1 50 8 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/15fde3f5eeac7da7bb953c25a6e37057.jpg 543cac22e80af8209c1bf2395c9bbe9b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 1: Patrón de crecimiento global de los AH. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8ff3e166feba317845a90066d0c09bdc.jpg 488934ed575b618f234585f746f31578 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 2: Crecimiento supraselar de los AH. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7a69dcf4a01cf3d0fe27600b22bc994b.jpg f6dd0ab3835f28643e44a8f31e58b0e3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1: Tumor no funcionante con extensión supraselar. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3446d974ac82285e0d2a53b7ea95a28b.jpg eacb9b6eaedaf03884149c48929edb95 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2: Tumor no funcionante con extensión supraselar. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0049158e7d5ed09081f24c608c8117bf.jpg 58238b683f036e5285d45c0817427282 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 3: Tumor productor de hormona del crecimiento con extensión al seno esfenoidal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b222a21fdbafb5adbdc5e20e2ba13d32.jpg 708e47c776ac3393b9111cd8e85b552b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 4: Tumor productor de hormona del crecimiento con extensión al seno esfenoidal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/517b6a7231067a5854066d4b071d591b.jpg 86b522ebec3a63ba5e6388633b0c14fb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 5: Tumor productor de hormona del crecimiento con extensión al seno esfenoidal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1e196747203bf6fec5db94abbf6dc075.jpg 23e08ec619b5a5420e7df972a6ce8a4e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/20162ee22923efb884ff2dcd7555e627.jpg 3a6049f09d2352f485101ade6ec90914 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 3: Crecimiento hacia el seno esfenoidal de los AH. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/977824ed16ca5bd2ec203cf5db644872.jpg 49818fa20aba3e6d8fb97d8052a52a1a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gráfico 4: Crecimiento hacia el seno cavernoso de los AH. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a44dcfd952ca981bf22d7e75740af3c8.jpg 779082a975e52a63560e13589f8c0802 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 6: Tumor no funcionante con crecimiento combinado: extensión supraselar, al seno esfenoidal y al seno cavernoso del lado derecho. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/db2af95be64aca1684f940af6c9ebb45.pdf cc7a39d3972727136aef33ac8e9fc5e9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 29 Número 3 Subject The topic of the resource Neurocirugía Publisher An entity responsible for making the resource available Marcelo Platas Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2015 Language A language of the resource Español Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document REV ARGENT NEUROC | VOL. 29, N° 3 : 103-109 | 2015 <hr />ARTÍCULO ORIGINAL <hr /> Patrón de crecimiento de los adenomas hipofisarios Álvaro Campero1, 2, Pablo Ajler3 1Servicio de Neurocirugía, Hospital Padilla, Tucumán, Argentina. 2Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Modelo, Tucumán, Argentina. 3Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina. alvarocampero@yahoo.com.ar <hr />RESUMEN Objetivo: Determinar el patrón de expansión de los adenomas hipofisarios (AH), así como la variación del patrón de crecimiento entre tumores no funcionantes, prolactinomas, y tumores productores de hormona de crecimiento. Pacientes y Método: Se estudiaron los AH (no funcionantes, prolactinomas, y productores de hormona de crecimiento), operados entre julio de 2005 y diciembre de 2012, que presentaban una extensión más allá de los límites de la fosa hipofisaria. Para el análisis de asociación se calculó el Test Chi Cuadrado. Resultados: 91 casos cumplieron con los criterios de inclusión. Cuarenta y nueve presentaron tumores no funcionantes, 22 prolactinomas y 20 acromegalias. El patrón de crecimiento global de los AH fue: 85% hacia la región supraselar, 57% hacia el seno esfenoidal, y 27% hacia el seno cavernoso. El 96% de los pacientes con adenomas no funcionantes presentaron una extensión supraselar, y el 80% de los pacientes con acromegalia mostraron una extensión hacia el seno esfenoidal. Conclusión: El patrón de crecimiento de los AH se asocia al tipo de tumor; el crecimiento supraselar es más frecuente en los tumores no funcionantes, mientras que el crecimiento hacia el seno esfenoidal es más frecuente en los pacientes con acromegalia. Palabras claves: Acromegalia; Adenoma Hipofisario; Adenoma no Funcionante; Prolactinoma; Seno Cavernoso ABSTRACT Objective: To determine the growth of pituitary adenomas (PA), and the variation of it between nonfunctioning PA, prolactinomas, and tumors producing growth hormone. Patients and Method: PA (nonfunctioning, prolactinomas, and producing growth hormone) operated between July 2005 and December 2012, presenting an extension beyond the limits of the pituitary fossa were studied. For association analysis Chi Square Test was calculated. Results: 91 patients met the inclusion criteria. Thus, 49 had non-functioning tumors, 22 prolactinomas and acromegaly 20. The pattern of global growth of PA was 85% towards the suprasellar region, 57% to the sphenoid sinus, and 27% into the cavernous sinus. 96% of patients with nonfunctioning adenomas showed a suprasellar extension, and 80% of patients with acromegaly showed extension into the sphenoid sinus. Conclusion: The growth pattern of PA is associated with the type of tumor; the suprasellar growth is more common in non-functioning tumors, while growth into the sphenoid sinus is more common in patients with acromegaly. Keywords: Acromegaly; Pituitary Adenoma; Nonfunctioning Adenoma: Prolactinoma; Cavernous Sinus <hr />INTRODUCCIÓN<hr /> Los adenomas hipofisarios (AH) son tumores intracraneanos frecuentes, que presentan una prevalencia de 78 a 94 casos por cada 100.000 habitantes, y una incidencia anual de 4 nuevos casos por cada 100.000 habitantes.1 Los AH, cuando crecen, lo pueden hacer en 4 direcciones: hacia arriba (región supraselar), hacia abajo (seno esfenoidal), o hacia alguno de los lados (seno cavernoso). Los tumores que crecen hacia arriba y/o hacia abajo son factibles de resección completa por vía transesfenoidal, mientras que cuando se produce extensión lateral, hacia el seno cavernoso, la porción tumoral lateral a la arteria carótida va a persistir, en la mayoría de los casos, luego de la cirugía.2 Aunque no hay una definición aceptada sobre AH agresivos, son generalmente considerados aquellos tumores de gran tamaño, que presentan una invasión masiva de las estructuras anatómicas circundantes, y que además desarrollan un crecimiento rápido.3 Si bien la mayoría de los autores coinciden que el porcentaje de invasión lateral, hacia el seno cavernoso, varía entre 6% y 10%,4-8 los trabajos más recientes se basan en el porcentaje publicado por dos trabajos antiguos: Ahmadi y col. en 19864 y Falhbusch y Buchfelder en 1988.5 Con respecto al grado de invasión de acuerdo al tipo de tumor, algunos trabajos no encontraron correlación entre dichas variables,9 mientras que otros autores observaron que los tumores no funcionantes tienen menos porcentaje de invasión que los adenomas funcionantes.10 Muy por el contrario, otro trabajo observó que los adenomas no funcionantes son más invasivos.11 El objetivo del presente trabajo es determinar el patrón de expansión de los AH: hacia arriba (región supraselar), hacia abajo (seno esfenoidal), y hacia los costados (senos cavernosos), comparando pacientes con tumores no funcionantes, prolactinomas y acromegalia. PACIENTES Y MÉTODO <hr />Desde julio de 2005 a diciembre de 2012, 214 pacientes portadores de AH fueron intervenidos quirúrgicamente por el primer autor (AC). De dicha serie, se tomaron los casos que presentan tumores con alguna de las siguientes características: a) AH no funcionantes, b) AH productores de prolactina (PRL), y c) AH productores de hormona del crecimiento (STH), y que a su vez se extendían más allá de los límites de la fosa hipofisaria, es decir con crecimiento hacia la región supraselar, hacia el seno esfenoidal y/o hacia el/los senos cavernosos. Así, se estudiaron los casos con imágenes por resonancia magnética en T1 con gadolinio, utilizando los cortes coronales y sagitales, para evaluar el patrón de crecimiento de los AH. Para evaluar el crecimiento lateral del tumor, es decir, hacia el seno cavernoso, se utilizó la clasificación propuesta por Knosp y col. en 1993;12 se consideró invasión del seno cavernoso los grados 3 y 4 de Knosp. Para evaluar el crecimiento superior del tumor, es decir, hacia la región supraselar, se utilizó la clasificación de Hardy;9,11 se consideró extensión supraselar cuando el tumor se encontraba por arriba del plano esfenoidal. Para evaluar el crecimiento inferior del tumor, es decir, hacia el seno esfenoidal, se evaluó la forma y tamaño de la silla turca.13 Para el procesamiento y análisis de datos, se realizó un análisis descriptivo de las variables, y para el análisis de asociación se calculó el Test Chi Cuadrado. RESULTADOS <hr /> De los 214 pacientes portadores de AH intervenidos quirúrgicamente, se tomaron 91 casos que cumplieron con los requisitos de selección antes mencionados, es decir: 1) que sean AH no funcionantes, prolactinomas o pacientes con acromegalia; 2) que los tumores se extiendan más allá de los límites de la fosa hipofisaria; y 3) que sean evaluables las resonancias magnéticas en T1 con gadolinio. De los 91 pacientes, 49 presentaron tumores no funcionantes, 22 prolactinomas y 20 acromegalias. El patrón de crecimiento global de los pacientes fue: 85% hacia arriba (región supraselar), 57% hacia abajo (seno esfenoidal), y 27% hacia los costados (seno cavernoso) (graf. 1). El crecimiento supraselar se observó en el 96% de los adenomas no funcionantes (47 casos), en el 77% de los prolactinomas (17 casos), y en el 65% de los pacientes con acromegalia (13 casos). Este crecimiento fue significativamente diferente en los distintos tipos de adenomas (Test Chi Cuadrado, p=0.003), mostrando que el crecimiento supraselar es más frecuente en los tumores no funcionantes (graf. 2) (figs. 1 y 2). El crecimiento hacia el seno esfenoidal se observó en el 80% de los pacientes con acromegalia (16 casos), en el 51% de los pacientes con adenomas no funcionantes (25 casos), y en el 50% de pacientes con prolactinomas (11 casos). Este crecimiento fue significativamente superior en los pacientes con acromegalia, al 90% de confianza (Test Chi Cuadrado, p=0.06), mostrando que el crecimiento hacia el seno esfenoidal es más frecuente en los pacientes con acromegalia (figs. 3, 4 y 5) (graf. 3). El crecimiento hacia el seno cavernoso se observó en el 35% de los pacientes con tumores no funcionantes (17 casos), en el 20% de pacientes con acromegalia (4 casos), y en el 18% de pacientes con prolactinomas (4 casos). Así, el crecimiento hacia el seno cavernoso no mostró diferencia significativa en los distintos tipos de AH (Test Chi Cuadrado, p=0.25) (graf. 4). En base a los resultados, se encontró evidencia suficiente para afirmar que el crecimiento de los AH se asocia significativamente al tipo de los mismos (tabla 1). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/15fde3f5eeac7da7bb953c25a6e37057.jpg" alt="" /> Gráfico 1: Patrón de crecimiento global de los AH. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8ff3e166feba317845a90066d0c09bdc.jpg" alt="" /> Gráfico 2: Crecimiento supraselar de los AH. <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/7a69dcf4a01cf3d0fe27600b22bc994b.jpg" alt="" /> Figura 1: Tumor no funcionante con extensión supraselar. <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3446d974ac82285e0d2a53b7ea95a28b.jpg" alt="" /> Figura 2: Tumor no funcionante con extensión supraselar. <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0049158e7d5ed09081f24c608c8117bf.jpg" alt="" /> Figura 3: Tumor productor de hormona del crecimiento con extensión al seno esfenoidal. <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b222a21fdbafb5adbdc5e20e2ba13d32.jpg" alt="" /> Figura 4: Tumor productor de hormona del crecimiento con extensión al seno esfenoidal. <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/517b6a7231067a5854066d4b071d591b.jpg" alt="" /> Figura 5: Tumor productor de hormona del crecimiento con extensión al seno esfenoidal. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/20162ee22923efb884ff2dcd7555e627.jpg" alt="" /> Gráfico 3: Crecimiento hacia el seno esfenoidal de los AH. <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/977824ed16ca5bd2ec203cf5db644872.jpg" alt="" /> Gráfico 4: Crecimiento hacia el seno cavernoso de los AH. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/1e196747203bf6fec5db94abbf6dc075.jpg" alt="" /> DISCUSIÓN <hr /> Los tumores en general crecen por expansión y desplazamiento de tejidos, o por invasión. El crecimiento expansivo es característico de las neoplasias benignas, mientras que invasión, por otro lado, indica en la mayoría de los casos malignidad. Los AH tienen una “pseudocápsula” consistente en células de adenohipófisis comprimidas y una red de fibras de reticulina condensada del lóbulo anterior no tumoral; en la mayoría de los casos, por tratarse de lesiones histológicamente benignas, crecen por expansión. El significado de la palabra “invasión” en un AH es controvertido. Existe mucha confusión al respecto, ya que los criterios para evaluar el crecimiento de un tumor hipofisario pueden ser de acuerdo a: 1) los hallazgos radiológicos, 2) los hallazgos quirúrgicos, y 3) los hallazgos de anatomía patológica. El único método que puede corroborar una invasión de alguna estructura periselar es la anatomía patológica (duramadre, hueso, tejido nervioso, etc.). Así, según el trabajo de Selman y col.,9 la invasión dural por anatomía patológica fue del 66% en microadenomas, 87% en macroadenomas intraselares, y 94% en tumores con extensión supraselar. Por otro lado, Scheithauer y col.10 encontraron en su trabajo una invasión global del 35%. Martins y col.14 proponen clasificar a los AH como: a) no invasivos, b) invasivos (se extienden más allá de la pseudocapsula, invadiendo estructuras contiguas), y c) carcinoma, donde aparecen metástasis a distancia. Se discutió mucho en relación a la causa por la cual algunos AH se expanden más allá de la silla turca y otros no. Existen hipótesis biológicas, las cuales tratan de explicar el crecimiento a través de marcadores de proliferación celular.15-19 Por otro lado, algunos autores proponen una explicación del tipo de crecimiento a través de la anatomía periselar.20-23 Según trabajos relativamente antiguos, el porcentaje de invasión hacia el seno cavernoso varía entre 6% y 10%.4-8 Sin embargo, otros trabajos, en relación a la invasión del seno cavernoso, hablan de cifras muy altas.24,25 Desde un punto de vista anatómico, es importante recordar que existe una hoja dural, muy delgada, que separa la glándula hipófisis del contenido del seno cavernoso; dicha membrana dural se llama pared medial del seno cavernoso.26-29 Los AH frecuentemente comprometen el seno cavernoso de 3 maneras: 1) desplazando la pared medial, 2) infiltrando microscópicamente la pared medial, y 3) produciendo gran invasión. La infiltración dural de un AH no se puede apreciar en una resonancia magnética. Así, el signo más claro de invasión del seno cavernoso es el envolvimiento completo de la arteria carótida interna. En el presente trabajo los autores encontraron que si bien la invasión hacia el seno cavernoso es la forma menos frecuente de crecimiento extraselar de un AH, corresponde a un 27%. Probablemente la diferencia de porcentaje de invasión hacia el seno cavernoso encontrada en la literatura dependa de lo que significa para cada autor “invasión del seno cavernoso”. En el presente estudio los autores utilizaron para definir la invasión o no invasión hacia el seno cavernoso la clasificación de Knosp,12 considerando que existía invasión cuando el tumor se extiende lateralmente a la tangente lateral de la carótida intra y supracavernosa (grado 3 y 4 de la clasificación de Knosp). Es importante mencionar que existen otras formas de definir la invasión del seno cavernoso.6,7 Cottier y col., sostienen que, para hablar de invasión del seno cavernoso, es necesario que el envolvimiento de la arteria carótida interna sea mayor al 67%.6 Según Vieira y col., cuando el envolvimiento de la arteria carótida es mayor al 45%, existe invasión del seno cavernoso.7 Scotti y col.,24 encontraron en su trabajo sobre resonancia magnética de AH que la mayoría de los tumores con invasión al seno cavernoso son prolactinomas, ya que, según los autores, dichos tumores se originan de la parte lateral de la adenohipófisis. En cambio, los tumores no funcionantes no tienden a crecer hacia el seno cavernoso, ya que nacen en la parte central, y los protege el tejido glandular de los costados. Así, según dichos autores, los resultados de invasión del seno cavernoso fueron de 85% para prolactinomas, 66% en pacientes con acromegalia y sólo 9% en pacientes con adenomas no funcionantes. Lundin y col.25 estudiaron 115 pacientes con macroadenomas, viendo que la invasión global del seno cavernoso fue del 36%. Además, encontraron que los prolactinomas fueron mucho más invasivos que los tumores no funcionantes; así, los autores notaron que los prolactinomas presentaron una tasa de invasión del 67%, los pacientes con acromegalia del 46%, y los tumores no funcionantes del 16%. Hagiwara y col.30 observaron, en un estudio sobre 174 pacientes, que la invasión del seno cavernoso fue del 44% en prolactinomas, 29% en pacientes con acromegalia y 20% en pacientes con tumores no funcionantes. Zada y col.,13 por su parte, hallaron una invasión del seno cavernoso del 40% en tumores no funcionantes y de 16% en pacientes con acromegalia. En el presente estudio se observó una invasión del seno cavernoso en el 35% de los pacientes con tumores no funcionantes, en el 20% de pacientes con acromegalia, y en el 18% de pacientes con prolactinomas; siendo el porcentaje global del 27%. Así, el crecimiento hacia el seno cavernoso no mostró diferencia significativa en los distintos tipos de adenomas. Luo y col., en su trabajo del año 2000, no encontraron correlación entre la extensión del crecimiento tumoral y el tipo histológico de tumor.31 Chen y col., en el año 2011, en un trabajo sobre la invasión clival de los AH, observaron que la misma era más frecuente en tumores no funcionantes.32 Zada y col., en el año 2010, compararon el crecimiento tumoral en pacientes con acromegalia y con tumores no funcionantes, encontrando que los tumores productores de hormona de crecimiento tienen una proclividad mayor a crecer hacia el seno esfenoidal, mientras que los tumores no funcionantes presentan una preferencia a crecer hacia la región supraselar.13 En el presente estudio los autores encontraron resultados similares a lo expuesto por Zada y col.,13 ya que el 96% de los pacientes con adenomas no funcionantes presentaron una extensión supraselar, y el 80% de los pacientes con acromegalia mostraron una extensión hacia el seno esfenoidal. Sin embargo, es importante remarcar que en los adenomas no funcionantes el mayor crecimiento es combinado (supraselar + seno esfenoidal y/o seno cavernoso), y corresponde al 57% de los casos estudiados (fig. 6). En trabajos y estudios previos no se analiza la extensión de los AH hacia el seno esfenoidal, comparando adenomas no funcionantes, prolactinomas y pacientes con acromegalia. En el presente estudio se pudo observar que el crecimiento hacia el seno esfenoidal se observó en el 80% de los pacientes con acromegalia, en el 51% de los pacientes con adenomas no funcionantes, y en el 50% de pacientes con prolactinomas. Este crecimiento fue significativamente superior en los pacientes con acromegalia. Luo y col. presentaron un trabajo donde observaron que el 87% de los pacientes mostraron extensión supraselar, 28% hacia el seno esfenoidal, y 16% hacia el seno cavernoso.31 El presente trabajo muestra, evaluando todos los AH del estudio (no funcionantes, prolactinomas y acromegalia), que la mayor extensión es supraselar (85%); en segundo lugar hacia el seno esfenoidal (57%); y la menor extensión es hacia el seno cavernoso (27%). <img style="height: auto; width: 400px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/a44dcfd952ca981bf22d7e75740af3c8.jpg" alt="" /> Figura 6: Tumor no funcionante con crecimiento combinado: extensión supraselar, al seno esfenoidal y al seno cavernoso del lado derecho. CONCLUSIÓN <hr /> El patrón de crecimiento de los AH se asocia al tipo de tumor; el crecimiento supraselar es más frecuente en los tumores no funcionantes, mientras que el crecimiento hacia el seno esfenoidal es más frecuente en los pacientes con acromegalia. Además, el crecimiento hacia el seno cavernoso no mostró diferencia significativa en los distintos tipos de AH. <hr /> BIBLIOGRAFÍA <ol><ol><ol> <li>Karavitaki N: Prevalence and incidence of pituitary adenomas. Ann Endocrinol (Paris) 73:79-80, 2012.</li> <li>Buchfelder M, Schlaffer S: Surgical treatment of pituitary tumours. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23:677-692, 2009.</li> <li>Buchfelder M: Management of aggressive pituitary adenomas: current treatment strategies. Pituitary 12:256-260, 2009.</li> <li>Ahmadi J, North CM, Segall HD, Zee CS, Weiss MH: Cavernous sinus invasion by pituitary adenomas. Am J Roentgenol 146:257-262, 1986.</li> <li>Fahlbusch R, Buchfelder M: Transsphenoidal surgery of parasellar pituitary adenomas. Acta Neurochir (Wien) 92:93-99, 1988.</li> <li>Cottier JP, Destrieux C, Brunereau L, Bertrand P, Moreau L, Jan M, Herbreteau D: Cavernous sinus invasion by pituitary adenoma: MR imaging. 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Revista Argentina de Neurocirugía 19:123-125, 2005.</li> <li>Campero A, Martins C, Yasuda A, Rhoton AL Jr: Microsurgical anatomy of the diaphragm sellae and its role in directing the pattern of growth of pituitary adenomas. Neurosurgery 62:717-723, 2008.</li> <li>Kursat E, Yilmazlar S, Aker S, Aksoy K, Oygucu H: Comparison of lateral and superior walls of the pituitary fossa with clinical emphasis on pituitary adenoma extension: cadaveric-anatomic study. Neurosurg Rev 31:91-99, 2008.</li> <li>Scotti G, Yu CY, Dillon WP, Norman D, Colombo N, Newton TH, De Groot J, Wilson CB: MR imaging of cavernous sinus involvement by pituitary adenomas. AJR 151:799-806, 1988.</li> <li>Lundin P, Nyman R, Burman P, Lundberg PO, Muhr C: MRI of pituitary macroadenomas with reference to hormonal activity. Neuroradiology 34:43-51, 1992.</li> <li>Campero A, Seoane E: Estructura meníngea del seno cavernoso. Revista Argentina de Neurocirugía 16:59-63, 2002.</li> <li>Yasuda A, Campero A, Martins C, Rhoton AL, Jr, Ribas GC: The medial wall of the cavernous sinus: an anatomical study. Neurosurgery 55:179-90, 2004.</li> <li>Martins C, Campero A, Yasuda A, Rhoton AL: Microsurgical anatomy of parasellar area. Surgical Anatomy for Microneurosurgery XIX:81-90, 2006.</li> <li>Campero A, Campero AA, Martins C, Yasuda A, Rhoton AL: The dural walls of the cavernous sinus. Surgical anatomy. Journal of Clinical Neuroscience 17:746-750, 2010.</li> <li>Hagiwara A, Inoue Y, Wakasa K, Haba T, Tashiro T, Miyamoto T: Comparison of growth-hormone producing and non-growth-hormone producing pituitary adenomas: imaging characteristics and pathologic correlation. Radiology 228:533-538, 2008.</li> <li>Luo CB, Teng MM, Chen SS, Lirng JF, Chang FC, Guo WY, Chang CY: Imaging of invasiveness of pituitary adenomas. Kaohsiung J Med Sci 16:26-31, 2000.</li> <li>Chen X, Dai J, Ai L, Ru X, Wang J, Li S, Young GS: Clival invasion on multi-detector CT in 390 pituitary macroadenomas: correlation with sex, subtype and rates of operative complication and recurrence. AJNR 32:785-789, 2011.</li> </ol></ol></ol>   <hr /> Comentario Los autores analizan una importante serie de 214 pacientes, operados por presentar patología hipofisaria, donde dividen a la misma en: funcionantes y no funcionantes. Hallando que el patrón de crecimiento predominante, fue hacia la región supraselar (en un 85% de los casos) de un 57% hacia seno esfenoidal y 27% hacia seno cavernoso. El 96% de los no funcionantes presentaron expansiones supraselares, mientras que el 80% de los adenomas acromegalicos tienden a crecer hacia el seno esfenoidal. En realidad los tumores hipofisiarios al crecer lo pueden hacer en cuatro direcciones, hacia arriba, abajo o hacia los lados. La cirugía se ve facilitada por el crecimiento hacia arriba o hacia abajo pero en la línea media, usada por el abordaje transesfenoidal, mientras que lateralmente la resección se ve comprometida por la presencia de los senos cavernosos. El grado de invasión según tipo del tumor puede ser variable. Algunas escuelas consideran que los no funcionales son menos invasivos mientras que para otros autores seria a la inversa. Del análisis de la serie los autores concluyen que: en un periodo de 7 años fueron operados 214 casos, serie importante, donde comparan los resultados quirúrgicos acorde a la biología predominante entre funcionales y no funcional, tipo de hormona predominante y las alteraciones anatómicas y características del crecimiento invasor, y las alteraciones anatómicas y tumorales de las expansiones selares. Hallando que predominan las expansiones supraselares en el 96% de los adenomas no funcionantes, en el 77% de los prolactinomas y en el 65% de los pacientes acromegálicos, mostrando además que el crecimiento supraselar es más frecuente en tumores no funcionantes. El análisis más detallado de esta importante serie presentada por los autores, constituye una referencia para obtener mejores resultados, acorde la experiencia europea y nacional. El análisis del presente trabajo constituye una importante referencia en el ámbito neuroquirúrgico. <ol> <li> Prof. Consulto (Titular) Dr. Jorge D. Oviedo En el presente trabajo observacional, retrospectivo y sometido a un análisis estadístico sobre una muestra de 91 adenomas de hipófisis con extensión extraselar, los autores concluyeron que estos tumores tienen un patrón de crecimiento que se asoció con el tipo de adenoma. Así, los adenomas productores de hormona de crecimiento tendieron a crecer muy frecuentemente hacia el seno esfenoidal (80 % de los casos) y los adenomas no funcionantes lo hicieron más frecuentemente hacia la región supraselar (96 % de los casos). Como se menciona en la discusión, existen factores anatómicos propios de la región selar (estructura del diafragma selar y de la pared medial del seno cavernoso) y factores biológicos/genéticos del adenoma (p53, MIB-1, metaloproteasas, cadherinas, HMGA1, etc.) que conjuntamente son los que determinan el patrón de crecimiento de cada tumor. No se conoce en la actualidad un factor claramente determinante que sea el que define el patrón de crecimiento extraselar en un adenoma de hipófisis. Por otro lado, los autores no encontraron diferencias significativas entre los distintos tipos de adenomas y el grado de crecimiento hacia el seno cavernoso. Justamente, es el grado de invasión del seno cavernoso el que resulta en el factor pronóstico más importante de una eventual cirugía transesfenoidal, especialmente en los adenomas funcionantes. Por el contrario, las extensiones supraselares o hacia el seno esfenoidal resultan mucho más accesibles para el neurocirujano. En líneas generales, la invasión del seno cavernoso es la razón más importante de una resección incompleta y disminuye los índices de curación de un 78-92 % (casos sin extensión al seno cavernoso) al 20-52% (cuando hubiere algún grado de extensión)1,2. Micko publicó este año una correlación de la clásica clasificación de Knosp con los hallazgos bajo técnica endoscópica en 137 pacientes con adenomas que tenían extensión paraselar, basándose en el grado de compromiso de la pared medial del seno cavernoso durante la cirugía. Así, determinó que en los grados 0, 1, 2, 3 y 4 la invasión del seno cavernoso fue del 0%, 1.5%, 9.9%, 37.9 % y 100%, respectivamente3. Personalmente, considero que utilizando ópticas de 30 y 45 grados que ofrecen una gran amplitud de campo, se logran resecciones muy satisfactorias de las porciones del adenoma que se extienden hacia el seno esfenoidal (recesos laterales), hacia la región supraselar o incluso lateralmente hacia el seno cavernoso (hasta visualizar la pared medial). Como aporte del presente trabajo resulta de interés, frente a una primera evaluación de un adenoma invasor, hacer el ejercicio de correlacionar el patrón de crecimiento extraselar en las imágenes con el tipo de adenoma, confirmado por la clínica y el laboratorio hormonal. Dr. Santiago Gonzalez Abbati <ol> <li>Fahlbusch R, Buchfelder M: Transsphenoidal surgery of parasellar pituitary adenomas. Acta Neurochir (Wien) 92: 93–99, 1988</li> <li>Sun H, Brzana J, Yedinak CG, Gultekin SH, Delashaw JB, Fleseriu M: Factors associated with biochemical remission after microscopic transsphenoidal surgery for acromegaly. J Neurol Surg B Skull Base 75:47-52, 2014</li> <li>Micko AS, Wöhrer A, Wolfsberger S, Knosp E: Invasion of the cavernous sinus space in pituitary adenomas: endoscopic verification and its correlation with an MRI-based classification. J Neurosurg 122:803-11, 2015</li> </ol>   </li> </ol> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Patrón de crecimiento de los adenomas hipofisarios Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Álvaro Campero Pablo Ajler Publisher An entity responsible for making the resource available Jaime Rimoldi Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. RESUMEN Objetivo: Determinar el patrón de expansión de los adenomas hipofisarios (AH), así como la variación del patrón de crecimiento entre tumores no funcionantes, prolactinomas, y tumores productores de hormona de crecimiento. Pacientes y Método: Se estudiaron los AH (no funcionantes, prolactinomas, y productores de hormona de crecimiento), operados entre julio de 2005 y diciembre de 2012, que presentaban una extensión más allá de los límites de la fosa hipofisaria. Para el análisis de asociación se calculó el Test Chi Cuadrado. Resultados: 91 casos cumplieron con los criterios de inclusión. Cuarenta y nueve presentaron tumores no funcionantes, 22 prolactinomas y 20 acromegalias. El patrón de crecimiento global de los AH fue: 85% hacia la región supraselar, 57% hacia el seno esfenoidal, y 27% hacia el seno cavernoso. El 96% de los pacientes con adenomas no funcionantes presentaron una extensión supraselar, y el 80% de los pacientes con acromegalia mostraron una extensión hacia el seno esfenoidal. Conclusión: El patrón de crecimiento de los AH se asocia al tipo de tumor; el crecimiento supraselar es más frecuente en los tumores no funcionantes, mientras que el crecimiento hacia el seno esfenoidal es más frecuente en los pacientes con acromegalia. Palabras claves: Acromegalia; Adenoma Hipofisario; Adenoma no Funcionante; Prolactinoma; Seno Cavernoso Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. BIBLIOGRAFÍA <ol><ol><ol> <li>Karavitaki N: Prevalence and incidence of pituitary adenomas. Ann Endocrinol (Paris) 73:79-80, 2012.