1 50 2 https://aanc.org.ar/ranc/files/original/4b495d14b55205bc676426af86549ae4.jpg 0266a1fd4a47c3ed4ce8f6c7a03ce1f0 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Angiografia digital de la arteria carótida interna izquierda en proyección lateral. Se observa un aneurisma pequeño de cuello pequeño. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/0938e58081e950644d3937fbd2565cfc.jpg 473d75fb577a5cb4e43bfd72ec65e856 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Angiografia digital de la arteria carótida interna derecha en proyección lateral. Se observa un aneurisma pequeño de cuello grande. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/9c389f29190e8a07c05c01fa0c06fa67.jpg 380dbdaf98e7f8a4dca6ced2885d39b6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Angiografia digital de la arteria carótida interna derecha en proyección lateral. Se observa aneurisma grande de cuello pequeño. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/58264379b24c57c5d449be65e6bd220d.jpg efccfcc2564c5e7d7f5554b1fa3ef740 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Angiografía digital de la arteria carótida interna izquierda en proyección lateral. Se observa aneurisma grande de cuello grande. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bc6101fd2031c53d03ed86294f02705b.jpg 8214518ead0b18736e8245fb945b255c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 5. A. Angiografía digital de la arteria carótida interna que muestra un aneurisma pequeño de cuello pequeño. B. Control postembolización que muestra una oclusión tipo A. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/95e27eeff6eef61b9287be6d7984d01f.jpg 2044f0f59fe6d8f1639c4b817d89cc98 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 6. A. Angiografía digital de la arteria carótida interna que muestra un aneurisma pequeño de cuello grande. B. Control postembolización que muestra una oclusión tipo B. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fa035bda441a63072fa5577ebb9176b6.jpg 2ebeaaa72c8d74a8d9cdb9af88432454 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 7. Angiografía digital postemboltzación de aneurisma grande de cuello grande donde se evidencia una oclusión tipo C. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/ad6bd26f077ca701a741a976cb1fc624.jpg 71a21513e98056e1dfb93811e28d33f5 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 8. A. Angiografia digital de la arteria carótida interna izquierda en proyección oblicua anterior derecha donde muestra un aneurisma grande de cuello pequeño que se origina de la ACoP propiamente dicha. B. Control postembolización que muestra una oclusión D. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/bf1af81b6dbd7c97a876070d14cd20e0.jpg 088bfb4d1a5c6253a9877fa57ba5fd06 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 1. Escala para evaluación clinica de la HSA (WFNS) correlacionada con la GCS (Glasgow Coma Scale) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/dadda1ad146d0d0b9fca66bdd949ccd5.jpg 3ec4eeed8f9caaad302f63899e999a7c Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 2. Escala de evaluación clínica diferida (en base a la Glasgow Outcome Scale) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/d2097c353f9ba9c0673fbb1ca8097774.jpg 5024ae27af4f0ab547ca2023729d973d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 3. Resultados clínicos postprocedimiento endovascular (sin cambios significativos con respecto al estado preprocedimiento) (n=100) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/841c1d769512e4bd0c069e263e002c63.jpg a784f6a9730bca1564e37ceeb30723ad Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tablas 4. Recanalización por control angiográfico según tamaño del cuello (n=53) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/1dc6a12ccdd4667382257fef3962a994.jpg 74f9eb4fac399b52b60d0f6b22ce73ca Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tablas 5. Recanalización por control angiográfico según tamaño del cuello en aneurismas sin ruptura (incidentales (n=15) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/01578970bd97023269ef0a63d6b6ae51.jpg 52b685af1d1832cf44b6285ca267ef69 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tabla 6. Recanalización por control angiográfico según tamaño del cuello en aneurismas con ruptura (HSA) (n=38) https://aanc.org.ar/ranc/files/original/f95dc1807c4744913aa3d2b05a48f4d2.pdf 67e0e153675b0c394e6fc8f16418221d Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 18 Número 1 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 2004 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Tratamiento Endovascular con Sistema GDC de Aneurismas del Segmento Carotídeo de la Arteria Comunicante Posterior: Experiencia En 100 Casos* Walter Casagrande, Silvia Garbugino, Luis Lemme Plaghos Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires <hr /> RESUMEN Objetivo. En algunos casos de aneurismas que se originan del segmento comunicante posterior de la arteria carótida interna son dificil de tratar en forma microquirúrgica, por lo que son remitidos para se tratados por vía endovascular. En una serie de estos casos evaluamos el resultado inmediato y tardío de la embolización, y resultados clínicos alejados' Métodos. En un periodo de diez años, 98 pacientes con 100 aneurismas fueron tratados con Guglielmi Detachable Coil system por el equipo médico del Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires. Los resultados clínicos y angiográficos y seguimiento fueron evaluados retrospectivamente. Resultados. Se logró una oclusión total o subtotal en 53% y 27% de los casos con 19% de oclusión subtotal y parcial. De los 98 pacientes únicamente 49 fueron evaluados en forma alejada desde el punto de vista clínico (87,8% mostraron una buena recuperación, 5 pacientes tuvieron una moderada incapacidad y 1 paciente falleció por causas no relacionadas) y 53 de los 100 aneurismas tuvieron seguimiento angiográfico para evaluar la estabilidad de la oclusión, observando que 26,4% tuvieron compactación de los coils. El grado de compactación considerando el tamaño del cuello de aneurismas rotos reflejo un 7,1% de compactación de los coils en aneurismas con cuello pequeño y un 50% en los de cuello grande. No observando resangrado aneurismático en el seguimiento alejado. Conclusión. El resultado de este estudio indica que el tratamiento endovascular es una alternativa terapéutica segura y efectiva en los aneurismas del segmento carotídeo de la arteria comunicante posterior, y además un cuarto de los aneurismas mostraron compactación de los coils siendo a pesar de esto efectivo para la protección del sangrado y resangrado. Palabras claves: aneurismas, arteria comunicante posterior, compactación de cotas, tratamiento endovascular. ABSTRACT Objective. Some aneurysms arising from the posterior communicating segment of the internal carotid artery are difficult to treat with microsurgiry and are referred for their endovascular treatment. In a series of these cases we evaluate the immediate and delayed occlusion results, and the