado preprocedimiento) (n=100) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/841c1d769512e4bd0c069e263e002c63.jpg a784f6a9730bca1564e37ceeb30723ad Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tablas 4. Recanalización por control angiográfico según tamaño del cuello (n=53) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1dc6a12ccdd4667382257fef3962a994.jpg 74f9eb4fac399b52b60d0f6b22ce73ca Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tablas 5. Recanalización por control angiográfico según tamaño del cuello en aneurismas sin ruptura (incidentales (n=15) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/01578970bd97023269ef0a63d6b6ae51.jpg 52b685af1d1832cf44b6285ca267ef69 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 6. Recanalización por control angiográfico según tamaño del cuello en aneurismas con ruptura (HSA) (n=38) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f95dc1807c4744913aa3d2b05a48f4d2.pdf 67e0e153675b0c394e6fc8f16418221d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 18 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 2004 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Tratamiento Endovascular con Sistema GDC de Aneurismas del Segmento Carotídeo de la Arteria Comunicante Posterior: Experiencia En 100 Casos* Walter Casagrande, Silvia Garbugino, Luis Lemme Plaghos Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires <hr /> RESUMEN Objetivo. En algunos casos de aneurismas que se originan del segmento comunicante posterior de la arteria carótida interna son dificil de tratar en forma microquirúrgica, por lo que son remitidos para se tratados por vía endovascular. En una serie de estos casos evaluamos el resultado inmediato y tardío de la embolización, y resultados clínicos alejados' Métodos. En un periodo de diez años, 98 pacientes con 100 aneurismas fueron tratados con Guglielmi Detachable Coil system por el equipo médico del Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires. Los resultados clínicos y angiográficos y seguimiento fueron evaluados retrospectivamente. Resultados. Se logró una oclusión total o subtotal en 53% y 27% de los casos con 19% de oclusión subtotal y parcial. De los 98 pacientes únicamente 49 fueron evaluados en forma alejada desde el punto de vista clínico (87,8% mostraron una buena recuperación, 5 pacientes tuvieron una moderada incapacidad y 1 paciente falleció por causas no relacionadas) y 53 de los 100 aneurismas tuvieron seguimiento angiográfico para evaluar la estabilidad de la oclusión, observando que 26,4% tuvieron compactación de los coils. El grado de compactación considerando el tamaño del cuello de aneurismas rotos reflejo un 7,1% de compactación de los coils en aneurismas con cuello pequeño y un 50% en los de cuello grande. No observando resangrado aneurismático en el seguimiento alejado. Conclusión. El resultado de este estudio indica que el tratamiento endovascular es una alternativa terapéutica segura y efectiva en los aneurismas del segmento carotídeo de la arteria comunicante posterior, y además un cuarto de los aneurismas mostraron compactación de los coils siendo a pesar de esto efectivo para la protección del sangrado y resangrado. Palabras claves: aneurismas, arteria comunicante posterior, compactación de cotas, tratamiento endovascular. ABSTRACT Objective. Some aneurysms arising from the posterior communicating segment of the internal carotid artery are difficult to treat with microsurgiry and are referred for their endovascular treatment. In a series of these cases we evaluate the immediate and delayed occlusion results, and the clinical follow up. Method. In a period of ten years, 98 patients with 100 aneurysms were treated with Guglielmi Detachable Coil system by the medical team of Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires. Clinical and angiographic outcome and follow up were retrospectively reviewed. Results. Complete or subtotal occlusion was achieved in 53% and 27% of the cases while 19% liad subtotal and pardal occlusion. Of the 98 patients only 49 were clínically follow up (87,8% showed a good recovery, 5 patients showed moderate disability and 1 patientdied of unrelated causes) and 53 of 100 aneurysms had follow up angiograms to evaluate stability of the occlusion obseruing that 26.4% had coil compaction. The degree of coil compaction considering the neck size in aneurysm rupture showed a 7.1% of coil compaction in aneurysms with small neck and a 50% in wíde neck. No aneurysm bleeding was obserued in the follow up. Conclusion. The results of this study indicate that endovascular treatment is a safe and effective therapeutic alternatiue in posterior communicating artery aneurysms, and although onefourth of the aneurysms showed coil compaction effective protection to bleeding or rebleeding was achieved. Key words: Aneurysm, coil compaction, endovascular treatment, posterior comunicating artery. <hr /> * Premio Senior Neuropinamar 2003 Correspondencia:Ben_i ti 3834, PB "A" (C1425BCB) Ciudad Autónoma de Buenos Aires. E-mail: cenba.neuro@arnet.com.ar <hr /> INTRODUCCIÓN Los aneurismas de la arteria comunicante posterior (ACoP) constituyen la localización aneurismática más frecuente de la totalidad de aneurismas que comprometen a la arteria carótida supraclinoidea1,2. Habitualmente denominados como aneurismas de la ACoP se originan en su mayoría de la pared lateral de la arteria carótida interna (ACI) en el segmento comprendido entre el origen de la ACoP hasta el de la arteria coroidea anterior (ACorA) y sólo unos pocos se originan de la ACoP propiamente dicha. El abordaje micro quirúrgico de estos aneurismas puede presentar algunas dificultades técnicas ya que es imprescindible previo al clipado de su saco efectuar una correcta disección del vaso portador y sus ramos arteriales adyacentes. Durante dicha disección la primera en ser identificada es la ACorA que habitualmente tiene su origen en la pared posterolateral de la ACI supraclinoidea, mientras que la ACoP lo hace en la pared posteromedial de la misma, a excepción de la variante