</li> <li>Buchfelder M, Schlaffer S: Surgical treatment of pituitary tumours. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23:677-692, 2009.</li> <li>Buchfelder M: Management of aggressive pituitary adenomas: current treatment strategies. 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J Clin Endocrinol Metab 94:1436-1442, 2009.</li> <li>Fougner SL, Lekva T, Borota OC, Hald JK, Bollerslev J, Berg JP: The expression of e-cadherin in somatotroph pituitary adenomas is related to tumor size, invasiveness, and somatostatin analog response. J Clin Endocrinol Metab 95:2334-2342, 2010.</li> <li>Wang EL, Qian ZR, Rahman M, Yoshimoto K, Yamada S, Kudo E, Sano T: Increased expression of HMGA1 correlates with tumour invasiveness and proliferation in human pituitary adenomas. Histopathology 56:501-509, 2010.</li> <li>Yokoyama S, Hirano H, Moroki K, Goto M, Imamura S, Kuratsu J: Are nonfunctioning pituitary adenomas extending into the cavernous sinus aggressive and/or invasive? Neurosurgery 49:857-863, 2001.</li> <li>Campero A, Socolovsky M, Torino R: Dirección del crecimiento de un adenoma de hipófisis de acuerdo a la anatomía del diafragma selar. Revista Argentina de Neurocirugía 19:123-125, 2005.</li> <li>Campero A, Martins C, Yasuda A, Rhoton AL Jr: Microsurgical anatomy of the diaphragm sellae and its role in directing the pattern of growth of pituitary adenomas. Neurosurgery 62:717-723, 2008.</li> <li>Kursat E, Yilmazlar S, Aker S, Aksoy K, Oygucu H: Comparison of lateral and superior walls of the pituitary fossa with clinical emphasis on pituitary adenoma extension: cadaveric-anatomic study. Neurosurg Rev 31:91-99, 2008.</li> <li>Scotti G, Yu CY, Dillon WP, Norman D, Colombo N, Newton TH, De Groot J, Wilson CB: MR imaging of cavernous sinus involvement by pituitary adenomas. AJR 151:799-806, 1988.</li> <li>Lundin P, Nyman R, Burman P, Lundberg PO, Muhr C: MRI of pituitary macroadenomas with reference to hormonal activity. Neuroradiology 34:43-51, 1992.</li> <li>Campero A, Seoane E: Estructura meníngea del seno cavernoso. Revista Argentina de Neurocirugía 16:59-63, 2002.</li> <li>Yasuda A, Campero A, Martins C, Rhoton AL, Jr, Ribas GC: The medial wall of the cavernous sinus: an anatomical study. Neurosurgery 55:179-90, 2004.</li> <li>Martins C, Campero A, Yasuda A, Rhoton AL: Microsurgical anatomy of parasellar area. Surgical Anatomy for Microneurosurgery XIX:81-90, 2006.</li> <li>Campero A, Campero AA, Martins C, Yasuda A, Rhoton AL: The dural walls of the cavernous sinus. Surgical anatomy. Journal of Clinical Neuroscience 17:746-750, 2010.</li> <li>Hagiwara A, Inoue Y, Wakasa K, Haba T, Tashiro T, Miyamoto T: Comparison of growth-hormone producing and non-growth-hormone producing pituitary adenomas: imaging characteristics and pathologic correlation. Radiology 228:533-538, 2008.</li> <li>Luo CB, Teng MM, Chen SS, Lirng JF, Chang FC, Guo WY, Chang CY: Imaging of invasiveness of pituitary adenomas. Kaohsiung J Med Sci 16:26-31, 2000.</li> <li>Chen X, Dai J, Ai L, Ru X, Wang J, Li S, Young GS: Clival invasion on multi-detector CT in 390 pituitary macroadenomas: correlation with sex, subtype and rates of operative complication and recurrence. AJNR 32:785-789, 2011.</li> </ol></ol></ol>   Extras Revista Argentina de Neurocirugía Correspondencia alvarocampero@yahoo.com.ar acromegalia adenoma hipofisario Adenoma no Funcionante Prolactinoma seno cavernoso https://aanc.org.ar/ranc/files/original/783bbf89152d92b202c34326ee269c10.jpg 537ea5bcfb187a3ee0809aea7432329f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro 1. Mediciones del diafragma selar https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e637a47ec62ce56ab133a6a0bfdb25e1.jpg a8b676ee0154d592dbb1b6e9f39d0a3a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. A. Vista superolateral de region selar y del seno cavernoso del lado derecho. La apófisis clinoides anterior y la pared lateral del seno cavernoso han sido resecados. B. Medidas del diafragma selar (ver cuadro 1). Clin: clinoides; Diafr: diafragma; Hipof: hipofisario; NC: nervio craneano; Post: posterior. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5479d288ce5ab65828926c9d6bfc08a2.jpg 0e586def6278f909116520aec12e6fa1 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. A. El contenido del seno cavernoso del lado derecho ha sido resecado parapoder observar su pared medial desde lateral. B. La glandula hipofisis ha sido reclinada hacia la derecha, pudiendo observar asi la pared medial del seno cavernoso izquierdo desde medial. Diafr: diafragma; Hipof: hipofisario; NC: nervio craneano; S: seno. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ae343202c1144840f1d93725f89a0e3e.jpg 8bccdb44e0fd6621361194ab92703bf4 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Vista superior de diferentes formas de diafragma selar. A. Abertura del diafragma pequeña. B. Abertura del diafragma de tamano intermedio. C. Gran abertura del diafragma. Por la presión del LCR por el gran orificio del diafragma, la glandula hipoftsis probablemente ha sido aplastada y desplazada hacia ambos costados (flechas). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b8870bc0d2871b08e9d717f31ca42dcd.jpg 1254a758c966ba1cde02ff27e949edd7 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. A. IRM de un paciente con un tumor de hipófisis que creció hacia la región supraselar. El diafragma selar con una supuesta abertura grande ha sido resaltado. B. IRM de un paciente con un tumor de hipófisis que creció hacia el seno cavernoso izquierdo. El diafragma selar con una supuesta abertura pequeña ha sido resaltado. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a87b68f9f09a0a63d2aec5960d36302e.pdf 4a7f340ee37bc5701496f71fb9530e90 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 19 Número 3 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2005 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Rev. Argent. Neuroc. 2005: 19: 123<hr /> Dirección del Crecimiento de un Adenoma de Hipófisis de Acuerdo a la Anatomía del Diafragma Selar Alvaro Campero1,2, Mariano Socolovsky1, Rafael Torino1 1Servicio de Neurocirugía, Hospital Brítánico de Buenos Aires, 2Primera Cátedra de Anatomía, Facultad de Medicína, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina<hr />Correspondencia: Congreso 330, 8 D, 4000 Tucuman E-mail: alvarocampero@yahoo.com.ar <hr /> ABSTRACT Objective: To determine if the differences of the diaphragm a sellae anatomy could explain the direction of pituitary tumor growth. Methods: 20 cadaveric heads were studied and the anatomy of the diaphragma sellae was analyzed. Results: The diaphragma sellae was composed of two layers of duramater. It presented a great variability in its opening. The average anteroposterior distance of its opening was 7.26 mm± 1.99 nun, and the average ofthe lateral distance of its opening was 7.33 mm± 2.79 mm. Conclusion: The variability of the diameter of the opening of the diaphragma sellae may explain why some pituitary tumors grow through the cavernous sinus and why others grow to the suprasellar region. Key words: cavernous sinus, diaphragma sellae, pituitary adenomas. Palabras clave: adenomas de hipofisis, diafragma selar, seno cavernoso. <hr /> INTRODUCCION La glándula hipófisis, ubicada cerca del centro de la cabeza, se encuentra apoyada sobre la silla turca. Está rodeada por duramadre y hueso en sus caras anterior, inferior y posterior, mientras que ambas caras laterales y la cara superior están en relación solo con duramadre. Una sola hoja de duramadre cubre las caras laterales de la glándula hipofisis, mientras que el resto de sus caras están recubiertas por dos hojas. La duramadre que cubre la cara superior de la glándula hipófisis se denomina diafragma selar y tiene la particularidad de presentar una abertura en el medio que da paso al tallo pituitario. Numerosos trabajos anatómicos tratan sobre las paredes durales del seno cavernoso1-5, sin embargo, existe un deficit de estudio del diafragma selar. Los macroadenomas hipofisarios que crecen más allá de los limites de la silla turca, lo hacen generalmente hacia el costado (seno cavernoso) o hacia arriba (cisterna quiasmática), sin que exista una explicación de por qué algunos tumores se expanden hacia el seno cavernoso y otros hacia la region supraselar. El objetivo de este trabajo fue determiner si las diferencias anatómicas que presenta el diafragma selar pueden ser la causa de la dirección de crecimiento de un adenoma de hipófisis. MATERIAL Y MÉTODO Los diafragmas selares de veinte cabezas de cadáveres adultos, fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada, fueron estudiados. Las calotas craneanas y los cerebros de las cabezas fueron extraidos para exponer la base de cráneo. Los limites del diafragma selar fueron establecidos de la siguiente manera: a) limite anterior: inserción de la duramadre a nivel del tuberculo selar, b) limite posterior: inserción de la duramadre en el dorso selar, y c) limites laterales: donde la pared medial del seno cavernoso se une con su pared superior. Se realizaron mediciones con un calibre de precisión. RESULTADOS El diafragma selar es una estructura dural compuesta por dos hojas. Hacia delante, las dos hojas se continuan con la duramadre que recubre el piano esfenoidal y la fosa craneana anterior, y hacia atrás se continuan con la duramadre que recubre el dorso selar y el clivus (Fig. 1A). La hoja externa, también llamada dura propia, se continua lateralmente con la hoja externa del techo y la pared lateral del seno cavernoso, mientras que la hoja interna, denominada dura perióstica, se desdobla y continua por un lado con la hoja interna del techo y la pared lateral del seno cavernoso y por otro lado con la pared medial del seno cavernoso (Figs. 2). El diafragma selar se extiende desde el tubérculo selar por delante hasta el dorso selar por detrás. El limite lateral de cada lado corresponde al nivel donde la pared medial del seno cavernoso se une con su pared superior. En el centro, el diafragma selar presenta una abertura por donde pasa el tallo pituitario. El diametro de dicho orificio varia ampliamente entre un individuo y otro (Cuadro 1) (Figs. 1B y 3). En promedio, la distancia anteroposterior de la abertura del diafragma selar es de 7,26 mm ±1,99 mm, siendo la menor distancia 2,8 mm y la mayor distancia 14,1 mm. La distancia lateral, en promedio, del orificio del diafragma selar es de 7,33 mm ± 2,79 mm, siendo la distancia menor 3,4 mm y la distancia mayor 10,7 mm. Cuando mayor es el diámetro de la abertura del diafragma, mayor es la cantidad de glándula hipófisis en contacto directo con la aracnoides de la cisterna quiasmática, sin cubierta dural (Fig. 3C). Cuadro 1. Mediciones del diafragma selar <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/783bbf89152d92b202c34326ee269c10.jpg" alt=""" /> <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e637a47ec62ce56ab133a6a0bfdb25e1.jpg" alt=""" /> Fig. 1. A. Vista superolateral de region selar y del seno cavernoso del lado derecho. La apófisis clinoides anterior y la pared lateral del seno cavernoso han sido resecados. B. Medidas del diafragma selar (ver cuadro 1). Clin: clinoides; Diafr: diafragma; Hipof: hipofisario; NC: nervio craneano; Post: posterior.   <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5479d288ce5ab65828926c9d6bfc08a2.jpg" alt=""" /> Fig. 2. A. El contenido del seno cavernoso del lado derecho ha sido resecado parapoder observar su pared medial desde lateral. B. La glandula hipofisis ha sido reclinada hacia la derecha, pudiendo observar asi la pared medial del seno cavernoso izquierdo desde medial. Diafr: diafragma; Hipof: hipofisario; NC: nervio craneano; S: seno. DISCUSION La glándula hipaisis se encuentra alojada en la silla turca, envuelta por duramadre. Las caras anterior, inferior y posterior de dicha glándula se encuentran rodeadas por dos hojas de duramadre y por el hueso de la silla turca, presentando asi una fuerte barrera para la expansion de un tumor selar. Ambas caras laterales de la glándula hipofisis, y su cara superior, se encuentran recubiertas solo por duramadre, no teniendo asi la barrera ósea para una posible expansión tumoral, que si presentan sus caras anterior, inferior y posterior. A su vez, ambas caras laterales de la glándula están cubiertas por solo una hoja de duramadre, que a su vez representa la pared medial del seno cavernoso. Por otro lado, si bien el diafragma selar está compuesto por dos hojas durales (teóricamente más resistente que la única hoja dural que recubre la cara lateral de la glándula), presenta una abertura en su centro por donde pasa el tallo pituitario que varia notablemente en tamaño entre un individuo y otro (Fig. 3). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ae343202c1144840f1d93725f89a0e3e.jpg" alt=""" /> Fig. 3. Vista superior de diferentes formas de diafragma selar. A. Abertura del diafragma pequeña. B. Abertura del diafragma de tamaño intermedio. C. Gran abertura del diafragma. Por la presión del LCR por el gran orificio del diafragma, la glándula hipófisis probablemente ha sido aplastada y desplazada hacia ambos costados (flechas). Asi, de las estructuras que recubren a la glándula hipofisis y servirian como barrera al crecimiento de un tumor selar, el único sector que presenta variaciones anatómicas es el diafragma selar, con individuos que presentan una abertura muy pequeña (imposibilitando que el tumor crezca hacia arriba, y logrando que dicha lesión se expanda hacia la zona más débil, es decir, el seno cavernoso), y otros individuos que presentan una gran abertura, prácticamente hasta los limites del diafragma, posibilitando asi que el tumor selar se expanda hacia arriba, ya que no presenta la barrera dural habitual de dicho diafragma (Fig. 4). <img style="height: auto; width: 500px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b8870bc0d2871b08e9d717f31ca42dcd.jpg" alt=""" /> Fig. 4. A. IRM de un paciente con un tumor de hipófisis que creció hacia la region supraselar. El diafragma selar con una supuesta abertura grande ha sido resaltado. B. IRM de un paciente con un tumor de hipófisis que creció hacia el seno cauernoso izquierdo. El diafragma selar con una supuesta abertura pequeña ha sido resaltado. Utilizando el mismo razonamiento, otros autores propusieron que una abertura exagerada del diafragma selar puede ocasionar el desarrollo de un sindrome de silla turca vacia6 (Fig. 3C). De este modo, cuando el diafragma selar está completamente formado, sirve como una barrera de protección contra la acción pulsátil del liquido cefalorraquideo sobre el contenido selar6. CONCLUSION La variabilidad en el diámetro del diafragma selar podria ser la causa anatómica del crecimiento de algunos tumores selares hacia el seno cavernoso y de otros hacia la region supraselar. <hr /> Bibliografia <ol> <li>Campero A, Seoane E. Estructura meningea del seno cavernoso. Rev Argent Neuroc 2002; 16: 59-63.</li> <li>Taptas JN. The so-called cavernous sinus: a review of the controversy and its implications for neurosurgeons. Neurosurgery 1982; 11: 712-7. </li> <li>Umansky F, Nathan H: The lateral wall of the cavernous sinus. J Neurosurg 1982; 56: 22834.</li> <li>Umansky F, Valarezo A, Elidan J. The superior wall of the cavernous sinus: a microanatomical study. J Neurosurg 1994; 81: 914-20.</li> <li>Yasuda A, Campero A, Martins C, Rhoton AL, Jr, Ribas GC. The medial wall of the cavernous sinus: an anatomical study. Neurosurgery 2004; 55: 179-90.</li> <li>Ferreri AJ, Garrido SA, Marcarian MG, Yañez A. Relationship between the development of diaphragma sellae and the morphology of the sella turcica and its content. Surg Radiol Anat 1992; 14: 233-9.</li> </ol> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Dirección del Crecimiento de un Adenoma de Hipófisis de Acuerdo a la Anatomía del Diafragma Selar Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Trabajos Breves Creator An entity primarily responsible for making the resource Alvaro Campero Mariano Socolovsky Rafael Torino Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Horacio J. Fontana Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2005 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objective: To determine if the differences of the diaphragm a sellae anatomy could explain the direction of pituitary tumor growth. Methods: 20 cadaveric heads were studied and the anatomy of the diaphragma sellae was analyzed. Results: The diaphragma sellae was composed of two layers of duramater. It presented a great variability in its opening. The average anteroposterior distance of its opening was 7.26 mm± 1.99 nun, and the average ofthe lateral distance of its opening was 7.33 mm± 2.79 mm. Conclusion: The variability of the diameter of the opening of the diaphragma sellae may explain why some pituitary tumors grow through the cavernous sinus and why others grow to the suprasellar region. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía, Hospital Brítánico de Buenos Aires, Primera Cátedra de Anatomía, Facultad de Medicína, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina Correspondencia alvarocampero@yahoo.com.ar adenomas de hipofisis diafragma selar seno cavernoso https://aanc.org.ar/ranc/files/original/30e6720c2b398cda63641e4687657f47.jpg fcb2317ad8af47e9d91b587ed55120fb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Vista superolateral del seno cavernoso derecho. En la figura, luego de retirar el encéfalo, se pone en evidencia la hoja externa (dura propia) recubriendo la pared lateral y el techo del seno cavernoso, la fosa media y el hueso petroso. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/67969b47fd7f827e5783068dfa7bce77.jpg dde56cecedf031e9c33fffe0dd718996 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Vista superolateral del seno cavernoso derecho. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/29be3503f1b1f3cb850e0aead5cddda9.jpg 54dd4c38c711e30126d4361bf7f4f650 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Vista superolateral del seno cavernoso derecho. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/817036d5a8a0748ec74214196c211e15.jpg 716a228caf30feaf1ad637d869aaba67 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Vista superolateral (magnificada) del seno cavernoso derecho. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/753d1d0799fb8df4978d4c23d7995f68.jpg 416a7b935c77e232bbe9de66e744d8e8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Vista posterior de la pared posterior de ambos senos cavernosos. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/eafd07c69e153682321574178836b9db.jpg 6603d9cd7d90cb49445c2c4d6f822d8a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Vista posterior de la pared posterior de ambos senos cavernosos. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/decc7f3a440ef69bf45c7d8d9c2772af.jpg f2312ea107557d07d4637482dabb16cd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Pared medial del seno cavernoso izquierdo desde vista lateral. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/be912c9ebe62d57f49316da7dc41aeef.jpg e3b56743b78e9851a9f6c347bb0bb5e6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8. Vista posterosuperior de la región selar y paraselar. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/a72afe9eb663f4d9e3f104156c17c92e.pdf 59b74b8e4321885b95c07549648b7df9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 16 Número 3-4 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2002 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Premio Dr. Manuel Balado 2002 Estructura Meníngea del Seno Cavernoso Álvaro Campero1 y Eduardo Seoane2 1División de Neurocirugía, Instituto de Neurociencias Aplicadas, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. 2Servicio de Neurocirugía, Hospital Ramos Mejía, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina. <hr /> Correspondencia: e-mail: alvcampero@hotmail.com <hr /> RESUMEN Objetivo. Mostrar el comportamiento de las cubiertas durales que forman las paredes del seno cavernoso. Métodos. Se disecaron en forma escalonada cinco cabezas de cadáveres adultos, fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada, mostrando las cuatro paredes del seno cavernoso. Resultados. El seno cavernoso posee cuatro paredes, las cuales están constituidas por duramadre. Las paredes lateral, superior y posterior del seno cavernoso están constituidas por dos hojas, una externa (dura propia) y otra interna (dura perióstica). La pared medial, constituida por dura perióstica, posee dos sectores diferentes, uno superior (sector hipofisario), separado de la glándula hipófisis por la dura propia de la celda hipofisaria y otro inferior (sector esfenoidal) que tapiza el hueso esfenoidal. La hoja interna (dura perióstica) de la pared lateral engloba a los nervios craneales III, IV y Vl, mientras que la hoja interna de la pared posterior engloba al VI nervio craneal (proximal al canal de Dorello). Conclusiones. Las cubiertas durales con los nervios III, IV, Vl y VI forman las paredes del seno cavernoso y constituyen su continente. Excepto el sector inferior (esfenoidal) de la pared medial, las demás paredes o sectores del seno cavernoso están constituidas por dos hojas. El contenido del seno cavernoso está envuelto en su totalidad por dura perióstica. Palabras clave: anatomía, base de cráneo, duramadre, seno cavernoso. ABSTRACT Objetive: To understand the dural disposition of the cavernous sinus walls. Methods: Five adult cadaveric heads fixed in formalin and injected with colored silicon were dissected in a stepwise manner, to show the four walls of the cavernous sinus. Results: The cavernous sinus has four walls constituted by duramater. The lateral, superior and posterior walls of the cavernous sinus are constituted by two layers, the outer layer (dura propria) and the inner layer (periosteal dura). The medíal wall is constituted by periosteal dura and it has two different areas, the superior part (pituitary area), that it is separated of the pituitary gland by the dura propria of the pituitary capsule and the inferior part (sphenoidal area) that covers the sphenoidal bone. The lateral wall's inner layer (periosteal dura) includes the cranial nerves III, IV and V1, while the posterior wall's inner layer includes the cranial nerve VI (proximal to Dorello's canal). Conclusions: The dural sheath plus the cranial nerves III, IV, V1 and VI formed the walls of the cavernous sinus and they constituted its continent. Except the inferior sector (sphenoidal) of the medial wall, the others walls or sectors of the cavernous sinus are formed by two layers. The content of the cavernous sinus is wrapped up totally by periosteal dura. Key words: anatomy, cavernous sinus, duramater, skull base. <hr /> INTRODUCCIÓN El seno cavernoso (SC) es una estructura par que se encuentra ubicada a ambos lados de la glándula hipófisis, silla turca y seno esfenoidal. Se encuentra constituido por un continente (cubiertas durales que forman las cuatro paredes y engloban los nervios craneales III, IV, V1 y VI, este último en un corto trayecto que va desde que perfora la duramadre clival hasta que atraviesa el canal de Dorello y se convierte en intracavernoso) y un contenido (arteria carótida interna y sus ramas, plexos venosos, VI par distal al canal de Dorello y plexo simpático). En la literatura existen numerosos estudios referidos a la anatomía del SC.1-8 Quizás el concepto fundamental para el correcto entendimiento tridimensional de esta región es la disposición de las cubiertas durales a su alrededor. El propósito de esta presentación es demostrar el comportamiento de dichas cubiertas en su relación con las estructuras nerviosas y vasculares que conforman en su totalidad el SC. MATERIALES Y MÉTODOS Se disecaron con técnicas microquirúrgicas cinco cabezas de cadáveres adultos, fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada, en el Instituto de Neurociencias Aplicadas, utilizando un microscopio con magnificación 6 a 25 X. El SC fue expuesto en forma escalonada mostrando sus paredes lateral, superior, posterior y medial. RESULTADOS La duramadre craneana, compuesta tradicionalmente por una hoja externa (dura propia) y una hoja interna (dura perióstica), existe en todo el endocraneo. La dura propia recubre las estructuras encefálicas y la dura perióstica se encarga tanto de tapizar toda la superficie del endocraneo como de envolver a todos los elementos neurales y vasculares que transitan por la base del cráneo. Dicha disposición se mantiene a nivel del SC. Así, el SC está formado por cuatro paredes (continente del SC), las cuales están constituidas por duramadre (dura propia y dura perióstica). Las paredes lateral, superior y posterior presentan dos hojas, una externa (dura propia) en contacto con el encéfalo y otra interna (dura perióstica), la cual envuelve a los plexos venosos del SC y engloba a los nervios craneales III, IV, V1 y VI (III y IV en el techo y la pared lateral, V1 en la pared lateral y VI en la pared posterior). La pared medial presenta dos sectores diferentes. El sector superior está constituido por dos hojas, una externa (dura propia) que corresponde a la pared lateral de la celda hipofisaria y está en contacto directo con la glándula hipófisis, y otra interna (dura perióstica) que recubre desde medial los plexos venosos del SC. El sector inferior está formado por una sola hoja (dura perióstica), la cual también recubre desde medial los plexos venosos del SC. • Pared lateral y superior (techo) del SC (Figs. 1 a 4): la pared lateral y el techo del SC están constituidas por dos hojas, una externa (dura propia) y otra interna (dura perióstica). La hoja externa de estas paredes se continúa anteriormente con la dura de la fosa anterior, lateralmente con la dura de la fosa media, medialmente con la dura del diafragma selar y posteriormente con la dura que tapiza el hueso petroso. La hoja interna recubre las estructuras venosas del SC, así como engloba a los nervios III, IV y VI en su pasaje por la base del cráneo. Dicha hoja interna se continúa hacia adelante formando la membrana carótidooculomotora, el collar carotídeo, la vaina del nervio óptico y la periorbita. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/30e6720c2b398cda63641e4687657f47.jpg" alt="" /> Fig. 1. Vista superolateral del seno cavernoso derecho. En la figura, luego de retirar el encéfalo, se pone en evidencia la hoja externa (dura propia) recubriendo la pared lateral y el techo del seno cavernoso, la fosa media y el hueso petroso. 1) Mesencéfalo; 2) III par; 3) ACI (segmento supraclinoideo); 4) nervio óptico; 5) apófisis clinoides posterior; 6) apófisis clinoides anterior; 7) pared lateral del SC; 8) tentorio; 9) fosa media; 10) arteria meníngea media. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/67969b47fd7f827e5783068dfa7bce77.jpg" alt="" /> Fig. 2. Vista superolateral del seno cavernoso derecho. La hoja externa (dura propia) de la pared lateral ha sido separada de la hoja interna y rebatida hacia atrás. 1) Mesencéfalo; 2) arteria cerebral posterior; 3) III par; 4) ACI (segmento supraclinoideo); 5) nervio óptico; 6) hoja interna (dura perióstica); 7) hoja externa (dura propia); 8) periórbita; 9) tentorio. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/29be3503f1b1f3cb850e0aead5cddda9.jpg" alt="" /> Fig. 3. Vista superolateral del seno cavernoso derecho. Luego de realizar la exéresis de la hoja externa (dura propia) de la pared lateral y el techo del seno cavernoso y la clinoidectomía anterior, se visualiza la hoja interna (dura perióstica). 1) Arteria basilar; 2)III par; 3) apófisis clínoides posterior; 4) ACI (segmento supraclinoideo); 5) arteria oftálmica; 6) ACI (segmento clinoideo); 7) nervio óptico; 8) membrana carótido-oculomotora; 9) IV par; 10) V 1 ; 11) V2; 12) V3; 13) tentorio. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/817036d5a8a0748ec74214196c211e15.jpg" alt="" /> Fig. 4. Vista superolateral (magnificada) del seno cavernoso derecho. Obsérvese con mayor aumento la disposición de la hoja interna (dura perióstica) a nivel del segmento clinoideo de la arteria carótida interna. 1) ACI (segmento supraclinoideo); 2) arteria oftálmica; 3) nervio óptico; 4) anillo distal; 5) collar carotídeo y ACI (segmento clinoideo); 6) pilar óptico; 7) anillo proximal y membrana carótido-oculomotora; 8) vaina del nervio óptico; 9) periorbita; 10) III par; 11) IV par. • Pared posterior del SC (Figs. 5 y 6): la pared posterior del SC corresponde al sector dural lateral de la región clival. Al igual que la pared lateral y el techo, está constituida por dos hojas. La hoja externa (dura propia) se continúa hacia la línea media tapizando el clivus y hacia el lateral tapizando el hueso petroso. La hoja interna (dura perióstica) engloba el segmento inicial (clival) del VI par, desde que perfora la hoja externa de la duramadre hasta que atraviesa el canal de Dorello; además, dicha hoja interna recubre por atrás los plexos venosos del SC. • Pared medial del SC (Figs. 7 y 8): la pared medial del SC está constituida por dos sectores diferentes: uno superior, relacionado con la silla turca y glándula hipófisis (sector hipofisario), y otro inferior relacionado con el seno esfenoidal (sector esfenoidal). En el sector hipofisario la dura perióstica de la pared medial hace cuerpo con la dura propia de la celda hipofisaria, mientras que en el sector esfenoidal la dura perióstica tapiza el hueso esfenoidal. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/753d1d0799fb8df4978d4c23d7995f68.jpg" alt="" /> Fig. 5. Vista posterior de la pared posterior de ambos senos cavernosos. El dorso selar fue drilado en la mitad derecha. La hoja externa (dura propia) del sector medio del clivus izquierdo ha sido separada de la hoja interna (dura perióstica) y rebatida hacia el lateral. 1) ACI (segmento cavernoso); 2) apófisis clinoides posterior izquierda; 3) hoja externa (dura propia); 4) hoja interna (dura perióstica); 5) seno esfenoidal; 6) plexo basilar; 7) plexo venoso del SC; 8) seno petroso superior; 9) seno petroso inferior; 10) VI par derecho. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/eafd07c69e153682321574178836b9db.jpg" alt="" /> Fig. 6. Vista posterior de la pared posterior de ambos senos cavernosos. Luego de retirar los plexos venosos se aprecia como el VI par izquierdo, después de perforar la hoja externa (dura propia) de la región clival, transcurre englobado en la hoja interna (dura perióstica), para luego hacerse intracavernoso después de atravesar el canal de Dorello por debajo del ligamento petroclinoideo. 1) Nervio olfatorio izquierdo; 2) tubérculo selar; 3) diafragma selar; 4) ACI derecha (segmento supraclinoideo); 5) lóbulo posterior de la glándula hipófisis; 6) ACI derecha (segmento cavernoso); 7) tronco meningo-hipofisario; 8) arteria hipofisaria inferior; 9) arteria meníngea dorsal; 10) ligamento petroclinoideo; 11) VI par derecho; 12) ACI (segmento petroso); 13) hoja interna (dura perióstica); 14) hoja externa (dura propia); 15) porción cisternal del VI par izquierdo; 16) hoja interna (dura perióstica) con VI par izquierdo englobado; 17) VI par izquierdo (porción intracavernosa); 18) rama motora del V par izquierdo. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/decc7f3a440ef69bf45c7d8d9c2772af.jpg" alt="" /> Fig. 7. Pared medial del seno cavernoso izquierdo desde vista lateral. Luego de resecar el segmento cavernoso de la arteria carótida interna se expone la pared medial del seno cavernoso, la cual presenta dos sectores diferentes: uno superior, relacionado con la silla turca y la glándula hipófisis, y otro inferior, relacionado con el seno esfenoidal. La dura perióstica del sector superior ha sido seccionada y rebatida, exponiéndose la glándula hipófisis recubierta por la dura propia de la celda hipofisaria. 1) Tallo hipofisario; 2) III par seccionado; 3) glándula hipófisis (cubierta por dura propia); 4) dura perióstica rebatida; 5) sector inferior (esfenoidal) de la pared medial; 6) VI par; 7) ACI (segmento cavernoso) seccionada. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/be912c9ebe62d57f49316da7dc41aeef.jpg" alt="" /> Fig. 8. Vista posterosuperior de la región selar y paraselar. La glándula hipófisis ha sido extraída y el segmento cavernoso de la arteria carótida interna derecha ha sido resecado. Por dentro de la celda hipofisaria se puede apreciar como la misma es cubierta por la dura propia. Si la disección fuese en sentido inverso a la de la imagen previa (fig. 7), luego de abrir la dura propia de la celda hipofisaria, se apreciaría primero la dura perióstica y después los plexos venosos del seno cavernoso. 1) ACI izquierda (segmento cavernoso); 2) dura propia de la celda hipofisaria; 3) seno esfenoidal; 4) sector superior (hipofisario) de la pared medial; 5) sector inferior (esfenoidal) de la pared medial. DISCUSIÓN El seno cavernoso debe su nombre a Winslow, quien en 1732 lo comparó con los cuerpos cavernosos del pene6. Durante la primera mitad del siglo pasado, el SC fue considerado un canal trabeculado lleno de sangre, la cual se encontraba libre alrededor de la arteria carótida interna. Sin embargo, gracias a los trabajos de Taptas6 y otros autores, este concepto cambió y hoy día se acepta que el SC está compuesto por una red de pequeñas venas, las cuales se ubican alrededor de la arteria carótida interna y el nervio motor ocular externo. Para un mejor entendimiento de la morfología del SC, introducimos un concepto estructural del mismo, es decir, que el SC posee un continente y un contenido. El continente está representado por las cubiertas durales que constituyen las cuatro paredes del SC más los nervios craneales que están involucrados en la hoja interna (dura perióstica) de dichas paredes. El contenido está constituido por la arteria carótida interna y sus ramas (tronco meningohipofisario, tronco inferolateral y arterias capsulares de McConnell), el nervio motor ocular externo después de cruzar el ligamento petroclinoideo, el plexo simpático y los plexos venosos. La presencia de dos hojas en las paredes lateral, superior y posterior, encontradas en nuestras disecciones, coinciden con trabajos previos7,8, y hoy día es un concepto ampliamente aceptado. Así como existen numerosos trabajos referidos a las paredes lateral, superior y posterior del SC, hay muy pocos trabajos relacionados con la anatomía de la pared medial Proponemos dividir la misma en dos sectores, uno superior en relación con la glándula hipófisis (sector hipofisario) y otro inferior en relación con el seno esfenoidal (sector esfenoidal). Ambos sectores están constituidos por dura perióstica; el sector superior presenta además la dura propia de la celda hipofisaria. Algunos autores proponen que los nervios motor ocular común, patético y oftálmico se ubican entre las dos hojas de la pared lateral1: otros autores7-8 proponen que los nervios se ubican constituyendo la hoja interna. Coincidimos con esta última descripción. Algunos autores2,6-8 afirman que el contenido del SC (plexos venosos, arteria carótida interna y sus ramas, nervio motor ocular externo y plexo simpático) se ubica entre la dura propia y la dura perióstica. Sin embargo, si consideramos que la hoja interna de las paredes lateral, superior y posterior del SC son continuación de la dura perióstica de la base de cráneo, y sabiendo que la pared medial está constituida por dura perióstica, concluimos que el contenido del SC se encuentra envuelto en su totalidad por dura perióstica. CONCLUSIONES 1) El SC está constituido por un continente y un contenido. El continente está representado por las cubiertas durales que, englobando a los nervios III, IV, V1 y VI, forman las cuatro paredes del SC. El contenido está representado por la ACI y sus ramas, el VI par (distal al canal de Dorello), el plexo simpático y los plexos venosos. 2) La pared medial del SC posee dos sectores, uno superior en relación con la glándula hipófisis (sector hipofisario) y otro inferior en relación con el seno esfenoidal (sector esfenoidal). 3) Las paredes lateral, superior y posterior y el sector hipofisario de la pared medial poseen dos hojas, una externa (dura propia) y otra interna (dura perióstica). El sector esfenoidal de la pared medial posee una sola hoja (dura perióstica). 4) El contenido del SC se encuentra envuelto en su totalidad por dura perióstica. <hr /> Bibliografía 1. Harris FS, Rhoton AL Jr: Anatomy of the cavernous sinus. J Neurosurg 45: 169-180, 1976. 2. Kawase T, van Loveren H, Keller JT, Tew JM: Meningeal architecture of the cavernous sinus: clinical and surgical implications. Neurosurgery 39: 527-536, 1996. 3. Sen C, Chen CS, Post KD: Microsurgical anatomy of the skull base and approaches to the cavernous sinus. New York, Thieme, 1997, pp 42-62. 4. Seoane E, Rhoton AL Jr, de Oliveira E: Microsurgical anatomy of the dural collar (carotid collar) and rings around the clinoid segment of the internal carotid artery. Neurosurgery 42: 869886, 1998. 5. Seoane E, Vázquez R, Konsol O, Curcio 1-1, Knesevich F, Rhoton AL Jr: Clinoidectomía en una pieza. Revista de Neurocirugía (La Plata) 3: 6166, 2001. 6. Taptas JN: The so-colled cavernous sinus: a review of the controversy and its implications for neurosurgeons. Neurosurgery 11: 712-717, 1982. 7. Umansky F, Nathan H: The lateral wall of the cavernous sinus. J Neurosurg 56: 228-234, 1982. 8. Umansky F, Valarezo A, Elidan J: The superior wall of the cavernous sinus: a microanatomical study. J Neurosurg 81: 914-920, 1994. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Estructura Meníngea del Seno Cavernoso Premio Dr. Manuel Balado 2002 Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Trabajos Premiados Creator An entity primarily responsible for making the resource Álvaro Campero Eduardo Seoane Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2002 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. Mostrar el comportamiento de las cubiertas durales que forman las paredes del seno cavernoso. Métodos. Se disecaron en forma escalonada cinco cabezas de cadáveres adultos, fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada, mostrando las cuatro paredes del seno cavernoso. Resultados. El seno cavernoso posee cuatro paredes, las cuales están constituidas por duramadre. Las paredes lateral, superior y posterior del seno cavernoso están constituidas por dos hojas, una externa (dura propia) y otra interna (dura perióstica). La pared medial, constituida por dura perióstica, posee dos sectores diferentes, uno superior (sector hipofisario), separado de la glándula hipófisis por la dura propia de la celda hipofisaria y otro inferior (sector esfenoidal) que tapiza el hueso esfenoidal. La hoja interna (dura perióstica) de la pared lateral engloba a los nervios craneales III, IV y Vl, mientras que la hoja interna de la pared posterior engloba al VI nervio craneal (proximal al canal de Dorello). Conclusiones. Las cubiertas durales con los nervios III, IV, Vl y VI forman las paredes del seno cavernoso y constituyen su continente. Excepto el sector inferior (esfenoidal) de la pared medial, las demás paredes o sectores del seno cavernoso están constituidas por dos hojas. El contenido del seno cavernoso está envuelto en su totalidad por dura perióstica. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización División de Neurocirugía, Instituto de Neurociencias Aplicadas, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Servicio de Neurocirugía, Hospital Ramos Mejía, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Correspondencia alvcampero@hotmail.com Anatomía Base de Cráneo duramadre seno cavernoso https://aanc.org.ar/ranc/files/original/128502a548ddd25bc352b73bcf38f5dc.jpg 9726848ea0f322861487f49814bc905c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. A. Técnica de embolización selectiva de aneurisma fusiforme por atrapamiento. B. Embolización con balón preservando el flujo carotídeo, https://aanc.org.ar/ranc/files/original/432da8b35fc3fa7c5cbfc1b87bb943ae.jpg 313ad3586b1d3357bc3f7fdc5f461f8f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Modelo de microbalón desperendible montado en catéter. A. Desinflado. B. Inflado (1985) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/efc0c492394d6e3da723cd8624b79925.jpg e444447c9d3e1592a489040d2ca95905 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Modelos de microbalones oclusivos. A. Desinflado antes de montar en catéter. B,C y D. Inflados y desprendidos https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1c5733c7eca199c3fb35e9ea0cfd9204.jpg f040d09404626ce914c6410398d49129 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig.4. Aneurisma fusiforme carotídeo izquierdo: A. Faz precoz. B. Faz arterial. C. Faz tardía pre oclusión por atrapamiento con balones proximal y distal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5643d5a988cd9b5d9cf573e7073a036d.jpg c4e90b8a9b0b4b7dce96a39542afd758 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Test de oclusión donde se observa adecuada suficiencia del polígono de Willis con simetría de relleno en tiempos arteriales (A), capilares (B) y venosos (C). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d32e702ead3e2e8a135e6e81f18bede1.jpg 0ebc53b1d64665eec681cada8c729d05 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig.6. Control angiográfico a 15 minutos de la oclusión carotídea con balón, donde se observa persistencia de la simetría de rellenos en tiempos arteriales (A), capilares (B) y venosos (C). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b85e7234e17aeeaa600cb766d76d9ff5.jpg c3454213bb8fb3ced8cd85233611233d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig.7. Control angiografico a 30 minutos de la oclusión, donde se observa persistencia de la simetría de relleno en tiempos arteriales (A), capilares (B) y venosos (C), preduciéndose luego el desprendimiento definitivo del balón. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/49d0bc0a34a190c9b360f36c281cee57.jpg e38b89cefa416eecb5209e128934f28e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8. A. Aneurisma sacular con cuello pequeño en segmento C3, preembolización con balón. B. Control postembolización con microbalón (sustraído) y preservación carotídea. Control radiológico del microbalón una vez ocluido el aneurisma (flecha). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/57b06a978c7763a008f27b07e1f9d6ad.jpg bc5ef7a6ebfd9059cd54d2615b240ae9 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 9. Técnica de embolización selectiva de aneurisma preservando el flL jo carotídeo utilizando espirales GDC https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2e1352189685289fcdd0b9e86877138f.jpg 2a7850a35f9e2a959f56fc2fb3cf9966 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 10. Aneurisma sacular de cuello pequeño (flecha) en segmento C3. A. Preembolización. B. Intraprocedimiento con espirales GDC. C. Postembolización inmediato. D. Control angiográfico a los 6 meses. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/422d881b0d2b7411c5fedf43bb737021.jpg ca39de99187e9270a88bd5e34b988728 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 11. Espiral GDC y GDC soft de desprendimiento por electrólisis https://aanc.org.ar/ranc/files/original/800b436d7c0c2ab54677fb28ff8dc4ca.jpg abf129a5e3d7c9a766c8935f3fb2a6b7 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 12. Modelo de espiral GDC 3D a la salida del microcatéter y previo al desprendimiento https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f9bf49993c23158abda7fbf0b2907ac2.jpg b27e33d1734c24ba13ebb15c6a8938ca Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 13. Esquema de espiral GDC tridimensional ya desprendido, ocupando un saco aneurismático https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2770482634d792ba34afaeef0e153ece.jpg 36b1a90608affeef8928a8a509620143 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 14. Oftalmoparesia y quemosis. A. Pretratamiento. B. Dos semanas después del atrapamiento carotídeo. C. Dos meses pos tratamiento con recuperación progresiva de la clínica. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c36f2b2341c3124cceaac106af2c394e.jpg e160350ff4df6405fbc93217f1eee255 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 15. Técnica de encamisado (stent) en modelo de aneurisma fusiforme con colocación de espirales (GDC coils) por fuera de la malla para completar la oclusión aneurismática (cortesía de Boston Scientific Latinoamérica) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/134777c031c5001c9cdac09255e3fc9f.jpg df8f46ddc21ba50e9cd89f53dac2d846 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Manifestaciones clínicas https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c474b915930814bffaf3c0fbee8f01e8.jpg 7b8648a15b62cf02a92fac8da06391a6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cuadro 1. Resultados https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b41bc8454a6f71e9ac4f9f7d4ff5b06d.jpg f25d55c1f935b02c0ff3f5d2aa01bef4 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 2: Tipos de tratamiento https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2a4f7f6ae2fd473d55d46c25e1396df3.jpg 4ecd4ca4995526e035ea5e9f16a1c108 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 3. Tipo de oclusión con preservación de la carótida https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2fb485d4d6c2b9dd86da8054728b6447.jpg e1ee636c27e09cbdce93223e7483fd83 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 4. Complicaciones inherentes al procedimiento https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bea76e9bad71ad238b31bd3fa21a2608.jpg dad2135cc54a4b6c3fa21c73a5b189bd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 5. Controles angiograficos alejados https://aanc.org.ar/ranc/files/original/18c96f0dbb9e365c83ef6806910f5660.jpg 1e4547d71f98cf957b3205f4d5449314 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 6. Controles angiográficos alejados https://aanc.org.ar/ranc/files/original/62023bf8594c1ddd38208d9c9dd7b2e5.pdf 82bacc50c35404b94025204d62b924ca Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 15 Número 1-2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2001 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 15: 1, 2001 Artículo original Tratamiento Endovascular de los Aneurismas Intracavernosos Silvia L. Garbugino, Gabriel Moreno, Luis E. Suazo de la Cruz, Martín Van Ooteghem. Alejandro L. Ceciliano y Luis A. Lemme-Plaghos Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires <hr />*Premio al mejor trabajo en panel de Neurocirugía durante el 26° Congreso Argentino de Neurociencias, Buenos Aires, mayo de 2001. Correspondencia: Beruti 3834, (1425) Buenos Aires. <hr />RESUMEN Los aneurismas intracavernosos han sido considerados como de dificil acceso quirúrgico directo por su localización topográfica: se originan en los segmentos carotídeos C3, C4 y C5 representando el 4,2 al 5 % de los aneurismas intracraneanos. Se analizan retrospectivamente los resultados obtenidos en el tratamiento endovascular en 66 pacientes con 68 aneurismas: 46 casos eran saculares (grupo 1) y 22 fusiformes (grupo 2). Las alternativas terapéuticas fueron: oclusión carotídea en 33 casos (30 con balón y 3 con espirales) previa realización de la prueba de oclusión en 41 pacientes y embolización selectiva del aneurisma en 28 casos (3 con balones y 25 con espirales). El seguimiento clínico promedio fue de 2,2 años, con TC y RM en todos los casos y controles angiográftcos sólo en 30. La efectividad del procedimiento fue del 89%; en los 28 casos de embolización aneurismática selectiva se obtuvo: oclusión total en el 56% del grupo 1 y 33% del grupo 2; subtotal en el 28% y 66,6% respectivamente y parcial en el 16% del primero. La morbilidad transitoriafue del 11,8% y la mortalidad del 1,5%. La evolución clínica fue favorable en todos los casos; los controles angiográficos alejados en los aneurismas embolizados selectivamente mostraron una oclusión satisfactoria del 84%% y una tasa de recanalización del 12,5%. La vía endovascular es sin duda la indicada para el tratamiento de aneurismas intracavernosos por los resultados satisfactorios obtenidos y la mínima morbimortalidad asociada. Palabras claves: aneurisma, embolización, seno cavernoso. ABSTRACT Intracavernous aneurysms have been considered as dcult targets for a direct surgical approach because of their topography; they arise in the C3, C4 and C5 segments of the carotid artery and represent the 4.2 to 5 % of all intracranial aneurysms. The results of the endovascular treatment in a series of 66 patients with 68 aneurysms are reviewed. They were divided in two groups: 46 sacular aneurysms, and 22 fusiform. The therapeutic options were: endovascular carotid trapping in 33 cases and endosaccular embolization in 28; 7 cases were disontinued (efectiveness 89%). The mean clinical follow-up was 2.2 years; with MRI and CT scan in all patients while angiograms were performed in only 30 cases. In the 28 cases of endosaccular packing a total occlusion rate of 56%for saccular and 33%for fusiform aneurysms was achieved. Transient morbidity was 11.8% with nule permanent secuelae while mortality rate was 1.5%. The clinical outcome was good in all cases and follow-up angiograms showed a satisfactory occlusion in the 84% of the cases associated to a recanalization rate of 12.5%. Owing to the good results obtained, we believe that for these aneurysms the endovascular surgery is the treatment of choice. Key words: aneurysms, cavernous sinus, embolization <hr /> INTRODUCCIÓN Se definen como aneurismas intracavernosos a aquéllos originados en los segmentos carotídeos C3, C4 y C5 y que representan el 4,2 al 5 % de la totalidad de aneurismas intracraneanos26. Desde el punto de vista etiológico se los divide en congénitos (asociados a las pequeñas ramas arteriales intracavernosas) y ateroescleróticos (lo cual explicaría la alta incidencia de este tipo en pacientes mayores de 50 años), clasificándoselos según Krauland25 por sus características morfológicas en fusiformes y saculares. Debido a su localización en el interior del seno cavernoso, las manifestaciones clínicas más frecuentes suelen estar relacionadas a compresión de los pares craneales próximos provocando disfunciones oculomotores y/o neuralgia de la primera rama del trigémino. Los aneurismas con sintomatología compresiva representan el 57% de los casos22. En pocos casos el aneurisma puede erosionar la silla turca no siendo habituales los trastornos hipofisarios en estos casos. La embolia distal a partir de trombos murales es infrecuente pero pueden generar cuadros neurológicos deficitarios transitorios o permanentes. En los casos de ruptura aneurismática la presentación más frecuente es la fístula carótido-cavernosa que se manifiesta clínicamente por exoftalmos pulsátil, quemosis y soplo orbitario; en el 9% de los casos pueden ocasionar complicaciones graves como hemorragia subaracnoidea (cuando los aneurismas exceden el seno cavernoso) o epistaxis masiva (si la ruptura es intra esferoidal) 3,14, 22. Las alternativas terapéuticas para este tipo de aneurismas durante los últimos 20 años fueron el abordaje quirúrgico directo y la vía endovascular, siendo la última de estas la de mayor difusión dada la complejidad que presenta la técnica a cielo abierto comparado al fácil abordaje endovascular4,5. OBJETIVO En nuestra experiencia en procedimientos endovasculares de aneurismas intracavernosos hemos aplicado progresivamente para su tratamiento las distintas innovaciones técnicas existentes hasta el presente con resultados satisfactorios. El presente trabajo tiene por objeto analizar retrospectivamente nuestra serie de casos tratados mediante ellas ante la futura aplicación de otro tipo de prótesis endovascular que permitiría la "reconstrucción" o "encamisado" («stents») de la arteria permitiendo la preservación de su luz. MATERIALES Y MÉTODOS Población Se analizó una serie consecutiva de 68 aneurismas intracavernosos tratados en 66 pacientes: 53 mujeres y 13 hombres, de edad promedio 54,8 años. Se la dividió en dos grupos según sus características morfológicas: 1) saculares: 46 casos y 2) fusiformes: 22 casos. De acuerdo a su tamaño, la distribución fue: para el primer grupo 13 aneurismas (28,3%) eran menores a 10 mm; 19 (41,3%) estaban comprendidos entre 10 y 25 mm; y 14 (30,4%) eran mayores a 25 mm. En el segundo grupo la distribución fue: un caso (4,5%) menor a 10 mm; 4 (18,2%) medía entre 10 y 25 mm y 17 (77,3%) eran gigantes. Las manifestaciones clínicas para el primer y segundo grupo respectivamente fueron: a) síndrome del seno cavernoso completo 7 y 2 casos; b) oftalmoplejía completa: 2 pacientes en cada uno; c) paresia de pares oculomotores: 21 y 14 casos; d) epistaxis 1 en cada uno; e) dolor trigeminal: 1 y 3 casos. En el grupo sacular exclusivamente se presentaron: f) hemorragia subaracnoidea en 4 pacientes; g) accidente isquémico transitorio: un sólo caso; h) trastornos hipofisarios: un caso; i) fístula carótido-cavernosa: 2 pacientes y j) incidentales: 6 casos (Tabla 1). Tabla 1. Manifestaciones clínicas <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/134777c031c5001c9cdac09255e3fc9f.jpg" alt="" /> Técnica endovascular y descripción de materiales Para el tratamiento se aplicaron: a) la técnica de oclusión carotídea ("atrapamiento") previo prueba de oclusión y b) la técnica de oclusión aneurismática con preservación carotídea (Fig. 1) que se describen a continuación: a) Técnica de prueba ("test") de oclusión (41 casos) y oclusión carotídea ("atrapamiento") (33 casos). Bajo anticoagulación sistémica se realizó el cateterismo selectivo de la arteria carótida portadora mediante abordaje femoral percutáneo con un catéter guía 5, 6 o 7 French y mediante punción femoral contralateral se cateterizaron las arterias carótida contralateral y/ o vertebral dominante con otro catéter 5 French. Por el interior del catéter guía se progresó un microcatéter 2 French con un balón desprendible (Figs. 2 y 3) montado en su extremo distal (Ingenor, MR; Balt, MR, Apollo, MR, etc.) hasta la carótida intracavernosa la cual se ocluyó mediante inflado del balón con agente de contraste. La oclusión se mantuvo por 30 minutos durante los cuales se efectuaron controles angiográficos para valorar la circulación colateral a través del polígono de Willis, el cual se consideró suficiente si se observó opacificación simétrica de ambos hemisferios en tiempos venosos con un retardo no mayor a tres segundos (Figs. 4 a 7). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/128502a548ddd25bc352b73bcf38f5dc.jpg" alt="" /> Fig. 1. A. Técnica de embolización selectiva de aneurisma fusiforme por atrapamiento. B. Embolización con balón preservando el flujo carotídeo, <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/432da8b35fc3fa7c5cbfc1b87bb943ae.jpg" alt="" /> Fig. 2. Modelo de microbalón desperendible montado en catéter. A. Desinflado. B. Inflado (1985) <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/efc0c492394d6e3da723cd8624b79925.jpg" alt="" /> Fig. 3. Modelos de microbalones oclusivos. A. Desinflado antes de montar en catéter. B,C y D. Inflados y desprendidos <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/1c5733c7eca199c3fb35e9ea0cfd9204.jpg" alt="" /> Fig.4. Aneurisma fusiforme carotídeo izquierdo: A. Faz precoz. B. Faz arterial. C. Faz tardía pre oclusión por atrapamiento con balones proximal y distal. En cinco casos de esta serie también se realizó monitoreo con Doppler transcraneano durante la oclusión. Simultáneamente se efectuó una evaluación clínico neurológica seriada con disminución controlada de 20 mm de Hg. en la presión arterial media para explorar la reserva hemodinámica cerebral. Transcurrido ese tiempo y no comprobarse déficit neurológico, se procedió a ocluir definitivamente el aneurisma y vaso portador (Fig. 1A) con técnica de microbalones desprendibles (30 casos) y con espirales de platino (3 casos) cuando la geometría vascular no favorecía el uso de balones. Luego de efectuado un control angiográfico final se mantuvo al paciente anticoagulado por vía sistémica y/ o subcutánea por el lapso de 72 hs y se inició antiagregación oral a partir de las 24 hs. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5643d5a988cd9b5d9cf573e7073a036d.jpg" alt="" /> Fig. 5. Test de oclusión donde se observa adecuada suficiencia del polígono de Willis con simetría de relleno en tiempos arteriales (A), capilares (B) y venosos (C). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d32e702ead3e2e8a135e6e81f18bede1.jpg" alt="" /> Fig.6. Control angiográfico a 15 minutos de la oclusión carotídea con balón, donde se observa persistencia de la simetría de rellenos en tiempos arteriales (A), capilares (B) y venosos (C). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b85e7234e17aeeaa600cb766d76d9ff5.jpg" alt="" /> Fig.7. Control angiografico a 30 minutos de la oclusión, donde se observa persistencia de la simetría de relleno en tiempos arteriales (A), capilares (B) y venosos (C), preduciéndose luego el desprendimiento definitivo del balón. b) Técnica de oclusión aneurismática con preservación de la luz utilizando micro balones desprendibles (3 casos) o espirales de platino (25 casos). Bajo idénticas condiciones a las descriptas para el test de oclusión, se progresó por el catéter guía un microcatéter con balón desprendi ble el cual se introdujo y se desprendió en el interior del aneurisma (Fig. 8), o bien se progresó un microcatéter de 0,010" o 0,016" de luz interna mediante el cual se cateterizó el ostium aneurismático; una vez en esa posición se progresaron según técnica espirales de platino (GDC, MR; IDC,MR; Helicoidal Platinum Coils, MR) para colocarlos en el interior del saco aneurismático en forma sucesiva hasta lograr la máxima oclusión posible (Figs. 9 y 10). En ambas modalidades luego de efectuado un último control angiográfico se mantuvo igual protocolo de anticoagulación y antiagregación al explicado previamente. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/49d0bc0a34a190c9b360f36c281cee57.jpg" alt="" /> Fig. 8. A. Aneurisma sacular con cuello pequeño en segmento C3, preembolización con balón. B. Control postembolización con microbalón (sustraído) y preservación carotídea. Control radiológico del microbalón una vez ocluido el aneurisma (flecha). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/57b06a978c7763a008f27b07e1f9d6ad.jpg" alt="" /> Fig. 9. Técnica de embolización selectiva de aneurisma preservando el flujo carotídeo utilizando espirales GDC <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2e1352189685289fcdd0b9e86877138f.jpg" alt="" /> Fig. 10. Aneurisma sacular de cuello pequeño (flecha) en segmento C3. A. Preembolización. B. Intraprocedimiento con espirales GDC. C. Postembolización inmediato. D. Control angiográfico a los 6 meses. RESULTADOS Procedimientos El test de oclusión carotídea se realizó sólo en aquellos casos en que por las características del aneurisma se consideraba la oclusión del vaso portador como la principal opción terapéutica (41 casos); en sólo ocho de ellos se observó insuficiencia del polígono de Willis. De los mismos, se realizó la embolización del aneurisma con preservación de la arteria en cuatro casos (lográndose oclusión subtotal en dos y parcial en los dos restantes) y se discontinuaron los restantes cuatro pacientes de los cuales uno fue derivado a cirugía. Otros tres casos fueron discontinuados: dos aneurismas saculares (uno por incontinencia de su cuello para la colocación de espirales y otro por complicación trombótica) y un aneurisma fusiforme que presentó trombosis espontáneamente al inicio del procedimiento (Cuadro 1). De los 44 casos tratados del primer grupo, en 19 (43,2%) se ocluyó el vaso portador y en 25 (56,8%) se embolizó sólo el aneurisma con una tasa de oclusión total del 56%, subtotal del 28% y parcial del 16%. De los 17 aneurismas embolizados del segundo grupo en 14 (82,3%) se ocluyó la carótida y en 3 (17,6%) se preservó su flujo con oclusión selectiva del aneurisma (total del 33,3% y subtotal del 66,6%) (Tablas 2 y 3). Cuadro 1. Resultados <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c474b915930814bffaf3c0fbee8f01e8.jpg" alt="" /> En 6 casos del grupo de saculares fue necesario realizar un segundo procedimiento de embolización debido a recanalización del aneurisma por compactación de las espirales. Las complicaciones globales inherentes al procedimiento en los 68 casos fueron: 3 (4,4%) casos de disección de la carótida tratada de los cuales uno falleció y los otros dos permanecieron asintomáticos; 7 pacientes (10,3%) presentaron déficit neurológico transitorio; 3 (4,4%) completaron el síndrome del seno cavernoso con recuperación ad integrum en un lapso entre 3 y 6 meses. Un paciente a quien se le ocluyó la carótida izquierda por presentar un aneurisma fusiforme gigante presentó en el postoperatorio tardío una fístula carótido-cavernosa espontánea contralateral por ruptura de un pequeño aneurisma incidental, fue tratado inmediatamente mediante embolización con espirales GDC (Tabla 4). De esta manera la morbilidad transitoria global postembolización fue del 11,8%, no observándose morbilidad definitiva y la tasa de mortalidad global fue de 1,5% (Cuadro 1). Tabla 2: Tipos de tratamiento n = 61 <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b41bc8454a6f71e9ac4f9f7d4ff5b06d.jpg" alt="" /> Tabla 3. Tipo de oclusión con preservación de la carótida n = 28 <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2a4f7f6ae2fd473d55d46c25e1396df3.jpg" alt="" /> Tabla 4. Complicaciones inherentes al procedimiento n = 68 <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2fb485d4d6c2b9dd86da8054728b6447.jpg" alt="" /> Seguimiento El seguimiento clínico ambulatorio protocolizado promedio de los 61 casos embolizados fue de 2,2 años con evaluación clínico-neurológica y oftalmológica periódica, examen por Tomografía Computada o Resonancia Magnética cerebral en todos los casos y controles angiográficos diferidos sólo en 30 de ellos (Tablas 5 y 6). Clínicamente se observó recuperación completa o mejoría alejada de la oftalmoparesia y/ o neuralgia trigeminal en todos los pacientes, mientras que los dos casos de fístula carótido-cavernosa resolvieron ad integrum. Tabla 5. Controles angiográficos alejados n = 30 <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/bea76e9bad71ad238b31bd3fa21a2608.jpg" alt="" /> Tabla 6. Controles angiográficos alejados n= 19 <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/18c96f0dbb9e365c83ef6806910f5660.jpg" alt="" /> En aquéllos en los cuales el debut clínico había sido hemorragia subaracnoidea o epistaxis, no se observaron re-sangrados así como tampoco repetición de eventos isquémicos en el caso correspondiente. En tres casos se comprobó empeoramiento transitorio del síndrome de seno cavernoso que se recuperó en un lapso menor a un año. Los controles angiográficos por cateterismo fueron realizados en 11 casos de atrapamiento, de los cuales uno que había sido embolizado con espirales demostró recanalización parcial de la carótida con persistencia de oclusión aneurismática, por lo cual se indicó antiagregación oral permanente. Los 19 controles angiográficos restantes fueron efectuados en pacientes en los cuales se había ocluido el aneurisma con preservación del flujo carotídeo. En tres casos de tipo fusiforme se observó persistencia de la oclusión completa por balón en un caso; trombosis progresiva y oclusión total en el caso embolizado en forma subtotal y compactación de espirales y oclusión parcial en el tercero. En los 16 controles de aneurismas saculares se observó en dos casos trombosis espontánea asintomática de la carótida (originalmente un caso de oclusión aneurismática completa con balón y otro caso de oclusión total del aneurisma con espirales). Cinco oclusiones aneurismáticas completas no mostraron cambios, una oclusión originalmente completa evidenció recanalización de su cuello, una originalmente parcial demostró trombosis progresiva con oclusión completa y preservación de la carótida; seis oclusiones incompletas permanecieron sin cambios y en el caso restante de oclusión subtotal se observó compactación de espirales. De esta manera la tasa de oclusión completa alejada fue del 50% y la de recanalización tardía fue del 12,5%. DISCUSIÓN El tratamiento endovascular de aneurismas intracraneanos ha presentado un impresionante desarrollo en los últimos veinte años pasando a competir con la neurocirugía convencional en cuanto a resultados. En la actualidad la vía transvascular ya ha reemplazado a la cirugía clásica en algunas localizaciones aneurismáticas como es la carótida intracavernosa, tanto por su complejo abordaje quirúrgico como por el fácil acceso y mínima morbilidad de su tratamiento por cateterismo19. Paralelamente, el uso difundido de los métodos de diagnóstico por imágenes no invasivos como la Tomografía Computada y la Resonancia Magnética han permitido, ante manifestaciones clínicas características, la rápida confirmación diagnóstica de aneurismas en esta localización incluso en los casos de pequeño tamaño, así como de casos asintomáticos16. Si bien la indicación terapéutica para los casos sintomáticos ya no es cuestionada, el diagnóstico de un mayor número de aneurismas intracavernosos incidentales ha replanteado la indicación para su tratamiento, ya que su mera presencia no justifica someter al paciente a un procedimiento terapéutico, excepto en aquellos casos en los que el saco aneurismático se extiende al espacio subaracnoideo por los riesgos de hemorragia subaracnoidea que esta topografía conlleva16. Coincidentemente, nuestra conducta para estos casos ha sido exclusivamente el seguimiento periódico clínico-neurológico y con angiografía por Resonancia Magnética. Los aneurismas intracavernosos representaron oportunamente un desafio para los neurocirujanos vasculares debido a que por su proximidad con los cuatro pares craneales en el interior del seno cavernoso, la arteria carótida intracavernosa no es fácilmente accesible a la cirugía directa para la mayoría de los especialistas1. La ligadura carotídea cervical, con o sin atrapa-miento y/ o puente (by-pass) carotídeo externo-interno o venoso, fue durante mucho tiempo el método terapéutico de elección para la mayoría de los neurocirujanos. Veinte años atrás V. Dolenc5 llegó a aplicar y difundir la técnica micro-quirúrgica moderna al seno cavernoso pero los resultados presentados en series quirúrgicas recientes demostraron tasas de morbimortalidad del 14 al 25%4,5. Durante ese mismo período, la técnica neuroquirúrgica endovascular descripta por Serbinenko21 fue perfeccionada y las series de aneurismas intracavernosos tratados mediante esta técnica presentaron tasas de mortalidad del 0 al 1,7% y morbilidad permanente del 2,7 al 6,7 %, cifras significativamente menores que las comunicadas por las series de abordaje quirúrgico convencional2,3,7,12, 21. Nuestra experiencia de 15 años en el tratamiento endovascular de aneurismas cerebrales se inició con las técnicas de oclusión del vaso portador (atrapamiento) con microbalones desprendibles de látex (Figs 4 a 7). Esta técnica demostró ser sumamente efectiva para el tratamiento de aneurismas grandes y gigantes intracavernosos ya que logra no sólo la exclusión aneurismática definitiva sino que también disminuye rápidamente el efecto pulsátil del saco aneurismático sobre los pares craneales con la consecuente remisión clínica. Las desventajas de este procedimiento son: el riesgo aumentado de sufrir episodios isquémicos en el territorio ipsilateral y la posibilidad de desarrollar aneurismas de novo16. A fin de evitar la aparición de déficits isquémicos es fundamental la realización previa del test de oclusión. Bavinszki et al1 sostienen que el 80% de los pacientes toleran la oclusión sin presentar sintomatología isquémica cerebral. En nuestra casuística, ninguno de los 33 pacientes que fueron tratados de esta manera presentó síntomas por hipoflujo ni se comprobó el desarrollo de aneurismas de novo en los controles alejados, por tanto consideramos, de acuerdo con Frampas et al8, que esta modalidad terapéutica aún continúa vigente para el tratamiento de aneurismas grandes o gigantes y de características displásicas en casos adecuadamente seleccionados. El perfeccionamiento de nuestra técnica nos permitió realizar la oclusión endosacular selectiva del aneurisma con balones desprendibles preservando de esa manera la luz de la carótida (Figs. 8 a 10). Este tipo de procedimiento estuvo asociado a mayor incidencia de complicaciones en otros centros2,3,7 y presentaba como desventaja la falta de adaptación exacta del contorno de los balones premoldeados a la geometría variable del aneurisma a tratar, motivo por el cual sólo era aplicable a una minoría de casos. En nuestra serie, no observamos complicaciones en los tres casos tratados de esta manera. Con el objeto de superar esta dificultad técnica, reemplazamos a los balones intrasaculares por la colocación de espirales de platino fibrado trombogénicos de desprendimiento libre en cantidad suficiente para lograr una oclusión completa del saco aneurismático15. Esta modalidad también fue adoptada por otros equipos y luego se difundió ampliamente con la disponibilidad, a partir de 1992, de los espirales de Guglielmi (GDC coils)9,10,27 que presentan como característica estar soldados al mandril y ser liberados por electrólisis a voluntad. Los espirales GDC revolucionaron el tratamiento de los aneurismas cerebrales por sus ventajas sobre los sistemas existentes, tanto por su simple aplicación y maniobrabilidad como por la posibilidad de ser retirados y recolocados hasta obtener el resultado deseado1. A diferencia de los microbalones, estos espirales tienen fácil adaptación a la forma aneurismática y ejercen menor traumatismo sobre las paredes vasculares17,19,27 (Fig 12). En contraposición a esto la principal desventaja que presentan estos espirales es su tendencia a la compactación por la fuerza del flujo sanguíneo entrante a nivel del cuello aneurismático, que genera en algunos casos su recanalización parcial. Este inconveniente fue en parte superado con la utilización de espirales especiales: los de configuración tridimensional (GDC 3D coils) que al tener una memoria en forma de canasta son más continentes y menos deformables, y las espirales de menor fuerza radial (GDC soft coils) que permiten una oclusión más compacta (Figs. 11 a 13). Para el tratamiento de aneurismas con síntomas compresivos, Bavinzky y otros autores1,17 consideran que la embolización aneurismática selectiva con espirales no debería ser la primera opción terapéutica tratando esos casos con técnica de atrapamiento. A diferencia de ellos, nosotros comprobamos, coincidiendo con Halbach et al11, que a excepción de unos pocos casos que presentaron un empeoramiento clínico transitorio, los síntomas compresivos mejoraban en forma significativa o remitían completamente en el postoperatorio alejado, probablemente como consecuencia de la desaparición del latido del saco aneurismático sobre los pares craneales. Este empeoramiento transitorio postprocedimiento podría deberse a la expansión inicial del trombo, a la retracción del aneurisma o a isquemia23. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/422d881b0d2b7411c5fedf43bb737021.jpg" alt="" /> Fig. 11. Espiral GDC y GDC soft de desprendimiento por electrólisis <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/800b436d7c0c2ab54677fb28ff8dc4ca.jpg" alt="" /> Fig. 12. Modelo de espiral GDC 3D a la salida del microcatéter y previo al desprendimiento <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f9bf49993c23158abda7fbf0b2907ac2.jpg" alt="" /> Fig. 13. Esquema de espiral GDC tridimensional ya desprendido, ocupando un saco aneurismático <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2770482634d792ba34afaeef0e153ece.jpg" alt="" /> Fig. 14. Oftalmoparesia y quemosis. A. Pretratamiento. B. Dos semanas después del atrapamiento carotídeo. C. Dos meses pos tratamiento con recuperación progresiva de la clínica. La evolución clínica alejada de los pacientes de nuestra serie fue favorable, comprobándose mejoría y/o remisión alejada (lapso entre 6 a 12 meses) de la sintomatología compresiva a excepción de ocho casos ya comentados, quienes sufrieron un empeoramiento transitorio que revirtió en todos los casos, no observándose morbilidad quirúrgica definitiva (Fig. 14). En los 28 casos tratados mediante embolización selectiva del aneurisma, se logró una tasa de oclusión total del 56% para el grupo sacular en contraposición al 33% obtenido en el grupo fusiforme. Esta marcada diferencia se explica por las distintas características morfológicas de ambos subgrupos de aneurismas y se puede predecir la factibilidad de ocluir el aneurisma selectivamente, cuando el diámetro del cuello sea igual o menor al del saco aneurismático. En la casuística presentada por Bavinzki et al.' se muestra una tasa de oclusión del 76,9% en aneurismas saculares del segmento C3, los que eran pequeños y de cuello chico mientras que en nuestra serie de saculares el 41,3% eran grandes (10-25 mm) y el 30,4% gigantes (mayores de 25 mm), a pesar de lo cual se observó compactación de los espirales en sólo un caso. En los aneurismas con oclusión incompleta ésta se mantuvo estable en todos los casos excepto uno que pasó de subtotal a parcial. Como síntesis entonces se puede considerar que nuestra tasa de oclusión aneurismática satisfactoria en aneurismas saculares es del 80% con remisión clínica total o parcial en todos los casos. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/c36f2b2341c3124cceaac106af2c394e.jpg" alt="" /> Fig. 15. Técnica de encamisado (stent) en modelo de aneurisma fusiforme con colocación de espirales (GDC coils) por fuera de la malla para completar la oclusión aneurismática (cortesía de Boston Scientific Latinoamérica) CONCLUSIONES El análisis retrospectivo de nuestra serie demuestra que en el estado actual de las técnicas endovasculares, éstas se presentan como una alternativa terapéutica muy eficaz (89,7% de efectividad) y de bajo riesgo (morbilidad transitoria 11,8%, nula morbilidad definitiva y mortalidad del 1,5%) para el tratamiento de los aneurismas intracavernosos. Desde el punto de vista técnico diferenciamos dos etapas a partir de la introducción de los espirales de platino que permitieron aumentar significativamente el número de procedimientos efectivos con preservación carotídea. La embolización selectiva del aneurisma es el gold standard con una tasa de oclusión satisfactoria en nuestra serie del 84%, pero que sólo se puede efectuar con éxito en aquellos casos de configuración sacular que presenten un cuello de diámetro menor o igual al del fondo del saco aneurismático. En estos casos, la oclusión completa del mismo con espirales no sólo evita el empeoramiento a largo plazo de los síntomas por efecto de masa, sino que contribuye a su recuperación, probablemente debido a la cesación del fenómeno de latido arterial sobre los pares craneanos afectados. Si bien la oclusión del vaso portador no representa una solución ideal, el atrapamiento carotídeo previo, prueba de tolerancia para aneurismas displásicos y/ o gigantes, es de gran confiabilidad. Una vez realizado el atrapamiento, y con un adecuado manejo tensional, no hemos observado en nuestra serie la aparición de trastornos hemodinámicos tardíos ni la formación de aneurismas de novo. En un futuro próximo, con la incorporación de stents carotídeos adecuados a la topografía cavernosa (Fig. 15) muy probablemente se logre reconstruir la pared arterial y preservar su flujo en los aneurismas fusiformes y gigantes, incrementando aún más la efectividad de la terapéutica endovascular. <hr /> Bibliografía 1. Bavinzski G, Killer M, Ferraz-Leite H, Gruber A, Gross CE, Richling B: Endovascular Therapy of Idiopathic Cavernous Aneurysm over 11 years. Am J Neuroradiol 19: 559- 565, 1998. 2. Berenstein A, Ransohoff J, Kupersmith M, Flamm E, Graeb D: Transvascular treatment of giant aneurysms of the cavernous carotid and vertebral arteries. Surg Neurol 21: 3-12, 1984. 3. Debrun G, Fox A, Drake C, Peerless S, Girvin J, Ferguson G: Giant unclippable aneurysms: treatment with detachable balloons. AJNR 2: 167173; 1981. 4. Díaz F, Ohaegbulam S, Dujovny M, Ausrnann J. Surgical management of aneurysm in the cavernous sinus. Acta Neurochir (Wien) 91: 25-28,1988. 5. 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Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1984, pág 37. 27. Zubillaga AF, Guglielmi G, Viñuela F, Duckwiller GR: Endovascular occlusion of intracranial aneurysms with electrolytically detachable coils: correlation of aneurysm neck size and treatment results. AJNR 15: 815-820, 1994. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tratamiento Endovascular de los Aneurismas Intracavernosos Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Silvia L. Garbugino Gabriel Moreno Luis E. Suazo de la Cruz Martín Van Ooteghem Alejandro L. Ceciliano Luis A. Lemme-Plaghos Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 2001 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Los aneurismas intracavernosos han sido considerados como de dificil acceso quirúrgico directo por su localización topográfica: se originan en los segmentos carotídeos C3, C4 y C5 representando el 4,2 al 5 % de los aneurismas intracraneanos. Se analizan retrospectivamente los resultados obtenidos en el tratamiento endovascular en 66 pacientes con 68 aneurismas: 46 casos eran saculares (grupo 1) y 22 fusiformes (grupo 2). Las alternativas terapéuticas fueron: oclusión carotídea en 33 casos (30 con balón y 3 con espirales) previa realización de la prueba de oclusión en 41 pacientes y embolización selectiva del aneurisma en 28 casos (3 con balones y 25 con espirales). El seguimiento clínico promedio fue de 2,2 años, con TC y RM en todos los casos y controles angiográftcos sólo en 30. La efectividad del procedimiento fue del 89%; en los 28 casos de embolización aneurismática selectiva se obtuvo: oclusión total en el 56% del grupo 1 y 33% del grupo 2; subtotal en el 28% y 66,6% respectivamente y parcial en el 16% del primero. La morbilidad transitoriafue del 11,8% y la mortalidad del 1,5%. La evolución clínica fue favorable en todos los casos; los controles angiográficos alejados en los aneurismas embolizados selectivamente mostraron una oclusión satisfactoria del 84%% y una tasa de recanalización del 12,5%. La vía endovascular es sin duda la indicada para el tratamiento de aneurismas intracavernosos por los resultados satisfactorios obtenidos y la mínima morbimortalidad asociada. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires aneurisma Embolización seno cavernoso https://aanc.org.ar/ranc/files/original/41c7929e98a6e7c1d994e45cd59f53d8.jpg bf75314462f63b2adc573e1ab2d8fe55 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Vista superior del hueso esfenoidal: https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8da5ee4f3f5a28d8a3c9986e3768a361.jpg 610171141893ae8356424ec2c5080feb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Vista lateral y posterior de la región selar: https://aanc.org.ar/ranc/files/original/10c17f9f7f46e7de65f7995bdd6af369.jpg 1f3b694e8939636435cc3dd47e28c3f8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Vista lateral del seno cavernoso luego de retirar la duramadre de su pared lateral, clinoides anterior, techo de canal óptico y techo de órbita, https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f153c761258f91a925294aea54d6e539.jpg 3d44684b84958341af158f1ac116f6e0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Vista lateral del seno cavernoso luego de retirado el contenido de su pared lateral, clinoides anterior, clinoides posterior, techo de canal óptico y órbita. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ed1e9bb90474326804bbcf6fc1251c77.jpg c66fef8ab0fe1db363238114b8f3c14c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. Vista de la porción clinoidea de la arteria carótida luego de resecar la clinoides anterior, https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5bab773b761bbae741f31e7ab88da5a5.jpg cb30f77e66021429e30d11486daccdce Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. Vista de la porción clinoidea de la artera carótida luego de resecada la membrana carótido-oculomotora,. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8c621c79d08be10ef6e13b895d06711b.jpg 97644ccf93a69f725f35f58e89fcaa2e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Abordaje fronto-témporo-esfenoidal, técnica de Dolenc extradural. Cortesía del Dr. Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/925bf14ef8fe678c537e5e1b0a127258.jpg b4e04e5ab7f6969b1c53398f6dde5035 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8. Abordaje fronto-temporo-esfenoidal, técnica de Dolenc extradural, Apertura dural. Cortesía del Dr. Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo, https://aanc.org.ar/ranc/files/original/29b1774e8fa0778167378f2cb82c2059.jpg 944ea376f03916f896048ef448623d26 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 9. Abordaje fronto-temporo-esfenoidal con osteotomia orbitocigornatica. Posición de la cabeza e incisión en piel, Cortesía del Dr, Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fcf94f03b40110c798a8ef619062dc60.jpg 69be5d44df7f6f081963c625b6486c02 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 10. Abordaje fronto-temporo-esfenoidal con osteotomía orbitocigomática. Exposición luego de elevada la plaqueta ósea, se continúa luego con la resección osea de fosa media, Cortesía del Dr. Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0eab72e1efeaf27c3dfa6056dcba06ef.pdf 07951b4c4297598d8d8e53cba71feebc Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 13 Número 1-2 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1999 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 14: 7, 1999 Artículo original Abordajes para Tumores del Seno Cavernoso Javier C. Martínez* y David P. Martinez** Hospital Municipal de Agudos Dr. Ignacio Pirovano (Bs.As)* Hospital de Emergencias Dr. Clemente Alvarez (Rosario)** <hr />Correspondencia: Av, Juan Perón 3782, (2000) Rosario, Sta Fé, e-mail: jmartinezmauro@hotmail,com <hr /> RESUMEN La cirugía de los tumores que invaden o se originan en el seno cavernoso ha tenido un gran desarrollo en los últimos años. Se han descripto numerosos abordajes. En el siguiente trabajo se realizó un estudio anatómico en 12 bloques de base de cráneo y se efectuó una revisión de la bibliografía con énfasis en los abordajes a la región . Palabras clave: Anatomía, seno cavernoso, tumores, abordaje quirúrgico. Palabras clave: anatomía, seno cavernoso, tumores, abordaje quirúrgico ABSTRACT The surgery óf tumors with invasionor originated in the cavernous sinus have got a great development on lasts years. Several approaches have been described. On the present paper an anatomical study on 12 cranial base specimens was performed and a revision of the bibliography was accomplished with especial emphasis on the approaches to the region. Keywords: Anatomy, cavernous sinus, tumors, surgical approach. <hr />INTRODUCCIÓN Los tumores más comúnmente encontrados en la región del seno cavernoso son meningiomas, neurinomas, adenomas pituitarios, cordomas, condromas, condrosarcomas, angiofibromas juveniles y adenocarcinomas33. De éstos los originados primariamente en el seno son la excepción; es el caso de algunos meningiomas, neurinomas51 y tumores epidermoides14, Aunque es poco común el seno cavernoso también puede ser blanco de metástasis29. En general es invadido por tumores originados en zonas vecinas como fosa posterior, fosa media, fosa anterior, región selar, fosa infratemporal, fosa pterigopalatina y vías respiratorias altas. Esta extensión extracavernosa es decisiva en la elección del abordaje quirúrgico. Aunque existen reportes aislados de cirugías realizadas en esta región desde hace tiempo6,46 no fue hasta los trabajos pioneros de Parkinson44 y más tarde de Dolenc11 que dejó de considerarse una zona inaccesible al tratamiento quirúrgico, En los últimos años se han descripto numerosos abordajes dando como resultado resecciones tu-morales más extensas y con menor morbimortali- dad2,9,18,47,51,52. OBJETIVOS El objetivo del siguiente trabajo fue efectuar un repaso anatómico de la región del seno cavernoso y un resumen de los abordajes más utilizados en la actualidad en el tratamiento de los tumores de esta región. MATERIAL Y MÉTODOS Se disecaron 12 bloques de base de cráneo (24 senos cavernosos) de especímenes adultos fijados en formol al 10% utilizando un microscopio quirúrgico. El sector arterial fue injectado con latex coloreado para facilitar su identificación. Se realizó una revisión bibliográfica sobre la anatomía y los abordajes más utilizados en la actualidad. El seno cavernoso está formado por un plexo venoso de finas paredes, por el que transcurren la arteria carótida y sus ramas intracavernosas, el VI par y el simpático carotídeo. En su pared externa se encuentran los pares craneales III, IV, VI y V2, Estudiaremos ahora con detalle las relaciones durales, óseas. nerviosas, arteriales y venosas. Relaciones óseas El seno cavernoso toma íntima relación con la cara intracraneana del hueso esfenoidal y el ápice petroso El hueso esfenoidal ocupa la región media y anterior de la base craneana, entre el frontal y el etmoides por delante y el occipital por detrás, Visto por su cara superior podemos considerar al hueso esfenoidal como el cuerpo de un murciélago con las alas extendidas a los lados, las alas mayores; y dos orejas anteriores, las alas menores48. (Fig. 1). El cuerpo esfenoidal posee una forma aproximadamente cúbica. Contiene en su interior al seno esfenoidal, que varia de tamaño según los individuos15,19. Las alas menores se desprenden de la cara superior del cuerpo esfenoidal. Tienen forma de triángulo con el vértice externo. Su borde anterior se articula con el hueso frontal, su borde posterior contribuye a formar con el ala mayor esfenoidal la hendidura esfenoidal, su cara inferior forma la parte posterior del techo orbitario, y su cara superior se encuentra en relación con la base del lóbulo frontal, La base del ala menor está atravesada por el conducto óptico que termina en el vértice orbitario. Por fuera de los conductos ópticos se encuentran las apófisis clinoideas anteriores que son la continuación posterior de las alas menores. Están unidas al cuerpo esfenoidal por una estructura ósea cilíndrica, denominada pilar óptico; éste parte de la base de la apófisis clinoidea anterior tomando una dirección inferior, medial y anterior para unirse con la parte anterior y lateral del cuerpo esfenoidal. Por su cara medial y superior el pilar óptico forma el piso y pared lateral del canal óptico y separa a éste de la hendidura esfenoidal. En la cara superior del cuerpo esfenoidal encontramos de adelante a atrás: un borde anterior que se articula con la lámina cribosa del etmoides, el planum sphenoidale, el surco quiamástico entre ambos conductos ópticos, y el tubérculo selar. Por detrás se encuentran dos pequeñas prominencias llamadas clinoides medias. Estas y el tubérculo selar limitan por delante una gran depresión, la silla turca que aloja a la glándula hipófisis, Por detrás se encuentra una lámina cuadrilátera, el dorso selar, cuyos ángulos superiores corresponden a las apófisis clinoideas posteriores y que continúa por debajo articulándose con la apófisis basilar del occipital para formar en conjunto el clivus, La parte posterior de la cara lateral del cuerpo esfenoidal se articula con el vértice de las pirámides petrosas. De sus caras laterales se desprenden las alas mayores. En la unión del ala mayor al cuerpo esfenoidal encontramos el agujero redondo mayor, por detrás en la base del ala mayor el agujero oval y el agujero redondo menor. Por detrás de éstos dos últimos encontramos el agujero rasgado anterior formado por la unión del ápice petroso y el cuerpo esfenoidal. En la cara lateral del cuerpo esfenoidal existe una impresión bien marcada, el surco carotídeo, que comienza en el agujero rasgado anterior y termina por delante medial a la clinoides anterior (Fig. 2). En algunos casos puede encontrarse un puente óseo entre la clinoides anterior y la clinoides media formando un verdadero foramen por el que pasa la arteria carótida, denominado foramen carótido-clinoideo. En forma menos frecuente puede haber una unión entre la clinoides anterior y la posterior24. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/41c7929e98a6e7c1d994e45cd59f53d8.jpg" alt="" /> Fig. 1. Vista superior del hueso esfenoidal: 1. Planum esphenoidale. 2. Surco quiasmático. 3. Tubérculo selar y Clinoides medias. 4. Silla turca. 5, Dorso selar . 6, Ala menor esfenoidal. 7, Clinoides anterior. 8, Clinoides posterior, 9. Surco carotideo. 10. Porción horizontal del canal carotideo. 11. Agujero redondo menor. 12. Agujero oval. 13, Agujero redondo mayor. 14. Agujero rasgado anterior. 15, Vértice del penasco. 16, Ala mayor esjenoi dal. 17. Pilar óptico <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8da5ee4f3f5a28d8a3c9986e3768a361.jpg" alt="" /> Fig. 2. Vista lateral y posterior de la región selar: 1. Ala menor esfenoidal. 2, Ala mayor esfenoidal, 3, Hendidura esfenoidal, 4. Agujero redondo mayor, 5, Surco carotídeo. 6, Clinoides anterior. 7, Clinoides posterior. 8, Clinoides media, 9, Conducto carotídeo. 10, Planum esphenoidale. 11, Surco carotídeo. 12. Tubérculo selar, 13, Silla turca. 14. Dorso selar. 15, Pilar óptico El ápice petroso forma parte de la región posterior del seno cavernoso. Medialmente se articula con el ángulo formado por el cuerpo y el ala mayor esfenoidal formando el agujero rasgado anterior. En el borde posterior del peñasco se encuentra un surco por donde transcurre el seno petroso superior, interrumpido medialmente cerca del ápice por una pequeña depresión, la impresión trigeminal, En su cara superior, lateral a esta impresión, se observa una prominencia formada por el conducto semicircular superior, la eminencia arcuata. Anteriormente a la eminencia arcuata se localiza el techo de la cavidad timpánica o tegmen tympani, Medialmente al tegmen tympani existen dos orificios, el hiatus de Falopio y el hiatus timpanicus, por los que pasan los nervios petrosos superficial mayor y menor respectivamente. En el eje mayor del peñasco transcurre la porción horizontal del canal carotídeo. Relaciones de la duramadre y pliegues durales Podemos considerar al seno cavernoso cono un espacio extradura55 con forma de pirámide de vértice anterior, base posterior, caras superior, inferior, medial y lateral. Se sitúa a los lados de la silla turca y está formado por el desdoblamiento de la duramadre de fosa media en dos hojas que vuelven a unirse al nivel de la silla turca, ala menor esfenoidal y dorso selar. De esta forma la pared inferior esta formada por la capa dural que recubre al hueso o endóstica; y las paredes lateral, medial, superior y posterior son formadas por la capa dural que se separa de ésta o dura propia. Esta dura propia en la pared lateral presenta a su vez dos capas: una interna, delgada, incompleta en general entre el IV par y V1 , que es formada por el epineuro que los pares craneanos adquieren al atravesar la duramadre; y una externa, gruesa y continua de dura propia que puede ser separada con facilidad de la anterior57, La dura endóstica se continúa al nivel de la hendidura esfenoidal con la periórbita. En el techo del seno cavernoso podemos identificar tres pliegues durales que delimitan el triángulo oculomotor: el petroclinoideo anterior, el petroclinoideo posterior y el interclinoideo, El ligamento petroclinoideo se extiende desde el vértice del peñasco hasta el dorso selar. Debajo del mismo transcurre el IV par en su entrada al seno cavernoso en el denominado canal de Dorello. Relaciones nerviosas El III par se origina a nivel de los pedúnculos cerebrales en la fosa interpeduncular. Transcurre en la cisterna interpeduncular y penetra al seno cavernoso lateral a la apófisis clinoidea anterior a través de la porción posterior de su techo llamada triángulo oculomotor (Fig, 3), Este se halla formado por los pliegues de duramadre petroclinoideo anterior, petroclinoideo posterior e interclinoideo. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/10c17f9f7f46e7de65f7995bdd6af369.jpg" alt="" /> Fig. 3. Vista lateral del seno cavernoso luego de retirar la duramadre de su pared lateral, clinoides anterior, techo de canal óptico y techo de órbita, 1. Tallo hipofisario, 2. Tienda de la hipófisis. 3, Nervio óptico y su vaina, 4, Periórbita. 5. Clinoides posterior, 6, Dorso selar. 7, Ligamento falciforme, 8. Pliegue petroclinoideo anterior, 9. Pliegue petroclinoideo posterior. 10. Pliegue interclinoideo. 11. Triángulo oculomotor, 12. Arteria carótida supraclinoidea. 13, Arterias hipofisarias superiores, 14, Arteria carótida intrapetrosa expuesta en el triángulo de glasscock. 15. Nervio petroso superficial mayor, 16. Porción clinoidea de la arteria carótida. 17. Anillo de zim. 18. Contenido de la hendidura esfenoidal. 19. Anillo carotídeo distal. 20. Membrana carótido-oculomotora y anüio carotído proximai. 21. Pilar óptico. 22. Nervio oculomotor, 23. Nervio patético. 24. Nervio trigémino, 25. Nervio motor ocular externo, 26, Ganglio de Gasser, 27, Nervio oftálmico. 28, Nervio maxilar superior. 29, Nervio maxilar inferior, 30. Borde libre del tentorio. Penetra en la hoja interna de la pared lateral transcurriendo en su porción superior. Toma una relación estrecha con la cara inferior de la clinoides anterior y la arteria carótida antes de atravesar la hendidura esfenoidal. El IV par nace debajo de los colículos inferiores en la cisterna cuadrigeminal, rodea al tronco cerebral atravesando la cisterna ambiens para penetrar en el seno cavernoso posterolateral al III par en el triángulo oculomotor, en el ángulo entre el ligamento petroclinoideo posterior y el anterior, por debajo de éste último. Transcurre luego por la pared lateral en una dirección anterior e inferior en busca del nervio oftálmico. Atraviesa la hendidura esfenoidal cruzando por arriba al III par. El V par nace de la parte superior de la cara lateral de la protuberancia en la cisterna del ángulo pontocerebeloso. Pasa por encima del vértice del peñasco en la impresión trigeminal por debajo del seno petroso superior. Penetra en el receso dural (cavum de Meckel) que contiene al plexo triangular y al ganglio de Gasser, El cavum cubre la última porción de la carótida intrapetrosa de la cual está separado solo por duramadre y periostio. Aquí el V par se divide en tres ramas, El nervio oftálmico se introduce en el ángulo posteroinferior de la pared lateral tomando una dirección anterosuperior hacia la hendidura esfenoidal, El nervio maxilar superior transcurre en el ángulo posteroinferior de la pared lateral con dirección anteroinferior en busca del agujero redondo mayor. El nervio maxilar inferior no forma parte de la pared del seno, sale del cráneo por el agujero oval. El VI par nace en el surco bulbo-pontino, en la parte medial de la cisterna del ángulo pontocerebeloso, Penetra luego la capa de dura propia que recubre al clivus y asciende rodeado del plexo basilar, Penetra al interior del seno cavernoso a través del canal de Dorello, entre el ligamento petroclinoideo y el vértice del peñasco. Rodea la porción vertical posterior de la arteria carótida y corre luego entre la porción horizontal de ésta y el nervio oftálmico hasta alcanzar la hendidura esfenoidal ligeramente inferior a éste último. El simpático que acompaña a la arteria carótida entra con ésta en el canal carotídeo proveniente del ganglio cervical superior. A nivel de éste canal pueden identificarse dos haces principales de fibras: anterosuperior y posteroinferior que se anastomosan entre sí42. A nivel de la porción intracavernosa vertical y codo posterior de la carótida estos nervios simpáticos emiten fibras que se suman al VI par y lo acompañan por un corto trayecto, para unirse finalmente a la rama oftálmica del V par con la que entran en la órbita26, También finas ramas simpáticas pueden atravesar la hendidura esfenoidal en forma independiente desde el plexo pericarotídeo al ganglio ciliar36, Una parte del plexo pericarotídeo asciende con la arteria carótida para distribuirse con los vasos cerebrales. Relaciones arteriales La arteria carótida interna penetra al hueso petroso por su cara postero-inferior, Luego de un corto trayecto vertical dentro del hueso toma una dirección medial y anterior para salir del canal carotídeo por el agujero rasgado anterior (Fig. 4), En el piso de la fosa media lateral al cavum de Meckel la porción intrapetrosa horizontal de la arteria se halla descubierta de hueso en un tramo variable, La arteria carótida interna penetra al seno cavernoso en su porción posterior e inferior al salir del foramen rasgado anterior, A éste nivel se halla fija a las estructuras óseas debido al anillo fibroso que la rodea, formado por la continuación del periostio del canal carotídeo. Se sitúa en la parte medial del seno, recostada en el cuerpo del esfenoides transcurriendo en el surco carotídeo. En su paso por el seno cavernoso toma la forma de una S recostada, poco pronunciada en los niños, aumentando su curvatura con la edad. Puede ser dividida entonces en una porción vertical posterior, un codo posterior, una porción horizontal, un codo anterior y una porción vertical anterior24. Sale del seno cavernoso atravesando la duramadre de su techo, medial a la clinoides anterior. La carótida clinoidea es una porción de aproximadamente 5 mm de la arteria que se expone al resecar la apófisis clinoidea anterior. Está limitada arriba por la duramadre que se extiende de la cara superior del proceso clinoideo anterior a la tienda de la hipófisis y que forma un anillo fibroso alrededor de la arteria, el anillo superior y abajo por el anillo que forma la membrana que proveniente de la vaina dural del III par va a unirse con la arteria en la cara inferior del proceso clinoideo anterior, el anillo inferior. Esta membrana se denomina carótido-oculomotora y asciende recubriendo la cara lateral de la porción clinoidea de la arteria desde el anillo inferior hasta el superior. La porción clinoidea de la arteria carótida está anatómicamente incluida dentro del compartimento del seno cavernoso pudiendo existir por lo tanto plexo venoso entre la arteria y la membrana oculomotora50 (Figs. 5 y 6). La arteria carótida interna da 2 ramas principales intracavernosas: el tronco meningo-hipofisario y el tronco cavernoso inferior. El tronco meningo-hipofisario se halla presente en el 100% de los casos. Nace de la convexidad de la curva posterior. Luego de un trayecto de 1 a 2 mm éste tronco se divide en sus ramas terminales: arteria hipofisaria inferior, arteria tentorial o de Bernasconi-Cassinari y dorsal meníngea. Estas ramas pueden nacer en algunos casos directamente de la carótida22,24,39. La arteria hipofisaria inferior es el tronco principal, Se dirige medialmente hacia la silla turca e irriga la cápsula y el lóbulo posterior de la hipófisis, Termina anastomosándose con su homónima contralateral y con la hipofisaria superior, rama de la carótida supraclinoidea, a nivel del tallo de la hipófisis. La arteria tentorial se dirige en dirección postero-lateral hasta alcanzar la duramadre de la pared externa del seno cavernoso. Desde aquí se dirige hacia atrás por el borde libre del tentorio entre sus dos hojas, Esta arteria se anastomosa o es reemplazada, cuando no existe, por la rama superior del tronco cavernoso inferior, también llamada arteria meníngea central o marginal tentorial. Otras arterias que pueden anastomosarse con ellas son las recurrentes meníngeas, ramas de la arteria oftálmica, y las arterias meníngeas media y accesoria. Se trata de un verdadero arco arterial que irriga la parte posterior del III y IV par y el tercio anterosuperior del tentorio. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f153c761258f91a925294aea54d6e539.jpg" alt="" /> Fig. 4. Vista lateral del seno cavernoso luego de retirado el contenido de su pared lateral, clinoides anterior, clinoides posterior, techo de canal óptico y órbita. 1. Arteria carótida supraclinoidea. 2. Porción clinoidea de la arteria carótida, 3, Porción cavernosa de la arteria carótida. 4. Porción intrapetrosa de la arteria carótida expuesta en el triángulo de Glasscock, 5, Tronco meningo-hipofisario. 6. Arteria hipofisaria inferior. 7. Arteria dorsal meningea. 8, Arteria tentorial, 9. Tronco cavernoso inferior, 10.. Arteria oftálmica, 11. Nervio óptico reclinado, 12. Nervios oculomotor, patético y oftálmico seccionados. 13. Nervio maxilar superior. 14, Nervio maxilar inferior. 15, Nervio motor ocular externo, 16. Periostio que rodea a ta arteria carótida a su entrada al seno cavernoso y simpático carotídeo, 17, Nervio petroso superficial mayor. 18, Anillo carotídeo distal, 19. Membrana oculomotora y anillo carotideo proximal, 20. Tallo hipofisario, 21. Lóbulo posterior de la hipófisis. 22, Ligamento petroclinoideo. 23. Agujero rasgado anterior, 24. Periórbita, 25. Arterias hipofisarias superiores. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ed1e9bb90474326804bbcf6fc1251c77.jpg" alt="" /> Fig. 5. Vista de la porción clinoidea de la arteria carótida luego de resecar la clinoides anterior, 1, Anillo carotídeo proximal. 2. Membrana carótido-oculomotora. 3. Porción clinoidea de la arteria carótida cubierta por la membrana carótido-oculomotora. 4, Anillo carotídeo distal. 5. Pliegue petroclinoideo anterior, 6. Nervio óptico. 7, Arteria carótida supraclinoidea. 8. Tallo hipofisario, 9. Tienda de la hipófisis. 10, Triángulo oculomotor. 11, Nervio oculomotor, 12. Pilar óptico, 13, Mucosa del seno esfenoidal, 14, Ligamento falciforme, 15. Contenido de la hendidura esfenoidal, 16, Periórbita, 17, Vaina del nervio óptico. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5bab773b761bbae741f31e7ab88da5a5.jpg" alt="" /> Fig. 6. Vista de la porción clinoidea de la artera carótida luego de resecada la membrana carótido-oculomotora,. 1, Membrana carótido-oculomotora parcialmente resecada. 2. Anillo carotideo proximal. 3, Porción clinoidea de la arteria carótida, 4. Anillo carotideo distal, 5, Pliegue petroclinoideo anterior, 6. Nervio óptico, 7. Arteria carótida supraclinoidea. 8. Tallo hipofisario, 9. Tienda de la hipófisis. 10. Triángulo ocutomotor. 11, Nervio oculomotor, 12. Pilar óptico, 13, Mucosa del seno esfenoidal. 14. Ligamento falciforme, 15, Contenido de la hendidura esfenoidal. 16. Periórbita, 17, Vaina del nervio óptico. La arteria dorsal meníngea o clival se dirige en dirección postero-medial dividiéndose en dos ramas: clival medial, que irriga la parte superior del dorsum sellar, y clival lateral que atraviesa el canal de Dorello e irriga al VI par hasta su entrada dural, Estas arterias se anastomosan con las del lado opuesto y con la meníngea posterior, rama de la faringea ascendente. El tronco inferior del seno cavernoso se halla aproximadamente en un 80% de los casos. Nace de la cara lateral del tercio medio del segmento horizontal, Poco después de su nacimiento da origen a dos ramas proximales: la superior que cursa posterior y superior junto con el IV par y es la que se anastomosa o reemplaza a la arteria tentorial cuando ésta se halla ausente y la arteria de la hendidura esfenoidal que se dirige hacia adelante y se anastomosa con la arteria oftálmica profunda recurrente, rama de la arteria oftálmica. Luego de dar estas colaterales el tronco inferior pasa por encima del VI par y debajo del nervio oftálmico en forma casi constante y termina dividiéndose en dos ramas: una que atraviesa el agujero redondo menor junto con V2 y otra que atraviesa el agujero oval junto con V3 . Se anastomosan con colaterales de la arteria maxilar interna. El tronco inferior del seno cavernoso irriga a todos los pares craneanos. Cuando se halla ausente es reemplazado por el tronco meningohipofisario o por la arteria meníngea accesoria, rama de la maxilar interna que penetra al cráneo por el agujero oval. Las arterias capsulares de McConnell son dos pequeñas arterias que se encuentran aproximadamente en el 50% de los casos, La inferior nace de la cara inferomedial del segmento horizontal e irriga parte de la duramadre de la base del lóbulo anterior de la hipófisis, La superior nace de la cara medial de la carótida inmediatamente antes de que ésta perfore el techo del seno cavernoso y se distribuye por el margen anterior del techo de la silla turca37. En un 8% de los casos la arteria oftálmica tiene su nacimiento intracavernoso. La mayoría de las veces nace a nivel de la carótida clinoidea y penetra a la órbita por el conducto óptico, con menor frecuencia puede nacer del tronco inferior del seno cavernoso y penetrar a la órbita por la hendidura esfenoidal. Un esquema de la irrigación de los pares craneanos en el seno cavernoso es la siguiente: todos los pares están irrigados por el tronco inferior del seno cavernoso excepto la parte proximal del VI. Esta y la parte interna del ganglio de Gasser están irrigados por el tronco meningo-hipofisario, La parte externa del ganglio de Gasser está irrigada por la meníngea media. Existen amplias anastomosis entre las ramas cavernosas de la carótida interna con sus homólogas contralaterales, hipofisarias inferiores y dorsal meníngea; también con el sistema de la carótida externa a través de las meníngeas media, posterior y accesoria; faríngea ascendente y facial7,30. Relaciones venosas El seno cavernoso no es un seno venoso típico, por el contrario, es un espacio extradural que contiene un plexo venoso de finas paredes, continuación de los plexos venosos basilar y pterigoideo, Se han descripto cuatro espacios venosos en el seno cavernoso, nombrándolos según su relación con la arteria carótida: medial, lateral, anteroinferior y postero-superior22. El espacio medial se halla entre la glándula pituitaria y el cuerpo del esfenoides y la carótida, El espacio lateral se encuentra entre la arteria carótida y la pared lateral. El espacio antero-inferior entre el codo anterior de la carótida y la hendidura esfenoidal. El espacio postero-superior entre el codo posterior de la carótida y el techo del seno cavernoso. El tamaño de estos espacios varia con los individuos. El seno cavernoso tiene amplias comunicaciones con senos venosos intracraneanos y plexos venosos extracraneanos. En el espacio venoso anterior desembocan el seno esfenoparietal, el seno intercavernoso anterior, las venas oftálmicas superior e inferior y la vena silviana superficial, Lateralmente el seno cavernoso se conecta con los senos meníngeos que acompañan a la arteria meningea media; hacia atrás se continúa con el plexo basilar que se extiende sobre el dorsum sellae y a través de él con el seno petroso superior e inferior y el seno cavernoso contralateral. Medialmente se halla conectado por los senos intercavernosos anterior posterior e inferior que transcurren en la base de la silla turca y se denominan según su relación con la glándula hipofisaria, Inferiormente se conecta con el plexo pterigoideo a través de venas emisarias que atraviesan los forámenes oval, redondo menor, de Vesalio y el plexo venoso pericarotídeo8,31. Triángulos del seno cavernoso Se han descripto diferentes espacios (triángulos) en el seno cavernoso para sistematizar su estudio anatómico y el abordaje quirúrgico al mismo, Están limitados por estructuras anatómicas identificables en las paredes del seno o en sus vecindades39,58. El crecimiento de los tumores dentro del seno hace que algunos triángulos se expandan a expensas de la disminución de otros. Triángulos de la pared superior. Triángulo anteromedial: limitado medialmente por el nervio óptico, lateralmente por el III par, y posteriormente por el pliegue petroclinoideo anterior. Es necesario remover la clinoides anterior para acceder a éste espacio. A través de él se exponen la arteria oftálmica, el segmento clinoideo y el codo anterior de la carótida interna y el espacio venoso anteroinferior. Triángulo carotídeo: el límite lateral es el ligamento interclinoideo, el anterior la dura endóstica del canal carotídeo y el medial la duramadre del diafragma selar. Su porción anterior contiene el comienzo de la arteria carótida intradural. Medialmente entre ésta y la duramadre se encuentra un espacio en forma de medialuna denominado cavum carotídeo. Triángulo oculomotor: el límite medial es el pliegue interclinoideo, el lateral el pliegue petroclinoideo anterior y el posterior el pliegue petroclinoideo posterior. Se expone el espacio venoso posterosuperior, el codo posterior de la carótida interna, el tronco meningohipofisario y la clinoides posterior. Triángulos de la pared lateral. Triángulo paramediano: el límite medial es el nervio oculomotor, el lateral el nervio troclear y el posterior el pliegue petroclinoideo anterior. Puede accederse al segmento horizontal de la carótida interna, el VI par, el tronco meningohipofisario y la arteria inferior del seno cavernoso. Triángulo de Parkinson: el límite medial es el IV par, el lateral el nervio oftálmico y el posterior el pliegue petroclinoideo anterior. Se expone el espacio venoso anterosuperior y lateral, el segmento horizontal y codo posterior de la carótida interna, el tronco meningohipofisario, la arteria cavernosa inferior, el VI par y el simpático carotídeo. Triángulo anterolateral o de Mullen: el límite media] es el nervio oftálmico, el lateral el nervio maxilar superior y el anterior una línea entre la hendidura esfenoidal y el agujero redondo mayor. Con la retracción del nervio oftálmico queda expuesta la porción horizontal de la carótida interna, la arteria cavernosa inferior y el VI par. Triángulo lateral: el límite anteromedial es el nervio maxilar superior, el posterior el nervio maxilar inferior y el lateral una línea entre el agujero redondo mayor y el agujero oval. Con la retracción de V2 y V3 se accede a la entrada de la carótida interna al seno cavernoso, Triángulos de cara superior del peñasco. Triángulo posterolateral o de Glasscock: el límite anterior es el nervio maxilar inferior, el medial el nervio petroso superficial mayor y el lateral una línea que va del agujero redondo menor a la eminencia arcuata. Resecando el hueso quedan expuestos el músculo