clinical follow up. Method. In a period of ten years, 98 patients with 100 aneurysms were treated with Guglielmi Detachable Coil system by the medical team of Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires. Clinical and angiographic outcome and follow up were retrospectively reviewed. Results. Complete or subtotal occlusion was achieved in 53% and 27% of the cases while 19% liad subtotal and pardal occlusion. Of the 98 patients only 49 were clínically follow up (87,8% showed a good recovery, 5 patients showed moderate disability and 1 patientdied of unrelated causes) and 53 of 100 aneurysms had follow up angiograms to evaluate stability of the occlusion obseruing that 26.4% had coil compaction. The degree of coil compaction considering the neck size in aneurysm rupture showed a 7.1% of coil compaction in aneurysms with small neck and a 50% in wíde neck. No aneurysm bleeding was obserued in the follow up. Conclusion. The results of this study indicate that endovascular treatment is a safe and effective therapeutic alternatiue in posterior communicating artery aneurysms, and although onefourth of the aneurysms showed coil compaction effective protection to bleeding or rebleeding was achieved. Key words: Aneurysm, coil compaction, endovascular treatment, posterior comunicating artery. <hr /> * Premio Senior Neuropinamar 2003 Correspondencia:Ben_i ti 3834, PB "A" (C1425BCB) Ciudad Autónoma de Buenos Aires. E-mail: cenba.neuro@arnet.com.ar <hr /> INTRODUCCIÓN Los aneurismas de la arteria comunicante posterior (ACoP) constituyen la localización aneurismática más frecuente de la totalidad de aneurismas que comprometen a la arteria carótida supraclinoidea1,2. Habitualmente denominados como aneurismas de la ACoP se originan en su mayoría de la pared lateral de la arteria carótida interna (ACI) en el segmento comprendido entre el origen de la ACoP hasta el de la arteria coroidea anterior (ACorA) y sólo unos pocos se originan de la ACoP propiamente dicha. El abordaje micro quirúrgico de estos aneurismas puede presentar algunas dificultades técnicas ya que es imprescindible previo al clipado de su saco efectuar una correcta disección del vaso portador y sus ramos arteriales adyacentes. Durante dicha disección la primera en ser identificada es la ACorA que habitualmente tiene su origen en la pared posterolateral de la ACI supraclinoidea, mientras que la ACoP lo hace en la pared posteromedial de la misma, a excepción de la variante fetal de la arteria cerebral posterior en que el origen es más lateral a lo habitual3. En algunos de los casos la pared proximal del aneurisma puede quedar escondida debajo de un proceso clinoideo anterior demasiado largo y en aquellos otros en los que el aneurisma presenta dirección posterolateral e inferior será la inserción del borde de la tienda del cerebelo la que dificulta su visualización. Por estos motivos, la exposición quirúrgica del cuello aneurismático sin ruptura del saco puede ser extremadamente dificultosa en las mencionadas circunstancias4,5. El creciente desarrollo de las técnicas endovascular para el tratamiento de aneurismas aumentó sus indicaciones en los últimos años, por lo que los aneurismas de la ACoP también son referidos para embolización, fundamentalmente aquellos de pacientes en mal grado neurológico secundario a la hemorragia subaracnoidea (HSA) y a los de hallazgo incidental6. En este estudio analizamos, en forma retrospectiva, la experiencia de nuestro equipo médico en el tratamiento por embolización con espirales ("coils") de platino desprendibles por electrólisis de los aneurismas de esta localización, haciendo especial hincapié en el resultado obtenido en la oclusión, su estabilidad y prevención de ruptura . MATERIAL Y MÉTODOS El estudio retrospectivo incluyó 98 pacientes, 20 hombres (20,4%) y 78 mujeres (79,6%) portadores de 100 aneurismas originados en el segmento carotídeo de la ACoP, que comprende los aneurismas originados en las axilas proximal y distal del origen de ésta, los de la ACoP propiamente dicha y los del segmento de la ACI supraclinoidea próximo al origen de la ACoP. Población de pacientes Se analizaron en forma restrospectiva las historias clínicas y las imágenes angiográficas de 100 aneurismas (71 rotos y 29 no rotos) tratados mediante embolización, utilizando exclusivamente espirales de platino desprendibles por electrólisis (GDC - Target Therapeutics, Freemont, California, Estados Unidos) por el equipo médico de autor responsable (LLP) en los Servicios de Angiografia y Hemodinamia de Clínica del Sol, Clínica La Sagrada Familia, Instituto de Investigaciones Médicas Norberto Quirno, Instituto de Investigaciones Neurológicas Raúl Canea, Servicio de Hemodinamia Hospital Naval y Sanatorio de la Trinidad, de la Ciudad de Buenos Aires en el período comprendido entre agosto 1993 y agosto 2003. Análisis clínico El estado cliniconeurológico previo fue valorado en base a la escala de la World Federation of Neurologic Surgeons (WFNS)7 (Tabla 1) de HSA y el resultado clínico post procedimiento inmediato y alejado fue valorado en base a una modificación de la escala de Glasgow (Glasgow Outcome Scale, GOS)8 (Tabla 2). Cincuenta y tres aneurismas fueron controlados mediante angiografia digital en un periodo promedio de 5 años, obteniéndose datos clínicos solo de 49 pacientes. Tabla 1. Escala para evaluación clinica de la HSA (WFNS) correlacionada con la GCS (Glasgow Coma Scale) <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/bf1af81b6dbd7c97a876070d14cd20e0.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Tabla 2. Escala de evaluación clínica diferida (en base a la Glasgow Outcome Scale) <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/dadda1ad146d0d0b9fca66bdd949ccd5.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Técnica endovascular Más del 90% de los casos fueron realizados con el paciente bajo anestesia general, técnica reservada para pacientes no colaboradores o en coma al principio de la serie y adoptada de rutina a partir del año 1995. Todos los procedimientos fueron realizados con anticoagulación sistémica desde el inicio del procedimiento en los casos de aneurismas incidentales o en frío y a partir de la colocación de espirales en los casos de aneurismas con hemorragia reciente. La heparinización no fue revertida en aquellos casos en que se detectara hipoflujo en alguna arteria del trayecto del cateterismo selectivo o existiera una gran superficie de exposición de implantes a la luz del vaso portador en el caso de aneurismas con cuello de gran tamaño. En estos casos se la continuó por el lapso de 12 a 18 horas. La técnica de embolización fue ligeramente modificada a los largo de los años desde su descripción original por G. Guglielmi9,10. Se utilizaron catéteres guías de extremo suave 5 o 6 French (Envoy, Cordis Endovascular y Guider, Target Therapeutics, Boston Scientific) para el cateterismo selectivo de la arteria carótida interna cervical. Para el cateterismo superselectivo de la carótida intracraneana se utilizaron hasta el año 1998 microcatéteres