1 50 2 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fbef9fd174052d6869639c25ff32561e.jpg 7498f0b94935e694fa05a7eb22195fcc Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1: Disposición en quirófano de los elementos necesarios para realización, visión y registro del procedimiento. De izquierda a derecha observamos: sistemas de iluminación del quirófano, mesa de anestesia, camilla quirúrgica, fuente de alimentación para el electro coagulador y torre de endoscopía integrada por pantalla plana de alta definición, fuente de iluminación, modulo de registro y codificación de la imagen, computadora portátil para archivar el procedimiento. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/122cb5a15cdb5943cee27c6e8026320e.jpg e67cf9c90cba6f1b6433ac3dc47fd32b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2: Instrumental necesario para la realización de una tercer ventrículostomia endoscópica. De superior a inferior de la imagen se observa: forceps, óptica de 0°, canal para el pasaje del sistema de vision-iluminación óptica, camisa del trocar de ventriculostomía, trocar de ventriculostomía, adaptador con 2 canales de trabajo, óptica de 30° con su respectiva camisa y trocar y coagulador monopolar. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/68c6b0e556a0fad427bb083fe96355a5.jpg 7b91aeb5603696c36a1eedb848206489 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 3: a) Posición y fijación del paciente a 30 grados. b y c) Demarcación de la incisión arciforme en la región frontal derecha (D), tomando como referencia la sutura sagital (A), la sutura coronal (B) la fontanela bregmática (C). El punto de ingreso del neuroendoscópio de encuentra señalado por la letra (E). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/79e02266489388b6c9522856c8776ec8.jpg f7eb89c2a33dd6e603c89ffff6d1f07a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 4: Incisión arciforme con base hacia la sutura coronal. Se confecciona colgajo arciforme de periostio que se rebate hacia anterior. Se decola duramadre desde la sutura coronal, se realizan 2 osteotomías paralelas separadas por 1cm, tras lo cual se fractura en tallo verde el hueso frontal dando lugar a un plaqueta ósea pediculada (A) que se introduce debajo del tejido celular subcutáneo del margen de la incisión. Se realiza incisión lineal de sobre la duramadre (B) y se colocan puntos de anclaje al pericráneo a fin de favorecer su apertura (C) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/935eab8a7c1e3df96bb9f1fdefb911bd.jpg 66789d9084d298776e4a09ce01f5a50f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 5: a) Se observa plexo coroideo (A) y su relación con el orificio de Monro, orificio de Monro (B) y sus límites (pilar anterior del fornix (C) y tálamo (D)), Vena septal anterior (E) y vena talamoestriada (F) en este caso vemos que la misma se bifurca en dos ramas. b) Piso del III ventrículo hipervascularizado (A), con restos de hemosiderina (B), no obstante se distingue en la región central del espacio premamilar, una zona más adelgazada y translucida (C) donde podría realizarse la fenestración en forma segura. c) Fenestración del piso del III ventrículo mediante la utilización de sonda de Fogarty 3 Fr. Pueden observarse restos de hemosiderina correspondientes a hemorragia intraventricular ocurrida con anterioridad. d) Ostomía del piso del III ventrículo, realizada con sonda de Fogarty 3 Fr. Pueden visualizarse claramente ambos tubérculos mamilares (A y B). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6512f9b46f441a4cf8f78719dd171428.jpg d85d5157fc894df90607ebc7c44d0807 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 6: a) Se aprecia membrana de Liliequist y dorso selar. b) Ostomía realizada con sonda de Fogarty 3Fr sobre la membrana de Liliequist (A) que como se muestra en la imagen se encuentra separada del piso del III ventrículo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7b4081dfb49d5bbcb5ef62923d81d502.jpg 4f3c8a4b05c9389af7f3897c2c2ec0c2 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 7: Coagulación de plexos coroideos mediante electrocoagulador monopolar. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a73872c999416e88efaee6f34d2b600e.jpg 932e711773e8c34db405676ff5d39af4 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e86087e0e80c12092ce4f9c9c9408391.jpg 845de650cbca52462b99384fa1b492f4 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1da646c1ec0ccd7d3ea49d0f9cf4b94b.jpg 3c76fa39f6c1cde0cdc5f6872be13b52 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TABLA 1: CARACTERÍSTICAS GENERALES https://aanc.org.ar/ranc/files/original/97e78469e4279465310ed62e2f4f53c1.jpg d7f4f266bc19c13de5b62c76b80368d5 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TABLA 2. CÁLCULO DE ETVSS https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a65d8cc090a184adb309b5953a4e4b59.jpg 39a79c5784d5ca65313ef14f1ef3f891 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TABLA 3. GRADO DE ÉXITO SEGÚN ETVSS https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1f6ff8cce8bbd5f7f89b57fc58ec622e.jpg ac86378eff158b0eebb62f5bb8c92c92 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TABLA 4. CLASIFICACIÓN DE HIDROCEFALIA, SEGÚN ETIOLOGÍA Y PORCENTAJE DE ÉXITO. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8cfbb8b5898375c7db8e532e2f94646f.jpg 714cda8c9dd0a2f028700caea4f2d31f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TABLA 5. SCORE TVESS https://aanc.org.ar/ranc/files/original/647c23521ee3f0c42aa38096dde47450.jpg 9a1df82e218c8aeba82d5edd2af26662 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 1: Diagrama de barras, que representa la tasa de éxito según la etiología de la hidrocefalia. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9f1fca91d61347c996744fab84159138.pdf fe8fe1c0f06560515780ce57bea1fc09 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 31 Número 1 Subject The topic of the resource Neurocirugía Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Inglés Publisher An entity responsible for making the resource available Mariano Socolovsky Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 2017 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document REV ARGENT NEUROC | VOL. 31, N° 1 : 36-42 | 2017<hr /> Efectividad y técnica quirúrgica de la neuroendoscopía en el tratamiento de la hidrocefalia en menores de un año Trabajo a premio junior “Dr. Jorge Shilton” Neuropinamar 2016 Lucas Hinojosa, Jorge Luis Bustamante, Gonzalo Colombo, Marcelo Gómez Ávalos, Nicolás Tello Broggiolo, Heber Ariel Longuinho Servicio de Neurocirugía del H.I.G.A. “Sor María Ludovica”, La Plata, Prov. de Buenos Aires <hr /> RESUMEN Objetivos: Demostrar la efectividad y describir la técnica quirúrgica de la tercer ventriculostomia endoscópica (TVE) asociada a la coagulación de plexos coroideos (CPC) como alternativa terapéutica en pacientes menores de un año con hidrocefalia. Materiales y métodos: Se realizó un estudio prospectivo observacional, desde Junio de 2013 a septiembre del 2016 que incluyó 34 pacientes con hidrocefalia. Fueron criterios de inclusión pacientes menores de 12 meses de edad, cuyo tratamiento de la hidrocefalia fue una TVE con CPC. Los pacientes fueron clasificados de acuerdo al origen de su hidrocefalia. Hidrocefalia postinfección (HPI), Hidrocefalia no posterior a infección (HNPI), Hidrocefalia posterior a hemorragia intraventricular (HPHIV), Hidrocefalia en pacientes portadores de mielomeningocele (MMC). Se confeccionó una tabla de puntuación inicial de éxito de TVE dependiendo de la edad del paciente, la etiología de la hidrocefalia y si poseía o no sistema de derivación de LCR previo. Resultados: Según el origen de la hidrocefalia se encontraron MMC 13 (38.5%), HNPI 12 (35%), HPHIV 8 (23,5%) y HPI 1 (3%). El porcentaje de éxito independientemente de la etiología fue 63,8% para todos los procedimientos realizados, el mejor resultado se observo en los recién nacidos con mielomeningocele (69%), HNPI (63,6%), HPHIV (60%) y en HPI 0%. Conclusión: La TVE-CPC puede ser considerada como una opción primaria en el tratamiento de la hidrocefalia, en pacientes menores de un año en centros con experiencia. Palabras claves: Hidrocefalia; Tercer