tensor del tímpano, la trompa de Eustaquio y el segmento horizontal de la carótida intrapetrosa. Triángulo posterolateral o de Kawase: el límite medial es el V par y el ganglio de Gasser, el lateral el nervio petroso superficial mayor y el posterior el seno petroso superior, Luego de resecar el hueso del peñasco se expone la duramadre de la fosa posterior accediendo a la región petroclival27. Triángulos de la pared posterior. Triángulo inferomedial: el límite medial es una línea que va desde la entrada del VI par en la duramadre a la clinoides posterior, el inferior una línea entre la entrada del VI par y la entrada de IV par, y el superior el pliegue petroclinoideo posterior. Da acceso al codo posterior de la arteria carótida, el tronco meningohipofisario, el VI par, el plexo basilar y espacio venoso posterosuperior, Triángulo inferolateral: el límite superior es una línea entre la entrada del VI par y el IV par en la duramadre, el inferior una línea entre la entrada del VI par y la desembocadura de la vena petrosa superior en el seno petroso superior, y el lateral una línea entre la entrada del IV par y la vena petrosa superior. Contiene al V par, Desplazando el V se observa el espacio venoso lateral, segmento vertical posterior y horizontal de la arteria carótida y el VI par. ABORDAJES AL SENO CAVERNOSO La elección del abordaje dependerá de la extensión del tumor a regiones vecinas, En general se prefiere una craneotomía que permita una combinación de accesos a las paredes del seno. El reparo proximal de la arteria carótida a nivel del cuello o en fosa media60,45 y distal en su segmento supraclinoideo es fundamental para el control de la misma y para la realización de un by-pass con vena en los casos en que fuera necesario. Los abordajes más utilizados son el supero-lateral, súperomedial, ánterolateral, lateral, ínferolateral e ínferomedial. El abordaje superolateral40 emplea una vía trans-silviana accediendo al techo del seno cavernoso a través de los triángulos antero-medial, oculomotor y carotídeo lateral a la arteria carótida. Permite también un acceso transcavernoso a la región clival superior13. El abordaje súperomedial utiliza una vía subfrontal para acceder a la pared medial del seno cavernoso a través del seno esfenoidal y la pared lateral de la celda hipofisaria, y a la pared superior del seno cavernoso medial a la arteria carótida24. El abordaje antero-lateral utiliza una vía pretemporal21,41 permitiendo el acceso al techo y pared lateral del seno, pudiéndose llegar también a la arteria carótida intrapetrosa por el triángulo de Glassckoc y a la región petroclival por el triángulo de Kawase. El abordaje lateral emplea una vía subtemporal dando acceso a la porción inferior de la pared lateral del seno, así cono a los triángulos de Glassckoc y Kawase28. El abordaje infero-lateral utiliza una vía subtemporal-infratemporal53,54,56 por la que se accede a la fosa infratemporal, la porción inferior del seno cavernoso, la carótida intrapetrosa y la región petroclival. El abordaje infero-medial utiliza una vía tranesfenoidal para acceder a la pared medial del seno cavernoso16 Abordaje fronto-temporo-esfenoidal: Técnica de Dolenc intradural Permite el abordaje súperolateral al seno cavernoso, Con el paciente en decúbito supino se imprime una extensión a la cabeza de 20° y una rotación hacia el lado contrario a la lesión de unos 15 a 20°, Esto permite una cómoda apertura de la cisura silviana para la utilización de la vía transsilviana, La incisión comienza inmediatamente delante del trago dirigiéndose hacia arriba y curvándose hacia adelante al nivel de la línea temporal superior hasta llegar a la línea media por detrás de la línea de inserción del cabello. Se diseca el flap cutáneo incluyendo el periostio frontal y efectuando una disección interfacial o subaponeurótica4 para preservar la rama frontal del nervio facial. Una vez alcanzado el reborde orbitario se tracciona el colgajo y se desinserta el músculo temporal reclinándolo sobre el arco cigomático. Se realizan entonces 4 orificios de trépano, El primero justo por detrás de la unión de la línea temporal superior y el proceso cigomático del hueso frontal, el segundo a 3 cm del anterior sobre el reborde orbitario, el tercero justo por encima de la raíz posterior del arco cigomático y el cuarto en la unión de la línea temporal superior y la sutura coronaria. Se eleva la plaqueta ósea y se procede a la resección del ala menor esfenoidal hasta el límite externo de la hendidura esfenoidal, que es marcado por la arteria meningo-orbitaria que, procedente de la órbita, penetra a la duramadre. Se abre la duramadre en semicírculo realizando las descargas que sean necesarias. Una vez expuesto el cerebro se procede a la apertura amplia de la cisterna silviana comenzando al nivel de la unión de los opérculos frontales y temporales llegando hasta la cisterna carotídea, continuando con la apertura de las cisternas quiasmática, de la lámina terminalis e interpeduncular para drenar líquido cefalorraquideo y relajar el cerebro. Luego de liberada de adhesiones aracnoideas la base del lóbulo frontal se realiza una incisión dural que comenzando en el tubérculo selar se dirige hacia adelante 2 cm y desde aquí hacia afuera hasta llegar a la hendidura esfenoidal para continuarse por la cara lateral de la clinoides anterior hasta su vértice. Se reseca éste pequeño flap dural quedando expuestos la pared superior del canal óptico y la clinoides anterior. Se procede entonces al fresado de la clinoides anterior y a la apertura del canal óptico en sus caras superior, medial y lateral hasta su entrada en la cavidad orbitaria. Queda así expuesto el triángulo anteromedial. Se abre entonces la vaina dural del nervio óptico y el ligamento falciforme, y luego los anillos durales superior e inferior de la arteria carótida, permitiendo la movilidad del nervio y la arteria. Si existe sangrado del seno cavernoso se controla con esponja de celulosa. Se exponen los triángulos oculomotor, anteromedial y carotídeo. Efectuando una incisión en el techo del seno desde la entrada del III nervio hasta el anillo dural superior se unen los triángulos anteromedial, carotídeo y oculomotor y se expone la arteria carótida en su porción vertical anterior, codo anterior, porción horizontal por arriba del VI par y codo posterior; espacio venoso posterosuperior, cara lateral de la hipófisis y clinoides posterior. Resecando a ésta y parte del dorso selar se puede realizar un abordaje transcavernoso y acceder a la región clival superior a través del triángulo superomedial13,52. Abordaje fronto-témporo-esfenoidal. Técnica de Dolenc extra-intradural Permite el abordaje súperolateral y ánterolateral al seno cavernoso. La cabeza es posicionada con una extensión de 20° y una rotación de 40°. La técnica quirúrgica hasta llegar al plano dural es la misma que en el abordaje anterior. Una vez expuesta la duramadre se decola el hueso de la fosa media y anterior. Se efectúan entonces los siguientes pasos en forma extradural 11,12,59. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8c621c79d08be10ef6e13b895d06711b.jpg" alt="" /> Fig. 7. Abordaje fronto-témporo-esfenoidal, técnica de Dolenc extradural. Cortesía del Dr. Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo. 1. Duramadre del lóbulo frontal. 2, Duramadre del lóbulo temporal, 3. Periórbita. 4. Vaina del nervio óptico, 5, Contenido de la hendidura esfenoidal. 6. Porción clinoidea de la arteria carótida cubierta por la membrana carótido-oculomotora. 1) Se resecan los dos tercios posteriores del techo orbitario. 2) Se reseca con dril las paredes lateral, superior y medial del canal óptico, Si se abre el seno esfenoidal o el etmoidal debe intentarse preservar su mucosa para evitar fístulas postoperatorias. 3) Se reseca la clinoides anterior y el pilar óptico. 4) Se reseca el ala mayor esfenoidal que constituye la pared lateral orbitaria exponiendo el contenido de la hendidura orbitaria superior y el agujero redondo mayor, se reseca el hueso interpuesto entre estas dos estructuras y se libera a V2. 5) Se coagula y secciona la arteria meningea media a nivel del foramen redondo menor, se reseca el hueso hasta el agujero oval y se libera V3. 6) Se expone el triángulo de Glasscock y se secciona el nervio petroso superficial mayor para evitar tracciones al nervio facial, se reseca con dril el hueso de éste triángulo exponiendo la arteria carótida intrapetrosa, (fig. 7). Se procede entonces a abrir la duramadre siguiendo la impresión del borde esfenoidal hasta llegar a la cara lateral de la vaina dural del nervio óptico, Aquí la incisión se divide en dos ramas, La primera se dirige por encima del nervio óptico hacia el tubérculo selar, la segunda se dirige lateral y posterior pasando a pocos milímetros del límite externo de la hendidura esfenoidal, V2 y V3. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/925bf14ef8fe678c537e5e1b0a127258.jpg" alt="" /> Fig. 8. Abordaje fronto-temporo-esfenoidal, técnica de Dolenc extradural, Apertura dural. Cortesía del Dr. Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo, 1. Lobulo frontal, 2. Vaina del nervio óptico. 3, Nervio óptico, 4, Porción clinoidea de la arteria carótida. 5. Porción supraclinoidea de la arteria carótida. 6. Tumor ocupando la cisterna quiasmática. En el límite superior de la incisión principal se realizan también dos descargas para permitir la apertura de la cisterna silviana, una dirigida hacia frontal y la otra a temporal (Fig. 8) Una vez abierta la duramadre se procede a abrir en forma amplia la cisura silviana y cisternas basales. Se comienza a reclinar el lóbulo temporal desde su polo y se coagulan las venas puente temporales si las hubiese; la vena silviana superficial puede ser respetada seccionando solo algunos de sus afluentes, aunque en ocasiones debe ser sacrificada. Se abre la cisterna crural separando el uncus del tronco cerebral. El lóbulo temporal se reclina hacia atrás desde su polo exponiendo por vía pretemporal la fosa media y pared lateral del seno cavernoso. Se diseca la membrana externa de la pared lateral del seno cavernoso exponiendo los nervios que transcurren por ésta. Se puede acceder a los triángulos oculomotor, carotídeo, anteromedial, paramediano, anterolateral, lateral, posteromedial y posterolateral. Dependiendo de la patología, uno o más triángulos pueden estar ensanchados a expensas de otros facilitando la exéresis tumoral. Una vez resecado el tumor en su porción intracavernosa se puede efectuar un abordaje transcavernoso al clivus superior a través del techo del seno cavernoso y a la región petroclival a través del triángulo de Kawase27,23. Abordaje fronto-témporo-esfenoidal con osteotomía orbitocigomática Permite los abordajes súperomedial, súperolateral, ánterolateral y lateral al seno cavernoso. Esta craneotomía utiliza una resección ósea más extensa con el objetivo de minimizar la retracción cerebral3,25,34. La incisión comienza a un centímetro por debajo del arco cigomático inmediatamente por delante del trago para evitar el daño a la rama frontal del nervio facial y se extiende a la línea temporal superior contralateral por detrás de la línea de inserción del cabello (Fig. 9). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/29b1774e8fa0778167378f2cb82c2059.jpg" alt="" /> Fig. 9. Abordaje fronto-temporo-esfenoidal con osteotomia orbitocigornatica. Posición de la cabeza e incisión en piel, Cortesía del Dr, Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo. Se reclina el colgajo cutáneo con el periostio frontal realizándose la disección interfacial o subaponeurótica de la aponeurosis temporal superficial para preservar el nervio frontal. Al llegar al reborde orbitario se libera el nervio supraorbitario que es reclinado con el colgajo y se diseca la periórbita de las paredes orbitarias superior y lateral hasta identificar la hendidura orbitaria inferior. Se expone en forma subperióstica el arco cigomático y el hueso malar hasta encontrar el foramen cigomático-facial que se halla en la cara anterior de este hueso, Se desinserta el músculo temporal y se reclina sobre el arco cigomático. Se efectúan entonces 4 orificios de trépano: el primero al nivel de la sutura fronto esfenoidal justo por detrás del proceso cigomático del hueso frontal, debe orientarse de tal forma que su porción superior exponga la duramadre frontal y la inferior penetre en la pared orbitaria lateral. El segundo se efectúa a nivel del nasion. Este agujero penetra el seno frontal, debiéndose conservar su mucosa y reclinarla hacia abajo, en caso contrario se trata el seno en la forma habitual. El tercero se practica justo por encima de la raíz posterior del arco cigomático y el cuarto en la unión de la sutura coronaria y la línea temporal superior. Se reseca entonces el hueso de la pared lateral orbitaria entre el primer agujero y la hendidura orbitaria inferior respetando el reborde orbitario externo, Una vez en este punto se realizan tres osteotomías para liberar el arco junto con el hueso cigomático: La primera en la parte posterior del arco cigomático, la segunda a nivel del primer agujero secciona el proceso cigomático del hueso frontal y la tercera comienza en la cara anterior del hueso malar a nivel del foramen cigomático-facial y va a unirse con la hendidura orbitaria inferior. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/fcf94f03b40110c798a8ef619062dc60.jpg" alt="" /> Fig. 10. Abordaje fronto-temporo-esfenoidal con osteotomía orbitocigomática. Exposición luego de elevada la plaqueta ósea, se continúa luego con la resección osea de fosa media, Cortesía del Dr. Mario Lourenzi, Instituto Neurológico de Sao Paulo. De esta manera el arco y el hueso cigomático quedan desconectados de estructuras óseas y pueden ser reclinados junto con el músculo temporal conservando la inserción del músculo masetero, Se procede entonces a unir la porción superior del primer agujero con el segundo de manera que la sierra de Gigli o el dril pasen por el techo orbitario. Se efectúan el resto de las osteotomías y se eleva un retallo óseo fronto-témporo-esfenoidal que comprende reborde orbitario superior y parte anterior del techo de órbita, Se resecan las paredes orbitarias superior y lateral y se continúa el abordaje según la técnica de Dolenc extradural. Este abordaje permite exponer el techo y la pared lateral del seno cavernoso y realizar los --bordajes superolateral y anterolateral. (Fig. 10) En el caso de tumores que invaden el seno cavernoso por su pared medial puede utilizarse la vía subfrontal para realizar un abordaje superomedial24. Puede obviarse la resección cigomática si el mismo no se extiende a la fosa media o posterior1,10 Una vez efectuada la craneotomía fronto-temporo-esfenoidal con resección orbitaria y completada la técnica de Dolenc extradural se abre la duramadre del polo frontal y se lo retrae en forma intradural siendo necesario usualmente el sacrificio del nervio olfatorio. Se reseca la dura-madre que cubre al planum sphenoidale y al tubérculo selar y se drila el hueso entrando en los senos etmoidal y esfenoidal, Se abre la vaina del nervio óptico y los anillos carotídeos permitiendo la movilización de estas estructuras, Se retrae la mucosa esfenoidal y se abre la tienda de la hipófisis entre la arteria carótida y la glándula, Por esta vía se expone el espacio medial a la carótida así como la mayor parte de la silla turca. Utilizando una vía subtemporal se puede llegar al seno cavernoso por un abordaje lateral que expone los triángulos de Glassckoc, Kawase y la porción posterior e inferior de la pared lateral. Abordaje subtemporal-infratemporal Cuando el tumor se extiende a la fosa infratemporal o a la región petroclival se puede efectuar un abordaje inferolateral al seno cavernoso a través de un abordaje preauricular subtemporal infratemporal56,53,43. Se diseca y repara la arteria carótida interna en el cuello. La cabeza se eleva, se deflecciona 20° y se rota 45° hacia el lado contrario a la lesión. La incisión comienza justo por delante del trago, un centímetro por debajo del arco cigomático hasta la línea temporal superior contralateral. El flap incluye periostio frontal y la aponeurosis temporal superficial o la hoja superficial de ésta para conservar la rama frontal del nervio facial, La disección subperióstica del arco cigomático se continua hacia abajo superficial al músculo masetero de forma que la porción superior de la glándula parótida y las ramas superiores del nervio facial se incluyan en el colgajo. Se extrae el músculo temporal de su fosa y se desinserta el músculo masetero del arco cigomático. Se efectúa un primer orificio de trépano en la sutura frontoesfenoidal justo por detrás del proceso cigomático del hueso frontal, el segundo por delante del asterion en la base de la apófisis mastoides, el tercero en la línea temporal superior por detrás de la unión con la sutura coronaria y el cuarto en la escama temporal tan basal cono sea posible. Se eleva la plaqueta ósea y se disloca hacia abajo la articulación temporo mandibular resecando, en forma completa su cápsula para evitar dolor postoperatorio. Se reseca entonces el arco cigomático y parte del hueso malar; en su porción anterior se realiza la osteotomía del hueso malar de la forma ya descrita y en su porción posterior se secciona el arco cigomático incluyendo la parte anterior de la cavidad glenoidea. Se diseca en forma extradural la fosa media reconociendo la hendidura esfenoidal, el foramen redondo mayor, el oval y el redondo menor, el nervio petroso superficial mayor y la eminencia arcuata. Se coagula y secciona la arteria meningea media y con estos parámetros se comienza la resección del hueso de fosa media exponiendo la arteria carótida intrapetrosa en todo su trayecto y liberando a V2 y V3 de sus forámenes. La trompa de Eustaquio debe ser dividida y sus comunicaciones con la nasofaringe y caja del tímpano ocluidas. Se moviliza V3 accediendo a la porción inferior del seno cavernoso sin necesidad de seccionarlo. La movilización de la arteria carótida intrapetrosa hacia adelante permite abordar la región petroclival. Para tumores que comprometen el seno cavernoso este abordaje se combina en general con un frontotemporoesfenoidal para acceder también al mismo a través de los abordajes superolateral y anterolateral. Abordajes transfaciales Se han descripto gran variedad de éstos en la literatura, pero podemos definir 3 abordajes básicos que pueden combinarse entre sí o con abordajes subfrontales5,49 transeptoesfenoidal16,17,20,35,36 transesfenoetmoida132 y transantroesfenoidal19, los cuales a través de una incisión gingival superior, un degloving facial o una rinotomía lateral permiten un abordaje ínferomedial a la pared medial del seno cavernoso a través de la cavidad nasal, senos paranasales y seno esfenoidal. Están indicados en tumores de línea media extradurales con invasión del seno cavernoso medial a la arteria carótida, (cordomas, adenomas hipofisarios, carcinomas de vías respiratorias altas). La falta de control de la arteria carótida hace la disección del tumor peligrosa por lo que la posibilidad de dejar tumor residual en el seno cavernoso es alta. CONCLUSIÓN En centros especializados la morbimortalidad de la cirugía de los tumores del seno cavernoso ha descendido en forma notable con respecto a años atrás, pero no ha desaparecido, siendo este tipo de patología una de las más complejas en la práctica de la Neurocirugía, La experiencia del cirujano y la elección del paciente son las claves del éxito de esta cirugía. El tratamiento conservador sigue siendo una opción válida en muchos de estos pacientes. <hr /> Bibliografía 1. Al-Mefty O. Fox J, Superolateral orbital exposure and reconstruction, Surg Neurol 23:609-613, 1985, 2. Al-Mefty O, Smith R, Surgery of tumors invading the cavernous sinus, Surg Neurol 30:370-381, 1981, 3 Alaywan M, Sindou M, Fronto-temporal approach with orbito-zygomatic removal, Surgical anatomy, Acta Neurochir (Wien) 104:79-83, 1990. 4. 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Martinez Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Junio 1999 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. La cirugía de los tumores que invaden o se originan en el seno cavernoso ha tenido un gran desarrollo en los últimos años. Se han descripto numerosos abordajes. En el siguiente trabajo se realizó un estudio anatómico en 12 bloques de base de cráneo y se efectuó una revisión de la bibliografía con énfasis en los abordajes a la región . Palabras clave: Anatomía, seno cavernoso, tumores, abordaje quirúrgico. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital Municipal de Agudos Dr. Ignacio Pirovano (Bs.As) Hospital de Emergencias Dr. Clemente Alvarez (Rosario) abordaje quirúrgico Anatomía seno cavernoso Tumores https://aanc.org.ar/ranc/files/original/df0e82e9da76713cbebd08ef281d05b9.jpg e3c6932c0f64d2de89c9e9e6a3183875 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1: Vista póstero-lateral del Espacio Clinoideo ( CS ) y Espacio Anterior del Seno Cavernoso ( ACSS ), Arteria Carótida Interna (ica) en su segmento clinoídeo y cavernoso, Nervio Optico ( on ) destechado. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/93bbaeddb0511be69b1b5b8782db81e1.jpg 406983f6ec66c2064ff330039cb28049 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2: Vista póstero -lateral de Seno Cavernoso y Espacio Clinoideo, Los pares craneales ( m, IV, VI y VI) son expuestos en la pared lateral del Seno Cavernoso, La membrana carotídea-oculomotora ( com ) extensión de la dura del anillo carotideo proximal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/99760d74b3a6f680dcb08b50d0d5a6ba.jpg cd395fec893cc1bbafb1591efe531a8f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Anillos durales proximal (pr) y distal (dr) de la arteria carótida Interna, Nervio oculomotor (m) rebatido y descubriendo su lecho. Vena Oftálmica Superior (soy): el canal de drenaje venoso más importante desde la Orbita hacia el Seno Cavernoso. Disección y apertura; aperturas venosas al Seno Cavernoso. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/36e9204e6a9d0b30387c0653857280cb.jpg 6af6b8d319393ab77dd36dc6bb26c04e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4: Aperturas Venosas ( vo ) de la Vena Oftálmica Superior e Inferior y Canal Intercavernoso en el Espacio Anterior del Seno Cavernoso. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/96e26d0517238972c67d0604865ac5aa.pdf 38b600d6d8296813b1c5b938c66989f6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 09 Número 4 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1995 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 9:181, 1995 Artículo original Consideraciones Anatomico-Quiriurgicas sobre el Espacio Anterior del Seno Cavernoso y el Espacio Clinoideo José E. Cohen1 y Elena Piontek2 1Servicio de Neurocirugía del Hospital de Emergencias "Dr. Clemente Alvarez", Rosario, Argentina. 2Departamento de Neurocirugía de Hadassah Medical Organization, Jerusalem, Israel. <hr />Correspondencia: Dorrego 85 1, (2000) Rosario<hr />RESUMEN El espacio anterior del seno cavemoso es un espacio venoso de reciente caracterización y de situación anterior ala carótida intracavemosa. El espacio clinoideo se expone luego de proceder a la resección del proceso clinoideo anterior. En esta situación se intentan establecer relaciones entre ambos espacios basado en la continuidad del plexo cavernoso en el espacio clinoideo y en la vecindad anatómica inmediata entre ambos a través del anillo dural proximal y su extensión. Esta relación se describe e ilustra en disecciones de la pared lateral del seno cavernoso y órbíta focalizando el espacio anterior y clinoideo, Se caracterizan los anillos durales de la carótida cavernosa y sus extensiones. El drenaje venoso órbito-cavemoso a través de las venas oftálmicas superior e inferior asi como las aperturas venosas en el seno son descubiertas y su relevancia anatómico-quirúrgica resaltada. Palabras clave: microanatornía, seno cavernoso, espacio clinoideo, arteria carótida. ABSTRACT The anterior cavemous sinus space has been recently identified anterior to the cavemous carotid artery. The clinoid space is exposed after removal of the anterior clinoid process. A relationship between both spaces based on continuity of the cavemous venous plexus in the clinoid space and close artatomic features defines an innovative vision of the region. Dural rings and extensions are shown. Dissection of the superior ophtalmic vein discloses the venous openings finto the anterior cavemous sinus space and surgical relevance is stressed. Key words: Microanatomy, cavernoussinus, clinoidspace, carotldartery <hr />INTRODUCCION Respecto a la posición y forma del segmento intracavernoso de la arteria carótida interna, se han descripto originalmente cuatro espacios venosos en el seno cavernoso, un espacio medial, lateral, anteroinferior y posterosuperior4. Sin embargo, un quinto espacio recientemente descripto y denominado espacio anterior del seno cavernoso, puede ser rutinariamente ubicado durante la disección del seno (6,13). Por otra parte, la resección del proceso clinoideo anterior, expone el espacio clinoideo lateral a la "carotid cave".5 Con el objetivo de caracterizar estos espacios frecuentemente expuestos en la cirugía de aneurismas carótido-oftálmicos, presentamos material estudiado a través de la disección lateral del seno cavernoso y órbita. MATERIAL Y METODOS Seis senos cavemosos y órbitas fueron estudiados por disección microquirúrgica. Fueron efectuados secuencialmente en cada caso, la resección de la duramadre del proceso clinoideo anterior y del techo orbitario, la remoción del proceso clinoideo anterior descubriendo el espacio clinoideo, el segmento clinoideo de la carótida y los anillos durales segundo y tercero14,15, resección del techo y parte de la pared lateral de la órbita, destechado del canal óptico, reseción parcial del piso de la fosa temporal. Se efectuó la disección de la órbita por sus paredes lateral y superior y pared lateral del seno cavernoso. Se expuso el espacio anterior del seno y las venas oftálmicas superior e inferior, La disección fue efectuada bajo microscopio utilizando instrumental microquirúrgico. Microanatomía del espacio anterior y clinoideo Entre la rodilla anterior de la carótida intracavernosa y el extremo anterior del seno cavernoso, se encuentra un espacio venoso del seno cavernoso que recibe afluentes de las venas oftálmicas superior e inferior y el canal intercavemoso anterior. Este espacio anterior del seno cavernoso ha sido descripto como un espacio piramidal, anterior a la carótida intracavernosa. Posee cuatro caras a saber: súperomedial, ínferomedial, lateral y posterior que convergen en un vértice anterior situado en la fisura orbitaria superior. La pared súperomedial esta formada por la base del proceso clinoideo anterior y parte del ala menor del esfenoides. La resección del proceso clinoideo anterior, permite el acceso al espacio anterior y la exposición del tercer segmento de la carótida intracavernosa (fig. 1) . La pared ínferomedial corresponde al hueso esfenoides. La pared lateral esta compuesta por dos capas. La disección cuidadosa, separación y repliege de la dura-madre externa descubre la capa interna de la pared lateral, mas fina que la primera y muchas veces incompleta, con los nervios óculomotor, troclear y oftálmico en dirección a la fisura orbitaria superior17 (fig. 2), La pared posterior del espacio la forma la rodilla anterior y la porción ascendente de la carótida intracavernosa y los espacios venosos laterales. La arteria inferior del seno cavernoso, rama lateral del segmento horizontal de la carótida intracavernosa, fue utilizada para definir el limite posterior del espacio anterior del seno cavernoso13. A través de su vértice, el seno cavernoso recibe el drenaje venoso orbitario por las venas oftálmica superior e inferior, que habitualmente se unen antes de drenar en el seno cavernoso y cuyas entradas en él, pueden ser identificadas en el interior del espacio anterior junto a la entrada del canal intercavemoso anterior (fig. 4). El conocimiento de las entradas venosas al seno permite el control del sangrado cavernoso a través de la colocación mas adecuada de Surgicel o la coagulación de los canales venosos. La vena oftálmica superior resultó en todos nuestros casos, de mayor diámetro que la vena oftálmica inferior y en la disección orbitaria lateral, el músculo recto lateral se interpone sagitalmente entre ambas (figs. 2 y 3). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/df0e82e9da76713cbebd08ef281d05b9.jpg" alt="" /> Fig. 1: Vista póstero-lateral del Espacio Clinoideo ( CS ) y Espacio Anterior del Seno Cavernoso ( ACSS ), Arteria Carótida Interna (ica) en su segmento clinoídeo y cavernoso, Nervio Optico ( on ) destechado. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/93bbaeddb0511be69b1b5b8782db81e1.jpg" alt="" /> Fig. 2: Vista póstero -lateral de Seno Cavernoso y Espacio Clinoideo, Los pares craneales ( m, IV, VI y VI) son expuestos en la pared lateral del Seno Cavernoso, La membrana carotídea-oculomotora ( com ) extensión de la dura del anillo carotideo proximal. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/99760d74b3a6f680dcb08b50d0d5a6ba.jpg" alt="" /> Fig. 3. Anillos durales proximal (pr) y distal (dr) de la arteria carótida Interna, Nervio oculomotor (m) rebatido y descubriendo su lecho. Vena Oftálmica Superior (soy): el canal de drenaje venoso más importante desde la Orbita hacia el Seno Cavernoso. Disección y apertura; aperturas venosas al Seno Cavernoso. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/36e9204e6a9d0b30387c0653857280cb.jpg" alt="" /> Fig. 4: Aperturas Venosas ( vo ) de la Vena Oftálmica Superior e Inferior y Canal Intercavernoso en el Espacio Anterior del Seno Cavernoso. La vena oftálmica superior constituye entonces, el principal drenaje venoso de la órbita al seno cavernoso, A pesar de ello, la lesión de esta vena no tendría mayor importancia funcional debido a la circulación colateral que tanto el seno cavernoso como la órbita establecen con el seno contralateral y las venas faciales7. El espacio clinoideo se expone ante la resección del proceso clinoideo anterior. Esta debe ser llevada a cabo con sumo cuidado, evitando dañar el nervio óptico ubicado medialmente y el nervio óculomotor ubicado debajo y separados del proceso clinoideo anterior por una fina capa dural. (fig. 2 y 3). Este procedimiento descubre el segmento clinoideo de la carótida, porción distal del segmento vertical anterior de la carótida intracavernosa y medial al proceso clinoideo. La carótida clinoidea se halla fijada por un anillo dural. proximal (segundo anillo) y por un anillo distal al ingresar al espacio subdural (tercer anillo) que se encuentran fusionados medialmente y separados por el proceso clinoideo anterior y dan límite al espacio clinoideo expuesto (figs. 1 y 3). Ambos anillos son a la vez, extensiones mediales de la duramadre que recubre la superficie superior e inferior del proceso clinoideo anterior. La extensión de la duramadre clinoidea inferior se conoce como membrana carotídea-oculomotora8 (fig. 2). DISCUSION Los aneurismas de carótida interna originados en el segmento comprendido entre la entrada carotídea al espacio subdural hasta el origen de la arteria comunicante posterior, son denominados de varias formas: oftálmicos, carótido-oftálmicos, subóptico-quiasmáticos, supraquiasmáticos, opticoquiasmáticos laterales, paraclinoideos, para-oftálmicos o hipofisarios superiores. Tanto la variabilidad de la arteria oftálmica, subdural en la mayoría de los casos, subdural-extradural, infra-cavernosa o extradural en otros, así como las diferentes direcciones en que se proyectan estos aneurismas, dan origen a tan confusa nomenclatura3. El objetivo final del tratamiento quirúrgico es la exclusión del aneurisma de la circulación por clipado directo y la mayoría de los aneurismas carótido-oftálmicos pueden ser clipados, especialmente si se establece un control proximal, se obtiene una adecuada relajación cerebral, una correcta exposición y un clipado en tándem en los casos de aneurismas grandes y gigantes. Sin embargo, en ocasiones sólo un tratamiento indirecto es posible y en estos casos la ligadura carotídea asociada a anastomosis EC-IC resulta una opción recomendada. La resección del proceso clinoideo anterior puede efectuarse con técnica intradural o extradural1,2 y asociada al destechado del conducto óptico para permitir la movilización del nervio óptico, es un procedimiento utilizado en el abordaje de aneurismas carótido-oftálmicos. En tanto la capa de tejido conectivo que forma la pared súperomedial del seno cavernoso se encuentre intacta, no se produce sangrado y la disección del tercer segmento carotídeo puede efectuarse fuera de los espacios venosos cavernosos11 Sekhar y col15 consideran al plexo venoso del espacio clinoideo parte del plexo venoso cavernoso. De esta manera, sería planteable un conflicto de la interpretación de un espacio clinoideo independiente y fuera del seno cavernoso. Según material de disecciones y quirúrgico, la apertura de una fina capa periosteal que rodea al segmento clinoideo de la carótida descubre un plexo venoso clinoideo continuo con el plexo venoso cavernoso. Sekhar y col.14,15 al igual que Parkinson9,10 y Taptas16 consideran que el seno cavernoso contiene un plexo venoso oponiéndose a la concepción de seno cavernoso como un amplio espacio venoso multitrabeculado12. Apegándonos a esta visión de seno cavernoso-espacio clinoideo, el segundo anillo dural (proximal) fija a la carótida en un segmento intracavernoso y no a la salida de este mientras que el tercer anillo (distal) fija a la arteria cuando esta abandona el espacio clinoideo (seno cavernoso) y entra al espacio subdural. El espacio clinoideo se sitúa entonces en proyección superior y medial al espacio anterior del seno cavernoso y el segundo anillo dural establece a la vez límite y vía posible de comunicación entre ambos espacios. Si bien es cierto que la cirugía que involucra al seno cavernoso reviste muchas dificultades y complicaciones, ésta continúa siendo una de las regiones anatómicas mas desafiantes para el Neurocirujano de base de cráneo. Los avances en neuroimagen, métodos de monitoreo neurofisiológicos, anestesia, técnicas quirúrgicas y una mejor comprensión microanatómica han permitido sin embargo, un mejor tratamiento de las lesiones de esta región. Agradecimiento Agradecemos al Prof. Dr. Felix Umansky, Jefe del Departamento de Neurocirugía del Hadassah Medical Organization, Jerusalem, Israel. Sin su incondicional apoyo y consejo no hubiera sido posible presentar este escrito. <hr />BIBLIOGRAFIA 1. Dolenc V V: Direct microsurgical repair of intracavemous vascular lesions, J Neurosurg 58: 824-831, 1983. 2. Dolenc V V: A combined epi- and subdural direct aproach to carotid-ophtalmic artery aneurysms. J Neurosurg 62: 667-672, 1985. 3. Fisher W S: Management of Carotid Ophthalmic Aneurysms, Contemp Neurosurg vol 12: 1-6, 1990. 4. Harris F S, Rhoton A L Jr: Anatomy of the cavemous sinus, A microsurgical study, J Neurosurg 15:169180, 1976. 5. Kobayashi S, Kyoshima K, Gibo H, Hedge S A, Takemae T, Sugita K: Carotid cave aneurysms of the intemal carotid artery. J Neurosurg 70: 216, 1989. 6. 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Title A name given to the resource Consideraciones Anatomico-Quiriurgicas sobre el Espacio Anterior del Seno Cavernoso y el Espacio Clinoideo Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource José E. Cohen Elena Piontek Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1995 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. El espacio anterior del seno cavemoso es un espacio venoso de reciente caracterización y de situación anterior ala carótida intracavemosa. El espacio clinoideo se expone luego de proceder a la resección del proceso clinoideo anterior. En esta situación se intentan establecer relaciones entre ambos espacios basado en la continuidad del plexo cavernoso en el espacio clinoideo y en la vecindad anatómica inmediata entre ambos a través del anillo dural proximal y su extensión. Esta relación se describe e ilustra en disecciones de la pared lateral del seno cavernoso y órbíta focalizando el espacio anterior y clinoideo, Se caracterizan los anillos durales de la carótida cavernosa y sus extensiones. El drenaje venoso órbito-cavemoso a través de las venas oftálmicas superior e inferior asi como las aperturas venosas en el seno son descubiertas y su relevancia anatómico-quirúrgica resaltada. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía del Hospital de Emergencias "Dr. Clemente Alvarez", Rosario, Argentina. Departamento de Neurocirugía de Hadassah Medical Organization, Jerusalem, Israel. arteria carótida espacio clinoideo microanatornía seno cavernoso https://aanc.org.ar/ranc/files/original/612892c07ea54ea37db298b9f1701d05.jpg 03c68bf00471169ad12d4248fe403a4b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1: 1) Clinoides anterior; 2) I lendidura esfenoidal; 3) Agujero óptico; 4) Pilar óptico; 5) Plano csfcnoidal; 6) Agujero redondo mayor, 7) Orificio vascular. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5c7e7cc8e278d69795feb142a2f9e672.jpg 5514b857a01706d8f7b57c60625404e8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2: 1) Nervio óptico izquierdo; 2) Nervio óptico derecho; 3) Carótida interna; 4) Tercer par; 5) Cuarto par; 6) Trigémino; 7) Oftálmico; 8) Maxilar superior. La clinoides derecha fue resecada y el canal óptico abierto. La pared lateral del seno cavernoso fue disecada. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/6065ced80eb1b1795e1f161e67cff990.jpg 02c26cf76fe762e612c0fca5a0d3ca9f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 3: 1) Nervio óptico; 2) Carótida; 3) Tercer par; 4) Espacio clinoidco, con dura parcialmente resecada sobre la carótida; 5) La pinza reclina el IV pary oftálmico en el vértice de la órbita, para permitir ver desde arriba la entrada del VI par. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/893b17ea33aa92b85461a89868609d0b.jpg 3710591505f98419b1f49ff497b547cd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 4: 1) Apófisis clinoides y hoja superficial de la pared lateral del seno cavernoso resecadas. Se observa el espacio clinoideo y por transparencia, los nervios de la pared del seno. 1) Nervio óptico; 2) Carótida; 3) Comunicante posterior; 4) Oftálmica; 5) Pilar óptico; 6) III par; 7) IV par; 8) Oftálmico; 9) Ligamento en Y; 10) Anillos superior e inferior de la carótida. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/abac548d185e6980a276059411bccc00.jpg 993c393e43ab1cd25ddcc97d6f486545 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 5: 1) Vena oftálmica superior y sus relaciones a la entrada del seno cavernoso. El esquema de la derecha es redibujado de Mullan. Obsérvese el vaso que desde la arteria lagrimal (2), alcanza el triángulo de Parkinson. Se trata de la arteria oftálmica recurrente. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bf350197bc828a81eeec05b83d27ab7e.jpg 3d226d297e5d472a58d954332ab23e9f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 6: Emergencia de la arteria oftálmica en vista anatómica y angiográfica. El espacio inicial entre ambos vasos, está ocupado por el pilar óptico 1). Obsérvense los anillos durales y su relación con la carótida y la oftálmica normales. En la cara posterior de C3 está abierto el seno cavernoso y el borde dural levantado 2). Pared lateral del seno cavernoso 3). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/da6601d95ac1680d4eddb1cff159c612.jpg c81c7bf52c98208554de82dcb4dc1ac8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 7: Formas de emergencia de la arteria oftálmica. 1) Habitual; 2) Alto; 3) Bajo; 4) Intracavernoso. 1) y 2) intradural; 3 y 4) cxtradural. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5f9d0d13deff25d76af113533bf910e2.jpg 6d5199474aec70169d128e4c695c0407 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 8: Ramas intracavernosas de la carótida. Los números corresponden a las denominaciones descriptas en el texto. Esquema modificado de Miller (26). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2f481aa14c54582649e1a8c2ca9a8d38.jpg 5f618d8a23662bee7e44233662dd4e27 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 9: Carótida intracavemosa. A) Vista lateral. B) Vista posterior. 1) Clinoides anterior; 2) Nervio óptico; 3) Carótida intracraneana; 4) Clinoides posterior; 5) Carótida cavernosa; 6) 111 par; 7) IV par; 8) Trigémino; 9) VI par; 10) Tronco inferolateral; 11) Tronco mcningo hipofisario. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/54a915019af57b72321b89780787c165.jpg 0149c4bcf5d1842d51b6995fad7d877e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 10: Vasos hipofisarios superiores. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3c39bb3ce726cf4cc4b7f5bd08c0fbba.jpg 56ad7156e7608fc5b823837b98782f6b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 11: Esquema que muestra las relaciones durales en la pared superior del seno cavernoso. 1) Circunferencia menor de la tienda; 2) Ligamento en Y; 3) III par; 4) IV par; 5) Tallo de la hipófisis. Compárese con Fig. 4. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/139bff3774745d65ad70e14603214498.jpg c89c7032cd1dd176683f6c968c347ce3 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 12: Esquema de división de la porción C2 para clasificar los aneurismas. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/79e76702bb5b230ce603b1ecb53da524.jpg 2fde9ae238da0fa1208f358527ac55e2 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 13: Aneurisma carótidooftálmico anterior. En este caso parece organizarse por delante de la arteria oftálmica. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f7f0db737461d524c9c72f2ebd15aeb2.jpg dd5a8bdff5cffdb26003f6a540e41d86 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 14: Aneurisma carátidooftálinico medial. En el perfil se superpone con la carótida. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/06997bf7f025d4511caaeadf4daf209b.jpg 7140c260cf4d8917224d668c2ea1aa60 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 15: Aneurisma paraoftálmico. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/23b28466d504d6cffe9aa461ca99a1bb.jpg a9b61a1eefd4399e5bd158f340da40da Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 16: Aneurisma paraoftálmico que simula un comunicante posterior. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e5de79b71b9b8fdeba4416ea2ac142f4.jpg de2f3f7ba5c5377cc457a117fc9cc8ea Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 17: Formas de anular el flujo por la carótida interna. A) Ligadura de la interna. B) Ligadura de la primitiva y externa, dejando libre el seno carotideo https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2fe1619effff2b61538ca2a819cad7d9.jpg e84ff237e7945889bfb0a7869a95e650 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 18: Vías de abordaje al seno cavernoso. Esquema redibujado de Sekhar (28) levemente modificado. 1) Vía superior: 2) Vía lateral: 3) Vía inferior. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/99e517fc23ba753ed9afc060fedd0957.jpg 6f80180e875f2330df680f98cb8afacf Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/86510d781c04149518e28c2fcd505288.pdf b08ca7137ada3cded9d763ec126cd31e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 07 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1993 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía - Vol. 7 Los Aneurismas Periclinoideos 1ra. Parte - Microanatomía H. J. Fontana, H. M. Belziti, J. M. Bertoli Hospital de San Isidro. Servicio de Cirugía. Unidad de Neurocirugía, San Isidro, Provincia de Buenos Aires. <hr />PALABRAS CLAVE: aneurisma, microanatomía, carótido-oftálmico, periclinoideo, seno cavernoso <hr />Introducción Los aneurismas localizados en la arteria carótida interna, inmediatamente antes o después del cruce con la apófisis clinoides para hacerse ésta intracraneana, se denominan periclinoideos. Se incluyen así, los aneurismas carótido-oftálmicos y paraoftálmicos y los aneurismas del seno cavernoso, especialmente los más anteriores, originados de la porción C3 y C4 de la carótida, es decir, aquellas formaciones, en que la resección clinoidea, es llave del abordaje quirúrgico. Desde comienzos de la década del 70, se fue insinuando el abordaje directo de estas lesiones, como terapéutica efectiva de las mismas versus el clásico tratamiento indirecto por ligadura de la carótida interna. Pioneros en este campo fueron Guidetti11, para las lesiones supraclinoideas y Parkinson25 para las del seno cavernoso. Pero recién a fines de la década se pudieron abordar los aneurismas intracraneanos con mayor seguridad, gracias al desarrollo y generalización de técnicas microquirúrgicas, microinstrumental adecuado, una amplia variedad de clips y el desarrollo paralelo de la neuroanestesia. Un mejor conocimiento anatómico de la porción paraclinoidea de la carótida y de las relaciones y vías de abordaje al seno cavernoso, han sentado las bases del gran progreso de la cirugía de esta zona en los años 80, impulsado especialmente por Vinko Dolenc y Laligham Sekhar. El tratamiento de estos aneurismas, en especial cuando son grandes o gigantes, es considerado un procedimiento quirúrgico importante y, con una serie de dificultades técnicas que es nuestra intención revisar a la luz de estudios anatómicos propios, la revisión bibliográfica y el análisis retrospectivo de las historias de 14 pacientes tratados en San Isidro entre 1985 y 1992. Descripción Anatómica La región ósea La apófisis clinoides anterior es una prominencia ósea de tamaño variable que continúa hacia adentro y atrás al ala menor del esfenoides. De aspecto cónico, la base hace cuerpo con el ala menor. Por dentro de ella, se encuentra el conducto óptico, cuyas paredes superior e inferior, unen la base de la clinoides y el ala menor al cuerpo del esfenoides. La pared superior es una delgada lámina ósea que se continúa con el plano esfenoidal. La pared inferior está constituida por el pilar óptico que separa al conducto de la hendidura esfenoidal. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/612892c07ea54ea37db298b9f1701d05.jpg" alt="" /> Figura 1: 1) Clinoides anterior; 2) I lendidura esfenoidal; 3) Agujero óptico; 4) Pilar óptico; 5) Plano csfcnoidal; 6) Agujero redondo mayor, 7) Orificio vascular. La región anatómica La zona es una encrucijada neurovascular importante. I. Los nervios <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5c7e7cc8e278d69795feb142a2f9e672.jpg" alt="" /> Figura 2: 1) Nervio óptico izquierdo; 2) Nervio óptico derecho; 3) Carótida interna; 4) Tercer par; 5) Cuarto par; 6) Trigémino; 7) Oftálmico; 8) Maxilar superior. La clinoides derecha fue resecada y el canal óptico abierto. La pared lateral del seno cavernoso fue disecada. El nervio óptico alcanza al conducto óptico desde adentro, atrás y arriba. El III par se incurva por debajo de la clinoides para alcanzar la hendidura esfenoidal. El IV par lo acompaña más abajo y converge hacia él. lo mismo que el oftálmico. El VI par se encuentra por dentro del oftálmico. A medida que avanzan por debajo de la clinoides, los nervios se van agrupando en un manojo casi compacto que atraviesa la hendidura esfenoidal en parte por dentro yen parte por fuera del anillo de Zinn32. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/6065ced80eb1b1795e1f161e67cff990.jpg" alt="" /> Figura 3: 1) Nervio óptico; 2) Carótida; 3) Tercer par; 4) Espacio clinoidco, con dura parcialmente resecada sobre la carótida; 5) La pinza reclina el IV pary oftálmico en el vértice de la órbita, para permitir ver desde arriba la entrada del VI par. II. Los vasos a) Arteria carótida Las pociones de la carótida que corresponden a la zona que nos ocupa son C4, C3 y C2. La porción C4 es horizontal, paraselar e intracavernosa, y continúa a la porción C5, ascendente desde el agujero rasgado anterior. La porción C3 se incurva hacia arriba y levemente hacia adentro y asciende por detrás del pilar óptico y por dentro de la clinoides, tomando contacto estrecho con estas estructuras óseas y el cuerpo del esfenoides, hasta la apófisis clinoides media. La vena oftálmica superior es el principal afluente del seno cavernoso en esta zona y atraviesa la hendidura esfenoidal en su parte baja, por debajo y algo por dentro de los nervios como lo ha hecho notar bien Mullan22. De esta forma, un área extensa de la pared anterolateral y en menor medida medial de la porción C3, se encuentra fuera de seno cavernoso y tiene relaciones óseas. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/893b17ea33aa92b85461a89868609d0b.jpg" alt="" /> Figura 4: 1) Apófisis clinoides y hoja superficial de la pared lateral del seno cavernoso resecadas. Se observa el espacio clinoideo y por transparencia, los nervios de la pared del seno. 1) Nervio óptico; 2) Carótida; 3) Comunicante posterior; 4) Oftálmica; 5) Pilar óptico; 6) III par; 7) IV par; 8) Oftálmico; 9) Ligamento en Y; 10) Anillos superior e inferior de la carótida. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/abac548d185e6980a276059411bccc00.jpg" alt="" /> Figura 5: 1) Vena oftálmica superior y sus relaciones a la entrada del seno cavernoso. El esquema de la derecha es redibujado de Mullan27. Obsérvese el vaso que desde la arteria lagrimal (2), alcanza el triángulo de Parkinson. Se trata de la arteria oftálmica recurrente. El vaso va recubierto de una delgada capa de duramadre que le es especialmente adherente en cada uno de los límites de la clinoides, formando dos anillos que se separan hacia adelante y afuera y convergen hacia atrás y adentro, en el ligamento carótido clinoideo. Esta zona del vaso ha sido denominada carótida paraclinoidea por algunos14, porción clinoidea sería un término más adecuado. El área expuesta entre ambos anillos una vez resecada la clinoides, es el espacio clinoideo29. Una vez atravesado el anillo dural superior, la carótida se hace realmente intracraneana, y comienza la porción C2 que continúa por un corto trecho debajo del nervio óptico hacia adentro, atrás y arriba, para retomar rápidamente hacia arriba, atrás y afuera. De esta manera, rodea la apófisis clinoides, pasa sobre la pared superior del seno cavernoso hasta alcanzar la apófisis clinoides posterior, el pliegue del tentorio y el borde lateral del quiasma, zona donde emite la comunicante posterior, cambiando nuevamente de dirección y dando comienzo a la porción C1 fuera del interés de nuestro estudio. La porción C2 ha sido denominada también segmento oftálmico por Gib9. La carótida emite una serie de ramas en la zona que nos interesa. Las describiremos por orden de importancia. b) La arteria oftálmica Habitualmente nace de la cara anteromedial (dorso medial) de la carótida apenas superado el pilar óptico, es decir, en el origen de la porción C2. (Fig. 6). Luego de un corto ascenso,el vaso penetra en el conducto óptico junto con el nervio óptico. Sin embargo, hay una amplia variabilidad en el origen de este vaso. En el 10% de los casos se origina de la carótida extradural, penetrando habitualmente en la órbita por el conducto óptico o más raramente por la hendidura esfenoidal27. Esta última disposición corresponde a la persistencia de la arteria oftálmica dorsal de la embriología y nace de la porción C4, ya que en este caso, forma parte del sistema del tronco inferolateral16. (Origen intracavernoso). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/bf350197bc828a81eeec05b83d27ab7e.jpg" alt="" /> Figura 6: Emergencia de la arteria oftálmica en vista anatómica y angiográfica. El espacio inicial entre ambos vasos, está ocupado por el pilar óptico 1). Obsérvense los anillos durales y su relación con la carótida y la oftálmica normales. En la cara posterior de C3 está abierto el seno cavernoso y el borde dural levantado 2). Pared lateral del seno cavernoso 3). También el origen desde C2 es variable en altura. Según Rothon 9 sólo en el 16% de los casos, la arteria nace y penetra inmediatamente en el conducto óptico. En el 84% restante el vaso puede nacer más distalmente, debiendo recorrer hasta 7 mm en casos extremos, 3 mm término medio. Por último la arteria puede faltar, originándose un vaso desde la meníngea media. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/da6601d95ac1680d4eddb1cff159c612.jpg" alt="" /> Figura 7: Formas de emergencia de la arteria oftálmica. 1) Habitual; 2) Alto; 3) Bajo; 4) Intracavernoso. 1) y 2) intradural; 3 y 4) cxtradural. c) Las ramas intracavernosas de la carótida La arteria carótida emite tres ramas en el seno cavernoso. Una que nace de la cara medial de C3, es la más inconstante (20% de los casos) 18, 34. Otra que nace de la cara lateral de C4 y una tercera que nace de la cara medial o posterior del codo C4-05. Estos grupos arteriales reciben distintas denominaciones según los autores a saber: (Esquematizados en la Fig. 8). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/99e517fc23ba753ed9afc060fedd0957.jpg" alt="" /> <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5f9d0d13deff25d76af113533bf910e2.jpg" alt="" /> Figura 8: Ramas intracavernosas de la carótida. Los números corresponden a las denominaciones descriptas en el texto. Esquema modificado de Miller (26). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2f481aa14c54582649e1a8c2ca9a8d38.jpg" alt="" /> Figura 9: Carótida intracavemosa. A) Vista lateral. B) Vista posterior. 1) Clinoides anterior; 2) Nervio óptico; 3) Carótida intracraneana; 4) Clinoides posterior; 5) Carótida cavernosa; 6) 111 par; 7) IV par; 8) Trigémino; 9) VI par; 10) Tronco inferolateral; 11) Tronco mcningo hipofisario. d) Las ramas perforantes del segmento C2 Son ramas que surgen de la cara medial posteromedial o posterior del vaso e irrigan el nervio óptico intracraneano, quiasma, infundíbulo y tallo y duramadre de la zona. Dawson las denominó arterias quiasmáticas superiores y arterias hipofisarias superiores 4, aunque no delimitó bien unas de otras. Gibo9 las engloba en la denominación de arterias hipofisarias superiores. La mayoría de estos vasos no son perforantes, sino que forman una red anastomótica sobre las áreas que irrigan y su número y punto de emergencia son variables. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/54a915019af57b72321b89780787c165.jpg" alt="" /> Figura 10: Vasos hipofisarios superiores. III. Los ligamentos A la clinoides anterior convergen el ligamento carotidoclinoideo que la une a la clinoides media y el ligamento interclinoideo que la une a la clinoides posterior. Estos pueden estar calcificados y dificultar o facilitar la exposición de la carótida 14. IV. La duramadre Forma un pliegue que representa la circunferencia menor de la tienda del cerebelo. Por fuera de éste, la dura forma la pared lateral del seno cavernoso y tapiza la hendidura esfenoidal. Por dentro, deja pasar a la carótida adelante y al II y IV par por detrás y afuera, a través de un triángulo delimitado por el pliegue en Y correspondiente al ligamento interclinoideo más el carotidoclinoideo y que no es otra cosas que la pared superior del seno cavernoso 19. La pared lateral del seno cavernoso está constituida por dos hojas de diferente grosor 35. Una externa gruesa y otra interna delgada y con soluciones de continuidad (ver Fig. 4). Por esta pared transcurren los nervios III, IV y VI y más brevemente, V2, con una disposición bastante constante que deja libre de nervios un área triangular delimitada por el IV arriba y el V1 abajo, descripto por Parkinson 25. Esta zona es la más débil de la hoja profunda, produciéndose alli más fácilmente hemorragia desde el seno durante la disección de los nervios en el curso del acto quirúrgico. La hemorragia no siempre es venosa por la presencia de vasos correspondientes al sistema inferolateral (ver Figs. 7 y 9). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3c39bb3ce726cf4cc4b7f5bd08c0fbba.jpg" alt="" /> Figura 11: Esquema que muestra las relaciones durales en la pared superior del seno cavernoso. 