de Nylon (Tracker 10 y Tracker 18, Target Therapeutics) y después de esa fecha microcatéteres hidrofílicos (Prowler 10, Prowler 14, Cordis Endovascular y Excel 10 y Excel 14 de Target Therapeutics). Las microguías incluyeron las metálicas originales (Seeker 10 y Seeker 14 de Target Therapeutics) hasta 1999 y a partir de esa fecha, las hidrofílicas (Instinct, Essence y Agility de Cordis Endovascular; Transend de Target Therapeutics, Boston Scientific). Los diámetros aneurismáticos fueron mensurados digitalmente luego de ser calibrada la imagen en pantalla. Los aneurismas con diámetro superior a los 8 mm fueron embolizados con "coils" modelo CDC 18 (calibre 0,016") y los de medida inferior con modelo GDC 10 (calibre 0,011"). A partir de 1998 se utilizaron configuraciones tridimensionales (GDC 3D) y en 1999 modelos de espiral más flexible (GDC 10 Soft y GDC 18 Soft). Todos los "coils" fueron introducidos en el aneurisma bajo control de intensificador de imágenes en diferentes incidencias. Se colocaron en cantidad suficiente hasta que fuera imposible continuar colocando más o cuando ello significara estrechar la luz del vaso portador. Después de terminado el procedimiento los pacientes fueron transferidos a la Unidad de Cuidados Intensivos para completar su recuperación. En el caso de aquellos aneurismas tratados en agudo se prolongó la internación para tratamiento de las eventuales complicaciones de la HSA. Descripción de los aneurismas Se evaluó el tamaño de los aneurismas teniendo en cuenta los diámetros máximos del saco (largo o ancho) y el cuello. El saco se considera pequeño cuando no supera los 10 mm., grande cuando mide entre 11 a 24 mm. y gigante cuando es superior a los 25 mm. El tamaño del cuello se considera pequeño cuando mide menos de 4 mm. y grande cuando supera los 4 mm (Figs. 1 a 4). La relación saco/cuello fue calculada y los resultados se consideraron como favorables si era mayor de 2 y desfavorable si eran menor de 21. Fig. 1. Angiografia digital de la arteria carótida interna izquierda en proyección lateral. Se observa un aneurisma pequeño de cuello pequeño. <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/4b495d14b55205bc676426af86549ae4.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Fig. 2. Angiografia digital de la arteria carótida interna derecha en proyección lateral. Se observa un aneurisma pequeño de cuello grande. <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/0938e58081e950644d3937fbd2565cfc.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Fig. 3. Angiografia digital de la arteria carótida interna derecha en proyección lateral. Se observa aneurisma grande de cuello pequeño. <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/9c389f29190e8a07c05c01fa0c06fa67.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Fig. 4. Angiografía digital de la arteria carótida interna izquierda en proyección lateral. Se observa aneurisma grande de cuello grande. <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/58264379b24c57c5d449be65e6bd220d.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Evaluación de la embolización El grado de oclusión se determinó por angiografía digital y fueron clasificados en cuatro categorías: 1) Grado A: oclusión total sin ingreso de contraste en el aneurisma ni en el cuello (Fig 5); 2) Grado B: cuando no se logra oclusión completa del cuello pero hay "coils" en el mismo (Fig. 6); 3) Grado C: cuando queda permeable el cuello pero se logra una compactación de "coils" dentro del aneurisma mayor al 90% (Fig. 7); y 4) Grado D: cuando se encuentra permeable el cuello y se logra una compactación de "coils" en el saco menor al 90% (Fig. 8). Fueron considerados procedimientos "fallidos" cuando no se logró colocar "coils" en el aneurisma ya sea por una relación saco/cuello desfavorable o imposibilidad en el abordaje por tortuosidad vascular. Fig. 5. A. Angiografía digital de la arteria carótida interna que muestra un aneurisma pequeño de cuello pequeño. B. Control postembolización que muestra una oclusión tipo A. <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/bc6101fd2031c53d03ed86294f02705b.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Controles angiográficos Se efectuó un control angiográfico inmediato post procedimiento en los 100 aneurismas y controles diferidos entre los 3 y los 12 meses en 53 de ellos, a los fines de evaluar el grado de estabilidad de la oclusión y, eventualmente, ante la compactación de los implantes proceder a un nuevo tratamiento endovascular. Procesamiento y análisis estadístico Los datos fueron volcados en una base de datos tipo Excel y luego analizados empleando un microprocesador AMRAD 750 MHz y el paquete estadístico: STATISTICA v.5 de Statsoft Inc. 1997. Fig. 6. A. Angiografía digital de la arteria carótida interna que muestra un aneurisma pequeño de cuello grande. B. Control postembolización que muestra una oclusión tipo B. <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/95e27eeff6eef61b9287be6d7984d01f.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Fig. 7. Angiografía digital postemboltzación de aneurisma grande de cuello grande donde se evidencia una oclusión tipo C. <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/fa035bda441a63072fa5577ebb9176b6.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Fig. 8. A. Angiografia digital de la arteria carótida interna izquierda en proyección oblicua anterior derecha donde muestra un aneurisma grande de cuello pequeño que se origina de la ACoP propiamente dicha. B. Control postembolización que muestra una oclusión D. <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/ad6bd26f077ca701a741a976cb1fc624.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Se determinaron las estadísticas descriptivas adecuadas para cada variable según su escala de medición y distribución.. Cuando fue necesario se realizaron los siguientes cálculos: Chi cuadrado, Fisher, t-test de Student. El nivel de significación establecido fue de a = 0,0512. RESULTADOS Población de pacientes Fueron evaluados 98 pacientes, 20 de sexo masculino y 78 de sexo femenino portadores de 100 aneurismas. La edad media fue de 57,95 para los hombres y de 55,85 para las mujeres. Fueron remitidos para embolización por sospecharse dificultad quirúrgica, por mal grado clínico neurológico o por ser hallazgos incidentales (90 pacientes, 91,8%), por intento quirúrgico fallido con imposibilidad de clipado (5 casos, 5,1%) y por fracaso en intentos de embolización previa (3 casos, 3,1%). Presentación clínica En la población descripta, 69 pacientes (70,4%) se presentaron con HSA provocada por ruptura del aneurisma de la ACoP, estos casos fueron clasificados clínicamente en base a la escala de la WFNS. Dentro de los 29 pacientes (29,6%) portadores de aneurismas no rotos, 3 presentaban un déficit del III par; en 4 pacientes el diagnostico se realizó por estudios de malformación arteriovenosa cerebral coexistente; 1 paciente estudiado por hiperprolactinemia 3 otro paciente por epilepsia temporal. En los restantes 20 