Ventriculostomía Endoscópica; Coagulación de Plexos Coroideos ABSTRACT Objectives: To demonstrate the effectiveness and describe the surgical technique of the Endoscopic third ventriculostomy (ETV) associated with coagulation choroid plexus (CPC) as a therapeutic alternative in patients younger than one year with hydrocephalus. Materials and Methods: A prospective observational study was conducted from June 2013 to September 2016 that included 34 patients with hydrocephalus. The inclusion criteria were patients younger than 12 months old, whose treatment of hydrocephalus was ETV with CPC. Patients were classified according to the origin of their hydrocephalus. Hydrocephalus post infection (HPI), not after infection Hydrocephalus (HNPI), Hydrocephalus following intraventricular hemorrhage (HPHIV), hydrocephalus in patients with myelomeningocele. An initial score table showing success of TVE depending on the patient's age, etiology of hydrocephalus and whether or not they had a prior CSF shunt system was made. Results: According to the origin of hydrocephalus MMC 13 (38.5%), HNPI 12 (35%), HPHIV 8 (23.5%) and HPI 1 (3%) were found. The success rate regardless of etiology was 63.8% for all procedures performed, the best result was observed in newborns with myelomeningocele (69%), HNPI (63.6%), HPHIV (60 %) and HPI 0%. Conclusion: ETV-CPC can be considered as a primary option in the treatment of hydrocephalus in patients younger than one year in experienced centers. Keywords: Hydrocephalus; Third ETV; Coagulation Choroid Plexus <hr /> INTRODUCCIÓN <hr /> Durante años se expuso que pacientes menores de 1 año con diagnóstico de hidrocefalia comunicante, no eran considerados candidatos para la tercer ventriculostomía endoscópica (TVE) y son típicamente tratados mediante colocación de válvula de derivación.30 Como punto de referencia se tomo al trabajo presentado por B. Warf31 en el año 2005, donde se expuso la técnica y los resultados de combinar TVE junto a la coagulación de plexo coroideo (CPC) bilateral como tratamiento efectivo de la hidrocefalia en lactantes, que valió de estímulo para las sucesivas investigaciones.1,24 Según publicaciones posteriores, la eficacia del procedimiento se ha demostrado entre las diferentes etiologías de la hidrocefalia en los recién nacidos, con un éxito global al año de más de 60% para todos los pacientes por TVE y CPC.7, 24,34 Las tasas publicadas de éxito en el tratamiento hidrocefalia fueron del 70% en hidrocefalia postinfecciosa y 50% en hidrocefalias secundarias a mielomeningocele o hemorragias subaracnoidea.7,24,34 Warf en su trabajo postuló que la deficiencia en la absorción de LCR pudo haber contribuido al fracaso de la TVE en los lactantes, por lo que decidió adicionar la CPC bilateral en el momento de la TVE, ya que teorizó que podía reducir el porcentaje de producción de LCR y mejorar los resultados.22,24,32-34 En nuestro trabajo se expondrán los resultados obtenidos en una serie de 34 pacientes en la se optó por la TVE/CPC como tratamiento primario para la hidrocefalia de todas las etiologías en menores de un año. En la actualidad no existen publicaciones nacionales referidas a la TVE/CPC como tratamiento de primera línea en pacientes de estas características. El objetivo de este trabajo es la descripción de la eficacia y seguridad de la TVE asociada CPC en pacientes pediátricos menores de un año con hidrocefalia, independiente de su etiología y puntuación inicial de éxito de TVE (ETVSS).2,9,19,22,34. MATERIALES Y MÉTODOS <hr /> Se realizó un estudio prospectivo observacional, desde junio de 2013 a septiembre de 2016, se incluyó a 34 pacientes consecutivos con hidrocefalia del servicio de neurocirugía infantil del hospital interzonal de agudos especializado en pediatría “Sor María Ludovica” de La Plata, Argentina que fueron tratados con TVE-CPC. Se realizó un análisis de las características de la población presentando los datos categóricos como porcentajes y los datos continuos como media y desvío estándar o mediana y rango intercuartilo según corresponda. La información imagenológica incluyó el estudio del encéfalo por ecografía y tomografía computada, para evaluar las características de la hidrocefalia, la anatomía ventricular y cisternal, especialmente en cortes sagitales. En el acto quirúrgico, se obtuvo información de la anatomía intraventricular y del procedimiento de TVE (incluyendo fenestración adicional de membranas debajo del piso del tercer ventrículo) y de la CPC. Los pacientes en estudio fueron clasificados en 4 grupos de acuerdo al origen de su hidrocefalia.32 <ul> <li>Hidrocefalia postinfección (HPI).</li> <li>Hidrocefalia no posterior a infección (HNPI).</li> <li>Hidrocefalia posterior a hemorragia intraventricular (HPHIV).</li> <li>Hidrocefalia en pacientes portadores de mielomeningocele (MMC).</li> </ul> El fracaso del tratamiento se definió como síntomas o signos clínicos de hidrocefalia progresiva (crecimiento rápido del perímetro encefálico, fontanela llena y tensa, vómitos, apatía o irritabilidad, ojos en sol naciente) o el aumento del tamaño ventricular en relación a ecografías o tomografías previas. Descripción de equipamiento y técnica quirúrgica El equipo utilizado para el procedimiento incluyó un endoscopio rígido KARL STORZ (modelo DECQ) empleando de acuerdo al caso una óptica de 0 o 30 grados, y como instrumentos indispensables, una sonda Fogarty 3 French (Fr), un coagulador, un fórceps, torre con videocámara y fuente de luz de Xenón. Todos los procedimientos fueron grabados de manera digital mediante una capturadora de video. En ningún procedimiento fue utilizado endoscopio flexible. (Figura 1 y 2.)11,12,17,33 <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/fbef9fd174052d6869639c25ff32561e.jpg" alt="" /> Figura 1: Disposición en quirófano de los elementos necesarios para realización, visión y registro del procedimiento. De izquierda a derecha observamos: sistemas de iluminación del quirófano, mesa de anestesia, camilla quirúrgica, fuente de alimentación para el electro coagulador y torre de endoscopía integrada por pantalla plana de alta definición, fuente de iluminación, modulo de registro y codificación de la imagen, computadora portátil para archivar el procedimiento. <img style="height: auto; width: 375px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/122cb5a15cdb5943cee27c6e8026320e.jpg" alt="" /> Figura 2: Instrumental necesario para la realización de una tercer ventrículostomia endoscópica. De superior a inferior de la imagen se observa: forceps, óptica de 0°, canal para el pasaje del sistema de vision-iluminación óptica, camisa del trocar de ventriculostomía, trocar de ventriculostomía, adaptador con 2 canales de trabajo, óptica de 30° con su respectiva camisa y trocar y coagulador monopolar. La esterilización del endoscopio y la cámara se realizaron en los sistemas de esterilización STERRAD®. Dichos sistemas utilizan una tecnología de plasma de gas de peróxido de hidrógeno de baja temperatura.20 Se coloca al paciente bajo anestesia general en decúbito dorsal, con la cabeza en posición neutra levemente flexionada a 30 grados, para que el sitio de trepanación quede en lo más alto: esto evita pérdida de líquido y disminuye el neumoencefalo.9,19,22,35 Se realiza rasurado con máquina eléctrica, se planifica abordaje delimitando fontanela anterior y definiendo el área a incidir, luego se realiza la antisepsia cutánea y se colocan los campos quirúrgicos, se infiltra la herida con Lidocaína al 2% con Epinefrina (dosis 7 Mg/Kg). (Figura 3) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/68c6b0e556a0fad427bb083fe96355a5.jpg" alt="" /> Figura 3: A) Posición y fijación del paciente a 30 grados. B y C) Demarcación de la incisión arciforme en la región frontal derecha (D), tomando como referencia la sutura sagital (A), la sutura coronal (B) la fontanela bregmática (C). El punto de ingreso del neuroendoscópio de encuentra señalado por la letra (E). Se procede a la realización de una incisión arciforme parasagital derecha a nivel frontal con base sobre sutura coronal y cuyo segmento medial invade el borde lateral de la fontanela Bregmática. Se rebate el colgajo cutáneo disecado por el