fetal de la arteria cerebral posterior en que el origen es más lateral a lo habitual3. En algunos de los casos la pared proximal del aneurisma puede quedar escondida debajo de un proceso clinoideo anterior demasiado largo y en aquellos otros en los que el aneurisma presenta dirección posterolateral e inferior será la inserción del borde de la tienda del cerebelo la que dificulta su visualización. Por estos motivos, la exposición quirúrgica del cuello aneurismático sin ruptura del saco puede ser extremadamente dificultosa en las mencionadas circunstancias4,5. El creciente desarrollo de las técnicas endovascular para el tratamiento de aneurismas aumentó sus indicaciones en los últimos años, por lo que los aneurismas de la ACoP también son referidos para embolización, fundamentalmente aquellos de pacientes en mal grado neurológico secundario a la hemorragia subaracnoidea (HSA) y a los de hallazgo incidental6. En este estudio analizamos, en forma retrospectiva, la experiencia de nuestro equipo médico en el tratamiento por embolización con espirales ("coils") de platino desprendibles por electrólisis de los aneurismas de esta localización, haciendo especial hincapié en el resultado obtenido en la oclusión, su estabilidad y prevención de ruptura . MATERIAL Y MÉTODOS El estudio retrospectivo incluyó 98 pacientes, 20 hombres (20,4%) y 78 mujeres (79,6%) portadores de 100 aneurismas originados en el segmento carotídeo de la ACoP, que comprende los aneurismas originados en las axilas proximal y distal del origen de ésta, los de la ACoP propiamente dicha y los del segmento de la ACI supraclinoidea próximo al origen de la ACoP. Población de pacientes Se analizaron en forma restrospectiva las historias clínicas y las imágenes angiográficas de 100 aneurismas (71 rotos y 29 no rotos) tratados mediante embolización, utilizando exclusivamente espirales de platino desprendibles por electrólisis (GDC - Target Therapeutics, Freemont, California, Estados Unidos) por el equipo médico de autor responsable (LLP) en los Servicios de Angiografia y Hemodinamia de Clínica del Sol, Clínica La Sagrada Familia, Instituto de Investigaciones Médicas Norberto Quirno, Instituto de Investigaciones Neurológicas Raúl Canea, Servicio de Hemodinamia Hospital Naval y Sanatorio de la Trinidad, de la Ciudad de Buenos Aires en el período comprendido entre agosto 1993 y agosto 2003. Análisis clínico El estado cliniconeurológico previo fue valorado en base a la escala de la World Federation of Neurologic Surgeons (WFNS)7 (Tabla 1) de HSA y el resultado clínico post procedimiento inmediato y alejado fue valorado en base a una modificación de la escala de Glasgow (Glasgow Outcome Scale, GOS)8 (Tabla 2). Cincuenta y tres aneurismas fueron controlados mediante angiografia digital en un periodo promedio de 5 años, obteniéndose datos clínicos solo de 49 pacientes. Tabla 1. Escala para evaluación clinica de la HSA (WFNS) correlacionada con la GCS (Glasgow Coma Scale) <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/bf1af81b6dbd7c97a876070d14cd20e0.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Tabla 2. Escala de evaluación clínica diferida (en base a la Glasgow Outcome Scale) <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/dadda1ad146d0d0b9fca66bdd949ccd5.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Técnica endovascular Más del 90% de los casos fueron realizados con el paciente bajo anestesia general, técnica reservada para pacientes no colaboradores o en coma al principio de la serie y adoptada de rutina a partir del año 1995. Todos los procedimientos fueron realizados con anticoagulación sistémica desde el inicio del procedimiento en los casos de aneurismas incidentales o en frío y a partir de la colocación de espirales en los casos de aneurismas con hemorragia reciente. La heparinización no fue revertida en aquellos casos en que se detectara hipoflujo en alguna arteria del trayecto del cateterismo selectivo o existiera una gran superficie de exposición de implantes a la luz del vaso portador en el caso de aneurismas con cuello de gran tamaño. En estos casos se la continuó por el lapso de 12 a 18 horas. La técnica de embolización fue ligeramente modificada a los largo de los años desde su descripción original por G. Guglielmi9,10. Se utilizaron catéteres guías de extremo suave 5 o 6 French (Envoy, Cordis Endovascular y Guider, Target Therapeutics, Boston Scientific) para el cateterismo selectivo de la arteria carótida interna cervical. Para el cateterismo superselectivo de la carótida intracraneana se utilizaron hasta el año 1998 microcatéteres de Nylon (Tracker 10 y Tracker 18, Target Therapeutics) y después de esa fecha microcatéteres hidrofílicos (Prowler 10, Prowler 14, Cordis Endovascular y Excel 10 y Excel 14 de Target Therapeutics). Las microguías incluyeron las metálicas originales (Seeker 10 y Seeker 14 de Target Therapeutics) hasta 1999 y a partir de esa fecha, las hidrofílicas (Instinct, Essence y Agility de Cordis Endovascular; Transend de Target Therapeutics, Boston Scientific). Los diámetros aneurismáticos fueron mensurados digitalmente luego de ser calibrada la imagen en pantalla. Los aneurismas con diámetro superior a los 8 mm fueron embolizados con "coils" modelo CDC 18 (calibre 0,016") y los de medida inferior con modelo GDC 10 (calibre 0,011"). A partir de 1998 se utilizaron configuraciones tridimensionales (GDC 3D) y en 1999 modelos de espiral más flexible (GDC 10 Soft y GDC 18 Soft). Todos los "coils" fueron introducidos en el aneurisma bajo control de intensificador de imágenes en diferentes incidencias. Se colocaron en cantidad suficiente hasta que fuera imposible continuar colocando más o cuando ello significara estrechar la luz del vaso portador. Después de terminado el procedimiento los pacientes fueron transferidos a la Unidad de Cuidados Intensivos para completar su recuperación. En el caso de aquellos aneurismas tratados en agudo se prolongó la internación para tratamiento de las eventuales complicaciones de la HSA. Descripción de los aneurismas Se evaluó el tamaño de los aneurismas teniendo en cuenta los diámetros máximos del saco (largo o ancho) y el cuello. El saco se considera pequeño cuando no supera los 10 mm., grande cuando mide entre 11 a 24 mm. y gigante cuando es superior a los 25 mm. El tamaño del cuello se considera pequeño cuando mide menos de 4 mm. y grande cuando supera los 4 mm (Figs. 1 a 4). La relación saco/cuello fue calculada y los resultados se consideraron como favorables si era mayor de 2 y desfavorable si eran menor de 21. Fig. 1. Angiografia digital de la arteria carótida interna izquierda en proyección lateral. Se observa un aneurisma pequeño de cuello pequeño. <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/4b495d14b55205bc676426af86549ae4.