1 50 3 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e18b549194c7ac406b747e685ef2170a.jpg 2aaa7a681928d2019c6d03abda922550 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Figura 1. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/994283ae3e7e4aa97ce4fb1cceb616c9.jpg b96049c598b3e14e0606ce6ea5f29eec Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f51ac60815fc10394ac5bd38f7b56cf4.jpg 26064f6122dc2918113e68c7d25217da Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/54084662d3dbde7fe60d8f9311e1cfe8.pdf 40f96890672f8d179ba39236d6401f02 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 12 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1998 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document VOL 12, 1998 PATOLOGÍA ONCOLÓGICA 49<br /> <br /> <strong>Gliosarcoma. Presentación de un Caso</strong><br /> <br /> A. Hernández, E. Echeverría, O. Fournes, J. Vogel, P. Ghilini y M. Vicente<br /> <br /> Servicio de Neurocirugía. Hospital Interzonal de Agudos "General San Martín", La Plata, Pcia de Buenos Aires.<hr />Correspondencia: Calle 1 y 70 (1900) La Plata. <br /> <br /><hr /><strong>ABSTRACT</strong><br /> We report a case of a 57 year femal with a gliosarcoma. She had left hemiparesis, visual disturbances and, mental changes, MRI revealed an heterogeneous les ion in the right parietotemporal region with an hyperintense signal on the TI -weighted image. A right temporal craniotomy was performed. The tumor was attached to the inner dural surface and was removed. Histological examination revealed gliosarcoma. These rare malignant tumors that llave a poor prognosis, They represent 8% of all glioblastomas <br /> <br /> <strong> Palabras clave: </strong>gliosarcoma, glioma. sarcoma<br /><hr /><strong>INTRODUCCIÓN</strong><br /> Dentro de las variantes malignas de los tumores gliales encefálicos se encuentra el gliosarcoma, caracterizado por componerse de elementos glioblastomatosos y sarcomatosos². Constituye el 8% de frecuencia de los tumores gliales malignos. El origen probablemente resulte de la proliferación de estructuras del tejido conectivo pertenecientes a la vascularización tumoral, pudiendo invadir la duramadre, hueso y tejidos blandos adyacentes generando frecuentemente metástasis extracraneales.<br /> Desde el punto de vista clínico, en forma habitual evolucionan con deterioro rápido de las funciones neurológicas y las imágenes de tomografia computada y resonancia magnética evidencian lesiones heterogéneas con compromiso frecuente de las estructuras extra axiales.<br /> El pronóstico de estos tumores es generalmente malo, pese a los intentos terapéuticos quirúrgicos y oncológicos.<br /> <br /> <strong>CASO CLÍNICO</strong><br /> Una paciente de 57 años de edad, que ingresa a nuestro Servicio proveniente del interior de la Provincia de Buenos Aires, presentando en forma subaguda un cuadro clínico caracterizado por confusión mental, hemiparesia izquierda y trastornos visuales. No tenía antecedentes personales de trascendencia.<br /> En la admisión se realiza una TAC encefálica que muestra dos imágenes parietooccipitales derechas con forma redondeada, espontáneamente hiperdensas que realzan con la administración de contraste endovenoso, siendo una de ellas de naturaleza quística y que ocasiona un importante efecto de masa con desplazamiento de las estructuras adyacentes.<br /> La IRM encefálica muestra las lesiones descriptas en TAC, siendo hipoisointensas en T1 e hiperintensas en T2 con gran edema perilesional, fundamentalmente en la lesión tumoral anterior (Fig. 1).<br /> Se realizó tratamiento medicó con esteroides y tratamiento neuroquirúrgico, con diagnóstico presuntivo de tumor glial.<br /> El abordaje temporal se realizó mediante craneotomía osteoplástica, constátandose una masa tumoral en íntimo contacto con la duramadre, de color rojo vinoso y buen plano de clivaje en la lesión anterior homogénea, siendo quística la posterior efectuándose exéresis de ambas.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e18b549194c7ac406b747e685ef2170a.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Figura 1.</strong><br /> <br /> El informe de anatomía patológica es gliosarcoma (Figs. 2 y 3).<br /> La evolución postoperatoria inmediata fue satisfactoria, quedando como secuela un déficit<br /> motor contralateral leve. Se indicó radioterapia convencional externa como complemento terapéutico.<br /> A los dos meses, reingresó por síndrome de hipertensión endocraneal, hallándose en la TAC una recidiva tumoral, siendo reintervenida con buen resultado clínico inmediato para luego continuar con tratamiento radiante.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/994283ae3e7e4aa97ce4fb1cceb616c9.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 2.</strong><br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f51ac60815fc10394ac5bd38f7b56cf4.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 3.</strong><br /> <br /> <strong>DISCUSIÓN</strong><br /> El gliosarcoma, también denominado Tumor de Feigin, representa el 8% de todos los glioblastomas. Habitualmente se localiza en la región temporal, presentándose clínicamente en forma similar a la de los glioblastomas, pero con una incidencia elevada de metástasis extracraneales.<br /> El origen se debería a la transformación neoplásica del componente vásculoendotelial de los glioblastomas¹. aunque se ha descripto también un precursor pluripotencial diferenciado⁴. Por otra parte, se ha comunicado la transformación del glioblastoma en gliosarcoma luego del tratamiento radiante¹.<br /> Las imágenes de IRM muestran realces homogéneos múltiples con bordes irregulares, con adherencias durales que podrían corresponder a elementos gliomatosos y sarcomatosos del tumor³. Los tumores son intraaxiales, aunque pueden comprometer estructuras extraaxiales, siendo difusamente infiltrativos tanto radiológica como quirúrgicamente; su diagnóstico diferencial es incierto por la inespecifidad de las características del tumor.<br /> Histopatológicamente son tumores dismórficos con elementos gliales malignos y con elementos de fibrosarcoma, caracterizados por un aspecto marmóreo con islotes celulares intercalados de los diferentes componentes¹.<br /> La evolución clínica del gliosarcoma es similar al glioblastoma multiforme, con una sobrevida media de 25 semanas que puede extenderse a 46 semanas con radioterapia adjunta.<br /><hr /><strong>Bibliografía</strong><br /> 1. Cerda-Nicolas M, Kepes J: Gliofibromas (including maligant forms), and gliosarcomas: a comparative study and review of the literature. Acta Neuropathol 85: 349-361, 1993<br /> <br /> 2. Fuller G, Burger PC: Classification and Biology of Brain Tumors. En Youmans J (Editor): Neurological Surgery. Saunders. 1996. vol 4, Cap. 113: 2495-2520.<br /> <br /> 3. Nitta H; Hayase H; Moriyama Y; Yamashima T; Yamashita Gliosarcoma of the posterior cranial fossa: MRI findings. Neuroradiology 35: 279-80, 1993.<br /> <br /> 4. Perry J; Ang LC; Bilbao J, Muller P: Clinicopathologic features of primary and postirradiation cerebral gliosarcoma. Cancer 75: 2910-8. 1995. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Gliosarcoma. Presentación de un Caso Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Trabajos Breves Creator An entity primarily responsible for making the resource A. Hernández E. Echeverría O. Fournes J. Vogel P. Ghilini M. Vicente Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 1998 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Servicio de Neurocirugía. Hospital Interzonal de Agudos "General San Martín", La Plata, Pcia de Buenos Aires. glioma gliosarcoma sarcoma https://aanc.org.ar/ranc/files/original/2882d85784a53ba439f457cdfc42298d.jpg e22894ec6b84a22e038b9663f56e1eea https://aanc.org.ar/ranc/files/original/da6b82cf0b6cf8871e4b787422b2286d.jpg 300d9eee0b16b9e1f5eb63e80af5d098 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/c5b41b48c413cf492defe67b151b3638.pdf aa0fd062791b8b3385fe5a5ed93bc27a Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 32 Número 4 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 2018 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document <strong>REV ARGENT NEUROC | </strong>VOL. 32, N° 4: 258-264 | 2018<br /> <strong>ARTÍCULO ORIGINAL</strong><hr /> <div align="center">Seguridad y tolerabilidad de la craneotomía vigíl para tumores cerebrales y otras lesiones supratentoriales<br /> <br /> Eduardo Lovo, Mario Minervini, Emilio Ahues, Rafael Martinez Cortez, Rodolfo Milla, Claudia Cruz<br /> Instituto de Neurociencias del Hospital de Diagnóstico. San Salvador, El Salvador. C.A.</div> <hr /> <p><strong>RESUMEN</strong><br /> <strong>Objetivos</strong>: describir la seguridad y tolerabilidad de craneotomía vigíl en la resección de lesiones supratentoriales. <br /> Introducción: La craneotomía vigíl es útil para poder remover tumores cercanos, o en áreas elocuentes con seguridad; potencialmente reduce complicaciones, al igual que costos y estancia intrahospitalaria.<br /> <strong>Material y métodos:</strong> Se revisaron los registros desde enero del 2007 a julio del 2018. En el caso de los pacientes con gliomas o tumores intraaxiales se analizó déficit neurológico en base a áreas de elocuencia antes y después del procedimiento, y su recuperabilidad a los 30 días, al igual que volumen de resección. <br /> <strong>Resultados</strong>: Se intentaron 218 craneotomías vigiles, 213 (98.1%) se realizaron con éxito. La edad media fue de 64 años (8-92), 117 (54.9%) hombres, 96 (45%) mujeres. La cantidad de pacientes con lesiones tumorales fueron 171 (80%), las lesiones no tumorales fueron 42 (20%). El volumen de resección en área elocuente fue 73%, cercano a elocuencia 94% y no elocuente 100%. El empeoramiento neurológico ocurrió en el 30%, 16%, 2%, con recuperabilidad a los 30 días en comparación al déficit preoperatorio del 24%, 75% y 100% por área respectivamente. Las convulsiones se presentaron en 11 pacientes (5.1%). La mortalidad previa al alta fue de un paciente (0.5%), complicaciones cardiacas o pulmonares que requirieron intubación posterior a la cirugía fue cero.