plano subgaleal y se coloca un reparo sobre el colgajo quedando expuesto el periostio el cual se incide y diseca con legra en sentido inverso a la apertura cutánea. A continuación se procede a la disección de fontanela anterior, utilizando como límite medial el borde supero-externo de la misma, se introduce un Penfield N°4 y se decola la duramadre del endocráneo. Posteriormente se confecciona la planificación de la plaqueta ósea, se efectúan dos cortes paralelos de 1,5 cm cada uno en dirección anterior con una tijera de Metzenbaum, y se realiza fractura en tallo verde, lo que permite el posterior cierre con una plaqueta pediculada. Ulteriormente se efectúa una incisión lineal en duramadre de 4 mm de extensión con un bisturí hoja N° 11, no se utiliza coagulación monopolar ya que facilita un cierre hermético de la paquimeninge.9,12 (Figura 4) <img style="height: auto; width: 375px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/79e02266489388b6c9522856c8776ec8.jpg" alt="" /> Figura 4: Incisión arciforme con base hacia la sutura coronal. Se confecciona colgajo arciforme de periostio que se rebate hacia anterior. Se decola duramadre desde la sutura coronal, se realizan 2 osteotomías paralelas separadas por 1cm, tras lo cual se fractura en tallo verde el hueso frontal dando lugar a un plaqueta ósea pediculada (A) que se introduce debajo del tejido celular subcutáneo del margen de la incisión. Se realiza incisión lineal de sobre la duramadre (B) y se colocan puntos de anclaje al pericráneo a fin de favorecer su apertura (C) A continuación se realiza la coagulación del manto cortical y se introduce trocar de punción no excediendo los 4 centímetros, se retira mandril y se coloca el endoscopio, se visualiza el plexo coroideo y se escolta hasta identificar el orificio de Monro, el cual se atraviesa y se observan las características anatómicas del piso del III ventrículo propias de cada paciente y etiología de su hidrocefalia.18,23 El reparo anatómico más relevante consiste en la identificación de los tubérculos mamilares y el infundíbulo. Luego con una sonda Fogarty 3 Fr se realiza disección del piso del III ventrículo en la región comprendida entre las estructuras ya mencionadas, se progresa con movimientos circulares hasta observar una ostomía en la cual ingrese el balón, que se utiliza para dilatar gradualmente la abertura estirando suavemente los tejidos.9,12,17,19,22,35 En algunos casos debido a la dificultad de realizar dicha ostomía se aplican breves pulsos de electro cauterización seguidos de penetración por un elemento romo, el endoscopio se pasa a través de la abertura en el piso del III ventrículo y cuando es necesario, a través de las membranas adicionales (por ejemplo, la membrana Liliequist o adherencias aracnoidales producto de la inflamación). Estas membranas deben ser penetradas hasta que se logra la visualización de las cisternas interpeduncular y prepontina con la arteria basilar, sus ramas y los pares craneales.3,7,30 (Figura 5-6) <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/935eab8a7c1e3df96bb9f1fdefb911bd.jpg" alt="" /> Figura 5: a) Se observa plexo coroideo (A) y su relación con el orificio de Monro, orificio de Monro (B) y sus límites (pilar anterior del fornix (C) y tálamo (D)), Vena septal anterior (E) y vena talamoestriada (F) en este caso vemos que la misma se bifurca en dos ramas. b) Piso del III ventrículo hipervascularizado (A), con restos de hemosiderina (B), no obstante se distingue en la región central del espacio premamilar, una zona más adelgazada y translucida (C) donde podría realizarse la fenestración en forma segura. c) Fenestración del piso del III ventrículo mediante la utilización de sonda de Fogarty 3 Fr. Pueden observarse restos de hemosiderina correspondientes a hemorragia intraventricular ocurrida con anterioridad. d) Ostomía del piso del III ventrículo, realizada con sonda de Fogarty 3 Fr. Pueden visualizarse claramente ambos tubérculos mamilares (A y B). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/6512f9b46f441a4cf8f78719dd171428.jpg" alt="" /> Figura 6: a) Se aprecia membrana de Liliequist y dorso selar. b) Ostomía realizada con sonda de Fogarty 3Fr sobre la membrana de Liliequist (A) que como se muestra en la imagen se encuentra separada del piso del III ventrículo. El endoscopio se retira de la comunicación ventrículo-cisternal y se observa el movimiento de los bordes del tejido fenestrado en sentido de la circulación del LCR (aleteo de membranas remanentes).4,10,19 Luego de la TVE, la atención se dirige a la CPC comenzando en el foramen de Monro y avanzando gradualmente en sentido posterior. El plexo coroideo (PC) del ventrículo lateral se cauteriza utilizando el cable monopolar e incluyendo la vena coroidea superior a lo largo de toda su longitud, la porción del glomus y parte de plexo coroideo correspondiente al asta temporal de ventrículo lateral.22,24,34 (figura 7) <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/7b4081dfb49d5bbcb5ef62923d81d502.jpg" alt="" /> Figura 7: Coagulación de plexos coroideos mediante electrocoagulador monopolar. En los casos en los que el septum pellucidum se encontraba integro, una septostomía fue realizada en el borde postero superior del agujero de Monro para obtener acceso al plexo coroideo contra lateral y realizar la coagulación del mismo. Posteriormente se procede a la extracción del endoscopio, se coloca esponja de gelatina absorbible (Spongostan®), en forma de “T” debajo de la duramadre en el trayecto del endoscopio, se rebaten las ramas superiores de la “T” hacia el orificio de paso del endoscopio. Luego se realiza el cierre primario de la duramadre, se reubica en posición la plaqueta ósea fracturada en tallo verde y posteriormente se rebate el periostio y se fija con seda. Por último se realiza el cierre de la gálea aponeurótica y la piel. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/a73872c999416e88efaee6f34d2b600e.jpg" alt="" /> Figura 8: MMC. Se observa anatomía distorsionada del orificio de Monro y de piso del III ventrículo. (A) Pilar anterior de Fornix. (B) Tálamo. (C) Vena tálamoestriada. (D) Adherencia interhipotalámica (E) espacio premamilar. (F) Plexo coroideo. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/e86087e0e80c12092ce4f9c9c9408391.jpg" alt="" /> Figura 9: Se observa fenestración espontanea del septum lucidum (A). Plexo coroideo del ventrículo lateral derecho (B), orificio de Monro (C), vena septal anterior (D) y vena talamoestriada (E). RESULTADOS <hr /> Las características principales se muestran en la tabla 1. Del total de pacientes, 4 perdieron el seguimiento clínico a menos de 1 mes de realizada la intervención, y éstos se excluyeron de cualquier análisis postquirúrgico (3 eran HPHIV y 1 HNPI). TABLA 1: CARACTERÍSTICAS GENERALES <img style="height: auto; width: 375px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/1da646c1ec0ccd7d3ea49d0f9cf4b94b.jpg" alt="" /> *MMC: Mielomeningocele, HNPI: Hidrocefalia no postinfecciosa, HPHIV: Hidrocefalia post hemorragia intraventricular, HPI: Hidrocefalia postinfecciosa. No hubo mortalidad registrada con relación al procedimiento. El tiempo medio de seguimiento fue de 9,2 meses, con un mínimo de 1 mes y un máximo de 30 meses. La puntuación inicial de éxito de TVE (ETVSS) obtenida por las características de cada paciente fue tabulada de acuerdo a la siguiente sistematización.2 (Tabla 2) TABLA 2. CÁLCULO DE ETVSS <img style="height: auto; width: 350px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/97e78469e4279465310ed62e2f4f53c1.jpg" alt="" /> El grado de éxito estimado luego del tratamiento fue calculado de acuerdo a la tabla 3. TABLA 3. GRADO DE ÉXITO SEGÚN ETVSS <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/a65d8cc090a184adb309b5953a4e4b59.jpg" alt="" /> Las complicaciones constatadas en esta serie de pacientes fueron: fistulas 1 (3,3%), infecciones 3 (10%), parálisis transitoria de VI par 6 (20%) y diabetes insípida transitoria 4 (13,3%).1,3,26,29,34 No fueron necesarias transfusiones sanguíneas ya que no hubo hemorragias significativas en ningún procedimiento, el tiempo promedio de cirugía fue de 41 minutos y la mediana de 40 minutos. El tiempo promedio de internación por la cirugía correspondió a 3 días, en algunos pacientes se prolongó por presentar otras patologías asociadas como por ejemplo: bajo peso, infecciones urinarias, trastornos de deglución, infecciones respiratorias. Según el origen de la hidrocefalia se encontraron: MMC 13 (38.5%), HNPI 12 (35%), HPHIV 8 (23,5%) y HPI 1 (3%). Los resultados de acuerdo a la etiología de la hidrocefalia se resumen en la Tabla 4 y Gráfico 1. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/647c23521ee3f0c42aa38096dde47450.jpg" alt="" /> Gráfico 1: Diagrama de barras, que representa la tasa de éxito según la etiología de la hidrocefalia. TABLA 4. CLASIFICACIÓN DE HIDROCEFALIA, SEGÚN ETIOLOGÍA Y PORCENTAJE DE ÉXITO. <img style="height: auto; width: 300px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/1f6ff8cce8bbd5f7f89b57fc58ec622e.jpg" alt="" /> El porcentaje de éxito total independiente del origen de la hidrocefalia fue 63,8% para todos los procedimientos realizados, el mejor resultado se observo en los recién nacidos con mielomeningocele (69%), luego HNPI (63,6%) y HPHIV (60%) y en último lugar HPI 0%. El porcentaje de éxito según el score (TVESS) fue de: puntuación moderada (score de 50-70) del 66% y con una puntuación baja (score ≤40) del 61%. Se resumen en la Tabla 5. TABLA 5. SCORE TVESS <img style="height: auto; width: 300px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/8cfbb8b5898375c7db8e532e2f94646f.jpg" alt="" /> Se observó el fracaso terapéutico en los 4 primeros pacientes los cuales poseían ETVSS de bajo grado en los inicios de la adopción de esta técnica. Se podría argumentar que estos resultados fueron por efecto de la curva de aprendizaje. De los once pacientes que experimentaron fallas, un 90% fue dentro de los 6 meses del procedimiento y el 66% dentro de 2 meses. En 12 pacientes el procedimiento no fue exitoso, por lo que en la mitad de los mismos se realizó una revisión endoscópica, observando que la ostomía del piso del tercer ventrículo estaba permeable en 4 de ellos, razón por la cual se adicionó la perforación de la lámina terminalis. En los dos fallos re-explorados restantes se encontró el cierre de la ostomía, procediéndose a realizar su reapertura.13, 28 No obstante, de todas estas revisiones quirúrgicas realizadas solo se obtuvo éxito en un caso, quedando como resultado total 11 pacientes (36%) con fracaso de TVE-CPC. DISCUSIÓN <hr /> La coagulación de plexos coroideos se puede realizar mediante la utilización de endoscopio rígido o flexible. Si bien existen autores que promueven la utilización de endoscopio flexible para realizar la CPC, 32 demostramos en nuestra práctica que el uso de un endoscopio rígido permite llevar acabo el procedimiento de manera satisfactoria y segura, sin diferencias técnicamente significativas frente al endoscopio flexible. Creemos que este es un mensaje importante para los neurocirujanos que podrían estar intentando este procedimiento por primera vez y que a menudo se enfrentan al dilema de elegir un tipo de endoscopio.24,34 A pesar de un fuerte argumento para evitar la dependencia de la derivación en los países en desarrollo, actualmente no existen resultados publicados de ensayos clínicos controlados prospectivos a largo plazo en relación al desarrollo neurocognitivo, que arrojen resultados concluyentes a favor del tratamiento neuroendoscópico o colocación de un sistema de derivación en menores de un año.31 Si bien nuestro trabajo demuestra que la TVE y CPC es un procedimiento efectivo y seguro, podemos afirmar que existe una relación directa entre el porcentaje de éxito y la curva de aprendizaje necesitaría para afianzar dicha técnica.12,24,32,33 Los resultados que obtuvimos son similares a los reportados en otras series y sugieren que más de la mitad de todos los niños que se presentan para el tratamiento inicial de la hidrocefalia pueden ser tratados con éxito.1,2,24,27,30,32 La hidrocefalia comunicante seria causada por una disminución de la compliance y el aumento de la presión sistólica transmitida al cerebro. En este contexto el aumento de la transmisión de la presión sistólica en el parénquima cerebral y plexos coroideos, podrían ser los causantes de la distensión cerebral y la dilatación de los ventrículos que, simultáneamente, provocarían la compresión de la región periventricular y del espacio subaracnoideo, llevando a una caída en la tasa de absorción del LCR.5,6,8,25,33 En los casos de hidrocefalia secundaria a espacios subaracnoideos disfuncionales como sucede a partir de la meningoencefalitis, hemorragia subaracnoidea, aracnoiditis y cicatrización de las cisternas, estos pueden conducir a un mayor aumento de pulsaciones intraventriculares. No obstante en los recién nacidos no se han desarrollado por completo las granulaciones aracnoideas y hay evidencia de que gran parte de LCR se absorbe en los capilares transependimarios de la sustancia blanca periventricular.15,16 La realización de la TVE puede interrumpir los circuitos anteriormente descriptos mediante el desplazamiento de LCR a través de la ostomía reduciendo la presión sistólica en el encéfalo y la compresión de los vasos de capacitancia, restaurando así en un cierto grado la compliance cerebral.8,15,33 Se sugiere que la dilatación ventricular y la amplitud de las pulsaciones de los plexos coroideos pueden ser importantes componentes de la dilatación ventricular progresiva, relacionada con la edad. El efecto primario de la CPC podría estar relacionado con la reducción de la fuerza neta de pulsación del plexo coroideo que lleva a la dilatación ventricular.5,6,8,15,16,33 Quizás el resultado más sorprendente y alentador fue el hallazgo de que la dependencia del los sistemas de derivación y sus complicaciones podría evitarse desde el principio, en más del 60% de los niños con hidrocefalia y mielomeningocele.7,24,32,33 CONCLUSIÓN <hr /> Los resultados obtenidos en este trabajo logran reproducir los valores de éxitos reportados por la bibliografía. La TVE-CPC puede ser considerada como una opción primaria en el tratamiento de la hidrocefalia, en pacientes menores de un año en centros con experiencia. Técnicamente la TVE-CPC es un procedimiento seguro, de relativa corta duración y que no muestra complicaciones de envergadura. Estudios posteriores deben ser realizados para proponer una recomendación con mayor grado de evidencia científica. <hr /> BIBLIOGRAFÍA <ol> <li>Abhaya V. 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Neuropinamar 2016 Description An account of the resource Trabajos Premiados Publisher An entity responsible for making the resource available Mariano Socolovsky Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Inglés Subject The topic of the resource Neurocirugía Creator An entity primarily responsible for making the resource Lucas Hinojosa Jorge Luis Bustamante Gonzalo Colombo Marcelo Gómez Ávalos Nicolás Tello Broggiolo Heber Ariel Longuinho Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización H.I.G.A. “Sor María Ludovica”, La Plata, Prov. de Buenos Aires coagulación de plexos coroideos coagulation choroid plexus Hidrocefalia Hydrocephalus tercer ventriculostomía endoscópica third ETV https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7ef5d82178cd3372b4a89b579eefca04.jpg db8eb55a741aac1ba0b3e75e7a3d9674 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/86952c6cf3417315c1631f4fd284dc2a.jpg 20a531738d5ac048033477840ce43ac4 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2b6dd84cbcc1fc08257c51166478eaac.jpg b051a626fdc7951fe37f0c80365e435b https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1725861a0d19383a3fa296e573bef71f.jpg dab4571cefba27364c626fd3f45aedc5 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e66bbcd9956fbbd602e264071f95f234.jpg ef129b0ef82891a82e00ad160b6c2102 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a6c8a354d393b619cf7ad38aaf08a1cc.jpg bb424218a9a4fe8eb03148f3912442d7 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ed20d7b2ed8244bddfe86c65ad46d090.jpg 6f560fd181c3b83affd0892f169ace58 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/75ad2eda01ef28f9a6ecb552a06b4882.jpg 09b55ae7d13f044551a8167ce7936894 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d31fb07f4c21288aa23bc32413058bb3.jpg 0307ef7914c78274d1c27e72351f23d0 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/806be42af9f6c3d5a7820a043587fd86.jpg eba74b813f82fff2ccae3dca0123ed9f https://aanc.org.ar/ranc/files/original/54ed8f59b5a4e1bd7341d2818f80bff9.pdf 2326232072f5f122b53cfc6207bb5150 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 26 Número 1 Subject The topic of the resource Neurocirugía Publisher An entity responsible for making the resource available Marcelo Platas Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Inglés Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 2012 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document <div align="right"> Rey Argent Neuroc 2012; 26: 11 </div> <hr /> TERCER VENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA EN PACIENTES ADULTOS Santiago González Abbati1,2, Alejandro Szkope2, Paula Ypa1, Federico Fernández Molina1, Rafael Torino2 1 División Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Universidad de Buenos Aires. 