pacientes se hizo diagnostico en el ?.onitexto de otro aneurisma cerebral o debido a exámenes complementarios solicitados por otro motivo. Características del aneurisma El tamaño del saco en los 100 aneurismas analizados fue: pequeño en 79 pacientes (80,6%) y grande en 19 (19,4%), no encontrándose aneurismas gigantes en esta localización. El tamaño del cuello fue pequeño en 73 aneurismas (74,5%) y grande en 25 aneurismas (25,5%). Grado de oclusión aneurismática En controles angiográficos inmediatos al procedimiento se constató: oclusión A en 53 aneurismas (53%); oclusión B en 27 (27%); oclusión C en 13 (13%); oclusión D en 6 (6%) y tuvimos un procedimiento fallido en 1 aneurisma (1%). Resultado clínico inmediato El cuadro cliniconeurológico inmediato postprocedimiento fue evaluado en base a la escala de la WFNS, los resultados de la misma se expresa en la tabla 3. De los ocho pacientes con Glasgow menor a 8, cinco fallecieron dentro de los 7 días posteriores al procedimiento y los tres restantes lo hicieron dentro de los 40 días post procedimiento. Esto nos expresa una mortalidad global del 8% de la serie pero relacionado con el cuadro de HSA original y no con el procedimiento de embolización propiamente dicha. En un solo caso de aneurisma roto embolizado con hematoma intraparenquimatoso temporal este último debió ser evacuado quirúrgicamente debido a deterioro clínico posterior. Tabla 3. Resultados clínicos postprocedimiento endovascular (sin cambios significativos con respecto al estado preprocedimiento) (n=100) <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/d2097c353f9ba9c0673fbb1ca8097774.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Complicaciones inherentes al procedimiento de embolización Sólo 3 casos mostraron complicaciones, que consistieron en accidente tromboembólico (tratados mediante fibrinolisis intraartenal durante el mismo procedimiento) y un caso de ruptura aneurismática (en quien se constató un hematoma considerado como no quirúrgico, una vez lograda la oclusión aneurismática). Seguimiento clínico y controles angiográficos Se obtuvieron datos clínicos de 49 pacientes, en los cuales se constataron buena recuperación en 43 casos (87.8%); moderada recuperación en 5 casos (10.2%) y un paciente fallecido por causas extra neurológicas. Fueron evaluados angiográficamente 53 aneurismas: en los mismos se constató una oclusión A en 28 aneurismas (52,8%); oclusión B en 11 aneurismas (20,8%); oclusión C en 9 aneurismas (17%) y oclusión D en 5 aneurismas (9,4%). Estos resultados muestran que hubo un incremento en la permeabilidad del saco en 14 casos (26,4%); en 33 se mantuvo igual (62,3%) y en los restantes 6 casos (11,3%) se produjo una reducción de la misma. Se observó recanalización de los aneurismas en 14 casos (26,4%). Se analizó el grado de recanalización según el tamaño del cuello (tabla 4), observando que 7/38 casos (18,4%) con cuello pequeño recanalizaron versus 7/15 (46,7%) con cuello amplio. Las diferencias entre los porcentajes fueron estadísticamente significativas (pFisher = 0,046). Estos resultados apoyan la hipótesis que si el cuello es amplio, hay mayores probabilidades de recanalización. Analizando el grado de recanalización, según el tamaño del cuello en aneurismas incidentales (tabla 5), encontramos que 5/10 (50%) con cuello pequeño, y 2/5 (40%) con cuello grande, sufrieron compactación de los espirales (coils). Las diferencias fueron estadísticamente no significativas (pFisher = 0,9999). Estos resultados apoyan la hipótesis de que en aneurismas incidentales, el tamaño del cuello no se relaciona con mayor probabilidad de recanalización. Tablas 4. Recanalización por control angiográfico según tamaño del cuello (n=53) <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/841c1d769512e4bd0c069e263e002c63.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> Tablas 5. Recanalización por control angiográfico según tamaño del cuello en aneurismas sin ruptura (incidentales (n=15) <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/1dc6a12ccdd4667382257fef3962a994.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> La recanalización según el tamaño del cuello en aneurismas rotos (Tabla 6), fue de 2/28 (7,1%) en los de cuello pequeño y de 5/10 (50%) en los de cuello grande. Las diferencias fueron estadísticamente significativas (pFisher =0.008). Estos resultados apoyan la hipótesis que en aneurismas rotos con cuello amplio, habría una mayor probabilidad de recanalización. Tabla 6. Recanalización por control angiográfico según tamaño del cuello en aneurismas con ruptura (HSA) (n=38) <img src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/01578970bd97023269ef0a63d6b6ae51.jpg" width="500" height="auto" alt="" /> DISCUSIÓN En este estudio incluimos los aneurismas originados de la pared lateral de la ACI en el segmento comprendido entre el origen de la ACoP y el de la ACorA. Este segmento presenta una primera curva que se visualiza preferentemente en la incidencia lateral, continuando el segmento oftálmico donde la arteria se curva hacia arriba; el estrés hemodinámico generado por el flujo dado por el cambio de dirección, crea un sitio potencial para la formación de aneurismas, que se proyectan posteriormente y algunas veces inferiormente. La segunda curva, continuación de la primera, se dirige de medial a lateral hasta la bifurcación carotídea. La ACoP da origen a varias perforantes que deben visualizarse y preservarse durante la cirugía dado que estos pequeños vasos viajan adyacentes a la comunicante posterior y muchas veces se adhieren a la pared del aneurisma. Los aneurismas de este segmento representan aproximadamente entre el 17 y el 21,3% de los aneurismas cerebrales según series microquirúrgicas12, con mayor incidencia en el sexo femenino como en la serie por nosotros presentada ya analizada desde el punto de vista anatómico previamente13 El diagnóstico de aneurismas incidentales se ha incrementado los últimos años debido al avance en los métodos diagnósticos no invasivos14, y debido a que se encuentran muchas veces asociados a aneurismas rotos en otra localización. En una revisión bibliográfica en series micro-quirúrgicas de los últimos años, no hemos hallado publicaciones que reporten resultados en aneurismas de esta localización. La comparación con grandes series como la del International Cooperatiue Study on the Timing of Aneurysm Surgery15,16 es difícil dado que este estudio incluye todos los aneurismas intracraneanos que se manifestaron con HSA, en los cuales no siempre se aplicaron protocolos similares para el manejo del vasoespasmo. Otros estudios que incluyen a los aneurismas de este segmento son los que, por la dirección del saco fueron considerados como aneurismas paraclinoideos, donde la pared proximal del aneurisma está oculta por debajo de un proceso clinoideo demasiado largo; pero estos resultados están asociados a aneurismas que se originan en otros segmentos de la carótida, lo que no los hace homologables con nuestra serie17 La terapéutica endovascular que comenzó