<br /> <strong>Conclusión</strong>: La técnica de craneotomía vigíl ha mostrado ser segura y tolerable en la mayoría de los pacientes, ha evitado las complicaciones pulmonares en el postoperatorio, posee una baja mortalidad y ha mostrado ser importante para la resección de tumores en áreas elocuentes.</p> <p><strong>Palabras clave</strong>: Craneotomía; Tumor; Cerebro; Cirugía Despierto; Glioma; Mapeo Cortical</p> <p><strong><em>ABSTRACT</em></strong><em><br /> <strong>Introduction</strong>: Awake craniotomy is a useful technique for removing tumors in or near eloquent cortex, potentially reducing systemic complications, monetary costs and hospital stays.<br /> <strong>Objective</strong>: To describe the security and tolerability profiles of awake craniotomies to resect supratentorial lesions. <br /> <strong>Methods</strong>: Registries from January 2007 to July 2018 were analyzed. In patients with intra-axial tumors, neurological deficits corresponding to areas of eloquent cortex were recorded before and after surgery, as were levels of improvement 30 days post-operatively, and the volume of resection.<br /> <strong>Results</strong>: Over that time period, 218 awake craniotomies were attempted, among which 213 (98.1%) were successfully completed. Mean age was 64 (8-92) years, and there were 117 (54.9%) males, 96 (45%) females. One hundred seventy-one patients had a tumor 171 (80%); 42 (20%) some other disease. The volume of resection based on eloquent cortex was 73%, near-eloquent 94% and non-eloquent 100%. Neurological worsening after surgery was 30%, 16%, 2%, with a resolution of preoperative deficits at 30 days in 24%, 75% and 100% of the patients, respectively, by anatomical area. During surgery, seizures occurred in 11 patients (5.1%). One patient (0.5%) died prior to discharge, but no systemic complications arose that required post-operative mechanical ventilation.<br /> Conclusions: Awake craniotomy appears to be a safe and well-tolerated procedure in the majority of patients. In our study, it completely avoided pulmonary complications, had a very low mortality rate, and proved to be useful for removing tumors in eloquent cortex.</em></p> <p><em><strong>Key words</strong>: Craniotomy; Tumor; Brain; Awake Surgery; Glioma; Cortical Mapping</em></p> <hr /><strong>Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.<em><br /> Eduardo Lovo </em></strong><em><br /> lovoiglesias@gmail.com </em><hr /> <p><strong>INTRODUCCIÓN</strong></p> <hr /> <p>Los procedimientos quirúrgicos en el cerebro con los pacientes bajo anestesia local y sedantes están íntimamente ligada a los orígenes de la neurocirugía moderna. Es una técnica cuya popularización se le atribuye en gran manera a los trabajos de Penfield en la remoción de focos epilépticos, al igual que otras lesiones utilizando corrientes eléctricas y mapeo cerebral^3,8,11,17,18, mientras los pacientes se encontraban bajo sedación. <br /> Durante los años noventa e inicios del dos mil surgen numerosas descripciones para remover tumores en áreas elocuentes de manera eficiente y segura. La craneotomía con pacientes despiertos era la base para reducir el déficit neurológico producto de la intervención^1,21,24. Se sabe por múltiples descripciones sobre mapeo cortical que existe variación anatómica de representatividad funcional entre los pacientes, y que dichas zonas también pueden variar en relación con la patología o intervalos de tiempo entre reintervenciones^5,6,9. Esto hace necesario técnicas anestésicas que permitan un monitoreo neurofisiológico y examinación neurológica en “tiempo real” sobre estímulos o injurias que se producen durante el acto quirúrgico. Otros estudios incluyendo los de nuestro grupo han sugerido que la craneotomía vigíl reduce la estancia intrahospitalaria y los costos relacionados a cirugía de tumores cerebrales^2,7,14,15,19.<br /> La presente serie es el acúmulo de conocimiento que se ha ganado en una década utilizando craneotomía vigíl; la presente descripción hace énfasis en los perfiles de seguridad y tolerabilidad según la técnica anestésica que se utilizó, los resultados neurológicos según magnitud de resección y área de elocuencia en el caso de tumores intraaxiales también son expuestos. Esta descripción está basada en la técnica conocida como MAC (Monitored Anestesia Care) o sedación consciente.</p> <p><strong>MATERIAL Y MÉTODOS</strong></p> <hr /> <p>Se revisaron los registros de pacientes cuyos procedimientos a nivel de cerebro fueron hechos bajo técnica de craneotomía vigíl desde enero del 2007 a julio del 2018. Se evaluó la cantidad total de cirugías planeadas versus las que efectivamente se pudieron realizar bajo sedación, se registró el índice de convulsiones intraoperatorias y la cantidad de complicaciones o muerte previas al alta en toda la serie. En el caso de los pacientes con gliomas o tumores intraaxiales en base a su ubicación según áreas de elocuencia se analizó el déficit neurológico antes y después del procedimiento y su recuperabilidad a los 30 días al igual que el volumen de resección por área.</p> <p><strong>Descripción de la craneotomía vigíl y sedación consiente (MAC).</strong><br /> En los casos de craneotomía con sedación y anestesia local se administra una combinación de Midazolam, Fentanil y Propofol al 1% en base a “dosis respuesta”, esto con la intención de lograr un estado de sedación consciente leve o profundo según necesidades en los tiempos de la cirugía. Es deseable un estado más profundo durante momentos álgidos del procedimiento, como suele ser la colocación de los pines del cabezal al cráneo, para lo cual se utiliza una mezcla de bupivacaina al 5%, lidocaína al 2%, mezclado con un volumen de solución salina normal al 0.9% para conformar la cantidad necesaria del anestésico por kilogramo de peso sin sobrepasar las dosis máximas permitidas para cada paciente. Se utilizan 5cc de la solución preparada en el sitio de los pines con infiltración lenta, en la cual se inocula un volumen pequeño (de medio a 1cc) dando 10 a 15 segundos de espera para posteriormente inocular el resto del volumen necesario, generalmente 5cc por pin, usualmente esta consideración en velocidad de infusión suele permitir el resto de la infiltración con mínimas molestias. Se aprovecha este mismo momento para colocar sonda transuretral si es necesario o tomar accesos venosos adicionales, mientras la sedación continua profunda (Ramsey 5-6). Se vuelve a profundizar el estado de vigilia durante la craneotomía y cierre, siendo estas fases las más incomodas, tanto en dolor como en ruido, también se aumenta la sedación si existe agitación por cualquier causa. Cuando el paciente no será examinado y no requiere estar totalmente despierto/consiente se mantiene sedación profunda con Propofol dosis respuesta; no se utiliza bomba de infusión continua ya que la técnica de dosis respuesta permite una variabilidad anestésica (picos y mesetas) que ha resultado de utilidad para esta técnica. Se posiciona al paciente en decúbito dorsal con cabeza lateralizada donde corresponda según la ubicación del tumor, teniendo como consideración el acceso completo a la vía aérea por el anestesiólogo y que la vía aérea quede en dirección de la máquina de anestesia. Se toman especiales consideraciones en la temperatura de la sala de operación, evitando que el paciente experimente frío, los escalofríos suelen generar dolor, incomodidad y movimiento, al igual que mayor dosis de sedantes. Se utilizan almohadas y acolchonamiento suficientes para óptima comodidad. <br /> Se confecciona el sitio de craneotomía una vez que los campos estériles están colocados, tomando como referencia el tamaño de la lesión desde el isocentro, favoreciendo craneotomías a “la medida”, sobre craneotomías amplias. Se utiliza la mezcla de 50/50 de Bupivacaina y lidocaína con la cual se infiltra cuero cabelludo sobre el sitio de incisión y se elabora la craneotomía de manera habitual. Expuesta la duramadre se verifica con ultrasonido la magnitud de la lesión y lo adecuado de la craneotomía con relación a este. Se abre duramadre: debido a la sedación profunda no es habitualmente necesario infiltrar con anestésico local en la duramadre, ni el músculo temporal durante el corte; si es necesario, se deberá infiltrar la duramadre con lidocaína al 2% pura, utilizando una jeringa de insulina, depositando pequeñas cantidades de anestésico a ambos lados de las arterias meníngeas, lo cual se instila entre las capas de la duramadre.</p> <p><strong>Mapeo Cortical</strong><br /> Antes de realizar el procedimiento quirúrgico, en la cita previa a la cirugía se le explica al paciente lo importante de su cooperación y se resuelven las dudas que el paciente o la familia puedan tener reduciendo así la ansiedad. En el consultorio se realiza el examen neurológico que se practicará en el quirófano donde se evaluará lectura, comprensión, cálculo o habla. Se pide la identificación de figuras simples, explicando el mecanismo a seguir en el quirófano, el cual es: Interrogador: “Esto es un…” Paciente: “Respuesta”, se enfatiza que no puede responder antes de ser interrogado, se practica este examen las veces que sea necesario para que el paciente se sienta cómodo y lo pueda hacer sin dificultad. En el quirófano, antes de iniciar el mapeo cortical usualmente se requiere de 15 a 30 minutos en que el paciente recobre lucidez completa (Ramsay 2), durante este tiempo de espera se aprovecha para realizar la apertura de duramadre, ultrasonografía intraoperatoria y la planeación quirúrgica para la resección en base a la información anatómica. Previo al inicio del mapeo cortical, se verifica que haya solución fisiológica fría por si se generan crisis convulsivas. La estimulación eléctrica en las cercanías o en contacto con la duramadre suele producir dolor intenso por lo cual hay que evitarla.