2 Servicio de Neurocirugía, Hospital Británico de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. <hr /> RESUMEN Objetivo. Describir las indicaciones, ilustrar la técnica quirúrgica y analizar los resultados de la tercer ventriculostomía endoscópica (TVE) en el manejo de la hidrocefalia de distinta etiología, exclusivamente en población adulta, en nuestra serie de 50 casos consecutivos. Material y método. De un total de 79 procedimientos endoscópicos intraventriculares durante el período agosto 2005 - octubre 2011 fueron realizadas 50 TVE solamente en población adulta. Las indicaciones fueron: 23 tumores, 8 hidrocefalias normotensivas del adulto, 7 estenosis acueductales, 3 ventriculomegalias de larga data del adulto, 3 neurocisticercosis, 2 hematomas de fosa posterior, 2 infartos cerebelosos y 2 quistes aracnoideos. Resultados. La edad promedio fue de 51 años (rango de 21-78 años). Sexo: 28 hombres y 22 mujeres. Se realizaron 39 cirugías en calidad programada y 11 en calidad de urgencia. El tiempo de estadía hospitalaria promedio fue de 2.5 días. El tiempo de seguimiento fue de 3 a 58 meses (media de 24 meses). El éxito clínico de la TVE se constató en 38 de 50 casos (76%). La mejoría de la hidrocefalia en los controles por imágenes se confirmó en 25 casos (50%). La morbilidad operatoria estuvo presente en cuatro casos (8 %): 1 meningitis, 1 pneumoencéfalo a tensión, 1 paresia de nervio motor ocular externo transitoria, 1 hemorragia ventricular asociada a biopsia tumoral. Siete casos (14%) requirieron una válvula de derivación, siendo la mayoría por progresión tumoral. Conclusión. La TVE es una técnica fácilmente reproducible que representa el gold standard actual en el manejo de una gran variedad de hidrocefalias obstructivas, aunque sus indicaciones se han extendido también a algunas hidrocefalias comunicantes. En nuestra experiencia únicamente con pacientes adultos, la TVE resultó ser el procedimiento de elección para el tratamiento definitivo de la hidrocefalia en la mayoría de los casos. Debe considerarse siempre a la evolución clínica favorable como el elemento principal para determinar el éxito del procedimiento y secundariamente a los estudios por imágenes. Palabras clave: hidrocefalia, neuroendoscopía, tercer ventriculostomía endoscópica. <hr /> Correspondencia: sgabbati@yahoo.com.ar Recibido: diciembre de 2011. Aceptado: febrero de 2012. <hr /> INTRODUCCIÓN La hidrocefalia sigue siendo una situación cotidiana en la neurocirugía y debe ser resuelta muchas veces a corto plazo, especialmente en las hidrocefalias obstructivas donde por lo general se acompaña de un síndrome de hipertensión intracraneana que puede poner en riesgo la vida de los pacientes. A pesar de los avances tecnológicos en las derivaciones valvuladas, todavía son numerosas las tasas de revisiones a futuro por disfunciones e infecciones en las válvulas de derivación ventrículoperitoneales o ventrículo-atriales1. La idea de una derivación interna que evite la colocación de una válvula es ampliamente conocida y varias técnicas fueron descriptas: la apertura microquirúrgica del piso del tercer ventrículo o de la lámina terminalis, la perforación estereotáctica del piso del tercer ventrículo, la acueductoplastia y la ventriculocisternostomía de Torkildsen. En el presente estas técnicas son reemplazadas por la tercer ventriculostomía endoscópica (TVE), la cual resulta en una técnica sencilla y efectiva en el tratamiento de la hidrocefalia y permite un adecuado manejo de la hipertensión endocraneana, evitando así la dependencia a una válvula en la mayoría de los casos. El objetivo de la TVE es restaurar la circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR) a través de la perforación del piso del tercer ventrículol,2. Así, ante una obstrucción patológica del LCR que genera una hidrocefalia, la TVE crea un by-pass interno entre los ventrículos cerebrales y el espacio subaracnoideo de las cisternas de la base del cráneo ermitiéndose que el LCR sea reabsorbido fisiológicamente a nivel de las granulaciones aracnoideas de la convexidad3'4. La TVE ha sido desde sus inicios resorte de los neurocirujanos pediátricos, encontrándose en la mayoría de los reportes conclusiones sobre población exclusivamente pediátrica o sobre grupos mixtos de población adulta y pediátrica, con pocos estudios realizados únicamente en adultos5-12. El objetivo de este trabajo es describir las indicaciones, ilustrar la técnica quirúrgica y analizar los resultados de la TVE en el manejo de la hidrocefalia de distinta etiología, exclusivamente en población adulta, en nuestra serie de 50 casos consecutivos. MATERIAL Y MÉTODO Pacientes De un total de 79 procedimientos endoscópicos intraventriculares durante el período agosto 2005- octubre 2011 fueron realizadas 50 TVE exclusivamente en población adulta. La selección de los pacientes se basó en estudios por tomografía computada (TAC) y/o por resonancia magnética (IRM) que indicaban la presencia de hidrocefalia, definida por un índice de Evans mayor al 30%. Pacientes con meningitis, ventriculitis o hemorragia subaracnoidea fueron excluidos. Las indicaciones fueron: 23 tumores, 8 hidrocefalias normotensivas del adulto (Síndrome Hakim- Adams), 7 estenosis acueductales, 3 ventriculomegalias de larga data del adulto, 3 neurocisticercosis, 2 hematomas de fosa posterior, 2 infartos cerebelosos, 2 quistes aracnoideos (uno supraselar, uno cuadrigeminal). Los resultados clínicos fueron categorizados en: mejoría, sin cambios y progresión de síntomas. Antes del alta se efectuó una TAC control en todos los pacientes en busca de alguna complicación. Durante su seguimiento los resultados imagenológicos fueron categorizados según el tamaño ventricular en: mejoría, sin cambios y progresión de la idrocefalia. En algunos casos (18 pacientes) la persistencia de la permeabilidad fue evaluada con secuencias de flujo de circulación del LCR en IRM. Aquellos pacientes con signos de hidrocefalia activa (edema transependimario, balonamiento ventricular, etc.), incluso aquellos con una permeabilidad en las secuencias de flujo en la IRM, fueron categorizados como pacientes con persistencia de la hidrocefalia. Técnica quirúrgica La valoración de las imágenes permitió conocer la ubicación de la sutura coronal adecuadamente, proyectar la trayectoria del endoscopio y calcular la profundidad de los ventrículos laterales en cada uno de los pacientes. Se utilizó en todos los casos un endoscopio rígido Storz® con óptica de 30°. El procedimiento se realizó bajo anestesia general con el paciente en decúbito supino y la cabeza flexionada 15°. El cabello fue rasurado mínimamente de manera que permita una incisión cutánea de 3 cm y un orificio de trépano de 14 mm de diámetro ubicado a 1 cm por delante de la sutura coronal y a 2,5 cm de la línea media. Luego de la apertura cruciforme de la duramadre se realizó una pequeña coagulación y corticotomía frontal que permitió la introducción del endoscopio hasta alcanzar el asta frontal del ventrículo lateral. La irrigación con solución Ringer a 37° C fue utilizada intermitentemente en los casos de hemorragias menores que distorsionasen la visión. La