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Fig. 2. Angiografia digital de la arteria carótida interna derecha en proyección lateral. Se observa un aneurisma pequeño de cuello grande. <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0938e58081e950644d3937fbd2565cfc.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Fig. 3. Angiografia digital de la arteria carótida interna derecha en proyección lateral. Se observa aneurisma grande de cuello pequeño. <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9c389f29190e8a07c05c01fa0c06fa67.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Fig. 4. Angiografía digital de la arteria carótida interna izquierda en proyección lateral. Se observa aneurisma grande de cuello grande. <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/58264379b24c57c5d449be65e6bd220d.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Evaluación de la embolización El grado de oclusión se determinó por angiografía digital y fueron clasificados en cuatro categorías: 1) Grado A: oclusión total sin ingreso de contraste en el aneurisma ni en el cuello (Fig 5); 2) Grado B: cuando no se logra oclusión completa del cuello pero hay "coils" en el mismo (Fig. 6); 3) Grado C: cuando queda permeable el cuello pero se logra una compactación de "coils" dentro del aneurisma mayor al 90% (Fig. 7); y 4) Grado D: cuando se encuentra permeable el cuello y se logra una compactación de "coils" en el saco menor al 90% (Fig. 8). Fueron considerados procedimientos "fallidos" cuando no se logró colocar "coils" en el aneurisma ya sea por una relación saco/cuello desfavorable o imposibilidad en el abordaje por tortuosidad vascular. Fig. 5. A. Angiografía digital de la arteria carótida interna que muestra un aneurisma pequeño de cuello pequeño. B. Control postembolización que muestra una oclusión tipo A. <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/bc6101fd2031c53d03ed86294f02705b.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Controles angiográficos Se efectuó un control angiográfico inmediato post procedimiento en los 100 aneurismas y controles diferidos entre los 3 y los 12 meses en 53 de ellos, a los fines de evaluar el grado de estabilidad de la oclusión y, eventualmente, ante la compactación de los implantes proceder a un nuevo tratamiento endovascular. Procesamiento y análisis estadístico Los datos fueron volcados en una base de datos tipo Excel y luego analizados empleando un microprocesador AMRAD 750 MHz y el paquete estadístico: STATISTICA v.5 de Statsoft Inc. 1997. Fig. 6. A. Angiografía digital de la arteria carótida interna que muestra un aneurisma pequeño de cuello grande. B. Control postembolización que muestra una oclusión tipo B. <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/95e27eeff6eef61b9287be6d7984d01f.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Fig. 7. Angiografía digital postemboltzación de aneurisma grande de cuello grande donde se evidencia una oclusión tipo C. <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/fa035bda441a63072fa5577ebb9176b6.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Fig. 8. A. Angiografia digital de la arteria carótida interna izquierda en proyección oblicua anterior derecha donde muestra un aneurisma grande de cuello pequeño que se origina de la ACoP propiamente dicha. B. Control postembolización que muestra una oclusión D. <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ad6bd26f077ca701a741a976cb1fc624.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Se determinaron las estadísticas descriptivas adecuadas para cada variable según su escala de medición y distribución.. Cuando fue necesario se realizaron los siguientes cálculos: Chi cuadrado, Fisher, t-test de Student. El nivel de significación establecido fue de a = 0,0512. RESULTADOS Población de pacientes Fueron evaluados 98 pacientes, 20 de sexo masculino y 78 de sexo femenino portadores de 100 aneurismas. La edad media fue de 57,95 para los hombres y de 55,85 para las mujeres. Fueron remitidos para embolización por sospecharse dificultad quirúrgica, por mal grado clínico neurológico o por ser hallazgos incidentales (90 pacientes, 91,8%), por intento quirúrgico fallido con imposibilidad de clipado (5 casos, 5,1%) y por fracaso en intentos de embolización previa (3 casos, 3,1%). Presentación clínica En la población descripta, 69 pacientes (70,4%) se presentaron con HSA provocada por ruptura del aneurisma de la ACoP, estos casos fueron clasificados clínicamente en base a la escala de la WFNS. Dentro de los 29 pacientes (29,6%) portadores de aneurismas no rotos, 3 presentaban un déficit del III par; en 4 pacientes el diagnostico se realizó por estudios de malformación arteriovenosa cerebral coexistente; 1 paciente estudiado por hiperprolactinemia 3 otro paciente por epilepsia temporal. En los restantes 20 pacientes se hizo diagnostico en el ?.onitexto de otro aneurisma cerebral o debido a exámenes complementarios solicitados por otro motivo. Características del aneurisma El tamaño del saco en los 100 aneurismas analizados fue: pequeño en 79 pacientes (80,6%) y grande en 19 (19,4%), no encontrándose aneurismas gigantes en esta localización. El tamaño del cuello fue pequeño en 73 aneurismas (74,5%) y grande en 25 aneurismas (25,5%). Grado de oclusión aneurismática En controles angiográficos inmediatos al