<br /> Utilizando un generador de corriente de Ojemann (Cortical Stimulator; Radionics, Inc., Burlington, MA. USA) iniciamos con pulso de duración en estímulo en “full” de 1.25 milisegundos con frecuencia de 60 Hz y con corriente de 2mA, haciendo durar el estímulo de 2 a 3 segundos, aplicándolo en sincronía con el examinador al preguntarle al paciente: “¿esto es un? (estímulo)”. Se cataloga como área elocuente aquella que ocasiona un “arresto del lenguaje”, que se entiende como una supresión, incapacidad o dificultad de reconocer o nombrar la figura. Después de hacer un mapeo inicial se eleva la corriente a 4, hasta llegar 6mA máximo. Pacientes que hablan más de un idioma deben de ser interrogados en los idiomas adicionales que habla. La estimulación de la banda motora es directa, se suele ubicar la banda motora de manera preoperatoria con RM funcional o simple anatomía y se extrapola con el neuronavegador a quirófano si se cuenta con él o se identifica en el campo quirúrgico. Si es necesario ubicar la banda motora se inicia utilizando los mismos parámetros en el estimulador que para habla y comprensión, estos mismos parámetros permiten la estimulación subcortical si es necesaria, aunque suele ser más difícil con este tipo de estimulador bipolar. El estímulo positivo suele generar movimiento en cara, miembro superior o inferior según el área examinada. La estimulación eléctrica de la banda sensitiva hace que los pacientes refieran hormigueos, pero no habrá movimiento. <br /> Al finalizar la cirugía el paciente es trasladado a su sala de internación normal con cuidados de enfermera especial o cuando existen otras comorbilidades a cuidados intermedios. Se realiza resonancia magnética de control idealmente antes de las 48 horas postcirugía, si no hay complicaciones el paciente es dado de alta al segundo o tercer día con analgésicos (acetaminofén 1 gramo cada 6 horas), fenitoína 100 miligramos cada 8 horas, lo cual se suspende a los 15 días si nunca ha presentado convulsiones. Generalmente los pacientes son dados de alta sin esteroides o en esquemas de reducción; los esteroides los reservamos en casos de que el residuo tumoral haya sido importante o que la resonancia control muestre edema residual, también lo utilizamos en caso de déficit neurológico post cirugía.</p> <p><strong>RESULTADOS</strong></p> <hr /> <p>Se intentaron 218 craneotomías vigiles según el plan original del cirujano, 213 (98.1%) de ellas se pudieron realizar sin la necesidad de intubar al paciente en ningún momento del procedimiento, en las otras 5 (2.3%) se optó en anestesia general al existir resistencia inusual o estados combativos del paciente durante la sedación, en tres de ellos hubo desprendimiento de los pines fijos al cráneo por movimiento excesivo de la cabeza del paciente. La edad media fue de 64 años (8-92), la distribución por sexo fue de 117 (54.9%) hombres y 96 (45%) mujeres. La cantidad tumores fueron 171 (80%) y lesiones catalogadas como “no tumorales” fueron 42 (20%); la tabla 1 cuantifica el tipo de patologías que fueron operadas. Los gliomas de alto grado y bajo grado al igual que las metástasis fueron catalogadas por su ubicación, los que se encontraban en área elocuente, cercano a área elocuente o en área no elocuente y si existía déficit neurológico antes de la cirugía, los pacientes que empeoraron o mejoraron producto de la intervención y el volumen de resección se refleja en la tabla 2. <br /> Las convulsiones durante la cirugía se presentaron en un total de 11 pacientes (5.1%). En un caso (0.5%) que presentó convulsión, no se pudo continuar la cirugía por haber entrado en sopor posterior a la crisis imposibilitando el mapeo cortical. <br /> La mortalidad previa al alta de la serie de los pacientes operados bajo craneotomía vigíl fue de un paciente (0.5%) por arritmia cardiaca e infarto al miocardio. No existió ninguna complicación pulmonar que requirió de intubación o ventilación mecánica durante el postoperatorio y estancia intrahospitalaria.<br /> <br /> <strong>TABLA 1: </strong>Patologías operadas<br /> <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/2882d85784a53ba439f457cdfc42298d.jpg" width="600" height="auto" /></p> <p><strong><br /> TABLA 2. </strong>Resultados de cirugía en tumores intrínsecos del cerebro según área de elocuencia.<br /> <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/da6b82cf0b6cf8871e4b787422b2286d.jpg" width="600" height="auto" /><br /> *Mejoría a los 30 días con relación a su déficit neurológico previo a la cirugía.</p> <p><strong>DISCUSIÓN</strong></p> <hr /> <p>La historia de craneotomía vigíl de nuestro grupo es extensa y ya se habían publicado resultados sobre costos, estadía intrahospitalaria y descripciones técnicas sobre este tipo de anestesia^13-15. Lo que consideramos relevante de la presente investigación es que analiza la experiencia de una década y de un número importante de pacientes en cuanto a la tolerabilidad y seguridad de la sedación consciente en craneotomía. Al comparar nuestra serie con revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes²³, coincidimos en que es una técnica tolerada por la inmensa mayoría de pacientes. Como hemos descrito previamente^13,14, la craneotomía vigíl es nuestra técnica anestésica de elección indistintamente de la relación de la lesión a áreas elocuentes; utilizar la craneotomía vigíl de manera no selectiva, da pie inclusive a la posibilidad de manejar pacientes de manera ambulatoria^4,22. En publicaciones previas¹⁵ de nuestro grupo los días promedio de hospitalización han sido 2.1 días^1-4, aquellos que fueron manejados de manera ambulatoria eran usualmente jóvenes, tumores más pequeños en áreas no elocuentes que presentaban una resonancia sin signos de complicaciones potenciales como isquemia o hematomas. <br /> Nuestra serie presenta una tasa de mortalidad comparativamente menor que la mayoría de las series quirúrgicas de tumores operados bajo anestesia general, esto, sin el menosprecio de la indicación anestésica y el tipo de lesión. La mortalidad reportada en esta serie es similar a la de la mayoría de los estudios al respecto²³. En gran medida creemos que la baja mortalidad es debido a la nula invasión de la vía aérea y por consecuencia, una tasa nula de complicaciones pulmonares. No se pudo cuantificar las alteraciones en la dinámica vascular en el transoperatorio ya que en ningún caso se presentaron de manera significativa para generar alarma. Es comprensible que las alteraciones de este tipo sean menores al no inducir fluctuaciones hemodinámicas como suceden en la anestesia general, lo cual es otro factor a favor de la seguridad en la técnica anestésica. El único paciente que falleció, lo hizo a las 48 horas posterior a la cirugía por causas cardiacas de base (arritmia, anticoagulación, infarto cardiaco previo), las cuales de por si nos condujo a elegir la craneotomía vigíl desde el inicio. <br /> En nuestra serie los déficits neurológicos definitivos usualmente vienen producto de una lesión vascular cercana a un área elocuente. Llama la atención que algunos de estos déficits motores se evidenciaron durante el cierre de la craneotomía o al final de la intervención, no de manera inmediata cuando se produjo la injuria. Déficit neurológico transitorio ocurrió en ocasiones por lo que entendemos es el “peso” de cotonoides con agua y sangre sobre la banda motora, distención de la cavidad con solución salina a la hora de hacer ultrasonografía intraoperatoria o hemostasia, y en otras ocasiones parece “fatiga” de la zona por manipulación o estimulación. En ambas circunstancias la predictibilidad de recuperación dependió mucho del estado neurológico a las horas de la cirugía y antes de las 24 horas postoperatorias. La difusión y otras secuencias en resonancia magnética para isquemia e infarto en el control previo antes de las 48 horas posterior a la cirugía son cruciales para definir pronóstico de recuperabilidad.<br /> Aunque los costos y estancia intrahospitalaria ya había sido previamente reportada por nuestro grupo y favorecía la craneotomía vigíl sobre anestesia general, de igual manera que las observaciones de otros grupos también lo hacían^7,15, esperamos que este reporte refuerce aún más el potencial de ahorro monetario por medio de reducción de complicaciones cardiopulmonares de la técnica anestésica y la razón por la cual utilizarla en lesiones supratentoriales indistintamente de su ubicación (craneotomía vigíl, no selectiva). Esto tiene sentido especialmente en países de ingresos medios y bajos¹². Mucha de la experiencia desarrollada fue motivada por la atención de pacientes mayores, delicados, en los cuales por condiciones pulmonares o cardiacas una anestesia general estaba contraindicada o se esperaba que generara ventilación mecánica en el postoperatorio, o inclusive la muerte. La craneotomía vigíl mostró ser útil en la patología tumoral al igual que en hematomas intracerebrales, abscesos y otro tipo de lesiones vasculares en pacientes con múltiples comorbilidades o en situaciones de embarazo.</p> <p><strong>CONCLUSIÓNES</strong></p> <hr /> <p>La técnica de sedación consciente para craneotomías ha mostrado ser segura y tolerable en la mayoría de los pacientes. Ha evitado por completo las complicaciones pulmonares o intubaciones en el postoperatorio, posee una baja mortalidad y es esencial para la resección de tumores cercanos o en áreas elocuentes de comprensión y del habla.