exploración inicial permitió reconocer dentro del ventrículo lateral al foramen de Monro, las venas septal y talamoestriada, el plexo coroideo, el septum pellucidum, la cabeza del núcleo caudado y el tálamo (Fig. 1 A). <img style="height: 500px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/7ef5d82178cd3372b4a89b579eefca04.jpg" alt="" /> El endoscopio fue progresado a través del foramen de Monro hacia el tercer ventrículo (Fig. 1 B). El piso del tercer ventrículo se extiende desde el borde posterior del quiasma óptico hasta el acueducto de Silvio y está compuesto desde adelante hacia atrás por la eminencia transversal del quiasma, el receso infundibular, la implantación del tallo hipofisario, el tuber cinereum, los tubérculos mamilares, el mesencéfalo (calota) y el acueducto de Silvio. Pudo reconocerse la lamina terminalis, el receso supraquiasmático y la comisura blanca anterior como componentes de la pared anterior del tercer ventrículo. El tuber cinereum pudo reconocerse como un área translúcida y fue el sitio donde se realizó la perforación del piso. Se realizó una presión suave con un catéter de Fogarty de 3 French para poder realizar una perforación roma del piso ventricular (Fig. 1 C y D). En sólo 6 casos en los que el piso se encontraba algo engrosado debimos utilizar maniobras de divulsión con una pinza para lograr la perforación. Luego el orificio fue dilatado con el Fogarty hasta no menos de 5 mm y el endoscopio fue introducido a través del mismo. La exploración permitió en algunos casos identificar una membrana de Liliequist que bloqueaba la circulación del LCR. En estos casos se amplió la perforación a la misma. Una correcta fenestración se confirmó por el adecuado pasaje del LCR a través de la misma con movimientos pulsátiles ascendentes-descendentes del piso del tercer ventrículo. En ningún caso se utilizó coagulación para realizar la perforación debido al riesgo de lesión vascular (arteria basilar, cerebrales posteriores o perforantes). A nivel de la cisterna pretroncal pudieron identificarse el dorso selar y tallo hipofisario, la arteria basilar, las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior con sus respectivas perforantes, y más lateralmente a la arteria comunicante posterior y el nervio oculomotor (Fig. 1 E y F). Las hemorragias menores asociadas al procedimiento fueron controladas con irrigación copiosa con solución Ringer o eventualmente con coagulación bipolar a baja intensidad. RESULTADOS La edad promedio fue de 51 arios (rango de 21-78). Sexo: 28 fueron hombres y 22 mujeres. El tiempo de seguimiento de los pacientes fue de 3 a 58 meses (media de 24 meses). El tiempo de estadía hospitalaria postoperatoria promedio fue de 2.5 días. Se realizaron 50 TVE, de las cuales 39 fueron cirugías programadas y 11 fueron cirugías de urgencia. La mayoría de los casos fueron hidrocefalias obstructivas (42 casos), y sólo en 8 pacientes con hidrocefalia comunicante se realizó el procedimiento. Los resultados clínicos e imagenológicos se muestran en la Tabla 1. <img style="height: 300px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/806be42af9f6c3d5a7820a043587fd86.jpg" alt="" /> Resultados clínicos La tasa global de éxito de la TVE fue del 76% (38 casos), considerándose sólo aquellos pacientes con mejoría del estado clínico. El 24% (12 casos) de los procedimientos fueron fallidos por evolucionar sin cambios en la sintomatología o con progresión de síntomas. Los mejores resultados clínicos se obtuvieron en los casos de hematomas cerebelosos (Fig. 2), de infartos cerebelosos (Fig. 3) y de quistes arac- casos de estenosis acueductales: 85,7% de mejonoideos (Fig. 4): 100% de mejoría. Seguidos de los ría (Fig. 5). <img style="height: 500px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/86952c6cf3417315c1631f4fd284dc2a.jpg" alt="" /> <img style="height: auto; width: 800px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/2b6dd84cbcc1fc08257c51166478eaac.jpg" alt="" /> <img style="height: 300px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/1725861a0d19383a3fa296e573bef71f.jpg" alt="" /> <img style="height: 300px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/e66bbcd9956fbbd602e264071f95f234.jpg" alt="" /> Los casos de hidrocefalia normotensiva del adulto tuvieron una mejoría del 75%. En el caso de etiología tumoral la mejoría fue del 69.5% (Fig. 6). Por último, tanto en los casos de ventriculomegalias de larga data del adulto (Fig. 7) como en las neurocisticercosis (Fig.8) la mejoría fue del 66.6%. <img style="height: 500px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/a6c8a354d393b619cf7ad38aaf08a1cc.jpg" alt="" /> <img style="height: auto; width: 700px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/ed20d7b2ed8244bddfe86c65ad46d090.jpg" alt="" /> <img style="height: 500px; width: auto;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/75ad2eda01ef28f9a6ecb552a06b4882.jpg" alt="" /> En ningún caso se repitió el procedimiento endoscópico y en los casos de evolución clínica no favorable se optó por la colocación de un sistema de derivación. De los 12 pacientes que no mejoraron con la TVE, 7 requirieron la colocación de una válvula de derivación ventriculoperitoneal (14%), siendo la mayoría de los casos por progresión tumoral. Con respecto a las complicaciones, la tasa fue del 8%: un caso de meningitis postoperatoria con requerimiento de antibioticoterapia sistémica, un caso de pneumoencéfalo a tensión que resolvió con la administración de oxígeno, un caso de diplopia por paresia del nervio motor ocular externo de 45 días de evolución y con recuperación total, un caso de hemorragia tumoral asociada a la TVE y toma de biopsia simultáneas de un astrocitoma de alto grado en el tercer ventrículo (Fig. 9). Esta última complicación fue la más severa y requirió la colocación de un drenaje ventricular. <img style="height: auto; width: 700px;" src="http://www.aanc.org.ar/ranc/files/original/d31fb07f4c21288aa23bc32413058bb3.jpg" alt="" /> Resultados imagenológicos El tamaño ventricular fue evaluado según el índice de Evans en los estudios por imágenes luego de la TVE: la mejoría de la hidrocefalia se objetivó en un 50% (25 casos), sin cambios en el 36% (18 casos) y con progresión de la hidrocefalia en un 14% (7 casos). Los casos de que no mostraron cambios significativos en el tamaño ventricular en la totalidad de los casos fueron los pacientes con hidrocefalias normotensivas y los de hidrocefalias de larga data del adulto, por tratarse de procesos crónicos. DISCUSIÓN En la actualidad muchos de los pacientes con hidrocefalia pueden ser considerados candidatos para una TVE. Las indicaciones clásicas de la TVE comprenden a las hidrocefalias obstructivas como son la estenosis acueductal, la estenosis idiopática de los forámenes de Magendie y Luschka, la malformación de Dandy-Walker, las malformaciones de Chiari I y II, las hidrocefalias obstructivas secundarias a lesiones oncológicas (tumores para o intraventriculares, tumores pineales, tumores de tronco, tumores de fosa posterior) y los quistes aracnoideos (supraselares, cuadrigeminales)3,10,20. En la actualidad se han extendido las indicaciones para los infartos y los hematomas cerebelosos complicados con hidrocefalia; los hematomas intraventriculares con hidrocefalia (en combinación con la aspiración del hematoma), las hidrocefalias postinfecciosas o posthemorrágicas, y más recientemente en las hidrocefalias comunicantes normotensivas (síndrome de Hakim-Adams, ventriculomegalias de larga data del adulto)21-25. La tasa de éxito del procedimiento está representada por la proporción de pacientes con mejoría clínica y con independencia de una válvula de derivación de LCR. La tasa de éxito debe ser considerada principalmente teniendo en cuenta la evolución clínica del paciente y secundariamente la evolución imagenológica4. Así, en los casos donde el paciente presenta una mejoría en su sintomatología inicial, pero no presenta modificaciones significativas en los estudios por imágenes postoperatorios, debe ser considerado como un éxito terapéutico. En los casos donde además hay una mejoría en el tamaño ventricular por imágenes, que habitualmente acompaña a la mejoría