1) Circunferencia menor de la tienda; 2) Ligamento en Y; 3) III par; 4) IV par; 5) Tallo de la hipófisis. Compárese con Fig. 4. Clasificación de los Aneurismas Periclinoideos De acuerdo a su segmento de origen y ubicación respecto del vaso, los clasificamos en la siguiente forma: Aneurismas periclinoideos - De la porción C4 (intracavernoso) Mediales Laterales - De la porción C3 (intracavernosos, clinoideos o intracraneanos) Mediales Laterales Anteriores - De la porción C2 o paraclinoideos (intra-craneanos) Anteromediales o carótidooftálmicos Anteriores, dorsales o superiores. (Latero o paraquiasmáticos) (paraclinoideos dorsales). Mediales Suboptoquiasmáticos Supraquiasmáticos Posteromediales o paraoftálmicos (paraclinoideos ventrales). Aneurismas de la porción C4 Todos estos aneurismas son intracavernosos. Pueden nacer de la cara lateral de la carótida, dando origen a la variedad lateral, que es más frecuente (18). Se originan probablemente de la unión con el tronco inferolateral. Los mediales nacen de la pared medial del vaso y crecen hacia la silla turca o hacia el seno esfenoidal. Aneurismas de la porción C3 De acuerdo a la posición del cuello y dirección del crecimiento, estos aneurismas pueden ser intracavernosos, intracraneanos, o ninguna de las dos cosas, lo que hemos designado como •clinoideos». Entran probablemente dentro de esta variedad los aneurismas •infraoftálmicos» (26) y los intracavernosos anteriores» (5). La variedad medial es la más frecuente (18) y se origina posiblemente en la unión con la a. capsular. El Upo lateral crece hacia la pared externa del seno cavernoso por debajo de la apófisis clinoides pudiendo erosionarla. Entre nosotros Knezevich (13) ha presentado dos casos de la variedad anterior, uno que crecía anteromedialmente hacia la parte anterior del seno esfenoidal y celdas etmoidales posteriores y el otro probablemente, hacia arriba y adelante, comprimiendo el nervio óptico y produciendo hemorragia subaracnoidea. Aneurismas de la porción C2 Estos aneurismas son todos intracraneanos por definición. La nomenclatura de los aneurismas de esta región es algo confusa y debemos establecer algunas convenciones que nos permitan unificar criterios. Si dividimos la sección transversal de la carótida en cuadrantes, observaremos que en la mayor parte de los casos, tanto los vasos como los aneurismas, nacen de los cuadrantes mediales. El cuadrante anteromedial es el cuadrante oftálmico, y el posteromedial es el de los vasos hipofisarios. Si dividimos a su vez, la carótida vista de perfil en dos porciones, podremos denominar a éstas, anterior y posterior o dorsal y ventral. Teniendo esto en cuenta, podemos describir la clasificación. Aneurismas anteromediales o carotidooftálmicos Nacen de la unión de la carótida con la oftálmica, es decir, del cuadrante anteromedial (dorsal y medial). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/139bff3774745d65ad70e14603214498.jpg" alt="" /> Figura 12: Esquema de división de la porción C2 para clasificar los aneurismas. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/79e76702bb5b230ce603b1ecb53da524.jpg" alt="" /> Figura 13: Aneurisma carótidooftálmico anterior. En este caso parece organizarse por delante de la arteria oftálmica. Se pueden subclasificar en: Anteriores: (dorsales o superiores). Estos se dirigen habitualmente hacia arriba impactándose en el lóbulo frontal cuando alcanzan cierto tamaño. Se les ha denominado latero o paraquiasmáticos (15), (33) y paraclinoideos dorsales (1), (23). En las proyecciones angiográficas de perfil, los aneurismas más altos de esta localización, pueden ser confundidos con los que nacen de la unión con la comunicante posterior, pero en este caso, el aneurisma se dirige hacia adentro. Mediales. Nacen de las porciones más mediales de la cara superior o dorsal y se dirigen directamente hacia adentro, pudiéndolo hacer por debajo o encima de la vía óptica, dando origen a dos subtipos, suboptoquiasmático y supraquiasmático (15), (33). Globales. Thurel (33) llamó así a los aneurismas grandes que ocupan toda la región. No creeemos justificada esta denominación, puesto que las observaciones angiográficas y operatorias permitirían clasificar al aneurisma en alguno de los subgrupos previos. Aneurismas paraoftálmicos (paraclinoideos ventrales o de los vasos hipofisarios superiores) Nacen probablemente de la unión de la carótida con los vasos hipofisarios superiores, es decir, del cuadrante posteromedial o cara ventral. Se dirigen hacia atrás, abajo y adentro, por lo que entran en contacto con las estructuras supra y paraselares: tallo de la hipófisis, diafragma selar y pared superior del seno cavernoso. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f7f0db737461d524c9c72f2ebd15aeb2.jpg" alt="" /> Figura 14: Aneurisma carátidooftálinico medial. En el perfil se superpone con la carótida. Tratamiento Quirúrgico I. El tratamiento indirecto Ia. Ligadura de la carótida Durante una época y para algunos autores, fue el tratamiento de elección para la generalidad de estos aneurismas. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/06997bf7f025d4511caaeadf4daf209b.jpg" alt="" /> Figura 15: Aneurisma paraoftálmico. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/23b28466d504d6cffe9aa461ca99a1bb.jpg" alt="" /> Figura 16: Aneurisma paraoftálmico que simula un comunicante posterior. Va dirigida a suprimir el flujo anterógrado por la carótida interna, disminuyendo la presión a nivel del aneurisma, llegando éste a trombosarse o a reducir su volumen con regresión de los síntomas de compresión. En principio, cuanto más próximo al aneurisma se efectúe la ligadura, más efectivo será el tratamiento. Hay dos maneras de obtener el efecto buscado. Una, ligando directamente la carótida interna. Otra, preconizada por Christensen (3), con siste en ligar la primitiva y la externa. Con este procedimiento, según el autor, la caída de presión arterial a nivel del seno carotídeo provocaría una hipertensión refleja que contribuiría a mantener una adecuada perfusión cerebral. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e5de79b71b9b8fdeba4416ea2ac142f4.jpg" alt="" /> Figura 17: Formas de anular el flujo por la carótida interna. A) Ligadura de la interna. B) Ligadura de la primitiva y externa, dejando libre el seno carotideo. Esta forma de tratamiento indirecto está cargada con el riesgo de producir una isquemia aguda o tardía (30), por lo que se ha propuesto realizar un by-pass extra-intracraneano para prevenir complicaciones, en forma de anastomosis temporosilviana o by-pass de alto flujo, con vena safena (31). Ib. Oclusión con balón desprendible Otra forma de evitar el abordaje directo, es la balonización del aneurisma por vía endovascu lar, lo cual ha sido preconizado especialmente en los aneurismas intracavernosos. Lamentablemente durante este procedimiento es frecuente que la carótida deba ser ocluida (2), limitando el éxito del tratamiento y por ende su aplicación. II. El abordaje directo Aneurismas intracraneanos Estos aneurismas pueden ser abordados por vía frontotemporal (pterional) con resección de la apófisis clinoides o por vía frontal anterior o contralateral sin resección de la clinoides. Abordaje pterional El punto clave de esta vía es la resección de la apófisis clinoides. Esta puede hacerse por vía intradural, como fue lo habitual, hasta que Dolenc (7) preconizó la vía extradural, que es menos traumática tanto para el tejido cerebral que debe ser reclinado, como para los elementos nobles vecinos. También se realiza una apertura del conducto óptico que permite movilizar el nervio hacia medial y trabajar en la preparación del aneurisma por vía interoptocarotídea. La necesidad de incidir la duramadre a lo largo del nervio óptico y de la porción clinoidea de la carótida, dificulta el cierre posterior en esta zona. Esta es una vía polivalente para el tratamiento de los aneurismas periclinoideos intracraneanos. Problemas de campo para el manejo de lesiones mediales o grandes pueden ser solucionados extendiendo el abordaje hacia frontal (11). Abordaje frontal Por vía subfrontal anterior se puede abrir ampliamente el conducto óptico sin resecar la apófisis clinoides. Esto permite movilizar el nervio luego de abrir su vaina dural. Así, se puede exponer la cara anteromedial de la carótida apenas ingresa al endocráneo, el origen de la oftálmica y algunos aneurismas de la zona. Se puede hacer esto reclinando el nervio hacia medial, es decir por vía interoptocarotídea o hacia lateral, es decir, trabajando por dentro del nervio. Recordemos que la posición más alta de la clinoides respecto al plano y tubérculo selar, hace que aneurismas que exigen resección clinoidea cuando se abordan por vía lateral, no la precisen cuando se llega desde adelante. Abordaje contraleteral En 1977, Yasargil publicó aneurismas bilaterales de esta región, operados por un solo lado, con clipado exitoso de ambas malformaciones. Otros casos han sido publicados posteriormente, habiéndose tratado no sólo aneurismas carotidooftálmicos sino también paraoftálmicos (20), (24), (36). Aprovechando la situación más baja del plano esfenoidal, el abordaje contralateral no necesita apertura del canal óptico ni resección clinoidea. Aneurismas intracavernosos Se accede a la zona a través de un abordaje pterional amplio especialmente hacia frontal. Los abordajes al seno cavernoso mismo, pueden hacerse por vía lateral, a través del triángulo de Parkinson (25) o disecando los nervios de la pared del seno (6), y por vía superior, luego de resecar la clinoides, incidiendo la pared superior del seno, por dentro de la entrada de los pares III y IV. La vía lateral permite exponer la parte posterior y media de C4. La vía superior permite además, exponer C3, por lo que es comúnmente necesario,un uso combinado de estas vías (29). Control proximal de la carótida La ubicación de todos estos aneurismas, hace que comúnmente la visualización de la carótida proximal a la malformación, se alcance en un momento avanzado de la cirugía. El control de una hemorragia por ruptura accidental del aneurisma, debe hacerse exponiendo previamente la carótida en forma proxirnal. Algunos recomiendan preparar la carótida intrapetrosa con la técnica de Glasscock (10). Otros lo hacen exponiendo los vasos cervicales (11), (8), (12). En los momentos culminantes de la disección del aneurisma, o su clipado, para reducir el riesgo de una ruptura accidental del mismo, se puede disminuir la tensión intraluminal de la malformación, mediante el uso de técnicas de oclusión temporal de la carótida, evitando de esta forma, el uso de hipotensión sistémica inducida, cuyo uso tiene importantes limitaciones y complicaciones (8). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2fe1619effff2b61538ca2a819cad7d9.jpg" alt="" /> Figura 18: Vías de abordaje al seno cavernoso. Esquema redibujado de Sekhar (28) levemente modificado. 1) Vía superior: 2) Vía lateral: 3) Vía inferior.<hr />BIBLIOGRAFIA 1. Aldrich F: Anterior (dorsal) paraclinoid aneurysms. Case report. Surg Neurol, 35:374-376, 1991. 2. 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Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Los Aneurismas Periclinoideos Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource H. J. Fontana Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1993 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Hospital de San Isidro. Servicio de Cirugía. Unidad de Neurocirugía, San Isidro, Provincia de Buenos Aires. aneurisma carótido-oftálmico Microanatomía periclinoideo seno cavernoso https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0e663efac74a14c3b96df23d2b00dc20.jpg 5db37d84e68dba2b89dd1471e630297b Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1.(Caso N° 1). La tomografía muestra una formación de 1,55 cm de diámetro, con erosión del etmoides y esfenoides. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bcdaf262a0f60db3983d4c9e2690e0f9.jpg 0d9f6a799e9281c23cb64f583201b0c6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 2. (Caso N° I). La toma antero-posterior muestra un aneurisma gigante del seno cavernoso. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/85e25ce1795b06de9b18aad3ba3d3442.jpg 23c75fffdcf0d8108303afd5508ad4c8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 3. La toma lateral permite ver la irrupción del aneurisma en el seno y su comunicación en la fosa nasal. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/81f793b12d761c1bcabf7dd7ba82b842.jpg c61b8e3824bba01cc557338bf3b78aad Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 4. Permite ver el cuello aneurismático con relación a C3. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2e9ebeca94db99833a86d75c94c48b50.jpg 9cecff1b546fc0da60db0babe39f2f20 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 5. Se ve el clipado del aneurisma y un levantamiento de la Silviana que explica la paresia transitoria. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/5cfca8fabd76056a0d15cabfe02683a0.jpg 79b58f5024a79555c7c03248758087e8 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 6. Toma lateral en la que se ve un pequeno resto infundibular. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0afeeba3030decf0dff2a501626a92fa.pdf db11cbf55cd7fa365b26b19d913ed95d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 04 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1988 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía Vol. 4 N° 1 Cirugía de los Aneurismas del Seno Cavernoso con Presentación Clínica Poco Frecuente F. Knezevich Servicio de Neurocirugía del Hospital Italiano de Buenos Aires. Servicio de Neurocirugía del Policlínico Central Metalúrgico. <hr />RESUMEN En el presente trabajo se plantea una solución quirúrgica para los aneurismas intracraneanos de iniciación atípica epistaxis o hemorragia subaracnoidea. sin el cuadro compresivo de estructuras nerviosas vecinas. Se empleó el abordaje pterional con proyección hacia la zona subtemporal y completado con exposición de la carótida en el hueso temporal o en el cuello ante la necesidad de oclusión temporaria. Luego del fresado del canal óptico, de la clinoides anterior y del ala del esfenoides, se abre la duramadre con visualización de los segmentos carotídeos C3 y C4. los Nervios II. III y IV. la arteria oftálmica y la primer rama del V par. Esta exposición permite la disección y clipado de la malformación sin interrupción del flujo carotídeo y con conservación de las estructuras nerviosas. PALABRAS CLAVE: Aneurismas, Seno cavernoso, Abordaje directo ABSTRACT In the present work. a surgical solution is given to the carotid cavernous aneurysms which had an atipical start with epistaxis or subarachnoid hemorrhage. without a picture of the pressure of the nearby anatomic structures. Pterional approach was employed with a projection to the subtemporal zone. being completed with a carotid exposition in the petrosal bone or in the neck for a possible temporal clipping. After the drilling of the optical canal. the clinoides process and the sphenoidal wing. the durs is opened visualizing the C3-C4 carotid segments. the II-IH-IV nervs. the ophthalmic artery and the first branche of the fifth nerve. The aneurysms are dissected and clipped, without temporary flow interruption. The nervous structures and carotid are preserved. <hr />Introducción Los aneurismas del Seno Cavernoso son hallazgos angiográficos o generalmente hacen su presentación con cefaleas, dolor retroorbitario, paresias o parálisis del III, IV o VI par. Pocas veces se hace referencia a otras formas evolutivas. Nosotros hemos intervenido a una paciente con sólo epistaxis, hecho poco frecuente, pero mencionado en nuestro medio por Christensen1. Otro paciente debutó con un cuadro de hemorragia subaracnoidea, habiéndole adjudicado Yasargil menos de un 7% como variante sindromática. Pacientes y Métodos Efectuamos un relevamiento de todas las técnicas conocidas en la búsqueda de una solución para la problemática planteada. Una de las posibilidades era la colocación de un clip en la carótida por debajo de la oftálmica, y luego su embolización con músculo desde la carótida cervical. Este último procedimiento podría ser combinado con una anastomosis témporo-silviana5, o la colocación de un balón a través del cuello aneurismático4-11. Optamos por la cirugía en el primer caso (N° 1), debido a que el aneurisma tenía una vinculación con la fosa nasal de tal magnitud, que era menester bloquear la comunicación entre la cavidad craneana y el exterior. En el segundo caso (N° 2) existía la posibilidad de que el aneurisma por una fisura de la duramadre hubiera comunicado el Seno Cavernoso con el espacio subaracnoideo, por lo que decidimos abordar la patología y ocluir la brecha. Técnica Quirúrgica En ambos casos se utilizó el abordaje pterional14. En el caso N° 2 se amplió la parte ósea subtemporalmente, para poder tener el control de la carótida intrapetrosa. En el caso N° 1, debido a las cataclísmicas epistaxis, nos vimos en la obligación de colocar un clamp de Poppen en la carótida cervical, para poder cerrarlo en caso de sangrado importante. Tal era el riesgo, que en la sala de operaciones la paciente sangraba profusamente, ante las maniobras anestésicas como la colocación del tubo endotraqueal. También utilizamos el clamp cervical con una paciente que intervenimos por una fístula carótido-cavernosa que sangraba intensamente alrededor del globo ocular. En ambos casos se fresó el ala menor del esfenoides desde la craniectomía, hasta la clinoides anterior, el tercio posterior del techo orbitario, las paredes superior y lateral del orificio óptico, hasta el borde lateral del seno esfenoidal. Hay que tener sumo cuidado cuando se trabaja sobre la clinoides, ya que debajo de ella se encuentra la porción superior de la carótida intracavernosa, siendo muy fácil perforarla, a pesar de utilizar fresas de diamante. Tenemos así expuesto el nervio óptico, la duramadre de la hendidura esfenoidal, y entre ambas estructuras, la carótida, con la arteria oftálmica, que prontamente gana la pared inferior del II par. Todo el procedimiento se efectuó extraduralmente sin tomar contacto con la corteza cerebral2-3. En el caso N° 2 se amplió la craniectomía a la zona subtemporal, para tener el control de la carótida intrapetrosa. Siguiendo las recomendaciones de Glasscock6 utilizamos tres puntos para ubicar la arteria dentro del peñasco: la meníngea media, el petroso superficial mayor, y la eminencia arcuata. La meníngea media es coagulada y seccionada previa colocación de dos clips de Cushing, a la altura del foramen espinoso. Se sigue al nervio petroso en toda su extensión y se lo seccionó lo más distalmente posible, cuidando de no traccionar porque ello traería una alteración del ganglio geniculado, y consecuentemente una parálisis facial. Se inicia luego un fresado entre los tres puntos de referencia descubriéndose la carótida intrapetrosa, desde la tercera rama del trigémino, hasta el conducto carotídeo. No es necesario como recomiendan algunos autores fresar hasta el tensor del tímpano, y la trompa de Eustaquio. De esta forma queda expuesta la carótida para la colocación de un clip transitorio en caso de sangrado. Esto es factible en la medida que exista buena comunicación con el circuito anterior del otro lado a través de la comunicante anterior, o con el sistema vértebrobasilar por medio de la comunicante posterior. El mismo reparo tenemos para la cirugía de las fístulas carótido-cavernosas. Es imprescindible contar con una excelente panarteriografía. Recién a partir de este momento abrimos la duramadre desde un punto situado en el ángulo constituido por una vertical que pasa a un centímetro del trago y la arcada cigomática. El otro extremo estará ubicado a dos centímetros hacia adentro y arriba del orificio que forma el II par en la duramadre, reclinamos el cerebro y cortamos las venas puente, abriendo las cisternas basales para drenar LCR, y así ganar espacio. Luego se secciona la duramadre desde el borde libre hasta el anillo carotídeo en forma perpendicular, pasando a tener un control de la carótida desde la bifurcación en A1, M1, la porción superior intracavernosa de C3, el II par, y los pares oculomotores. En ambos casos no fue necesario extenderse hasta el triángulo de Parkinson9. CASO N° 1 (J. B. 57 años sexo femenino) La paciente tenía una historia de 3 meses con epistaxis cataclísmica, con 12 y 14 puntos en el hematocrito. En un Hospital de la Capital Federal se le efectuó un estudio selectivo de la carótida externa, clipándosele posteriormente la maxilar interna, y la etmoidal, sin lograr el propósito de cohibir la hemorragia. Es trasladada a nuestro hospital para una biopsia de cavum, debiéndose colocar una sonda de Foley en la fosa nasal dilatarla con líquido, para detener las hemorragias. Se realiza una tomografía computada que muestra una formación dentro de la fosa nasal derecha con erosión en el etmoides y esfenoides. (Figura 1). Luego se solicita una pan-arteriografía en la que se visualiza un aneurisma gigante del seno cavernoso con invasión al seno esfenoidal y el etmoides (Figuras 2, 3 y 4). La paciente poseía muy buena circulación colateral, por lo que se decidió intervenirla quirúrgicamente. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0e663efac74a14c3b96df23d2b00dc20.jpg" alt="" /> Figura 1.(Caso N° 1). La tomografía muestra una formación de 1,55 cm de diámetro, con erosión del etmoides y esfenoides. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/bcdaf262a0f60db3983d4c9e2690e0f9.jpg" alt="" /> Figura 2. (Caso N° I). La toma antero-posterior muestra un aneurisma gigante del seno cavernoso. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/85e25ce1795b06de9b18aad3ba3d3442.jpg" alt="" /> Figura 3. La toma lateral permite ver la irrupción del aneurisma en el seno y su comunicación en la fosa nasal. Debido a que la paciente tenía el grupo B negativo con un hematocrito de 14 puntos, y al no poder conseguir una cantidad de sangre aceptable, utilizamos una bomba de recuperación, para recobrar la sangre extravasada. En el acto quirúrgico, utilizamos la vía descripta, exponiendo C 1 , C2, C3, los pares craneales intracavernosos vinculados con la hendidura. Se separa con disector sector C3 del óptico y la pared lateral del seno esfenoidal, detectándose la axila interna. Se aparta el aneurisma de los pares de la hendidura, obteniéndose en la profundidad la axila externa. Controlando con aspiración la sangre venosa, se coloca un clip recto de 11 mm de Yasargil y un trozo de músculo para ocluir el orificio que comunicaba el endocráneo con la nariz. El resto de la cavidad se rellenó con celulosa oxidada regenerada, cerrándose la dura con puntos discontinuos, para aprisionar la tela hemostática. Se efectuó un control angiográfico a los siete días (Figuras 5 y 6). La paciente tuvo crisis masticatoria transitorias y una paresia contralateral leve de la que se recuperó a los 60 días. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/81f793b12d761c1bcabf7dd7ba82b842.jpg" alt="" /> Figura 4. Permite ver el cuello aneurismático con relación a C3. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2e9ebeca94db99833a86d75c94c48b50.jpg" alt="" /> Figura 5. Se ve el clipado del aneurisma y un levantamiento de la Silviana que explica la paresia transitoria. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/5cfca8fabd76056a0d15cabfe02683a0.jpg" alt="" /> Figura 6. Toma lateral en la que se ve un pequeno resto infundibular. CASO N° 2. (M. A. 48 años, sexo femenino) La paciente notó un intenso dolor ocular, que se acompañó de una rápida disminución de la agudeza visual. concomitantemente se agregó a las pocas horas rigidez de nuca leve, sin foco neurológico. En el fondo de ojo existía una hemorragia en llama. La tomografía fue negativa. La punción lumbar arrojó un líquido tenuemente xantocrómico. La pan-arteriografía permitió ver una formación aneurismática por debajo de la oftálmica en la cara interna de C3. Utilizando la técnica descripta se llegó al aneurisma que se hallaba a unos 3 mm debajo del nervio óptico, encontrándose éste intensamente teñido de hemosiderina. En un punto situado entre la pared lateral del seno esfenoidal y la carótida, la duramadre estaba fisurada. Se colocó un clip de Yasargil recto de 7 mm, efectuándose la hemostasia con celulosa oxidada. La paciente quedó sin foco. A 4 meses de la cirugía no recuperó la visión. Discusión En los últimos años cobró interés la anatomía del seno cavernoso a partir de los trabajos de Rhoton, Hamby, Umansky8-10-12, y otros; que transformaron al seno, de un oscuro problema, en un tópico claro y preciso. Se suma a ello las clásicas intervenciones directas de Parkinson9, y más recientemente de Dolenc2-3, que con el empleo del microscopio y los avances de la neuroanestesia, han transformado esta cirugía en una rutina compleja. Antes de tomar una decisión quirúrgica se debe analizar todas las otras posibilidades como ser la embolización, el clipado definitivo de la carótida con o sin anastomosis, para elegir la mejor alternativa para el paciente. La intervención directa no es ningún inconveniente en la medida que el cirujano tenga un conocimiento acabado de la anatomía del seno, tener experiencias en patología vásculo cerebral, y haber trabajado en el seno con animales de experimentación. <hr />BIBLIOGRAFIA 1. Christensen JC: Epistaxis por aneurismas infraclinoideos. Acta Neurológica Latino Americana 1:60-75, 1955. 2. Dolenc V: Direct microsurgical repair of intracavernous vascular lesions. J Neurosurg 58:824-381, 1983. 3. Dolenc V: A combined epi- and subdural direct approach to carotid-ophtalmic artery aneurysms. J Neurosurg 62:667-672, 1985. 4. Debrum G, Lacour P, Viñuela F: Treatment of 54 traumatic carotid cavernous fístulas. J Neurosurg 55:118-121, 1981. 5. Gelber. BR, Sundt TM Jr: Treatment of intracavernous and giant carotid aneurysm by combined internal carotid ligation and extra-to intracranial bypass. J Neurosurg 52:1-10, 1980. 6. Glasscock ME: Exposure of the Entra-petrous portion of the carotid artery. En: Dlsorders of the Skull Base Region. Proceedings of the tenth Nobel Symposium, Stockholm, 1968, Almoqvist & Wiksell Stockholm. pp 135-143, 1969. 7. Habuka Akira, Shuro Hishimura, Seiya Shirakata and Masashi Tsukamoto: Surgical Approaches to the Cavernous Sinus. Neurologia Médico-Chirurgica (Tokyo) 22:295-308, 1982. 8. Hamby Wallance B MD: Carotid Cavernous Fistula. Springfield CT Illinous USA, 1966. 9. Parkinson D: A Surgical approach to the cavernous portion of the carotid artery. Anatomical studies and case report. J Neurosurgery 23:474483, 1965. 10. Rhoton A1 Jr, Hardy DG, Chambers SM: Microsurgery anatomy dissection of the sphenoid bone, cavernous sinus and sellar region. Surg Neurol 12:63-104, 1979. 11. Tomsick TA MD, Tew JM Jr MD, Lukin RA MD, and Johnson JK MD: Balloon catheters for Aneurisms and Fistulae Clinical Neurosurgery vol 31.136-164, 1983. 12. Umansky N: The lateral wall of the cavernous sinus. With especial reference to the nerves related to it. J Neurosurgery 56:228-234, 1982. 13. Yasargil MG: Infraclinoid Interna' Carotid Artery Aneurysms. Microneurosurgery, Volume II: Clinical Considerations, Surgery of the Intracranial Aneurysms, and Results/33-42, 1984. Georg Thieme Verlag, Stuttgart. New York. 14. Yasargil MG, Fox JL, Raym W: The operative approach to aneurysm of the anterior communicating artery, in Krayenbühl H. (ed). Advances and Technical standards in Neurosurgery. WienNew York. Vol 2:113-170, 1974. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Cirugía de los Aneurismas del Seno Cavernoso con Presentación Clínica Poco Frecuente Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículos Varios Creator An entity primarily responsible for making the resource F. Knezevich Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Hugo N. Usarralde Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Agosto 1988 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. En el presente trabajo se plantea una solución quirúrgica para los aneurismas intracraneanos de iniciación atípica epistaxis o hemorragia subaracnoidea. sin el cuadro compresivo de estructuras nerviosas vecinas. Se empleó el abordaje pterional con proyección hacia la zona subtemporal y completado con exposición de la carótida en el hueso temporal o en el cuello ante la necesidad de oclusión temporaria. Luego del fresado del canal óptico, de la clinoides anterior y del ala del esfenoides, se abre la duramadre con visualización de los segmentos carotídeos C3 y C4. los Nervios II. III y IV. la arteria oftálmica y la primer rama del V par. Esta exposición permite la disección y clipado de la malformación sin interrupción del flujo carotídeo y con conservación de las estructuras nerviosas. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía del Hospital Italiano de Buenos Aires. Servicio de Neurocirugía del Policlínico Central Metalúrgico. Abordaje directo aneurismas seno cavernoso