</p> <hr /><strong>BIBLIOGRAFÍA</strong><br /><ol> <li>Blanshard HJ, Chung F, Manninen PH, Taylor MD, Bernstein M. Awake craniotomy for removal of intracranial tumor: considerations for early discharge. Anesth Analg. 2001; 92:89-94.</li> <li>Boulton M, Bernstein M. Outpatient brain tumor surgery: innovation in surgical neurooncology. J Neurosurg. 2008; 108:649–654.</li> <li>Bulsara KR1, Johnson J, Villavicencio AT. Improvements in brain tumor surgery: the modern history of awake craniotomies. Neurosurg Focus. 2005; 18:1-3. </li> <li>Carrabba G, Venkatraghavan L, Bernstein M. Day surgery awake craniotomy for removing brain tumours: technical note describing a simple protocol. Minim Invasive Neurosurg. 2008; 51:208-10.</li> <li>Chang EF, Breshears JD, Raygor KP, Lau D, Molinaro AM, Berger MS. Stereotactic probability and variability of speech arrest and anomia sites during stimulation mapping of the language dominant hemisphere. J Neurosurg. 2017;126:114-121.</li> <li>Chang EF, Wang DD, Perry DW, Barbaro NM, Berger MS. Homotopic organization of essential language sites in right and bilateral cerebral hemispheric dominance. J Neurosurg. 2011; 114:893-902. </li> <li>Eseonu CI, Rincon-Torroella J, ReFaey K, Quiñones-Hinojosa A. The Cost of Brain Surgery: Awake vs Asleep Craniotomy for Perirolandic Region Tumors. Neurosurgery. 2017; 81:307-314.</li> <li>Feindel W: Wilder Penfield: his legacy to neurology. To praise an absent friend. Can Med Assoc J 1977; 116:1365–1367. </li> <li>Haglund MM, Berger MS, Shamseldin M, Lettich E, Ojemann GA. Cortical localization of temporal lobe language sites in patients with gliomas. Neurosurgery. 1994; 34:567-76.</li> <li>Hervey-Jumper SL, Li J, Lau D, Molinaro AM, Perry DW, Meng L, Berger MS. Awake craniotomy to maximize glioma resection: methods and technical nuances over a 27-year period. J Neurosurg. 2015; 123:325-39.</li> <li>July J, Manninen P, Lai J, Yao Z, Bernstein M. The history of awake craniotomy for brain tumor and its spread into Asia. Surg Neurol. 2009; 71: 621–4. </li> <li>Khan SA, Nathani KR, Ujjan BU, Barakzai MD, Enam SA, Shafiq F. Awake craniotomy for brain tumours in Pakistan: An initial case series from a developing country. J Pak Med Assoc. 2016; 66:68-S71.</li> <li>Lovo E, Ahues E, Minervini M, Milla R, Moreira E. Ultrasonografía intraoperatoria y resonancia Magnética transoperatoria en resección de gliomas de bajo y alto grado. Rev. argent. Neurocir. 2012; 26: 69-74.</li> <li>Lovo E, Martínez-Cortez R, Milla R, Moreira E. Avances en neurocirugía tumoral. El Salvador. C.A. Rev. argent. neurocir. 2009; 23:29-35. </li> <li>Lovo E, Minervini M, Ahues E, Martínez-Cortez R, Moreira E, Arévalo E. Costos económicos en craneotomía vigíl para la resección de lesiones intracerebrales. Arch Neurocien (Mex) Vol. 2013; 18: 142-146. </li> <li>Mansur A, Oswari S, Wahjoepramono POP, Kusdiansah M, Bernstein M. Awake craniotomy in a low to middle income country: a sustainability analysis. World Neurosurg. 2018; 25: S1878-8750.</li> <li>Penfield W, Jasper H: Epilepsy and the Functional Anatomy of the Human Brain. Boston: Little, Brown, 1954; 19. </li> <li>Penfield W, Pasquet A: Combined regional and general anesthesia for craniotomy and cortical exploration. Part 1. Neurosurgical considerations. Int Anesthiol Clin 1986; 24:1–20. </li> <li>Peruzzi P, Bergese SD, Viloria A, Puente EG, Abdel-Rasoul M, Chiocca EA. A retrospective cohort-matched comparison of conscious sedation versus general anesthesia for supratentorial glioma resection. Clinical article. J Neurosurg. 2011; 114:633-9.</li> <li>Quiñones-Hinojosa A, Ojemann SG, Sanai N, Dillon WP, Berger MS. Preoperative correlation of intraoperative cortical mapping with magnetic resonance imaging landmarks to predict localization of the Broca area. J Neurosurg. 2003; 99:311-8.</li> <li>Sanai N, Berger MS. Operative techniques for gliomas and the value of extent of resection. Neurotherapeutics. 2009; 6:478-86. </li> <li>Serletis D, Bernstein M. Prospective study of awake craniotomy used routinely and nonselectively for supratentorial tumors. J Neurosurg. 2007; 107:1-6.</li> <li>Stevanovic A, Rossaint R, Veldeman M, Bilotta F, Coburn M. Anaesthesia Management for Awake Craniotomy: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016; 26;11:e0156448.</li> <li>Taylor MD, Bernstein M. Awake craniotomy with brain mapping as the routine surgical approach to treating patients with supratentorial intraaxial tumors: a prospective trial of 200 cases. J Neurosurg. 1999; 90:35-41.</li> </ol><hr /> <p><strong>COMENTARIO</strong></p> <p>Los autores muestran su experiencia en cirugías de lesiones supratentoriales con pacientes despiertos en un periodo de 11 años y medio, evaluando su seguridad y tolerabilidad. Analizaron 218 procedimientos de los cuales 171 (80%) correspondieron a patología tumoral (140 gliomas, 21 metástasis, 6 meningiomas y 4 linfomas). El resto de los casos intervenidos fueron HIP (18), cavernomas (10), abscesos (8) y cirugía de la epilepsia (6). De todos los casos analizados solo 42 correspondieron a lesiones tumorales en área elocuente y 74 a lesiones en zonas vecinas a área elocuente sin especificar. En este trabajo los autores muestran que extienden la indicación de craneotomía con pacientes despiertos más allá de la patología a tratar y de su localizaciónpor encontrarla segura, bien tolerada y más económica, ya que se disminuye el tiempo de internación.<br /> Desde su descripción en siglo XIX por Horsley, la craneotomía con del paciente vigil se ha utilizado principalmente para cirugías de epilepsia y para la resección de tumores en área elocuente con el objetivo fundamental de maximizar la resección y disminuir las secuelas neurológicas. Con los avances en técnicas de neuroanestesia y monitoreo neurofisiológico sus indicaciones han aumentado, ya que se reducen los riesgos de la intubación y la anestesia general disminuyendo así los tiempos de internación y por consiguiente los costos¹.<br /> A pesar de los beneficios ampliamente demostrados en la craneotomía con el paciente vigil, la selección del paciente debe ser sumamente criteriosa debido a las connotaciones psicológicas que puede tener este tipo de procedimientos. Sin embargo, al igual que Lovo y colaboradores, en muchos centros existe la tendencia a utilizar la craneotomía con el paciente vigil para lesiones supratentoriales en áreas elocuentes y zonas vecinas a estas.</p> <p align="right">Joaquín Cigol<br /> Hospital Provincial del Centenario. Rosario, Santa Fé.</p> <hr /> <p><strong>BIBLIOGRAFÍA</strong></p> <ol> <li>Sacko O1, Lauwers-Cances V, Brauge D, Sesay M, Brenner A, Roux FE.Awakecraniotomy vs surgeryunder general anesthesiaforresectionof supratentorial lesions.Neurosurgery. 2011 May;68(5):1192-8.<br /> <strong> </strong></li> </ol><hr /> <p><strong>COMENTARIO</strong></p> <p>Los autores presentan un interesante trabajo sobre cirugía de lesiones supratentoriales en pacientes despiertos. El número de pacientes operados fue 213, de los cuales 171 fueron por lesiones tumorales y 42 no tumorales. Los resultados postoperatorios fueron adecuados. Durante el trabajo se explica detalladamente la técnica para realizar una craneotomía vigil. Lo llamativo del presente estudio es que los autores proponen la técnica de craneotomía vigil no solo para pacientes con lesiones relacionadas con áreas elocuentes, sino también para cirugías lejos de zonas elocuentes; el argumento de los autores para este último punto es que una cirugía con el paciente despierto (es decir, evitando una anestesia general) presenta menos complicaciones postoperatorias pulmonares. Además, los autores sugieren que los costos de una cirugía con paciente vigil son menores que si se utiliza anestesia general. Si bien está ya estandarizado la utilización de craneotomía con paciente despierto para tratar lesiones cercanas o localizadas en áreas elocuentes (especialmente zona del lenguaje), más investigaciones son necesarias para concluir que es mejor operar una lesión supratentorial en zona no elocuente con paciente vigil que con el enfermo en anestesia general. Mis felicitaciones a los autores por el importante número de cirugías realizadas con esta técnica.</p> <p align="right">Alvaro Campero<br /> Hospital Padilla. San Miguel de Tucumán, Tucumán</p> <hr /> <p><strong>COMENTARIO</strong></p> <p>Lovo y colaboradores reportan su experiencia en pacientes sometidos a cirugía en condiciones de paciente despierto. La serie incluye 218 pacientes de los cuáles se pudo completar el procedimiento en 213 casos (98,1%). En 5 pacientes, la craneotomía vigil debío ser descartada por intolerancia del paciente. Aquí es necesario remarcar la importancia de la selección y preparación preoperatoria del paciente, ya que, a pesar de haberse realizado, 3 pacientes presentaron cuadros de movimientos bruscos, probablemente por excitación, que generaron desplazamientos de los pines del cabezal cefálico. Coincidimos con los autores en la importancia de realizar craneotomías más pequeñas adaptadas a cada caso en particular. Respecto a la patología, los autores incluyen predominantemente, lesiones gliales de alto y bajo grado, pero también lesiones vasculares, metástasis y tumores extra-axiales como meningiomas. Sería de utilidad saber si en la experiencia de los autores, existieron diferencias intraoperatorias en las cirugías de lesiones gliales de alto y bajo grado, respecto al edema, desplazamiento cerebral y manejo del sangrado. La extensión de resección (ER) es un factor que incide en la sobrevida libre de progresión y en la sobrevida global de los pacientes con gliomas cerebrales, motivo por el cuál la mayor resección posible preservando función neurológica es el objetivo principal de la craniotomía vigil¹. Los resultados reportados respecto a la ER son muy buenos obteniéndose 73%, 94% y 100% de resección en lesiones en áreas elocuentes, adyacentes a áreas elocuentes y alejadas del área elocuente respectivamente. Sería importante conocer la metodología utilizada para evaluar la ER. Respecto a los resultados funcionales, si bien se objetivaron déficits postoperatorios en pacientes con lesiones en áreas elocuentes, muchas veces fueron transitorios y al mes de la cirugía, el 24,3% de los pacientes habían mejorado su condición neurológica respecto al estado preoperatorio. Sería interesante conocer la conducta de los autores respecto a si consideran margen de seguridad para la resección. Si bien históricamente, se consideraba un margen de seguridad de 1 cm respecto a las áreas identificadas como de elocuencia, en la actualidad dicho axioma es controvertido debido a la posibilidad de neuroplasticidad postoperatoria². Las complicaciones reportadas son bajas y la tasa de convulsiones intraoperatorias de 5,1% está dentro del rango reportado. La craneotomía vigil es un procedimiento seguro y con baja morbilidad motivo por el cuál la gran mayoría de los pacientes elegirían someterse de nuevo a dicha técnica³. <br /> Felicitamos a los autores por los resultados alcanzados y por la detallada descripción de la secuencia seguida durante todo el proceso quirúrgico.