clínica, se reconfirma el éxito de la TVE. Algo similar ocurre en los estudios dinámicos de la circulación del líquido cefalorraquídeo en IRM medidos en secuencias de contraste de fase, donde un adecuado flujo a través del sitio de la TVE certifica la permeabilidad26'27. Lo antedicho explica la diferencia entre la tasa de éxito según la evolución clínica (tasa de éxito real) y según la evolución por imágenes. La tasa de éxito de la TVE oscila entre el 50% y 90%, según las distintas series. En nuestra serie la tasa de éxito global fue de 76%. Beems informa una tasa de éxito global similar28. Gangemi en una población mixta de 125 pacientes pediátricos y adultos describe una independencia de la derivación valvular en el 86,4%29. En un estudio multicéntrico exclusivo en población pediátrica Zúccaro et al describen 80.1% de procedimientos exitosos30. Más recientemente, Jenkinson analiza los resultados en una población exclusiva de 190 pacientes adultos cuya tasa de éxito fue del 63% en pacientes valvulados previamente y del 84% en aquellos pacientes no valvulados4. En relación con la etiología de la hidrocefalia, la tasa de éxito más alta (100%) de nuestra serie se observó en los casos de instalación aguda de la hidrocefalia: dos casos de hematomas cerebelosos y dos casos de infartos cerebelosos, estos cuatro pacientes fueron intervenidos en calidad de urgencia. Baldauf reporta una tasa del 80% de buenos resultados en infartos de cerebelo, aunque la serie es pequeña31. La TVE en hematomas cerebelosos aparece COMO una alternativa al drenaje ventricular externo, independientemente del manejo que se realice con el hematoma. La bibliografia publicada a la fecha arroja resultados variables, ya que los estudios fueron realizados en grupos de pocos pacientes32. Los quistes aracnoideos (un quiste supraselar y un quiste cuadrigeminal) también tuvieron una tasa de éxito del 100%. En el caso del quiste aracnoideo supraselar se realizó una ventriculocistocisternostomía, comunicándose primero el quiste con el ventrículo lateral y luego el polo inferior del mismo con la cisterna pretroncal. En los casos de estenosis acueductal el éxito del procedimiento fue del 85,7%, que se corresponde con la bibliografia publicada (73-89%). La acueductoplastia, que consiste en remodelar el acueducto de Silvio, aparece como una alternativa a la TVE pero posee una alta tasa de reestenosis y un riesgo elevado de daño mesencefálico con oftalmoplejía al insuflar el balón. Es por eso que la acueductoplastia debe reservarse para casos particulares donde la TVE no sea una opción inicial13,15,17,20. En caso de etiología tumoral las diferentes series describen una tasa de éxito entre el 78 y el 96,6%, aunque la mayoría de los trabajos están realizados en poblaciones de pacientes pediátricos3'10'12,17,19. En un estudio realizado únicamente en adultos la tasa de éxito en los casos de etiología oncológica fue del 78,7%4. En nuestra serie, las hidrocefalias obstructivas secundarias a patología tumoral tuvieron una tasa de éxito del 69,5%. En estos casos los resultados a largo plazo estarían relacionados con la ubicación del tumor, dado que las lesiones de la región posterior del tercer ventrículo (por ejemplo astrocitomas talámicos) tienen la posibilidad de ocluir la ventriculostomía durante su evolución. Por el contrario, las lesiones ocupantes de fosa posterior no tienen una relación anatómica directa con la circulación de líquido cefalorraquídeo a través de la ventriculostomía. La TVE ha demostrado ser útil en los casos de hidrocefalia normotensiva del adulto (síndrome de Hakim-Adams), siendo ésta una condición de hidrocefalia comunicante clásicamente tratada con sistemas de derivación valvulados. La teoría actual considera que este tipo de hidrocefalia se produce por una fuerza regional dirigida desde los ventrículos hacia el espacio subaracnoideo, conocida como gradiente de presión transcortical, que es un fenómeno dinámico en función de la onda del pulso22,23. Este estrés pulsátil crónico sería el responsable de la dilatación ventricular y de la disminución de la distensibilidad cerebral. De acuerdo con esta teoría, la hidrocefalia no sería causada por una disminución de la absorción de LCR, sino más bien por la disminución en la distensibilidad cerebral. Esto último produce una disminución del flujo sanguíneo capilar y una menor reabsorción del LCR. La TVE aumenta el flujo de salida de LCR ventricular durante la sístole hacia el espacio subaracnoideo, disminuye la presión transcortical, aumenta la distensibilidad cerebral y esto produce una mayor dilatación capilar con aumento del flujo sanguíneo y por lo tanto también aumenta la reabsorción del LCR23. Es importante remarcar que existe un correlato entre el éxito de la TVE y el hallazgo intraoperatorio de pulsaciones sistólicas de LCR a través del piso ventricular luego de la perforación. En nuestra casuística los seis pacientes que presentaron mejoría clínica (75%) presentaron el hallazgo de pulsaciones marcadas durante la endoscopia, no así en los otros dos pacientes en donde se constataron escasos movimientos pulsátiles luego del procedimiento. Es por esto que adherimos a la idea de que la TVE debe ser la opción inicial en este tipo de pacientes21-25. La ventriculomegalia de larga data del adulto está representada por pacientes con una triventriculomegalia marcada y macrocefalia en el contexto de una estenosis del acueducto ya presente desde la infancia, pero que se manifiesta clínicamente en la edad adulta. Hasta hace unos años estos pacientes eran considerados dentro del grupo de hidrocefalias "detenidas" y no requerían ningún tratamiento; sin embargo esta condición puede hacerse sintomática y se asemeja en su manifestación clínica a los cuadros de hidrocefalia normotensiva del adulto (síndrome de Hakim-Adams). Los resultados en nuestra serie muestran una mejoría en el 66,6%. Los resultados favorables en la bibliografia reciente varían entre el 69% y el 88% de éxito en este tipo de pacientes24,25. Con respecto a la posibilidad de repetir la TVE ante un fracaso inicial, la tasa de éxito de segunda TVE oscila entre el 50% y el 66% según la bibliografía y para muchos autores debería ser la conducta a seguir antes de la colocación de un sistema de derivación4. En nuestra casuística no repetimos en ningún caso la TVE y de los 11 pacientes que no mejoraron con la TVE, 7 requirieron la colocación de una válvula de derivación ventrículo-peritoneal (14%), siendo la mayoría de los casos por progresión tumoral. El análisis de los resultados del tamaño ventricular mostró que en un 50% de los casos existió mejoría de la hidrocefalia (tasa de éxito imagenológica). Los pacientes que no mostraron cambios fueron aquellos en los que la hidrocefalia tenía una historia de evolución progresiva y crónica; y que correspondían a los casos de tumores de lento crecimiento de fosa posterior y especialmente en los casos de hidrocefalias normotensivas del adulto o en las ventriculomegalias de larga data del adulto23'24. La incidencia de complicaciones en la TVE ha sido reportada de O a 20% y la tasa de mortalidad se ha informado de hasta el 1%12933. En promedio, la tasa global de complicaciones es del 8,5%, con una morbilidad permanente del 2,4% y una mortalidad del 0,21%34. Esta última parece estar relacionada directamente con la curva de aprendizaje del cirujano. La complicación más grave es la lesión de la arteria basilar, de las arterias cerebrales posteriores o cerebelosas superiores o bien de alguna de sus ramas perforantes por debajo del piso del tercer ventrículo, que puede resultar en una hemorragia fatal. Afortunadamente esta complicación es rara. Es por esto que se recomienda realizar la perforación inicial con un instrumento romo y no directamente con coagulación. Las imágenes sagitales en la resonancia magnética proveen información adicional sobre la relación de la arteria basilar con el piso del tercer ventriculo. Hemorragias menores durante el procedimiento pueden entorpecer la visión y a veces obligan a suspender el mismo; son producto de la injuria sobre las venas talamoestriada y/o septal o sobre los plexos coroideos. En general son manejadas con una irrigación