originalmente con el uso de balones desprendibles18 se desarrolló en los últimos años con gran adelanto por la introducción de los espirales GDC9,10, técnica que ha permitido preservar la luz del vaso portador dado su sistema de liberación controlada que permite el retiro y nueva introducción del implante dentro del aneurisma, hasta lograr la conformación deseada. Desafortunadamente, esta técnica presentaba como limitación el necesitar de un cuello aneurismático continente para evitar la revascularización del saco por compactación de los implantes por lo que en el pasado se requería de múltiples sesiones de embolización ante este tipo de fenómenos detectados en las angiografías de control diferido. Ante este inconveniente en la actualidad se han desarrollado nuevos modelos complementarios para subsanar este hecho, tales como implantes tridimensionales para formar un cuello continente (GDC 3D y GDC "Trispan"®) y "stents" para arterias intracraneanas (Neuroformg). El último avance en este campo son los "coils" recubiertos con sustancias biológicamente activas (Matrix9 que estimulan la proliferación tisular en el saco con reendotelización del cuello aneurismático y no sólo la oclusión mecánica del mismo, lo que hace que esta técnica esté en un continua evolución. Por estos últimos motivos, el tratamiento endovascular que si bien en sus comienzos tuvo su mayor aplicación para aneurismas del circuito posterior y paraclinoideos, actualmente se la considera también una técnica válida para los aneurismas localizados en otros segmentos como en este caso en el segmento carotídeo de la comunicante posterior. En los 100 aneurismas tratados, se obtuvo como resultado en los controles iniciales un 79,6% de oclusión satisfactoria, encontrando en el seguimiento de 53 aneurismas un 26,4% de recanalización. El análisis del grado de recanalización según el tamaño del cuello, se comprobó que cuando el cuello es amplio existe una mayor probabilidad de recanalización en los aneurismas rotos, y en el caso de aneurismas incidentales, en esta serie, el tamaño del cuello no modificó la probabilidad de recanalización. Finalmente es importante destacar que en ninguno de los 100 casos tratados, se registró resangrado en aquellos aneurismas que fueran tratados en agudo y que tampoco presentaron sangrado los incidentales embolizados, confirmando la idea de la oclusión "suficiente" con implantes GDC no activos biológicamente para prevenir episodios hemorrágicos19. CONCLUSIÓN En base a los resultados observados la vía endovascular emerge como una alternativa a la microcirugía para el tratamiento de los aneurismas del segmento comunicante posterior, teniendo como limitante de su efectividad la posibilidad de revascularización del saco aneurismático, lo cual implicaría un tratamiento ulterior por vía endovascular una vez superado la etapa aguda de la HSA. Este estudio demostró que la vía endovascular es segura y efectiva en el tratamiento de estos aneurismas, fundamentalmente aquellos con cuello menor a los 4 mm que presentan HSA, e independientemente del tamaño del cuello en los aneurismas incidentales. <hr /> Bibliografía 1. Yasargil MG. Microneurosurgey, Vol 2, Capítulo 2. Stuttgart — Ney York: Georg Thieme Verlag; 1984. 2. Suzuki J., Kodama N, Fujiwara S. Surgical treatment of internal carotid-posterior communicating aneurysms: From the experience of 213 cases. En Suzuki J.: Cerebral Aneurysms. Neuron, Tokio 1979, 256-62. 3. Rhoton AL Jr, Saeki N, Perlmutter D, Zeal A. Microsurgical anatomy of common aneurysm si-tes. Clin Neurosurg 1979; 26: 248-306. 4. Yasargil MG, Fox JL. The microsurgical approach to intracranial aneurysms. Surg Neurol 1975; 3: 7-14. 5. Pedroza A, Dujovny M, Artero JC, Umansky F. Microanatomy of the posterior communicating artery. Neurosurgery 1987; 20: 228-35. 6. Lemme-Plaghos L, Ceciliano A Garbugino S. Neurocirugía endovascular de aneurismas intracraneales utilizando espirales (coils): Resultado inmediatos y alejados en 100 casos. Rey Argent Neuroc 1996; 10: 157-82. 7. Drake C.G. Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Hemorrhage Grading Scale. J Neurosurg 1988; 68: 985-86. 8. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage: A practical scale. Lancet 1975; I: 480-4. 9. Gugliemi G, Vinuela F, Sepetka I, Macellari V. Electrothrombosis of saccularv aneurysms via endovascular approach. Part 1: Electrochemical basis, technique and experimental results. J Neurosurg 1991; 75: 1-7. 10. Gugliemi G, Vinuela F, Dion JA, Duckwtler G. Electrothrombosis of saccularv aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. J Neurosurg 1991; 75: 8-14. 11. Debrun G M, Aletich V A, Kehrli P, Misra M, Ausman J, Charbel F. Selection of cerebral aneurysms for treatment using Guglielmi Detachable Coils: The Preliminary University of Illinois at Chicago Experience. Neurosurgery 1998; 43: 1281-97. 12. Dawson Saunders B, Trapp RG. Bioestadística Médica. México. Ed. Manual Moderno, 1993. 13. Casagrande Walter, Garbugino Silvia, Lemme-Plaghos, Luis. Anatomía angiográfica de los aneurismas carótidocomunicante posteriores. RevArgent Neuroc 2003; 17: 168-71. 14. Horikoshi T, Fukamachi A, NishiH, Fukasawa I. Detection of intracranial aneurysms by threedimensional time-of-flight magnetic resonance angiography. Neuroradiology 1994; 36: 203-7. 15. Kassel NF, Torner JC, Haley EC, Jane JA, Adams HP, Kongable GI. The International Cooperative Study on Timing of Aneurysm Surgery. Part 1 Overall management results. J Neurosurg 1990; 73:18-36. 16. Kassel NF, Torner JC, Haley EC, Jane JA, Adams HP. The International Cooperative Study onTiming of Aneurysm Surgery. Part 2 Surgical results. J Neurosurg 1990; 73: 37-47. 17. Kwan Park H, Horowitz M, Jungreis C, Kassam A, Koebbe C, Genevro J et al. Endovascular treatment of paraclionoid aneurysms: Experience with 73 patients. Neurosurgery 2003; 53: 14-24. 18. Serbinenko FA. Ballon catheterization and occlusion of major cerebral vessels. J Neurosurg 1974; 41: 125-45. 19. Garbugino Silvia, Casagrande Walter, Van Ooteghem Martín, Lemme-Plaghos Luis. Tratamiento endovascular de aneurismas incidentales con espirales "GDC". Rev Argent Neuroc 2003; 17: 129-32. Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Tratamiento Endovascular con Sistema GDC de Aneurismas del Segmento Carotídeo de la Arteria Comunicante Posterior: Experiencia En 100 Casos* Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Artículo Original Creator An entity primarily responsible for making the resource Walter Casagrande Silvia Garbugino Luis Lemme Plaghos Publisher An entity responsible for making the resource available Juan José Mezzadri Luis Augusto Lemme-Plaghos Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Marzo 2004 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objetivo. En algunos casos de aneurismas que se originan del segmento comunicante posterior de la arteria carótida interna son dificil de tratar en forma microquirúrgica, por lo que son remitidos para se tratados por vía endovascular. En una serie de estos casos evaluamos el resultado inmediato y tardío de la embolización, y resultados clínicos alejados' Métodos. En un periodo de diez años, 98 pacientes con 100 aneurismas fueron tratados con Guglielmi Detachable Coil system por el equipo médico del Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires. Los resultados clínicos y angiográficos y seguimiento fueron evaluados retrospectivamente. Resultados. Se logró una oclusión total o subtotal en 53% y 27% de los casos con 19% de oclusión subtotal y parcial. De los 98 pacientes únicamente 49 fueron evaluados en forma alejada desde el punto de vista clínico (87,8% mostraron una buena recuperación, 5 pacientes tuvieron una moderada incapacidad y 1 paciente falleció por causas no relacionadas) y 53 de los 100 aneurismas tuvieron seguimiento angiográfico para evaluar la estabilidad de la oclusión, observando que 26,4% tuvieron compactación de los coils. El grado de compactación considerando el tamaño del cuello de aneurismas rotos reflejo un 7,1% de compactación de los coils en aneurismas con cuello pequeño y un 50% en los de cuello grande. No observando resangrado aneurismático en el seguimiento alejado. Conclusión. El resultado de este estudio indica que el tratamiento endovascular es una alternativa terapéutica segura y efectiva en los aneurismas del segmento carotídeo de la arteria comunicante posterior, y además un cuarto de los aneurismas mostraron compactación de los coils siendo a pesar de esto efectivo para la protección del sangrado y resangrado. Bibliographic Citation A bibliographic reference for the resource. Recommended practice is to include sufficient bibliographic detail to identify the resource as unambiguously as possible. 1. Yasargil MG. Microneurosurgey, Vol 2, Capítulo 2. Stuttgart — Ney York: Georg Thieme Verlag; 1984. 2. Suzuki J., Kodama N, Fujiwara S. Surgical treatment of internal carotid-posterior communicating aneurysms: From the experience of 213 cases. En Suzuki J.: Cerebral Aneurysms. Neuron, Tokio 1979, 256-62. 3. Rhoton AL Jr, Saeki N, Perlmutter D, Zeal A. Microsurgical anatomy of common aneurysm si-tes. Clin Neurosurg 1979; 26: 248-306. 4. Yasargil MG, Fox JL. The microsurgical approach to intracranial aneurysms. Surg Neurol 1975; 3: 7-14. 5. Pedroza A, Dujovny M, Artero JC, Umansky F. Microanatomy of the posterior communicating artery. Neurosurgery 1987; 20: 228-35. 6. Lemme-Plaghos L, Ceciliano A Garbugino S. Neurocirugía endovascular de aneurismas intracraneales utilizando espirales (coils): Resultado inmediatos y alejados en 100 casos. Rey Argent Neuroc 1996; 10: 157-82. 7. Drake C.G. Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Hemorrhage Grading Scale. J Neurosurg 1988; 68: 985-86. 8. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage: A practical scale. Lancet 1975; I: 480-4. 9. Gugliemi G, Vinuela F, Sepetka I, Macellari V. Electrothrombosis of saccularv aneurysms via endovascular approach. Part 1: Electrochemical basis, technique and experimental results. J Neurosurg 1991; 75: 1-7. 10. Gugliemi G, Vinuela F, Dion JA, Duckwtler G. Electrothrombosis of saccularv aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. J Neurosurg 1991; 75: 8-14. 11. Debrun G M, Aletich V A, Kehrli P, Misra M, Ausman J, Charbel F. Selection of cerebral aneurysms for treatment using Guglielmi Detachable Coils: The Preliminary University of Illinois at Chicago Experience. Neurosurgery 1998; 43: 1281-97. 12. Dawson Saunders B, Trapp RG. Bioestadística Médica. México. Ed. Manual Moderno, 1993. 13. Casagrande Walter, Garbugino Silvia, Lemme-Plaghos, Luis. Anatomía angiográfica de los aneurismas carótidocomunicante posteriores. RevArgent Neuroc 2003; 17: 168-71. 14. Horikoshi T, Fukamachi A, NishiH, Fukasawa I. Detection of intracranial aneurysms by threedimensional time-of-flight magnetic resonance angiography. Neuroradiology 1994; 36: 203-7. 15. Kassel NF, Torner JC, Haley EC, Jane JA, Adams HP, Kongable GI. The International Cooperative Study on Timing of Aneurysm Surgery. Part 1 Overall management results. J Neurosurg 1990; 73:18-36. 16. Kassel NF, Torner JC, Haley EC, Jane JA, Adams HP. The International Cooperative Study onTiming of Aneurysm Surgery. Part 2 Surgical results. J Neurosurg 1990; 73: 37-47. 17. Kwan Park H, Horowitz M, Jungreis C, Kassam A, Koebbe C, Genevro J et al. Endovascular treatment of paraclionoid aneurysms: Experience with 73 patients. Neurosurgery 2003; 53: 14-24. 18. Serbinenko FA. Ballon catheterization and occlusion of major cerebral vessels. J Neurosurg 1974; 41: 125-45. 19. Garbugino Silvia, Casagrande Walter, Van Ooteghem Martín, Lemme-Plaghos Luis. Tratamiento endovascular de aneurismas incidentales con espirales "GDC". Rev Argent Neuroc 2003; 17: 129-32. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires aneurismas arteria comunicante posterior compactación de cotas tratamiento endovascular https://aanc.org.ar/ranc/files/original/56503d9494b8263a28a13a01bebc25c6.jpg 428c4129915525d0af90a60af5955aa6 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 1. Angiografia carotídea izquierda en incidencia lateral , en donde se observa que la arteria cerebral posterior es de tipo fetal (flecha negra) y la presencia de un aneurisma naciendo de la arteria propiamente dicha (flecha blanca). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/e60f59c915ad1cba2cf7f3308bb862d6.jpg aed43a7867bb37e91e219908488ef36f Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 2. Angiografia carotídea derecha en incidencia late rol, donde se observa un aneurisma comunicante poste rior (flecha), nótese la ausencia de opacificación de la arteria comunicante posterior debido a hipoplasia. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/fb7bca65decfc0532222497cb062587c.jpg a51b39e96e8fa9070cf4d91592ac4552 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 3. Angiografía vertebral izquierda en incidencia lateral bajo compresión carotídea ipsilateral que muestra una arteria comunicante posterior de calibre normal (flecha larga) con una dilatación infundibular en su origen (flecha corta). https://aanc.org.ar/ranc/files/original/3f9a9b37efab078d30be4f5bf2a09690.jpg 7f18d615726917e53996ef35d2de4091 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Fig. 4. Esquema sobre la relación entre el origen del saco aneurismático, la AcoP y la ACI: a) origen del aneurisma en la AcoP, b) origen del aneurisma a nivel de la axila dista! de la AcoP, c) origen del aneurisma en AC1, d) origen del aneurisma en la axila proximal de la AcoP. https://aanc.org.ar/ranc/files/original/b3ca28c2fb9b57230c2ea1d015ac0aee.pdf 7693df27b6ffd34229888a2d2a7c17e5 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Volumen 17 Numero 3 Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2003 Text A resource consisting primarily of words for reading. Examples include books, letters, dissertations, poems, newspapers, articles, archives of mailing lists. Note that facsimiles or images of texts are still of the genre Text. Text Any textual data included in the document Anatomía Angiográfica de los Aneurismas Carotidocomunicantes Posteriores Walter Casagrande, Silvia Garbugino, Luis Lemme-Plaghos Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires (CEMIC. Clínica del Sol, Corporación Médica, Hospital Naval, Instituto Quirúrgico del Callao y Sanatorio de la Trinidad), Buenos Aires. <hr />Correspondencia: Walter Casagrande.Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires. Beruti 3834, PB A, (1425), Cd. de Buenos Aires. E-mail: cenba.neuro@arnet.com.ar<hr /> ABSTRACT Objective: To study the anatomical features of posterior communicating artery aneurysms in relation to the anatomical variants of the parent vessels. Methods: Angiograms of 106 PCom aneurysms were reviewed. Results: Fetal Posterior Cerebral Artery was found in 19,8% of the cases; 57,5% of the aneurysms originated in the carotid artery; 78% of the aneurysms were small (less than 10 mm). Conclusion: Pcom aneurysms most frequently arise from the carotid artery itself. The presence of a fetal posterior cerebral artery is not related to the development of Pcom aneurysms. Key words: vascular anatomy, aneurysm, posterior comunicating artery. Palabras clave: anatomía vascular, aneurismas, arteria comunicante posterior.<hr /> INTRODUCCIÓN El objetivo del presente trabajo es analizar las características anatómicas de los aneurismas que se forman en el origen carotídeo de la arteria comunicante posterior (AcoP), haciendo hincapié en la relación de los mismos con las variantes morfológicas de esa arteria, el tamaño del saco y cuello, la relación del aneurisma con la arteria carótida interna (ACI), la AcoP propiamente dicha y sus arterias perforantes. Los resultados de nuestra serie se comparan con los de series de importancia publicadas. MATERIAL Y MÉTODO De una serie de 545 aneurismas cerebrales se analizaron las angiografías de 106 aneurismas originados en el segmento comunicante posterior de la ACI. Los mismos habían sido diagnosticados mediante angiografía digital por cateterismo fe-moral a causa de haber presentado los pacientes hemorragia subaracnoidea o sintomatología compresiva por efecto de masa; todos los casos fueron tratados luego por vía endovascular mediante embolización por lo que se les realizaron además de las incidencias radiológicas convencionales otras incidencias para evaluar en detalle el cuello y el fondo del aneurisma como así también su relación con las arterias adyacentes. Para el análisis del calibre de la ACoP, se consideró como normal la media definida por Rhoton1 de 1,4 mm (rango entre 0,4 y 4,0 mm). Se considero la morfología de la AcoP sobre la base de las siguientes variantes anatómicas. 1. La de tipo fetal (Fig. 1): denominada de esta manera cuando la ACoP se origina directamente de la carótida interna, con un segmento proximal (P1) hipoplásico de la arteria cerebral posterior, descripta aproximadamente en un 20% de los casos en forma unilateral y en un 8% de los casos bilateral1,2. 2. La tipo hipoplásica (Fig. 2): cuando el diámetro de la arteria es menor al 0,4 mm, descripta en aproximadamente un 5 %. 3. Tipo infundibular (Fig. 3): que corresponde a la dilatación de la unión de la AcoP con la ACI descripta por Hassler y Saltzman3 en 6,5% de angiografías normales quienes la consideraron como un estado pre aneurismático, aunque Epstein et al4 utilizando técnicas histológicas concluyeron que no se trata de aneurismas ni de "preaneurismas". Por este motivo se descartaron para esta serie todas aquellas dilataciones infundibulares ya que las mismas no fueron consideradas como aneurismas saculares. <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/56503d9494b8263a28a13a01bebc25c6.jpg" alt="" /> Fig. 1. Angiografia carotídea izquierda en incidencia lateral , en donde se observa que la arteria cerebral posterior es de tipo fetal (flecha negra) y la presencia de un aneurisma naciendo de la arteria propiamente dicha (flecha blanca). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/e60f59c915ad1cba2cf7f3308bb862d6.jpg" alt="" /> Fig. 2. Angiografia carotídea derecha en incidencia late rol, donde se observa un aneurisma comunicante poste rior (flecha), nótese la ausencia de opacificación de la arteria comunicante posterior debido a hipoplasia. Para el análisis de la dirección del saco del aneurisma se adoptó la clasificación quirúrgica de Yasargil el que reconoce cinco categorías: 1) anterolateral: estos se proyectan hacia arriba desde la arteria carótida interna, 2) superolateral: se proyectan hacia arriba entre el ala esfenoidal y el borde de la tienda, 3) posterolateral superior (supratentorial): directamente adyacente al lóbulo temporal, 4) posterolateral inferior (infratentorial): se dirige hacia la cisterna inter peduncular y el nervio oculomotor, y 5) posteromedial inferior: estos son semejantes a los aneurismas de la pared inferior de la arteria carótida. El origen o cuello aneurismático fue evaluado también sobre la base de la clasificación de Yasargil2 (Fig. 4). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/fb7bca65decfc0532222497cb062587c.jpg" alt="" /> Fig. 3. Angiografía vertebral izquierda en incidencia lateral bajo compresión carotídea ipsilateral que muestra una arteria comunicante posterior de calibre normal (flecha larga) con una dilatación infundibular en su origen (flecha corta). <img style="height: auto; width: 600px;" src="http://aanc.org.ar/ranc/files/original/3f9a9b37efab078d30be4f5bf2a09690.jpg" alt="" /> Fig. 4. Esquema sobre la relación entre el origen del saco aneurismático, la AcoP y la ACI: a) origen del aneurisma en la AcoP, b) origen del aneurisma a nivel de la axila dista! de la AcoP, c) origen del aneurisma en AC1, d) origen del aneurisma en la axila proximal de la AcoP. RESULTADOS De los 106 aneurismas estudiados, 62% se localizaron a derecha y 38% a izquierda. La variante morfológica fetal se observó en 19,8% y la de tipo hipoplásico en 9,4% casos. En los restantes 75 (70,7%) casos el calibre fue normal. En el análisis de la relación con el origen de la AcoP se observó que el 3,8% de los aneurismas se originaban de la ACoP, 33% de la axila distal al origen de la AcoP en la arteria carótida interna, 57,5% se originaban directamente de la carótida interna y solo 5.7% de la axila proximal de la AcoP. La dirección del saco aneurismático con respecto al eje carotídeo fue: posterolateral inferior en 81,1% de los casos, 6,6% posterolateral superior, 5,7% superolateral, 4,8% posteromedial inferior, 0,9% anterolateral y 0,9% posterosuperior. Respecto al tamaño encontramos 83 (78,3%) aneurismas con un saco inferior a 10 mm , el 83% de ellos con un cuello menor a 4 mm. Se observó un fondo superior a los 10 mm e inferior a 25 mm en el 21,7% restante, de los cuales el 70% poseían un cuello superior a los 4 mm. No se encontró ningún caso de aneurisma superior a los 25 mm de diámetro. De los aneurismas estudiados 66 (62%) se manifestaron por hemorragia subaracnoidea, de los cuales el 75% tenían un saco inferior a 10 mm de diámetro. El resto había presentado efecto de masa o eran de hallazgo incidental. DISCUSIÓN Las