</p> <p align="right">Andrés Cervio<br /> FLENI. C.A.B.A., Buenos Aires.</p> <hr /> <p><strong>BIBLIOGRAFÍA</strong></p> <ol> <li>DÀmico RS, Englander ZK, Canoll P, Bruce JN. Extent of resection in Glioma- A review of the Cutting Edge. World Neurosurgery 2017 Jul;103:538-549. doi: 10.1016/j.wneu.2017.04.041. Epub 2017 Apr 17.</li> <li>Hervey-Jumper SL, Berger MS. Technical nuances of awake brain tumor surgery and the role of maximun safe resection. J Neurosurg Sci 2015; 59: 351-60.</li> <li>Milian M, Tatagiba M, Feigl GC. Patient response to awake craniotomy- a summary overview. Acta Neurochir (Wien) 2014 Jun; 156 (6): 1063-70. doi: 10.1007/s00701-014-2038-4. Epub 2014 Mar 5.</li> </ol><hr /> <p><strong>COMENTARIO</strong></p> <p>Los autores comunican una serie de 213 casos operados bajo craneotomía vigil; describen la técnica utilizada y comunican muy buenos resultados. Es útil queque, en este tipo de descripciones, además de la técnica anestésica y quirúrgica, se describa el protocolo de estudio y preparación de los pacientes en las cirugías programadas, al igual que los criterios con los cuales se evaluarán los resultados en el postoperatorio. El trabajo interdisciplinario involucra a otras especialidades, y contribuye tanto a la mejor planificación como al preciso seguimiento postoperatorio. <br /> Las cirugías realizadas mediante craneotomía vigil han sido aplicadas en muchísimos centros de todo el mundo en las dos últimas décadas gracias a: los avances de la resonancia magnética, especialmente la funcional; resecciones quirúrgicas guiadas por imágenes; la participación indispensable de equipos interdisciplinarios para las evaluaciones funcionales pre, intra y postoperatorias, sumado a la experiencia fundamental e indispensable de la neurofisiología intraoperatoria. Todo ello es mandatorio para poder cumplir con los objetivos de la neurocirugía tumoral actual: máxima resección lesional pero con preservación funcional cerebral, teniendo siempre como meta final, no sólo la sobrevida sino la calidad de vida del paciente.</p> <p align="right">Alejandra T Rabadán<br /> Instituto de Investigaciones Médicas A Lanari. U.B.A. C.A.B.A., Buenos Aires.</p> <hr /> <p><strong>BIBLIOGRAFÍA</strong></p> <ol> <li>Rabadán AT, Hernandez D, Maggiora P, Pietrani M, Seclen MF. Evaluación de los resultados funcionales de la cirugía oncológica de tumores localizados en áreas elocuentes cerebrales. Premio Prof José María Mainetti. XII Congreso Argentino de Cancerología.2006.</li> <li>Rabadán AT, Hernandez D, Eleta M, Pietrani M, Bacanelli M, Christiansen S, Teijido C. Factors related to surgical complications and their impact on the functional status in 236 open surgeries for malignant tumors in a Latinoamerican hospital. Surgical Neurology 2007; 68 (4): 412-420.<br /> </li> </ol> Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Seguridad y tolerabilidad de la craneotomía vigíl para tumores cerebrales y otras lesiones supratentoriales Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Eduardo Lovo Mario Minervini Emilio Ahues Rafael Martinez Cortez Rodolfo Milla Claudia Cruz Publisher An entity responsible for making the resource available Mariano Socolovsky Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Noviembre 2018 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. RESUMEN Objetivos: describir la seguridad y tolerabilidad de craneotomía vigíl en la resección de lesiones supratentoriales. Introducción: La craneotomía vigíl es útil para poder remover tumores cercanos, o en áreas elocuentes con seguridad; potencialmente reduce complicaciones, al igual que costos y estancia intrahospitalaria. Material y métodos: Se revisaron los registros desde enero del 2007 a julio del 2018. En el caso de los pacientes con gliomas o tumores intraaxiales se analizó déficit neurológico en base a áreas de elocuencia antes y después del procedimiento, y su recuperabilidad a los 30 días, al igual que volumen de resección. Resultados: Se intentaron 218 craneotomías vigiles, 213 (98.1%) se realizaron con éxito. La edad media fue de 64 años (8-92), 117 (54.9%) hombres, 96 (45%) mujeres. La cantidad de pacientes con lesiones tumorales fueron 171 (80%), las lesiones no tumorales fueron 42 (20%). El volumen de resección en área elocuente fue 73%, cercano a elocuencia 94% y no elocuente 100%. El empeoramiento neurológico ocurrió en el 30%, 16%, 2%, con recuperabilidad a los 30 días en comparación al déficit preoperatorio del 24%, 75% y 100% por área respectivamente. Las convulsiones se presentaron en 11 pacientes (5.1%). La mortalidad previa al alta fue de un paciente (0.5%), complicaciones cardiacas o pulmonares que requirieron intubación posterior a la cirugía fue cero. Conclusión: La técnica de craneotomía vigíl ha mostrado ser segura y tolerable en la mayoría de los pacientes, ha evitado las complicaciones pulmonares en el postoperatorio, posee una baja mortalidad y ha mostrado ser importante para la resección de tumores en áreas elocuentes. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. BIBLIOGRAFÍA Blanshard HJ, Chung F, Manninen PH, Taylor MD, Bernstein M. Awake craniotomy for removal of intracranial tumor: considerations for early discharge. Anesth Analg. 2001; 92:89-94. Boulton M, Bernstein M. Outpatient brain tumor surgery: innovation in surgical neurooncology. J Neurosurg. 2008; 108:649–654. Bulsara KR1, Johnson J, Villavicencio AT. Improvements in brain tumor surgery: the modern history of awake craniotomies. Neurosurg Focus. 2005; 18:1-3. Carrabba G, Venkatraghavan L, Bernstein M. Day surgery awake craniotomy for removing brain tumours: technical note describing a simple protocol. Minim Invasive Neurosurg. 2008; 51:208-10. Chang EF, Breshears JD, Raygor KP, Lau D, Molinaro AM, Berger MS. Stereotactic probability and variability of speech arrest and anomia sites during stimulation mapping of the language dominant hemisphere. J Neurosurg. 2017;126:114-121. Chang EF, Wang DD, Perry DW, Barbaro NM, Berger MS. Homotopic organization of essential language sites in right and bilateral cerebral hemispheric dominance. J Neurosurg. 2011; 114:893-902. Eseonu CI, Rincon-Torroella J, ReFaey K, Quiñones-Hinojosa A. The Cost of Brain Surgery: Awake vs Asleep Craniotomy for Perirolandic Region Tumors. Neurosurgery. 2017; 81:307-314. Feindel W: Wilder Penfield: his legacy to neurology. To praise an absent friend. Can Med Assoc J 1977; 116:1365–1367. Haglund MM, Berger MS, Shamseldin M, Lettich E, Ojemann GA. Cortical localization of temporal lobe language sites in patients with gliomas. Neurosurgery. 1994; 34:567-76. Hervey-Jumper SL, Li J, Lau D, Molinaro AM, Perry DW, Meng L, Berger MS. Awake craniotomy to maximize glioma resection: methods and technical nuances over a 27-year period. J Neurosurg. 2015; 123:325-39. July J, Manninen P, Lai J, Yao Z, Bernstein M. The history of awake craniotomy for brain tumor and its spread into Asia. Surg Neurol. 2009; 71: 621–4. Khan SA, Nathani KR, Ujjan BU, Barakzai MD, Enam SA, Shafiq F. Awake craniotomy for brain tumours in Pakistan: An initial case series from a developing country. J Pak Med Assoc. 2016; 66:68-S71. Lovo E, Ahues E, Minervini M, Milla R, Moreira E. Ultrasonografía intraoperatoria y resonancia Magnética transoperatoria en resección de gliomas de bajo y alto grado. Rev. argent. Neurocir. 2012; 26: 69-74. Lovo E, Martínez-Cortez R, Milla R, Moreira E. Avances en neurocirugía tumoral. El Salvador. C.A. Rev. argent. neurocir. 2009; 23:29-35. Lovo E, Minervini M, Ahues E, Martínez-Cortez R, Moreira E, Arévalo E. Costos económicos en craneotomía vigíl para la resección de lesiones intracerebrales. Arch Neurocien (Mex) Vol. 2013; 18: 142-146. Mansur A, Oswari S, Wahjoepramono POP, Kusdiansah M, Bernstein M. Awake craniotomy in a low to middle income country: a sustainability analysis. World Neurosurg. 2018; 25: S1878-8750. Penfield W, Jasper H: Epilepsy and the Functional Anatomy of the Human Brain. Boston: Little, Brown, 1954; 19. Penfield W, Pasquet A: Combined regional and general anesthesia for craniotomy and cortical exploration. Part 1. Neurosurgical considerations. Int Anesthiol Clin 1986; 24:1–20. Peruzzi P, Bergese SD, Viloria A, Puente EG, Abdel-Rasoul M, Chiocca EA. A retrospective cohort-matched comparison of conscious sedation versus general anesthesia for supratentorial glioma resection. Clinical article. J Neurosurg. 2011; 114:633-9. Quiñones-Hinojosa A, Ojemann SG, Sanai N, Dillon WP, Berger MS. Preoperative correlation of intraoperative cortical mapping with magnetic resonance imaging landmarks to predict localization of the Broca area. J Neurosurg. 