procedimiento se constató: oclusión A en 53 aneurismas (53%); oclusión B en 27 (27%); oclusión C en 13 (13%); oclusión D en 6 (6%) y tuvimos un procedimiento fallido en 1 aneurisma (1%). Resultado clínico inmediato El cuadro cliniconeurológico inmediato postprocedimiento fue evaluado en base a la escala de la WFNS, los resultados de la misma se expresa en la tabla 3. De los ocho pacientes con Glasgow menor a 8, cinco fallecieron dentro de los 7 días posteriores al procedimiento y los tres restantes lo hicieron dentro de los 40 días post procedimiento. Esto nos expresa una mortalidad global del 8% de la serie pero relacionado con el cuadro de HSA original y no con el procedimiento de embolización propiamente dicha. En un solo caso de aneurisma roto embolizado con hematoma intraparenquimatoso temporal este último debió ser evacuado quirúrgicamente debido a deterioro clínico posterior. Tabla 3. Resultados clínicos postprocedimiento endovascular (sin cambios significativos con respecto al estado preprocedimiento) (n=100) <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d2097c353f9ba9c0673fbb1ca8097774.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Complicaciones inherentes al procedimiento de embolización Sólo 3 casos mostraron complicaciones, que consistieron en accidente tromboembólico (tratados mediante fibrinolisis intraartenal durante el mismo procedimiento) y un caso de ruptura aneurismática (en quien se constató un hematoma considerado como no quirúrgico, una vez lograda la oclusión aneurismática). Seguimiento clínico y controles angiográficos Se obtuvieron datos clínicos de 49 pacientes, en los cuales se constataron buena recuperación en 43 casos (87.8%); moderada recuperación en 5 casos (10.2%) y un paciente fallecido por causas extra neurológicas. Fueron evaluados angiográficamente 53 aneurismas: en los mismos se constató una oclusión A en 28 aneurismas (52,8%); oclusión B en 11 aneurismas (20,8%); oclusión C en 9 aneurismas (17%) y oclusión D en 5 aneurismas (9,4%). Estos resultados muestran que hubo un incremento en la permeabilidad del saco en 14 casos (26,4%); en 33 se mantuvo igual (62,3%) y en los restantes 6 casos (11,3%) se produjo una reducción de la misma. Se observó recanalización de los aneurismas en 14 casos (26,4%). Se analizó el grado de recanalización según el tamaño del cuello (tabla 4), observando que 7/38 casos (18,4%) con cuello pequeño recanalizaron versus 7/15 (46,7%) con cuello amplio. Las diferencias entre los porcentajes fueron estadísticamente significativas (pFisher = 0,046). Estos resultados apoyan la hipótesis que si el cuello es amplio, hay mayores probabilidades de recanalización. Analizando el grado de recanalización, según el tamaño del cuello en aneurismas incidentales (tabla 5), encontramos que 5/10 (50%) con cuello pequeño, y 2/5 (40%) con cuello grande, sufrieron compactación de los espirales (coils). Las diferencias fueron estadísticamente no significativas (pFisher = 0,9999). Estos resultados apoyan la hipótesis de que en aneurismas incidentales, el tamaño del cuello no se relaciona con mayor probabilidad de recanalización. Tablas 4. Recanalización por control angiográfico según tamaño del cuello (n=53) <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/841c1d769512e4bd0c069e263e002c63.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Tablas 5. Recanalización por control angiográfico según tamaño del cuello en aneurismas sin ruptura (incidentales (n=15) <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/1dc6a12ccdd4667382257fef3962a994.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> La recanalización según el tamaño del cuello en aneurismas rotos (Tabla 6), fue de 2/28 (7,1%) en los de cuello pequeño y de 5/10 (50%) en los de cuello grande. Las diferencias fueron estadísticamente significativas (pFisher =0.008). Estos resultados apoyan la hipótesis que en aneurismas rotos con cuello amplio, habría una mayor probabilidad de recanalización. Tabla 6. Recanalización por control angiográfico según tamaño del cuello en aneurismas con ruptura (HSA) (n=38) <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/01578970bd97023269ef0a63d6b6ae51.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> DISCUSIÓN En este estudio incluimos los aneurismas originados de la pared lateral de la ACI en el segmento comprendido entre el origen de la ACoP y el de la ACorA. Este segmento presenta una primera curva que se visualiza preferentemente en la incidencia lateral, continuando el segmento oftálmico donde la arteria se curva hacia arriba; el estrés hemodinámico generado por el flujo dado por el cambio de dirección, crea un sitio potencial para la formación de aneurismas, que se proyectan posteriormente y algunas veces inferiormente. La segunda curva, continuación de la primera, se dirige de medial a lateral hasta la bifurcación carotídea. La ACoP da origen a varias perforantes que deben visualizarse y preservarse durante la cirugía dado que estos pequeños vasos viajan adyacentes a la comunicante posterior y muchas veces se adhieren a la pared del aneurisma. Los aneurismas de este segmento representan aproximadamente entre el 17 y el 21,3% de los aneurismas cerebrales según series microquirúrgicas12, con mayor incidencia en el sexo femenino como en la serie por nosotros presentada ya analizada desde el punto de vista anatómico previamente13 El diagnóstico de aneurismas incidentales se ha incrementado los últimos años debido al avance en los métodos diagnósticos no invasivos14, y debido a que se encuentran muchas veces asociados a aneurismas rotos en otra localización. En una revisión bibliográfica en series micro-quirúrgicas de los últimos años, no hemos hallado publicaciones que reporten resultados en aneurismas de esta localización. La comparación con grandes series como la del International Cooperatiue Study on the Timing of Aneurysm Surgery15,16 es difícil dado que este estudio incluye todos los aneurismas intracraneanos que se manifestaron con HSA, en los cuales no siempre se aplicaron protocolos similares para el