abundante combinada con una eventual coagulación de la fuente del sangrado. De ser necesario debe dejarse un drenaje ventricular externo durante 24-48 horas. La lesión del fórnix causada por el trauma directo del endoscopio durante su paso por el foramen de Monro puede provocar trastornos cognitivos postoperatorios. Es menester del neurocirujano trabajar con el diámetro adecuado del endoscopio según cada caso particular para evitar esta complicación. Otras lesiones menos frecuentes pero graves producidas por trauma directo incluyen la lesión del tálamo o de la cabeza del núcleo caudado a nivel del ventrículo lateral; del hipotálamo, del mesencéfalo o del quiasma óptico a nivel del tercer ventrículo; o bien de los nervios oculomotores a nivel de la cisterna peritroncal. La bibliografía describe la posibilidad de endocrinopatía causada por una lesión del hipotálamo o del tallo hipofisario que típicamente se manifiestan como una diabetes insípida. Las arritmias cardíacas pueden aparecer también como consecuencia de la irritación del hipotálamo. El barotrauma por exceso de presión durante la irrigación intraventricular puede llevar a un cuadro de hipertensión intracraneana severo y a veces fatal, si no se controla la salida de fluido por el endoscopio. Un hematoma subdural es un riesgo a tener en cuenta, sobre todo en los pacientes con ventrículos muy grandes que experimentan una pérdida de líquido cefalorraquídeo excesiva durante el procedimiento. Otra posibilidad es la de un higroma subdural, producto del pasaje de LCR desde el ventrículo lateral al espacio subdural a través del trayecto del endoscopiol'2'9'32'34. En nuestra serie la tasa de complicaciones fue del 8%. Los casos de meningitis postoperatoria, pneumoencéfalo a tensión y de paresia del nervio motor ocular externo, respondieron al tratamiento pertinente y no generaron secuelas neurológicas. La complicación más severa fue en el caso donde se realizó simultáneamente una TVE con toma de biopsia de un astrocitoma de alto grado en el tercer ventrículo. El paciente presentó una hemorragia tumoral lo que obligó a la colocación de un drenaje ventricular y posteriormente una válvula ventriculoperitoneal. No existió mortalidad relacionada a la TVE en nuestra casuística. CONCLUSIÓN Podemos concluir que la TVE es una técnica mínimamente invasiva y fácilmente reproducible si se tiene un adecuado conocimiento de la anatomía ventricular y de las estructuras de la cisterna pretroncal. Aunque representa el gold standard actual en el manejo de las hidrocefalias obstructivas, sus indicaciones se han extendido a algunas hidrocefalias comunicantes. Si bien la tasa de éxito está en relación con la etiología de la hidrocefalia, la TVE ventripermite la independencia de un sistema de derivación valvular en la mayoría de los casos. Siempre debe considerarse a la evolución clínica favorable como el elemento principal para determinar el éxito del procedimiento y secundariamente a los estudios por imágenes. <hr /> Bibliografía <ol> <li>Kadrian D, van Gelder J, Florida D, et al. Long-term reliabilityof endoscopic third ventriculostomy. Neurosurgery 2008; 62:614-21.</li> <li>Sacko O, Boetto S, Lauwers-Cances V, Dupuy M, Roux F.E. 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Sex: 28 men and 22 women. 39 surgeries were performed as scheduled and 11 as an emergency. The average length of hospital stay was 2.5 days. The follow-up period was 3 to 58 months (mean 24 months). The clinical success of the ETV was verified in 38 of 50 cases (76%). The improvement of hydrocephalus in the imaging controls was confirmed in 25 cases (50%). Operative morbidity was present in four cases (8%): 1 meningitis, 1 tension pneumocephalus, 1 transient abducens palsy and 1 ventricular hemorrhage associated to a tumor biopsy. Seven cases (14%) required a shunt, mostly due to tumor progression. Conclusion. The ETV is an easily reproducible technique that represents the current gold standard in the management of a wide variety of obstructive hydrocephalus, although the indications have been extended to some communicating hydrocephalus. In our experience limited to adult patients, ETV proved to be the procedure of choice for definitive treatment of hydrocephalus in most cases. A favorable clinical outcome should always be considered as the main element in determining the success of the procedure and secondarily the imaging studies. Key words: Endoscopic third ventriculostomy, hydrocephalus, neuroendoscopy <hr /> COMENTARIO Me parece un importante y bien documentado reporte. Recomiendo su lectura y el análisis de la casuística presentada. Excelente la presentación de los casos <div align="right">Guillermo Ajler </div> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource TERCER VENTRICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA EN PACIENTES ADULTOS Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Santiago González Abbatil Alejandro Szkope Paula Ypa Federico Fernández Molina Rafael Torino Publisher An entity responsible for making the resource available Rafael Torino Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Inglés Abstract A summary of the resource. RESUMEN Objetivo. Describir las indicaciones, ilustrar la técnica quirúrgica y analizar los resultados de la tercer ventriculostomía endoscópica (TVE) en el manejo de la hidrocefalia de distinta etiología, exclusivamente en población adulta, en nuestra serie de 50 casos consecutivos. Material y método. De un total de 79 procedimientos endoscópicos intraventriculares durante el período agosto 2005 - octubre 2011 fueron realizadas 50 TVE solamente en población adulta. Las indicaciones fueron: 23 tumores, 8 hidrocefalias normotensivas del adulto, 7 estenosis acueductales, 3 ventriculomegalias de larga data del adulto, 3 neurocisticercosis, 2 hematomas de fosa posterior, 2 infartos cerebelosos y 2 quistes aracnoideos. Resultados. La edad promedio fue de 51 años (rango de 21-78 años). Sexo: 28 hombres y 22 mujeres. Se realizaron 39 cirugías en calidad programada y 11 en calidad de urgencia. El tiempo de estadía hospitalaria promedio fue de 2.5 días. El tiempo de seguimiento fue de 3 a 58 meses (media de 24 meses). El éxito clínico de la TVE se constató en 38 de 50 casos (76%). La mejoría de la hidrocefalia en los controles por imágenes se confirmó en 25 casos (50%). La morbilidad operatoria estuvo presente en cuatro casos (8 %): 1 meningitis, 1 pneumoencéfalo a tensión, 1 paresia de nervio motor ocular externo transitoria, 1 hemorragia ventricular asociada a biopsia tumoral. Siete casos (14%) requirieron una válvula de derivación, siendo la mayoría por progresión tumoral. Conclusión. La TVE es una técnica fácilmente reproducible que representa el gold standard actual en el manejo de una gran variedad de hidrocefalias obstructivas, aunque sus indicaciones se han extendido también a algunas hidrocefalias comunicantes. En nuestra experiencia únicamente con pacientes adultos, la TVE resultó ser el procedimiento de elección para el tratamiento definitivo de la hidrocefalia en la mayoría de los casos. Debe considerarse siempre a la evolución clínica favorable como el elemento principal para determinar el éxito del procedimiento y secundariamente a los estudios por imágenes. Palabras clave: hidrocefalia, neuroendoscopía, tercer ventriculostomía endoscópica. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. Bibliografía <ol> <li>Kadrian D, van Gelder J, Florida D, et al. Long-term reliabilityof endoscopic third ventriculostomy. Neurosurgery 2008; 62:614-21.</li> <li>Sacko O, Boetto S, Lauwers-Cances V, Dupuy M, Roux F.E. Endoscopic third ventriculostomy: outcome analysis in 368 procedures. J Neurosurg Pediatr 2010; 5: 68-74.</li> <li>Javadpour M, Mallucci C. The role of neuroendoscopy in the management of tectal gliomas. Childs Nerv Syst 2004; 20:852-7.</li> <li>Jenkinson M, Hayhurst C, Al-Jumaily M, Kandasamy J, Clark S, Mallucci C, The role of endoscopic third ventriculostomy in adult patients with hydrocephalus. J Neurosurg 2009; 110:861-6.</li> <li>Amini A, Schmidt RH. 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Hidrocefalia Neuroendoscopia tercer ventriculostomía endoscópica