2003; 99:311-8. Sanai N, Berger MS. Operative techniques for gliomas and the value of extent of resection. Neurotherapeutics. 2009; 6:478-86. Serletis D, Bernstein M. Prospective study of awake craniotomy used routinely and nonselectively for supratentorial tumors. J Neurosurg. 2007; 107:1-6. Stevanovic A, Rossaint R, Veldeman M, Bilotta F, Coburn M. Anaesthesia Management for Awake Craniotomy: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016; 26;11:e0156448. Taylor MD, Bernstein M. Awake craniotomy with brain mapping as the routine surgical approach to treating patients with supratentorial intraaxial tumors: a prospective trial of 200 cases. J Neurosurg. 1999; 90:35-41. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Instituto de Neurociencias del Hospital de Diagnóstico. San Salvador, El Salvador. C.A. Correspondencia Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Eduardo Lovo lovoiglesias@gmail.com cerebro Cirugía Despierto craneotomía glioma Mapeo cortical Tumor https://aanc.org.ar/ranc/files/original/12b8667a9a4c37c1f2b71b1d3324b4de.jpg a8b4fc974cb069a8a070e9e1f422e2ac Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. IRM T1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/cefae8bb7a8d592ccce9e6bb15c78372.jpg 5009b71265a60d3ae7254150ed5661dd Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. IRM T2 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/874dcb390b6f23db96576c257e90dc44.jpg 9caf67ad6d337eda623c8a36e9f169a4 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Caso 6. IRM T1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f4a64e407d5e32136282029cf0cfc292.jpg 6f6ead54708e9a89b1815439d2895e4c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. 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Postoperatorio alejado https://aanc.org.ar/ranc/files/original/350f0ff9f6711b6006eb5893848aab40.jpg 6ba4e84c8d8dcd01ed2f818709b64d8e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Caso 7, IRM con contraste T1 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b029e850e275d95c27fd909cf3701e29.jpg 3484cc1cf0c1817cc4d997a5fe657cfb Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8. Caso 7, IRM T2, Congruencia T1-T2 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ed517aab9a45bc120b509cf786dafe45.jpg 994e6dff49d60026b9935dbd6a9ef093 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 9. Caso 7. Glioblastoma https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e42967c6366c9626e3b68d0990757c7d.jpg f2907c0c79f9d18c6afd31ee88525573 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 10. Caso 7. Microfotografia quirúrgica. Plano de clivaje https://aanc.org.ar/ranc/files/original/457d31d788f02398d659776084f43484.jpg 4899a081deb2ceb6f55230a0d770ccf7 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 11. Caso 7. IRM con contraste, Postoperatorio inmediato https://aanc.org.ar/ranc/files/original/56f2f7067f79933a05cb6e29b0d72012.jpg 33cae7ac35c95c9ba90ca42f58b48727 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 12. Caso 7, IRM con contraste, Postoperatorio alejado https://aanc.org.ar/ranc/files/original/8747cf7986b5e24a6059ef7c24795d2a.jpg c67bf080a26fb0eede68d9178d8a599f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Resumen de los casos https://aanc.org.ar/ranc/files/original/7c99f9c9c291a34dab5a3ec40374c2c8.pdf 9e7571267f0307a718bc28966ccfff7e Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 09 Número 4 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1995 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Revista Argentina de Neurocirugía 9: 171, 1995<br /> <br /> Artículo original<br /> <br /> <strong>Congruencia T1-T2 en la IRM como Indicador de la Posibilidad de Reseccion Macroscopica Total del Glioma Cerebral</strong><br /> <br /> L. Turjanski, N. Mirabete, J. Ríos Recalde, D. Pluis y A. Galatti<br /> <br /> División Neurocirugía. Hospital Municipal Cosme Argerich. Buenos Aires. Argentina<hr />Correspondencia: República de la India 3129 (1425) Capital <br /><hr /><strong>RESUMEN</strong><br /> Se analizan 10 pacientes con gliomas cerebrales (8 hombres y 2 mujeres) de 23 a 63 años de edad. En todos los IRM mostraron una coincidencia geométrica total entre la imágenes ponderadas en T1 y T2 y en la cirugía se encontró un plano de clivaje que permitió la resección macroscópica total. Esta "congruencia T1-T2" indicaría: ausencia de infiltración parenquimatosa peritumoral (tipo I Daumas-Duport), benignidad histológica y posibilidades reales de una resección quirúrgica completa.<br /> <br /> <strong> Palabras clave</strong>: glioma, IRM, pronóstico.<br /> <br /> <strong> ABSTRACT</strong><br /> We analize 10 patients (8 men - 2 women) from 23 to 63 years old, with a cerebral glioma. In all of them MRI showed a complete spatial coincidence between T1 and T2 weighted images and at surgery a clivage plane allowed a total macroscopic resection. This "T1 -T2 coincidence" indicates: absent peritumoral cerebral infiltration (type Daumas-Duport), benign histology and real possibilities of a complete surgical resection,<br /> <br /> <strong> Palabras clave: </strong>Glioma, MRI, Prognosis.<br /><hr />El tratamiento de los gliomas cerebrales significa, aún actualmente, un desafio y una incógnita para el Neurocirujano. En contraste con el avance en el diagnóstico imagenológico como en la identificación histológica, no existe al momento consenso sobre cuál es la actitud más apropiada para los gliomas en general, quedando la discusión centrada sobre el enfoque de cada caso en particular. En este sentido tampoco está definido el papel que cumple la cirugía y es posible encontrar en la literatura, tanto para los gliomas de bajo como para los de alto grado, justificación para conductas diametralmente opuestas que, pese a los avances de la técnica moderna, no evidencian resultados indiscutibles que permitan establecer un protocolo general.<br /> Es clásico diferenciar los gliomas en dos grupos, benignos y malignos^3,4,5,16. Esta diferenciación está basada en las características histogenéticas (Bayley y Cushing⁶, del Mb Hortega y Polak¹⁴, Zulch²⁶, Russel y Rubinstein²⁴), o en el grado de diferenciación (Kernohan²⁰). Daumas Duport¹¹ ha hecho una síntesis de los dos sistemas en una clasificación que los unifica, existiendo además nuevos métodos de graduación basados en determinaciones bioquímicas y en pruebas citométricas²³.<br /> Sin embargo las características histogenéticas y el grado de diferenciación definen parámetros sólo del tumor y no de su comportamiento con respecto al huésped. En otras palabras, el tipo celular y el grado informan sobre el origen y la velocidad de reproducción de las células tumorales pero no sobre la magnitud de la invasión del parénquima nervioso del huésped. Daumas-Duport^16,12 estudió con biopsias seriadas gliomas encefálicos y definió tres tipos de comportamiento que identificó con grados I al III, denominando grado I a la presencia de un núcleo neoplásico con normalidad por fuera del límite tumoral, grado II cuando además del tumor en el núcleo central aparecen células tumorales en el parénquima adyacente (infiltración) y grado III cuando en todo el volumen patológico se encuentran células anormales intercaladas con tejido normal (infiltración difusa). Esta concepción es de trascendencia y significa que deben considerarse en la morfología de los gliomas dos aspectos distintos, uno el citológico, o sea la estructura celular del tumor que depende del tumor mismo, y otro el histológico o sea la estructura tisular, que si bien dependería de la potencialidad de agresión tumoral, está probablemente modulado por la respuesta del huésped frente a la agresión del tumor y se puede especular que esta última estaría en relación con la respuesta inmunitaria del encéfalo a la agresión neoplásica. Volviendo a las ideas de Daumas-Duport la autora sostiene que se pueden reconocer dos tipos de crecimiento de los gliomas, "sólido" e "infiltrativo" y que "estas características del crecimiento de los gliomas, no se tienen en consideración en las interpretaciones convencionales de rutina" y que "ese aspecto de la patología de los gliomas es, sin embargo, crucial en relación con la toma de decisión quirúrgica"¹².<br /> Por otra parte Chic y Ammiratti^2,7,9, definieron como resección total macroscópica a aquella en la que el neurocirujano puede afirmar el haber resecado todo el tumor visible a su exploración intraquirúrgica y demostraron que para los gliomas malignos se obtenía mejor evolución tanto en relación a sobrevida como a funcionalidad, cuanto más se acercaban al ideal de la "resección total macroscópica". En un trabajo reciente, Albert et al¹ estudiando con IRM precoz postoperatoria pacientes con gliomas malignos observaron que el 80% de las recidivas ocurrieron en sitios que correspondían a remanentes tumorales postoperatorios visibles en la IRM precoz y que el pronóstico estaba en relación directa con la calidad de la resección.<br /> Si se relacionan estas ideas con las de DaumasDuport resulta claro que la distribución espacial tipo I es la única que admite una resección total macroscópica puesto que en esa distribución existe un plano de clivaje entre el tumor y el parénquima adyacente.<br /> Una cuestión que surge de inmediato es establecer si el método para tipificar un glioma es exclusivamente biópsico o si las imágenes podrían aportar información en este objetivo.<br /> Kelly y Daumas-Duport¹⁷ demostraron en sus estudios seriados biópsicos de gliomas, que la periferia de un glioma que aparece como hipodenso en la TC y con hiperseñal en T2 en la IRM, no sólo corresponde a edema sino que frecuentemente presenta células neoplásicas aisladas distribuidas entre el parénquima adyacente respondiendo a lo que ellos denominaron configuración estructural tipo II.