manejo del vasoespasmo. Otros estudios que incluyen a los aneurismas de este segmento son los que, por la dirección del saco fueron considerados como aneurismas paraclinoideos, donde la pared proximal del aneurisma está oculta por debajo de un proceso clinoideo demasiado largo; pero estos resultados están asociados a aneurismas que se originan en otros segmentos de la carótida, lo que no los hace homologables con nuestra serie17 La terapéutica endovascular que comenzó originalmente con el uso de balones desprendibles18 se desarrolló en los últimos años con gran adelanto por la introducción de los espirales GDC9,10, técnica que ha permitido preservar la luz del vaso portador dado su sistema de liberación controlada que permite el retiro y nueva introducción del implante dentro del aneurisma, hasta lograr la conformación deseada. Desafortunadamente, esta técnica presentaba como limitación el necesitar de un cuello aneurismático continente para evitar la revascularización del saco por compactación de los implantes por lo que en el pasado se requería de múltiples sesiones de embolización ante este tipo de fenómenos detectados en las angiografías de control diferido. Ante este inconveniente en la actualidad se han desarrollado nuevos modelos complementarios para subsanar este hecho, tales como implantes tridimensionales para formar un cuello continente (GDC 3D y GDC "Trispan"®) y "stents" para arterias intracraneanas (Neuroformg). El último avance en este campo son los "coils" recubiertos con sustancias biológicamente activas (Matrix9 que estimulan la proliferación tisular en el saco con reendotelización del cuello aneurismático y no sólo la oclusión mecánica del mismo, lo que hace que esta técnica esté en un continua evolución. Por estos últimos motivos, el tratamiento endovascular que si bien en sus comienzos tuvo su mayor aplicación para aneurismas del circuito posterior y paraclinoideos, actualmente se la considera también una técnica válida para los aneurismas localizados en otros segmentos como en este caso en el segmento carotídeo de la comunicante posterior. En los 100 aneurismas tratados, se obtuvo como resultado en los controles iniciales un 79,6% de oclusión satisfactoria, encontrando en el seguimiento de 53 aneurismas un 26,4% de recanalización. El análisis del grado de recanalización según el tamaño del cuello, se comprobó que cuando el cuello es amplio existe una mayor probabilidad de recanalización en los aneurismas rotos, y en el caso de aneurismas incidentales, en esta serie, el tamaño del cuello no modificó la probabilidad de recanalización. Finalmente es importante destacar que en ninguno de los 100 casos tratados, se registró resangrado en aquellos aneurismas que fueran tratados en agudo y que tampoco presentaron sangrado los incidentales embolizados, confirmando la idea de la oclusión "suficiente" con implantes GDC no activos biológicamente para prevenir episodios hemorrágicos19. CONCLUSIÓN En base a los resultados observados la vía endovascular emerge como una alternativa a la microcirugía para el tratamiento de los aneurismas del segmento comunicante posterior, teniendo como limitante de su efectividad la posibilidad de revascularización del saco aneurismático, lo cual implicaría un tratamiento ulterior por vía endovascular una vez superado la etapa aguda de la HSA. Este estudio demostró que la vía endovascular es segura y efectiva en el tratamiento de estos aneurismas, fundamentalmente aquellos con cuello menor a los 4 mm que presentan HSA, e independientemente del tamaño del cuello en los aneurismas incidentales. <hr /> Bibliografía 1. Yasargil MG. Microneurosurgey, Vol 2, Capítulo 2. Stuttgart — Ney York: Georg Thieme Verlag; 1984. 2. Suzuki J., Kodama N, Fujiwara S. Surgical treatment of internal carotid-posterior communicating aneurysms: From the experience of 213 cases. En Suzuki J.: Cerebral Aneurysms. Neuron, Tokio 1979, 256-62. 3. Rhoton AL Jr, Saeki N, Perlmutter D, Zeal A. Microsurgical anatomy of common aneurysm si-tes. Clin Neurosurg 1979; 26: 248-306. 4. Yasargil MG, Fox JL. The microsurgical approach to intracranial aneurysms. Surg Neurol 1975; 3: 7-14. 5. Pedroza A, Dujovny M, Artero JC, Umansky F. Microanatomy of the posterior communicating artery. Neurosurgery 1987; 20: 228-35. 6. Lemme-Plaghos L, Ceciliano A Garbugino S. Neurocirugía endovascular de aneurismas intracraneales utilizando espirales (coils): Resultado inmediatos y alejados en 100 casos. Rey Argent Neuroc 1996; 10: 157-82. 7. Drake C.G. Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Hemorrhage Grading Scale. J Neurosurg 1988; 68: 985-86. 8. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage: A practical scale. Lancet 1975; I: 480-4. 9. Gugliemi G, Vinuela F, Sepetka I, Macellari V. Electrothrombosis of saccularv aneurysms via endovascular approach. Part 1: Electrochemical basis, technique and experimental results. J Neurosurg 1991; 75: 1-7. 10. Gugliemi G, Vinuela F, Dion JA, Duckwtler G. Electrothrombosis of saccularv aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. J Neurosurg 1991; 75: 8-14. 11. Debrun G M, Aletich V A, Kehrli P, Misra M, Ausman J, Charbel F. Selection of cerebral aneurysms for treatment using Guglielmi Detachable Coils: The Preliminary University of Illinois at Chicago Experience. Neurosurgery 1998; 43: 1281-97. 12. Dawson Saunders B, Trapp RG. Bioestadística Médica. México. Ed. Manual Moderno, 1993. 13. Casagrande Walter, Garbugino Silvia, Lemme-Plaghos, Luis. Anatomía angiográfica de los aneurismas carótidocomunicante posteriores. RevArgent Neuroc 2003; 17: 168-71. 14. Horikoshi T, Fukamachi A, NishiH, Fukasawa I. Detection of intracranial aneurysms by threedimensional time-of-flight magnetic resonance angiography. Neuroradiology 1994; 36: 203-7. 15. Kassel NF, Torner JC, Haley EC, Jane JA, Adams HP, Kongable GI. The International Cooperative Study on Timing of Aneurysm Surgery. Part 1 Overall management results. J Neurosurg 1990; 73:18-36. 16. Kassel NF, Torner JC, Haley EC, Jane JA, Adams HP. The International Cooperative Study onTiming of Aneurysm Surgery. Part 2 Surgical results. J Neurosurg 1990; 73: 37-47. 