ACoP se originan embriológicamente de las divisiones caudales de las ACI primitivas las que se anastomosan en la sexta semana del desarrollo embrionario con los pares de arterias neurales longitudinales para proveer la circulación de la parte posterior del cerebro en desarrollo y el tronco cerebral. Estas conexiones entre las AcoP y las arterias neurales longitudinales y las carótidas son transitorias e involucionarán posteriormente, proceso que se cree continua durante la infancia, motivo por el cual es frecuente observar que la ACoP presenta mayor calibre en edad pediátrica5. Nuestros resultados de la variante fetal se asemejan con los publicados en otras series anatómicas1,2, no así en los que observamos del tipo hipoplásico el que se encuentra duplicado (9,5%) con respecto a las series antes mencionadas; esto podría deberse a que nuestro análisis se realizó en angiografías de casos de aneurismas y los porcen tajes referidos se determinaron en anatomía de microcirugía y autopsias generales. En el adulto, la ACoP se origina en la pared inferolateral de la porción media de la carótida supraclinoidea, dirigiéndose en sentido posteroinferior y medial, por arriba del nervio oculomotor; penetra la membrana de Liliequist, y se une a la arteria cerebral posterior lateral a la bifurcación de la arteria basilar2. Si bien los aneurismas cerebrales pueden originarse en cualquier sitio a lo largo de la ACI, el segmento comunicante posterior o C7 es uno de los sitios más frecuentes de localización junto con los aneurismas del complejo comunicante anterior2. Las dos series de mayor casuística relacionadas al tema son las de Yasargil2 y la de Suzuki6. El primer autor comunicó 173 aneurismas en esta localización que representaban el 17% de todos los aneurismas presentados en su trabajo y el 54.2% de los aneurismas carotídeos. Suzuki comunicó 21,3% de aneurismas de la ACoP en 1.000 aneurismas de su serie. Nosotros observamos 106 aneurismas en esta localización en una serie global de 545 aneurismas, lo que correspondería a un 19,5% cifra aproximada a las series de Yasargil2 y Suzuki6. Si bien según estos autores el origen de estos aneurismas desde la ACI propiamente dicha duplica a los originados de la axila distal de la ACoP, esto no fue lo observado en nuestros casos asociados a AcoP de tipo fetal, donde encontramos un origen directamente de la AcoP en 3 casos, de la axila distal en 12 casos y de la carótida interna en 6 casos. Consideramos por lo tanto que el origen en este caso difiere debido a la diferente relación anatómica de la AcoP fetal con la ACI ya que en este caso es posterolateral, a diferencia de la AcoP de calibre normal o hipoplásico donde el origen en la ACI es posteromedial. La dirección de los aneurismas por nosotros observada es predominante en sentido posterolateral inferior, coincidente con el flujo de entrada a la AcoP desde la ACI tal cual lo observado por Yasargil2. Respecto al tamaño del saco aneurismático el hecho de no encontrar en nuestra serie aneurismas gigantes coincide con la bibliografía en la cual no son frecuentes los aneurismas gigantes de esta localización dado que un aumento del diámetro aneurismático se expresa precozmente como efecto de masa sobre el nervio oculomotor. Rhoton1 describió entre siete y nueve arterias perforantes que se originan de la ACoP localizándose en la mitad anterior en un 54%, en la mitad posterior en un 25% y distribuida en ambos segmentos en un 21% de los casos; estas arterias perforantes finalizan en la sustancia perforada lateral a los cuerpos mamilares; son también denominadas tálamo perforantes, arteria pre mamilar o arteria tálamo tuberal. Según Yasargil2 estar arterias penetran la sustancia perforada posterolateral por lo cual las denominó como grupo retro-óptico. Estas perforantes presentan un calibre igual o inferior a 0,5 mm y sólo se las observa en 20% de las angiografías analizadas en esta serie, muy probablemente por limitaciones en la resolución de la angiografía digital. CONCLUSIÓN En nuestra serie de aneurismas de la arteria comunicante posterior, la existencia de una hipoplasia de esta arteria seria estadísticamente un factor condicionante para el desarrollo de aneurismas con origen directo en la arteria carótida misma, mientras que la presencia de la variante anatómica fetal no seria un factor predisponente para la generación de aneurismas pero si de una mayor incidencia de localización del aneurisma en la axila distal del origen de la arteria.<hr /> Bibliografía 1. Gibo H, Lenkey C y Rhoton AL Jr. Microsurgical anatomy of the supraclinoid portion of the interna] carotid artery. J Neurosurg 1981; 55: 560-74. 2. Yasargil MG. Microneurosurgey, Vol 2, Capítulo 2. Stuttgart - Ney York: Georg Thieme Verlag; 1984. 3. Hassler O, Saltzman F. Angiographic and histologic changes in infundibular widening of the posterior communicating artery. Acta Radiol 1963; 1: 321-6. 4. Epstein F, RansohoffJ, Budjilovicch GN. The clinical significance ofjunctional dilatation of the posterior communicating artery. J Neurosurg 1970; 33: 529-34. 5. Osborn AG. Angiografía Cerebral, Capítulo. 1. 2da Ed. Madrid: Marbán Libros, 2000. 6. Suzuki J. Cerebral Aneurysms. Neuron, Tokyo, 1979 Dublin Core The Dublin Core metadata element set is common to all Omeka records, including items, files, and collections. For more information see, http://dublincore.org/documents/dces/. Title A name given to the resource Anatomía Angiográfica de los Aneurismas Carotidocomunicantes Posteriores Subject The topic of the resource Neurocirugía Description An account of the resource Trabajos Breves Creator An entity primarily responsible for making the resource Walter Casagrande Silvia Garbugino Luis Lemme-Plaghos Publisher An entity responsible for making the resource available Luis Augusto Lemme-Plaghos Juan José Mezzadri Date A point or period of time associated with an event in the lifecycle of the resource Septiembre 2003 Rights Information about rights held in and over the resource Asociación Argentina de Neurocirugía Language A language of the resource Español Abstract A summary of the resource. Objective: To study the anatomical features of posterior communicating artery aneurysms in relation to the anatomical variants of the parent vessels. Methods: Angiograms of 106 PCom aneurysms were reviewed. Results: Fetal Posterior Cerebral Artery was found in 19,8% of the cases; 57,5% of the aneurysms originated in the carotid artery; 78% of the aneurysms were small (less than 10 mm). Conclusion: Pcom aneurysms most frequently arise from the carotid artery itself. The presence of a fetal posterior cerebral artery is not related to the development of Pcom aneurysms. Extras Revista Argentina de Neurocirugía Lugar de Realización Lugar de Realización Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires Corporación Médica Hospital Naval Instituto Quirúrgico del Callao Sanatorio de la Trinidad, Buenos Aires Clínica del Sol CEMIC Correspondencia cenba.neuro@arnet.com.ar anatomía vascular aneurismas arteria comunicante posterior