<br /> Esta observación es de trascendencia y está indicando que siempre que aparezca en la IRM en la fase T2 alteración de la señal en la periferia del tumor debe pensarse en la posibilidad de que la neoplasia infiltre al parénquima cerebral adyacente.<br /> Pero por sentido contrario, puede plantearse la cuestión de qué es lo que ocurre si no se observan alteraciones en la adyacencia del tumor y conceptualmente puede aceptarse que si no existen alteraciones periféricas al tumor en el tiempo T2 de la IRM, se podría presumir que no existe infiltración peritumoral y por lo tanto corresponder a la distribución espacial tipo I de DaumasDuport.<br /> En la Fig. 1 se observa el tiempo T1 de una IRM de un tumor cortical que no toma el contraste, con limites claramente netos. En la Fig. 2 se representa el tiempo T2 del mismo caso. Puede observarse que no existe alteración reconocible en el parénquima circundante. De algún modo las imágenes del tumor en T1 y T2 son superponibles. Creemos que a esta característica se la puede definir con la denominación de "imágenes congruentes", haciendo una analogía con la propiedad geométrica homónima.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/12b8667a9a4c37c1f2b71b1d3324b4de.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 1.</strong> IRM T1<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/cefae8bb7a8d592ccce9e6bb15c78372.jpg" alt="" /><br /> Fig. 2</strong>. IRM T2<br /> <br /> Este tumor planteó dudas con respecto a la actitud quirúrgica dada su ubicación en área elocuente dominante en una mujer joven. Decidida la intervención, durante la misma se encontró un glioma que seguido con biopsia intraoperatoria se verificó que no infiltraba el tejido adyacente por lo que se pudo efectuar una resección macroscópica total sin secuelas neurológicas postoperatorias.<br /> Esta observación se repitió en otros casos en forma llamativamente similar.<br /> En base a estas observaciones emitimos la hipótesis de que cuando un tumor, en particular un glioma, presenta en la IRM en los tiempos T1 y T2, la característica de la congruencia, existe la posibilidad de la resección macroscópica total.<br /> La demostración rigurosa de esta hipótesis indudablemente requeriría un estudio prospectivo con correlación entre imágenes y sus respectivas muestras biópsicas y de ser cierto podría resultar un indicador de las posibilidades quirúrgicas del glioma.<br /> En el presente trabajo se intenta una primera aproximación a la hipótesis enunciada mediante una revisión retrospectiva de casos con gliomas con imágenes congruentes en T1 y T2, evaluando los datos clínicos, los hallazgos quirúrgicos, los controles postoperatorios y la evolución de los pacientes.<br /> <br /> <strong> MATERIAL Y METODOS </strong><br /> <strong> Criterios de inclusión</strong><br /> Pacientes intervenidos por gliomas cerebrales de distintos tipos o grados que tenían una IRM preoperatoria con imagen tumoral clara y neta que cumplia con la definición de congruencia, disponiéndose al menos de dos de los siguientes datos:<br /> 1- Impresión del cirujano durante la intervención de la existencia o no de plano de clivaje documentada en el parte quirúrgico.<br /> 2- Control postoperatorio imagenológico precoz y/o tardío.<br /> 3- Evolución conocida del paciente teniendo en cuenta secuela neurológica y posibles signos de recidiva.<br /> Se tomaron en este estudio 10 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y se evaluó en ellos la conformación de la población, edad, sexo, signos clínicos, observaciones durante la operación, patología de la lesión, hallazgos imagenológicos postoperatorios y evolución. El grupo correspondió a observaciones realizadas entre agosto de 1992 y agosto de 1995 para 9 de los casos, correspondiendo uno de ellos (caso 10) a más de 4 años de observación. La cirugía se efectuó con abordaje convencional, utilizándose el aspirador frontal rotatorio²⁵ para la resección tumoral; en los últimos casos la resección fue complementada con un estudio biópsico intraoperatorio. Dos pacientes recibieron radioterapia y 7 pacientes, radioterapia asociada a quimioterapia. Un paciente no se irradió (Astrocitoma grado 1).<br /> <br /> <strong>RESULTADOS</strong><br /> De los 10 pacientes, 8 fueron de sexo masculino y 2 de sexo femenino. El rango de edades osciló entre 23 y 63 años. Todos los pacientes tuvieron crisis convulsivas previas y en 7 de ellos las convulsiones fueron la única sintomatología. Tres presentaron un foco motor, dos de ellos con alteración del sensorio correspondiendo a una hipertensión endocraneana incipiente.<br /> Nueve pacientes tenían lesiones córtico-subcorticales en localizaciones diversas, un enfermo tenía una lesión de la línea media que involucraba el sistema ventricular de ambos hemisferios. En todos los casos se reconoció durante la intervención quirúrgica la existencia de un plano de clivaje que permitió la resección macroscópica según la definición de Ciric⁷.<br /> El estudio anatomopatológico de los casos fue el siguiente:<br /> Astrocitoma 1: 1<br /> Astrocitoma 2-3: 4<br /> Glioblastoma: 1<br /> Oligodendroglioma: 3<br /> Ependimoma: 1<br /> Todos los pacientes viven actualmente y la sobrevida ha sido de 35, 34, 11, 27, 15, 18, 36, 23 y 48 meses, con un promedio de 23,7 meses con los extremos en 11 y 48 meses.<br /> En todos los pacientes se obtuvieron imágenes de control en diversos períodos evolutivos. En 9 casos se dispuso de IRM. En uno, sólo TAC; este caso lleva más de 4 años de evolución. En ninguna de las imágenes se detectaron signos de persistencia o recidiva tumoral.<br /> <br /> <strong>Ejemplos</strong><br /> Caso 6- AO- Paciente de 29 años con antecedentes de episodios de crisis generalizadas instaladas poco tiempo antes de la consulta sin alteraciones motoras, de la palabra ni signos de hipertensión endocraneana. La IRM muestra en T1 una lesión ubicada en región fronto-central del hemisferio dominante, hipointensa, que no toma el contraste congruente con las imágenes en T2 (Figs. 3 y 4). Este dato justificó una intervención agresiva a pesar de su localización. Durante la operación se comprobó la existencia de un plano de clivaje que permitió mediante rotoaspirador una resección macroscópica total. La anatomía patológica mostró un astrocitoma grado 2 (Fig. 5). Se completó tratamiento con radioterapia externa y citostáticos, Los controles con Resonancia alejados muestran ausencia de recidiva tumoral (Fig. 6). La paciente se encuentra asintomática y lleva 1 año y 6 meses desde la intervención.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/874dcb390b6f23db96576c257e90dc44.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 3.</strong> Caso 6. IRM T1<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/f4a64e407d5e32136282029cf0cfc292.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 4.</strong> Caso 6. IRM T2. - Congruencia T1-T2<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9e0b26a3729b3b9b2804d586b78dbc09.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 5</strong>. Caso 6, Astrocitoma grado 2 <br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e494c3a8573f765f7e9014654003c7c4.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 6</strong>. Caso 6. IRM . Postoperatorio alejado<br /> <br /> Caso 7- RA. Paciente de 63 años de edad, médico, que presenta poco antes de la consulta alteraciones de la palabra y episodios confusionales. Los estudios imagenológicos mostraron una lesión de gran tamaño en área elocuente (témporoparietal izquierda) y fue sometido en otro Servicio a una biopsia quirúrgica que mostró tratarse de un glioblastoma. Posterior a ella hizo una importante depresión de la conciencia por hipertensión endocraneana y en ese estado fue remitido a nuestro Servicio. Reevaluados los estudios imagenológicos se confirmó la ubicación témporo-central dominante de una lesión que en T1 se observaba que tomaba contraste en forma heterogénea, pero con límites netos y congruente con la imagen de la serie T2 (Figs. 7 y 8). A pesar de tratarse de un glioblastoma ubicado en área elocuente en un profesional que requiere de la comunicación verbal interpersonal, se decidió la intervención por las características del T2. En la misma se ratificó la histología del tumor (Fig. 9) y con el uso del rotoaspirador y biopsias seriadas se comprobó la existencia de un plano de clivaje que permitió una resección macroscópica total (Fig. 10). El paciente presentó una recuperación neurológica total, El control con IRM precoz (Fig. 11), mostró ausencia de masa residual. Se completó tratamiento con Radio, y quimioterapia. Un control por IRM reciente no detectó restos tumorales (Fig. 12). El paciente lleva 11 meses desde la intervención y actualmente ha retomado su trabajo profesional.<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/350f0ff9f6711b6006eb5893848aab40.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 7.</strong> Caso 7, IRM con contraste T1<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/b029e850e275d95c27fd909cf3701e29.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 8.</strong> Caso 7, IRM T2, Congruencia T1-T2<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ed517aab9a45bc120b509cf786dafe45.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 9</strong>. Caso 7. Glioblastoma<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e42967c6366c9626e3b68d0990757c7d.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong>Fig. 10. </strong>Caso 7. Microfotografia quirúrgica. Plano de clivaje<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/457d31d788f02398d659776084f43484.