17. Kwan Park H, Horowitz M, Jungreis C, Kassam A, Koebbe C, Genevro J et al. Endovascular treatment of paraclionoid aneurysms: Experience with 73 patients. Neurosurgery 2003; 53: 14-24. 18. Serbinenko FA. Ballon catheterization and occlusion of major cerebral vessels. J Neurosurg 1974; 41: 125-45. 19. Garbugino Silvia, Casagrande Walter, Van Ooteghem Martín, Lemme-Plaghos Luis. Tratamiento endovascular de aneurismas incidentales con espirales "GDC". Rev Argent Neuroc 2003; 17: 129-32. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tratamiento Endovascular con Sistema GDC de Aneurismas del Segmento Carotídeo de la Arteria Comunicante Posterior: Experiencia En 100 Casos* Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Walter Casagrande Silvia Garbugino Luis Lemme Plaghos Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Luis Augusto Lemme-Plaghos Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 2004 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. En algunos casos de aneurismas que se originan del segmento comunicante posterior de la arteria carótida interna son dificil de tratar en forma microquirúrgica, por lo que son remitidos para se tratados por vía endovascular. En una serie de estos casos evaluamos el resultado inmediato y tardío de la embolización, y resultados clínicos alejados' Métodos. En un periodo de diez años, 98 pacientes con 100 aneurismas fueron tratados con Guglielmi Detachable Coil system por el equipo médico del Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires. Los resultados clínicos y angiográficos y seguimiento fueron evaluados retrospectivamente. Resultados. Se logró una oclusión total o subtotal en 53% y 27% de los casos con 19% de oclusión subtotal y parcial. De los 98 pacientes únicamente 49 fueron evaluados en forma alejada desde el punto de vista clínico (87,8% mostraron una buena recuperación, 5 pacientes tuvieron una moderada incapacidad y 1 paciente falleció por causas no relacionadas) y 53 de los 100 aneurismas tuvieron seguimiento angiográfico para evaluar la estabilidad de la oclusión, observando que 26,4% tuvieron compactación de los coils. El grado de compactación considerando el tamaño del cuello de aneurismas rotos reflejo un 7,1% de compactación de los coils en aneurismas con cuello pequeño y un 50% en los de cuello grande. No observando resangrado aneurismático en el seguimiento alejado. Conclusión. El resultado de este estudio indica que el tratamiento endovascular es una alternativa terapéutica segura y efectiva en los aneurismas del segmento carotídeo de la arteria comunicante posterior, y además un cuarto de los aneurismas mostraron compactación de los coils siendo a pesar de esto efectivo para la protección del sangrado y resangrado. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. 1. Yasargil MG. Microneurosurgey, Vol 2, Capítulo 2. Stuttgart — Ney York: Georg Thieme Verlag; 1984. 2. Suzuki J., Kodama N, Fujiwara S. Surgical treatment of internal carotid-posterior communicating aneurysms: From the experience of 213 cases. En Suzuki J.: Cerebral Aneurysms. Neuron, Tokio 1979, 256-62. 3. Rhoton AL Jr, Saeki N, Perlmutter D, Zeal A. Microsurgical anatomy of common aneurysm si-tes. Clin Neurosurg 1979; 26: 248-306. 4. Yasargil MG, Fox JL. The microsurgical approach to intracranial aneurysms. Surg Neurol 1975; 3: 7-14. 5. Pedroza A, Dujovny M, Artero JC, Umansky F. Microanatomy of the posterior communicating artery. Neurosurgery 1987; 20: 228-35. 6. Lemme-Plaghos L, Ceciliano A Garbugino S. Neurocirugía endovascular de aneurismas intracraneales utilizando espirales (coils): Resultado inmediatos y alejados en 100 casos. Rey Argent Neuroc 1996; 10: 157-82. 7. Drake C.G. Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Hemorrhage Grading Scale. J Neurosurg 1988; 68: 985-86. 8. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage: A practical scale. Lancet 1975; I: 480-4. 9. Gugliemi G, Vinuela F, Sepetka I, Macellari V. Electrothrombosis of saccularv aneurysms via endovascular approach. Part 1: Electrochemical basis, technique and experimental results. J Neurosurg 1991; 75: 1-7. 10. Gugliemi G, Vinuela F, Dion JA, Duckwtler G. Electrothrombosis of saccularv aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. J Neurosurg 1991; 75: 8-14. 11. Debrun G M, Aletich V A, Kehrli P, Misra M, Ausman J, Charbel F. Selection of cerebral aneurysms for treatment using Guglielmi Detachable Coils: The Preliminary University of Illinois at Chicago Experience. Neurosurgery 1998; 43: 1281-97. 12. Dawson Saunders B, Trapp RG. Bioestadística Médica. México. Ed. Manual Moderno, 1993. 13. Casagrande Walter, Garbugino Silvia, Lemme-Plaghos, Luis. Anatomía angiográfica de los aneurismas carótidocomunicante posteriores. RevArgent Neuroc 2003; 17: 168-71. 14. Horikoshi T, Fukamachi A, NishiH, Fukasawa I. Detection of intracranial aneurysms by threedimensional time-of-flight magnetic resonance angiography. Neuroradiology 1994; 36: 203-7. 15. Kassel NF, Torner JC, Haley EC, Jane JA, Adams HP, Kongable GI. The International Cooperative Study on Timing of Aneurysm Surgery. Part 1 Overall management results. J Neurosurg 1990; 73:18-36. 16. Kassel NF, Torner JC, Haley EC, Jane JA, Adams HP. The International Cooperative Study onTiming of Aneurysm Surgery. Part 2 Surgical results. J Neurosurg 1990; 73: 37-47. 17. Kwan Park H, Horowitz M, Jungreis C, Kassam A, Koebbe C, Genevro J et al. Endovascular treatment of paraclionoid aneurysms: Experience with 73 patients. Neurosurgery 2003; 53: 14-24. 18. Serbinenko FA. Ballon catheterization and occlusion of major cerebral vessels. J Neurosurg 1974; 41: 125-45. 19. Garbugino Silvia, Casagrande Walter, Van Ooteghem Martín, Lemme-Plaghos Luis. Tratamiento endovascular de aneurismas incidentales con espirales "GDC". Rev Argent Neuroc 2003; 17: 129-32. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires aneurismas arteria comunicante posterior compactación de cotas tratamiento endovascular https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e88c0b2c12ee88f9e61f618d082a171b.jpg b294ec22ee4e88348e3214969af8baec Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Inyección selectiva de la arteria intercostal D10 derecha vista ánteroposterior en tiempo arterial que muestra la arteria medular anterior que nutre la fístula arteriovenosa perimedular https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c7b0b35f45a8bfc885e09d42dcb59899.jpg feb8041cc8db691a4d502588b99a8590 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Vista anteroposterior de cateterismo selectivo de arteria lumbar L1 derecha la que da un ramo aferente a la fístula https://aanc.org.ar/ranc/files/original/80d2d8171e787181744af9f2a3da2618.jpg cf9661bf1871a68f937fc9f6c38d26ca Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Vista lateral de la inyección selectiva de D10 derecha la que muestra la localización medular anterior de la fístula https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9bcd075d1cc4d501e0ee2b6c5529daf1.jpg 71d622f0e31c7082e65fad874116ecaa Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Cateterismo superselectivo de arteria L 1 derecha. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/eaedb98d7eccf10b6d16541b4853f288.jpg 97b344e7fac9b507ace48f5b1fd5fd53 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Controlfinal inyectando la arteria intercostal D12 derecha que muestra relleno normal de la rama radiculomedular sin evidencias de Fístula. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e006d3b4ff2cea5a7d90604a4ebc9d84.jpg 8bd4176a95f1f470b1c0d1396c00246a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Control final con cateterismo selectivo de L1 derecha que muestra relleno normal de ramo radiculo médular sin evidencia de Fístula. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f07a12fbcc05aab91f31dc85426543f8.pdf 9d6f137671bd45104fff18f57d953a95 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 12 Número 3-4 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1998 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Fístula Arteriovenosa Perimedular en la Infancia: Presentación Clínica y Tratamiento Endovascular Walter Casagrande1,2, Alejandro Ceciliano1, Silvia Garbugino1, Roberto Jaimovich3 y Luis Lemme-Plaghos1 1Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires (Servicio de Neurocirugía Endovascular de FLENI, CEMIC y S. de la Trinidad) 2Servicio de Neurocirugía, Hospital "Juan A. Fernández", Ciudad de Buenos Aires 3Servicio de Neurocirugía, Hospital "Juan A. Garraham", Buenos Aires. <hr />Correspondencia: Sánchez de Bustamante 2190 (1425) Buenos Aires <hr />ABSTRACT The intradural perimedullary arteriovenousfistulae represent 10-20% of the spinal vascular mafformations. Their most common clinical manifestations are progressive motor or sensitive deficit and subarachnoid hemorrhage. The onset of the symptoms is usually observed in patients ranging from 15 to 40 years. Merland classified these fistulas in three types according to their caliber, length, and number of involved vessels in the fistula as well as in relation to the shunt hemodynamics. The therapeutic alternatives are: surgical resection or endovascular occlusion of thefistula; the treatment choice is made according to the previous classification. We report a case of an intradural perimedullary arteriovenous fistulae in 8 year-old mate treated by an endovascular approach. Literature is revised and treatment options are discussed. Key words: Arteriovenous fistale perimedullar, Endovascular treatment. Palabras clave: fistula arteriovenosa perimedular, tratamiento endovascular. <hr />INTRODUCCION Describe un caso de fístula perimedular en un paciente pediátrico que debuta con un sangrado intramedular, el cual fue explorado quirúrgicamente y tratado posteriormente por vía endovascular. La fístula perimedular es un simple cortocircuito arteriovenoso que se suple por vasos espinales, ya sea las arterias espinal anterior o pósterolaterales, con localización ventral o dorsal a la médula respectivamente, El drenaje es efectuado por venas a distancia de dirección ascendentes pudiendo llegar incluso hasta la unión cráneo cervical y eventualmente en la fosa posterior4. <hr />OBJETIVOS Mostrar un caso de fístula arteriovenosa perimedular tratado por vía endovascular. A partir del mismo se realizó una revisión de la bibliografía comparando el curso clínico y la elección terapéutica endovascular en comparación a las convencionales. CASO CLINICO Paciente masculino de 8 años de edad, que un año y medio antes debuta con paraplejía de inicio súbito y compromiso esfinteriano. Se realizó 1RM y fue intervenido quirúrgicamente con diagnóstico de hematoma medular, efectuándose laminectomía dorsal y evacuación del mismo. Evoluciona con recuperación parcial del déficit motor. Un mes antes del ingreso a nuestra institución repite el cuadro de paraplejía, por lo que se le realiza una IRM confirmándose el diagnóstico de hematoma medular a nivel Dl0, D11 y Dl2 asociado a imágenes vasculares dilatadas. La angiografía digital (AD) mostró una fístula arteriovenosa del segmento medular lumbar con sobrecarga hemodinámica. En octubre de 1997 se repitió la AD donde se observó la presencia de una fístula arteriovenosa perimedular anterior de cono medular con múltiples aferencias originadas de ramos radículomedulares D10, D12 y L1 derechas. (Figs, 1, 2 y 3). La arteria espinal anterior se originaba a partir de la arteria intercostal D12 izquierda no participando con aferencias a la fístula propiamente dicha. Se cateterizó selectivamente el ostium de L1 derecha y el ramo radiculo medular anterior aferente a la fístula (Fig. 4) procediéndose a la oclusión de la misma mediante inyección selectiva de normo butil ciano acrilato (NCBA) realizándose luego controles angiográficos que mostraban la oclusión completa de la fístula arteriovenosa con preservación de la circulación normal radículomedular. (Figs. 5 y 6). En los días siguientes al procedimiento el paciente mostró una mejoría de su paraplejía en flexión pudiendo extender voluntariamente los miembros inferiores sin cambios en el compromiso esfinteriano. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e88c0b2c12ee88f9e61f618d082a171b.jpg" alt="" /> Fig. 1. Inyección selectiva de la arteria intercostal D10 derecha vista ánteroposterior en tiempo arterial que muestra la arteria medular anterior que nutre la fístula arteriovenosa perimedular <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c7b0b35f45a8bfc885e09d42dcb59899.jpg" alt="" /> Fig. 2. Vista anteroposterior de cateterismo selectivo de arteria lumbar L1 derecha la que da un ramo aferente a la fístula <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/80d2d8171e787181744af9f2a3da2618.jpg" alt="" /> Fig. 3. Vista lateral de la inyección selectiva de D10 derecha la que muestra la localización medular anterior de la fístula <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9bcd075d1cc4d501e0ee2b6c5529daf1.jpg" alt="" /> Fig. 4. Cateterismo superselectivo de arteria L 1 derecha. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/eaedb98d7eccf10b6d16541b4853f288.jpg" alt="" /> Fig. 5. Controlfinal inyectando la arteria intercostal D12 derecha que muestra relleno normal de la rama radiculomedular sin evidencias de Fístula. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e006d3b4ff2cea5a7d90604a4ebc9d84.jpg" alt="" /> Fig. 6. Control final con cateterismo selectivo de L1 derecha que muestra relleno normal de ramo radiculo médular sin evidencia de Fístula. En el control clínico al año del procedimiento, el paciente es capaz de deambular con bastones, no observándose cambios en el control de esfínteres. DISCUSIÓN Las fístulas perimedulares fueron descriptas por primera vez por Djindjian y col. en 19771. Se tornan sintomáticas en adultos jóvenes, manifestándose como desorden sensorial o motor ascendente rápidamente progresivo acompañado por trastornos esfinterianos. Dada su localización in tradural, la hemorragia subaracnoidea es también una de las manifestaciones que ocasionalmente ocurren. En muchos casos existe una demora considerable entre el comienzo de los síntomas, el diagnóstico y la terapéutica. Merland et al2 las clasificó en 3 tipos de acuerdo al tamaño, cantidad de flujo y drenaje venoso: La fístula tipo I o perimedular simple se encuentra alimentada por una larga y fina arteria espinal anterior o arteria pósterolateral que se encuentra mínimamente dilatada. La velocidad de flujo en la arteria y la vena es baja, acorde a esto la dilatación del drenaje venoso es insignificante. Puesto que la arteria aferente es un vaso espinal, la embolización debe realizarse lo más próximo posible a la brecha fistulosa. Dada la complejidad de este procedimiento, si la fístula es abordable quirúrgicamente la resección por esta vía es el tratamiento de elección. Unicamente en el caso de que la fístula perimedular tipo I se situara ventralmente se debe intentar la embolización con partículas3. La fístula tipo II o de tamaño mediano está alimentada por 1 o 2 arterias que están claramente dilatadas ya que tienen un incremento del flujo por lo cual tanto la brecha fistulosa y el drenaje venoso presentan signos de sobrecarga de flujo. Si esta fístula está situada dorsalmente y por lo tanto accesible al abordaje directo, la cirugía y la terapéutica endovascular tienen una eficacia equivalente. En los casos en que la fístula no es abordable quirúrgicamente, el tratamiento endovascular es la indicación3. La del tipo III es una fístula arteriovenosa gigante con múltiples arterias aferentes de gran calibre y muy alta velocidad de flujo, con un importante volumen y consecuente marcada dilatación de venas de curso tortuoso. Aquí la terapia de elección es el cateterismo superselectivo de la fístula y oclusión selectiva de esta mediante el desprendimiento de un micro balón de látex. A causa del gran número de vasos involucrados y el alto flujo que se observa en los mismos, la alternativa quirúrgica en un importante número de casos no es posible3. El caso descripto presenta como particularidad la edad de comienzo, habitualmente las fístulas arterovenosas perimedulares consideradas como patología adquirida y la edad de comienzo de los sintamos entre los 15 y 40 años y correspondería al tipo III de la clasificación de Merland et al. Esto demuestra que esta patología puede manifestarse a edades más tempranas y en la terapéutica puede reemplazarse la oclusión con balón por una embolización selectiva de la fístula con NBCA. <hr />Bibliografía 1. Djindjian M., Djindjian R., Rey A., Hurth M., Houdart R.: Intra dural extramedullary spinal arteriovenous malformations feed by the anterior spinal artery. Surg. Neurol. 8: 85-93, 1977 2. Guegu en B., Merland J,J,, Riche M,C., Rey A.: Vascular Malformations of the spinal cord: intrathecal perimedular arteriovenous fistulas fed by medullary arteries. Neurology 37: 969-979, 1987 3. Mourier K.L., Gobin Y.P., George B., Lot G., Merland J.J.: Intra dural Perimedullary Arteriovenous Fistulae: Results of Surgical and Endovascular Treatment in a Series of 35 cases. Neurosurgery 32: 885-891, 1993. 4. Rosenblum B., Oldfield E.H. , Doppman J.L., Dichiro G.: Spinal arteriovenous malformations: A comparation of dural arteriovenous fistulae and intra dural AVM's in 81 patients, J. Neurosurg. 67: 795802, 1987. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fístula Arteriovenosa Perimedular en la Infancia: Presentación Clínica y Tratamiento Endovascular Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Trabajos Breves Creator An entity primarily responsible for making the resource Walter Casagrande Alejandro Ceciliano Silvia Garbugino Roberto Jaimovich Luis Lemme-Plaghos Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1998 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires (Servicio de Neurocirugía Endovascular de FLENI, CEMIC y S. de la Trinidad) Servicio de Neurocirugía, Hospital "Juan A. Fernández", Ciudad de Buenos Aires Servicio de Neurocirugía, Hospital "Juan A. Garraham", Buenos Aires. fístula arteriovenosa perimedular tratamiento endovascular