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 11</strong>. Caso 7. IRM con contraste, Postoperatorio inmediato<br /> <br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/56f2f7067f79933a05cb6e29b0d72012.jpg" alt="" /></strong><br /> <strong> Fig. 12. </strong>Caso 7, IRM con contraste, Postoperatorio alejado<br /> <br /> <strong> DISCUSION</strong><br /> Para la realización de este estudio se ha elegido un método retrospectivo que, partiendo de la imagen se remonta al caso clínico. Es decir una vez obtenidas todas las imágenes que cumplían con la condición de la congruencia T1 -T2 se analizaron particularidades quirúrgico-evolutivas de los pacientes. En este sentido aunque el material sea limitado para legitimar conclusiones con valor estadístico, creemos que permite destacar algunas observaciones de interés.<br /> En primer lugar la composición etaria del grupo indica que está integrada por adultos de edad media, teniendo el más joven 23 años. Este dato es de importancia y debe ser tenido en cuenta en el análisis de la patología, como se verá más adelante. El predominio masculino es de escasa significación dado lo reducido de la muestra.<br /> Un hallazgo constante fue que en todos los casos se encontró un plano de clivaje en la intervención, es decir que se pudo efectuar una resección total macroscópica con IRM postoperatoria que ratificaba la impresión del cirujano.<br /> Otro hecho de importancia son los hallazgos anátomo patológicos que mostraron una dispersión, que fue desde el astrocitoma grado 1 hasta el grado 4, habiendo también oligodendrogliomas y un ependimoma. Surge la duda si alguno de estos tumores, de localización cortical y con solo crisis convulsivas no pertenecerían al nuevo grupo descrito por Daumas-Duport y que denominó "tumores neuroepiteliales disembrioplásicos"¹⁰. La autora ha descrito las dificultades que plantea su diagnóstico llamando la atención sobre la posibilidad de confusión de esta patología especial con claros resultados terapéuticos, pero una de las condiciones descriptas por ella para la inclusión en ese grupo, es la presentación en menores de 20 años, lo que descartaría a los pacientes de nuestro estudio.<br /> La evolución clínica de todos los pacientes del grupo ha sido satisfactoria, no apareciendo signos de recidiva en ningún caso, ni aún en el glioblastoma, entendiéndose que esto corresponde a una observación preliminar dado el corto tiempo de evolución transcurrido por lo que se requiere una confirmación ulterior. Por otra parte en varios de los casos relatados el tumor estaba ubicado en áreas elocuentes a pesar de lo cual, luego de la resección los pacientes no tuvieron en general un déficit neurológico importante. Esto se explicaría por el hecho de que existiendo un plano de clivaje no se lesionaría durante la resección el tejido circundante. Como adicional creemos que el uso del rotoaspirador ha jugado también un papel importante en la preservación de las adyacencias.<br /> <br /> <strong>Tabla 1. </strong>Resumen de los casos<br /> <strong><img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/8747cf7986b5e24a6059ef7c24795d2a.jpg" alt="" /></strong><br /> <br /> La existencia de un plano de clivaje en los gliomas, aún en los de alto grado fue lo que indujo a Ciric a expresarse en un reciente trabajo8, refiriéndose a los gliomas malignos, con las siguientes palabras "., Our clinical material shows that the majority of supratentorial gliomas have a macroscopic component ("macroscopic tumor") demarcated from the surrounding brain. The macroscopic tumor is represented on the CT scan by the area fofenhancement and on the MRI by the T1 and gadolinium T1 -weighted images". De ser cierta la hipótesis que enunciamos en el presente trabajo, cuando en el T2 no aparezcan alteraciones, ese "componente macroscópico" puede ser la única parte proliferativa del tumor, incluso tratándose de un glioblastoma, como aparentemente ocurre con nuestro paciente Nº7. Por lo tanto es en estos casos en los que estaría justificada una actitud agresiva como también dice Ciric "A gross total resection of a malignant cerebral glioma along its macroscopic boundaries is associated with a stable or improved postoperative neurological status and with prolongation and improved quality of life. Conversely, a partial resection has a higher incidence of postoperative neurological complications and it does not improve the lenght of survival and quality of life".<br /> Pero la opinión anterior no está sustentada por todos los autores, existiendo opiniones totalmente opuestas. Así puede leerse en un trabajo de Kreth²¹ del año 1993 en el que compara los resultados de una serie tratados con "cirugía citorreductiva" e irradiación a los obtenidos con biopsia e irradiación y no encuentran diferencia en los resultados. Similar observación efectúa Kelly¹⁹ en 1994 en relación con la cirugía en pacientes añosos. A nuestro entender existe aquí un error conceptual, Creemos que el concepto de citorreducción es el que crea confusión. No es lo mismo "citorreducción" que "resección macroscópica total", y a nuestro entender sólo es posible la "resección macroscópica total" cuando existe un plano de clivaje, es decir una distribución espacial tipo I de Daumas Duport, que de acuerdo a nuestras observaciones, podría estar en relación con las características descriptas de los tiempos T1 y T2 de la Resonancia Magnética. Además es posible que la disparidad en los resultados obtenidos por los distintos autores sea debido a que se engloban poblaciones diversas. Es evidente que no es suficiente analizar conducta y evolución separando a los pacientes de acuerdo al grado histológico del glioma sino que se hace imprescindible diferenciarlos de acuerdo al nivel de infiltración. En este sentido también la categorización con la IRM tendría valor para aclarar su real comportamiento.<br /> Finalmente la actitud reseccionista no sólo está sostenida para los gliomas de alto grado, sino también para los debajo grado, siendo uno de los argumentos esgrimidos la capacidad que tienen los tumores de bajo grado de modificar su agresividad con el paso del tiempo^15,22,26,27. Aquí también el conocimiento del grado de infiltración resulta de importancia para definir la conducta.<br /> Es interesante destacar que si se analiza uno de los trabajos en los que Daumas Duport relata sus casos de tumores neuroepiteliales disembrioplásicos¹⁰, en ningún caso encontró hipodensidad peritumoral en la TC que sugiriera edema, y con respecto a la IRM hay un solo caso analizado con T1 y T2 (caso 6) cuyos hallazgos son descriptos con las siguientes palabras "Magnetic resonance imaging (MRI), performed in 3 patients displayed prolonged T1 and T2 relaxation times, sugesting the diagnosis of low grade glioma". Si se observan las imágenes del trabajo se comprueba que existe lo que hemos denominado "congruencia T1-T2", por lo que suponemos que por las imágenes de dicha publicación se trata de tumores sin infiltración de resección total descrita por los autores como característica esencial de este tipo particular de tumores del cerebro¹⁰.<br /> Finalmente, en cuanto a la correlación entre imágenes y patología, es un hecho demostrado que la toma de contraste está en relación con el nivel de desdiferenciación celular^{13, 18}lo que está indicando el grado citológico, es decir está informando sobre la benignidad o malignidad "citológica". El análisis de la periferia del tumor en la IRM en el tiempo de ponderación T2, informa sobre la infiltración del tumor al parénquima vecino, y la "congruencia T1 -T2" como hemos visto, correspondería a ausencia de infiltración, por lo tanto definiría una característica "histológica" de benig nidad, y tendría valor predictivo de la posibilidad de resección total macroscópica. Este valor predictivo aparece como independiente del grado citológico del tumor.<br /> <br /> <strong> CONCLUSION</strong><br /> Se define como "Congruencia T1-T2" de una neoplasia en la IRM, cuando las figuras geométricas del tumor en ambas ponderaciones son superponibles. En todos los casos de gliomas con "congruencia T1-T2" se halló un plano de clivaje qué permitió una resección macroscópica total, lo que indicaría ausencia de infiltración peritumoral, correspondiendo, por lo tanto, al Tipo I de la clasificación estructural de Daumas Duport.<br /> La "congruencia T1-T2" estaría definiendo una cualidad de "benignidad histológica".<br /> En los casos analizados, esta benignidad histológica no estuvo en relación con el tipo tumoral ni el grado citológico y explica las escasas o nulas secuelas que presentaron los pacientes operados con lesiones localizadas en áreas elocuentes.<br /> La "congruencia T1-T2" tendría, por lo tanto, valor predictivo de la posibilidad de resección macroscópica total de un glioma cerebral.<br /><hr /><strong>BIBLIOGRAFIA</strong><br /> 1. 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Title A name given to the resource Congruencia T1-T2 en la IRM como Indicador de la Posibilidad de Reseccion Macroscopica Total del Glioma Cerebral Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource L. Turjanski N. Mirabete J. Ríos Recalde D. Pluis A. Galatti Publisher An entity responsible for making the resource available León Turjanski Julio C. Suárez Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Diciembre 1995 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Se analizan 10 pacientes con gliomas cerebrales (8 hombres y 2 mujeres) de 23 a 63 años de edad. En todos los IRM mostraron una coincidencia geométrica total entre la imágenes ponderadas en T1 y T2 y en la cirugía se encontró un plano de clivaje que permitió la resección macroscópica total. Esta "congruencia T1-T2" indicaría: ausencia de infiltración parenquimatosa peritumoral (tipo I Daumas-Duport), benignidad histológica y posibilidades reales de una resección quirúrgica completa. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización División Neurocirugía. Hospital Municipal Cosme Argerich. Buenos Aires. Argentina glioma IRM Pronóstico